1.Çocuk istismarı nedir?

• Federal Çocuk İstismarını Önleme Tedavi Yasası uyarınca. 42, Amerika Birleşik Devletleri Kanunu 5106g, “çocuğun sağlığına zarar verdiğini veya zarar verme tehdidini gösteren koşullar altında, çocuğun refahından sorumlu olan bir kişi tarafından çocuğun fiziksel veya zihinsel olarak yaralanması, cinsel sömürüsü, ihmalkar muamelesi veya kötü muamelesi" İstismarın spesifik tanımları, toplum normlarından ve değerlerinden etkilendikleri için kültürler arasında farklılık gösterebilir. Bu tanım, çocuk istismarını, çocuğa karşı sorumluluğu olmayan birinin (örneğin yabancıların) kötü muamelesinden ayırmaktadır. Bu, cinsel istismarı tecavüzden ve fiziksel istismarı saldırıdan ayırır. Bu ayrımın yaralı çocukların tıbbi değerlendirmesi üzerinde minimum etkisi olsa da, durumun Çocuk Koruma Hizmetlerine (CPS) veya kolluk kuvvetlerine bildirilmesi söz konusu olduğunda önem kazanabilir.

ANAHTAR NOKTALARI

• Fiziksel istismar, bakıcıların eylemleri (ya da ihmalleri) sonucunda çocuğa yönelik herhangi bir fiziksel yaralanmadır.
• Cinsel istismar, çocuğun kavrayamadığı, gelişimsel olarak hazırlıksız olduğu ve bilgilendirilmiş onam veremeyeceği veya toplumun cinsel ve hukuki tabularını ihlal eden cinsel faaliyetlerde bulunmasıdır. Bu, çocuk tarafından veya çocukla her türlü oral-genital, genital veya anal teması içerir. Aynı zamanda teşhircilik, röntgencilik ve çocuk pornografisini de içerir.
• İhmal, çocuğun temel ihtiyaçları karşılanmadığında ortaya çıkar. Buna tıbbi/diş bakımı, yiyecek, barınma, giyim, duygusal destek, eğitim veya koruma gibi temel ihtiyaçların reddedilmesi de dahildir.
• Duygusal istismar, çocuğa kendisinin değersiz, kusurlu, sevilmeyen, istenmeyen, tehlike altında olduğu ya da yalnızca başkalarının ihtiyaçlarını karşılamada değerli olduğu mesajını veren bakıcı davranışının tekrarlanan bir modelidir. Bu, isim takmayı, korkutmayı ve tacizi içerebilir.

Fiziksel istismar

2. Fiziksel istismarı ne zaman düşünmeliyim?

• Fiziksel istismarın tespit edilmesi zor olabilir ve genellikle gözden kaçar. İstismarın derhal değerlendirilmesi için yaş ve nöbetçi yaralanmaların bir kombinasyonunun kullanılmasını öneririz .
• Yaş: Ciddi fiziksel istismar en çok 3 yaşın altındaki konuşma öncesi çocuklarda görülür ve 6 aydan küçük çocuklarda çarpıcı biçimde artar; neredeyse her türlü yaralanma, istismarın düşünülmesini gerektirir.
• Nöbetçi yaralanmalar : Motorlu araç kazası gibi bariz, şiddetli, kolayca doğrulanabilir travma vakaları hariç olmak üzere, istismar riskinin, verilen öyküye bakılmaksızın çoğu durumda taramanın dikkate alınmasını gerektirecek kadar yüksek olduğu durumlar. Sentinel yaralanmaları yaşa göre tanımlanır ve şunları içerir:

24 aydan küçük çocuklar için: subdural hematom, subaraknoid kanama ve beyin kontüzyonu gibi kafa içi yaralanmalar; karın içi yaralanma; kaburga kırıkları veya açıklanamayan uzun kemik kırıkları; iyileşmenin farklı aşamalarında çok sayıda kırık; gövdede, kulaklarda veya boyunda morarma, frenulum yaralanmaları, çene açısında, yanaklarda veya göz kapaklarında morarma veya subkonjonktival kanamalar; veya alet veya ısırık izi şeklinde morarma.

