12 YAŞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA ASTIM

Astım dünya çapında önemli bir sağlık sorunudur ve birçok ülkede çocukluk çağının en yaygın kronik hastalıklarından biridir.

Astım tanısının konulması, dikkatli bir öykü alma, fizik muayene ve tanı testlerini içerir. Astım şüphesi olan bir çocukta öykü alınırken, semptomların varlığına, tipik semptom paternlerine, tetikleyici faktörlere veya durumlara (yani atopi) ve bilinen astım risk faktörlerine odaklanılmalıdır.

SEMPTOMLAR

Öksürük ve hırıltı, çocukluk çağı astımının en sık görülen semptomlarıdır. Nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi ve göğüs ağrısı da görülebilir. Kötü okul performansı ve yorgunluk, gece semptomlarından uyku yoksunluğunu gösterebilir.

1. Öksürük: Gece öksürüğü, mevsimsel olarak tekrarlayan bir öksürük, belirli maruziyetlere (örneğin, soğuk hava, egzersiz, gülme, alerjene maruz kalma veya ağlama) yanıt olarak öksürük veya üç haftadan uzun süren bir öksürük astımı düşündürmelidir.
2. Hırıltı: Hırıltı, havanın dar hava yollarından geçerken zorlandığında ortaya çıkan tiz, müzikal bir sestir. Hava akımı obstrüksiyonu şiddetli hale geldiğinde, hem inspirasyonda hem de ekspirasyonda hırıltı duyulabilir.
3. Mevsimsel semptomlar: Belirli polen mevsimlerinde daha kötü olan semptomlar atopik astımın karakteristiğidir. Ilıman iklimlerde ağaçlar ilkbaharda, otlar yazın ve yabani otlar sonbaharda tozlaşır. Küflere karşı hassas olan çocuklar, yağışlı mevsimlerde ya da iç mekan nemine maruz kaldıklarında hırıltı ya da öksürme eğilimi gösterirler. Rinit, konjonktivit veya egzama gibi diğer alerjik semptomlar göğüs şikayetleri ile birlikte eşlik edebilir.

TETİKLEYİCİ FAKTÖRLER

• Hırıltı veya öksürük herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir, ancak belirli tetikleyici faktörler olabilir.
• Solunum yolu enfeksiyonları
• Egzersiz
• Soğuk,sıcak veya nemli hava
• Tütün dumanı Alerjenler Stres

FİZİK MUAYENE

Akut alevlenme sırasındaki muayene bulguları arasında takipne, hipoksi, hırıltılı solunum, yardımcı kas kullanımı, geri çekilmeler ve uzamış ekspiratuar faz bulunur. Astımlı bir çocuğun fizik muayenesi, hastada akut alevlenme olmadığında yapılırsa genellikle normaldir.

TEŞHİS

Astım için tipik olan aralıklı veya kronik semptomların öyküsü ve fizik muayenede karakteristik müzikal hırıltı (semptomlarla birlikte bulunur ve semptomlar düzeldiğinde yoktur) bulgusu kuvvetli bir şekilde astım teşhisine işaret eder

Astım tanısının doğrulanması üç temel ek unsura dayanmaktadır;

1. Mümkün olduğunda tercihen spirometri ile değişken ekspiratuar hava akımı sınırlamasının gösterilmesi
2. Tersinir obstrüksiyon dokümantasyonu
3. Ayırıcı tanıların dışlanması

Spirometride hava yolu obstrüksiyonu kanıtı, özellikle bir bronkodilatör ile akut olarak geri döndürülebilirse, astım tanısı kuvvetle desteklenir. Bununla birlikte, obstrüksiyonun geri dönüşümlü olmaması tanıyı dışlamaz. Ek olarak normal veya normale yakın spirometrisi olan veya yaş vb diğer faktörler nedeniyle spirometri yapamayan fakat astımı düşündüren semptomları olan hastalarda bir astım ilacı denenmesi gerekir. Bu hastalarda tanı koymak için ilaçlarla iyileşme yeterlidir. Astım ilacı denenmesi semptomları iyileştiremezse, metakolin , soğuk hava veya egzersiz ile bronkoprovokasyon testi yapılması gerekebilir.

SPİROMETRİ Tersinir hava akımı obstrüksiyonunun gösterilmesi astım tanısını koyar. Spirometri, hava akımı obstrüksiyonunun tanısında tercih edilen yöntemdir. Ulusal Astım Eğitimi ve Önleme Programı (NAEPP) uzman paneli, astım tanısından şüpheleniliyorsa beş yaş ve üzerindeki hastalarda spirometri yapılmasını önermektedir

Spirometri ölçümleri, zorlu vital kapasiteyi (FVC) ve bir saniyedeki zorlu ekspiratuar hacmi (FEV 1 ) içerir. Hava akımı obstrüksiyonu, FEV 1'in yüzde 80'in altına düşmesi ve FEV 1 /FVC oranının yüzde 85’in altında olması olarak tanımlanır. Kısa etkili bir bronkodilatör uygulamasından sonra FEV 1'de başlangıca göre yüzde 12'lik bir artış, belirgin geri döndürülmeyi gösterir .

YARDIMCI TESTLER Spirometri ile birlikte anamnez ve fizik muayene genellikle astım tanısını koymak için yeterlidir. Yardımcı testler ise, ayırıcı tanıları dışlamak veya komorbid durumları belirlemek için yararlıdır. 

• Alerji testi
• Bronkoprovokasyon testi
• Akciğer görüntülemesi
• Ter testi
• Ekshale edilen nitrik oksit fraksiyonunun ölçümü

HIZLI TEDAVİDE İLAÇ TÜRLERİ

Kısa etkili beta agonistler (SABA'lar), akut astım semptomlarının hızlı bir şekilde giderilmesi için en sık kullanılan ilaçlardır. Seçilmiş hasta popülasyonlarında kullanılan diğer ilaçlar ise, inhale glukokortikoid ve hızlı başlangıçlı, uzun etkili beta agonist (LABA; örn., budesonid-formoterol ) ve antikolinerjik ajan ipratropium bromürün bir SABA ile kombinasyonunu içerir. Kısa etkili beta agonistleri (SABA'lar)

• Salbutamol: Bir rasemik albuterol karışımı olan salbutamol, akut astım semptomlarının ve alevlenmelerinin hızlı bir şekilde giderilmesi için kullanılan birincil SABA'dır.
• Levalbuterol:R-enantiyomeri olan Levalbuterol (Levosalbutamol), bronkodilatör etkiler sağlayan salbutamolün aktif izomeridir . Mevcut veriler , hızlı bir rahatlama ilacı olarak salbutamol yerine levalbuterolün yaygın kullanımını desteklememektedir .
• Diğer SABA'lar:Çocukluk çağı astımının tedavisinde kullanılan diğer SABA'lar arasında terbutalin , metaproterenol (orsiprenalin), clenbuterol ve fenoterol bulunur. Bu ilaçların inhale formları bazı ülkelerde mevcuttur, ancak hiç birinin 12 yaşından küçük çocuklarda kullanılması onaylanmamıştır.
• İnhale glukokortikoid ve beta agonist kombinasyonu: Klinik çalışmalar, inhale glukokortikoidlerin akut şiddetli astımı olan hastalarda beta agonistler ile birlikte kullanımının, beta reseptör duyarsızlaşmasını ve aşağı regülasyonunu tersine çevirerek beta agonistlerine karşı bronkodilatör yanıtını iyileştirebileceğini göstermiştir. Tek idame ve rahatlatıcı tedavi (SMART) için en kapsamlı şekilde çalışılan LABA , hızlı bir etki başlangıcına sahip olan ve günde ikiden fazla kullanıma uygun olan, maksimal günlük doza sahip olan formoterol'dür . 4 ila 11 yaş arası çocuklarda maksimal günlük formoterol dozu 36 mikrogramdır ve bu, 8 puf budesonid-formoterol MDI'ye eşdeğerdir . Bu dozaj etiket dışı olmakla birlikte, uluslararası kılavuzlar ve klinik deneyler tarafından desteklenmektedir.
• İpratropium bromür : İpratropium bromür, düz kas gevşemesi yoluyla bronkodilatasyon sağlayan antikolinerjik bir ilaçtır. Ancak, SABA'lardan daha yavaş bir etki başlangıcına sahiptir. 15 ila 30 dakika içinde etkisini göstermeye başlar, maksimum etki bir ila iki saat içinde görülür. Tek başına kullanılan inhale antikolinerjikler, tek başına veya antikolinerjiklerle birlikte kullanılan inhale beta agonistlerinden daha az etkilidir. İpratropium, acil serviste tedavi edilen astım alevlenmeleri için yaygın olarak bir SABA ile kombinasyon halinde kullanılır. Daha önce olumlu bir yanıt sergileyen astım hastalarında akut semptomların hızlı bir şekilde giderilmesi için bazen albuterol ile kombinasyon halinde kullanılır.