• 12 aydan küçük çocuklar için: yukarıda belirtilen yaralanmalardan herhangi biri ve herhangi bir uzun kemik kırığı veya klasik metafiz kırığı.
• 6 aydan küçük çocuklar için: yukarıda belirtilen herhangi bir yaralanma ve herhangi bir ağız yaralanması veya morarma.
  • Pittsburgh Bebek Beyin Hasarı Skoru (PIBIS), spesifik olmayan kafa travması belirtileri olan ve travma öyküsü olmayan, ateşli bebeklerde (31-364 günlük) hafif beyin hasarlarının tanınmasını iyileştirebilir. Spesifik olmayan belirtiler şunları içerir:
    • ishal olmadan kusma
    • DİĞER/DEMİR
    • nöbet benzeri aktivite
    • morarma veya kafa derisi şişmesi
    • uyuşukluk, huzursuzluk veya yetersiz beslenme gibi nörolojik semptomlar
      • Bu şikayetlerle başvuran çocuklara PIBIS skoru 1 puan verir: 3-12 ay arası; baş çevresi >85. yüzdelik dilim; ve hemoglobin <11.2; ve anormal deri muayenesi (morarma gibi) için 2 puan. Skoru ≥2 olan çocuklarda anormal nörogörüntüleme oranı yüksektir.

Diğer faktörler

• Nöbetçi yaralanmalara dayalı bir yaklaşım, tüm istismar vakalarını tespit etmeyecektir ve aşağıdakiler de dahil olmak üzere diğer tehlike işaretlerini dikkate almalısınız:
• öyküyle açıklanamayan veya çocuğun gelişim yaşıyla tutarsız yaralanma;
• yok olan, değişen veya gelişen tarih;
• bariz yaralanma belirtileri varken bakıma başvurmada gecikme;
• gerçekçi olmayan beklentiler veya çocuğa ilişkin olumsuz tanımlamalar;
• birden fazla önemli travma atağı veya farklı yaşlardaki birden fazla yaralanma.

Sosyal faktörler

• Nüfus düzeyinde, yoksulluk ve madde kullanım bozuklukları, evde ilgisiz bir bakıcı veya aile stresi belirtileri gibi diğer sosyal faktörler, artan istismar riskiyle ilişkilendirilmiştir. Hizmet sağlayıcının etkisi veya çocukla etkileşimi gibi diğer faktörlerin, bazı uzmanlar tarafından istismarın tanınmasına yardımcı olduğu öne sürülmüştür. Bunların her biri faydalı olsa da veriler eksiktir, hiçbiri özellikle hassas değildir ve ırksal veya sosyoekonomik önyargıların ortaya çıkmasına neden olabilir. Bu faktörlerin yokluğu tedavinizi veya çalışmanızı etkilememelidir.

3.Peki ya evdeki şiddet?

• Bir aile içinde meydana gelen şiddet, evin diğer tüm üyeleri için nöbetçi bir yaralanma olarak görülmeli ve bir çocukta fiziksel istismarın değerlendirilmesini ve test edilmesini tetiklemelidir. Çok merkezli büyük bir çalışmada, istismara uğramış bir çocukla aynı evi paylaşan kardeşlerin veya hane halkı temaslarının yaklaşık %12'sinde iskelet araştırmasında gizli yaralanmalar tespit edilmiştir. Çocuğun evdeki fiziksel istismarıyla (yakın partner şiddeti, yaşlı istismarı ve hayvan istismarı) pek çok farklı şiddet türünün birlikte ortaya çıkması muhtemeldir. Şiddetin olduğu evlerde çocukların tespit edildiği durumlarda şu anda kabul edilmiş tarama önerileri bulunmamakla birlikte, bu çocukların kapsamlı bir fizik muayeneyi hak ettiği görülmektedir.

4.Neden istismara bağlı yaralanmalar için, şiddete bağlı olmayan travmalar için yaptığımızdan çok daha fazla test yapıyoruz?

• İstismar dışı travmadan farklı olarak, çocuğu gelecekteki istismardan korumaya yardımcı olmak için istismara bağlı yaralanmaları tanımlamak önemlidir. Araba çarpmış bir çocuğa I. derece karaciğer yırtılması bulmanın pek faydası olmaz; kendi kendine iyileşmesi muhtemeldir ve onu bulmak başka bir araba kazasını engellemez. Ancak istismara uğramış bir çocuk için ek yaralanmaların bulunması, sunulan öykünün anlamlı olup olmadığını etkileyebilir ve çocuğu (ve diğerlerini) gelecekteki istismardan koruma yeteneğini geliştirebilir.

5.İstismar konusunda endişelendiğimde fizik muayenenin hangi kısımları en önemlidir?

• Bazı yaralanmalar en iyi muayeneyle bile gözden kaçabilecek olsa da, istismar endişesi olan tüm çocukların dikkatli bir fizik muayeneden geçmesi gerekir. İstismar muayenesi şunları içermelidir:
• Orofarinks: dudakları, frenulayı (labial ve lingular), dişleri, damağı, dili ve farenksi inceleyin.
• Kulaklar: Kulak kepçesinin içi ve arkası dahil.
• Fontanelle: mevcut olduğunda. Kafa içi basıncın arttığının bir işareti olarak şişkinliği arayın.
• Gözler: Subkonjonktival kanama, mavi sklera ve retinal kanamaları arayın.
• Cilt: tüm cilt – tüm yüzeyler.
• Genital bölge: Bezi çıkar!
• Büyüme tablosu: Varsa özellikle baş çevresi. İyi bir boy, kilo ve baş çevresi grafiği çizdiğinizden emin olun.

6.Hangi çocukların iskelet araştırmasına ihtiyacı var?

• İskelet araştırması, gizli kırıkları tanımlamak için tasarlanmış bir dizi röntgendir. Etkili olabilmesi için, bir iskelet araştırmasının 20'den fazla ayrı yüksek çözünürlüklü filme ihtiyacı vardır (kafatası ve omurganın en az iki görüntüsü, ön-arka [AP], kaburgaların yan ve eğik görüntüleri, artı humerus, ön kollar, ön kollar ve en az bir görüntü). eller, uyluk kemiği, tibialar ve ayaklar) ve deneyimli bir radyolog tarafından yorumlanmalıdır. “Babygram” (bebeğin vücudunun tek bir görüntüsü veya bir avuç film) yeterli bir iskelet araştırması değildir . İstismar endişesi varsa 2 yaş altı çocuklar için iskelet muayenesi rutin olmalıdır ve 36 aya kadar olan birçok çocukta istismara ilişkin orta veya güçlü endişe varsa veya istismara yönelik orta veya güçlü endişe varsa veya çocuğun iletişimi veya hareketliliği bozulduysa bu muayeneler yaptırılmalıdır. Çocukta hareket kabiliyeti veya iletişimde azalma olmadığı sürece 5 yaşın üzerindeki çocuklarda iskelet araştırmaları pek yararlı değildir. 2 hafta içinde tekrarlanan bir iskelet incelemesi, genellikle orijinal iskelet incelemesinde akut olarak görülmeyen, iyileşen kırıkları gösterir.

7.“Klasik” metafiz kırıkları nelerdir?

• Kova sapı, köşe veya metafiz kırıkları olarak da adlandırılan küçük çocuklarda klasik metafiz kırıkları, güçlü bir şekilde fiziksel istismarı akla getirir. Bu kırıklar metafiz ve epifiz arasındaki kavşakta meydana gelir ve bebeklerde nadiren kazara travma sonucu oluşan biyomekanik kuvvetlerden kaynaklanır. Dönme veya kesme kuvvetlerinden (sallama veya çekme/bükülmeden) kaynaklandığı düşünülmektedir. Hiçbir kırık tek başına istismar için patognomonik değildir ve zor doğumlar, çarpık ayak cerrahisi ve uzuvlarda belirgin traksiyona neden olan diğer olaylardan sonra istismarcı olmayan klasik metafiz kırıkları tanımlanmıştır. Bununla birlikte, klasik bir metafiz kırığının tanımlanması, diğer istismar belirtileri açısından kapsamlı bir değerlendirmeyi teşvik etmelidir

Metafizeal kova sapı veya köşe kırıkları (oklar).

8.Hangi çocukların nörolojik görüntülemeye (bilgisayarlı tomografi [BT] veya manyetik rezonans görüntüleme [MRI]) ihtiyacı vardır?

• İstismar edilen çocuklarda beyin yaralanmaları yaygındır ve en küçük çocuklarda gözden kaçması kolay olabilir. Fiziksel istismar nedeniyle değerlendirilen 6 aydan küçük çocuklarda gizli beyin hasarı %20-35 oranında görülür. Nörogörüntüleme 6 aydan küçük bebekler için yapılmalı ve aşağıdaki özelliklere sahip 12 aydan küçük bebekler için dikkate alınmalıdır:
• kafa travması, şişkin fontanel, değişen zihinsel durum veya nöbet belirtileri
• doğrudan kafa travması veya sarsılma öyküsü
• yüz morarması
• çoklu kırıklar
• kaburga kırıkları
  • BT en sık kullanılan görüntüleme tekniğidir ancak radyasyon endişesi varsa MR makul bir alternatiftir. Ultrason kabul edilebilir bir alternatif değildir.

9.Hangi çocukların dilate retina muayenesine ihtiyacı var?

• Kafa travması geçiren ve istismar endişesi olan çocukların bir göz doktoruna retina muayenesi yaptırmaları gerekmektedir. Nörogörüntülemesi negatif (veya izole basit kafatası kırığı) olan çocuklarda retina muayenesi gerekli değildir. Bir çocuğun retinasına bakmak noninvaziv olsa da, beyin hasarı olmayan çocuklarda ciddi retina kanamaları nadirdir.
• Not: Bunun tersi doğru değildir; hangi çocukların nörogörüntülemeye ihtiyaç duyduğunu belirlemek için retina muayenesi kullanılmamalıdır; İstismar sonucu kafa travması geçiren çocukların önemli bir kısmında retina kanaması görülmez.

10.Gizli karın yaralanması açısından hangi çocukların taranması gerekir?

• Klinik belirtiler (karın morarması veya hassasiyeti) çok spesifiktir ancak karın yaralanmalarına duyarlı değildir. Fiziksel istismar ve önemli bir yaralanma (örn. uzun kemik kırığı) endişesi olan tüm çocuklar için aspartat aminotransferaz (AST) ve alanin aminotransferaz (ALT) düzeylerinin elde edilmesini ve AST veya ALT'nin > 80 IU/L veya karın morarması, hassasiyeti veya şişkinliği olanlar veya kötü niyetli karın travması raporu olanlar için bu protokolü kullanan BT'nin verimi >%20'dir ve radyasyon riskinin üzerindedir. AST ve ALT, yaralanma olup olmadığına bakılmaksızın saatler veya günler içinde normale döner, dolayısıyla bu testlerin yeniden kontrol edilmesi iyi bir alternatif değildir. Ultrasonun duyarlılığı sınırlıdır ve CT yerine kullanılmamalıdır.

11.Fiziksel istismarla ilgili en yaygın mitler nelerdir?

Efsane #1: Spiral kırıklar özellikle istismarla ilgilidir.

• Spiral kırıklar, kemiğin ekseni etrafında bir bükülme veya tork kuvveti anlamına gelir, ancak diğer kırık morfolojilerinden daha fazla endişe verici değildir. Aslında, en yaygın kazara oluşan kırıklardan biri (yeni yürümeye başlayan çocuk kırığı) genellikle proksimal tibianın spiral kırığıdır. Yaş, geçmiş ve mekanizma, kazaya karşı istismara ilişkin karar vermede yol gösterici olabilir.

Efsane #2: Bir morluğun yaşı, rengine göre belirlenebilir.

• Bu biyokimyasal olarak sezgisel olsa da doğru değil. Aslında, araştırıldığında, sağlayıcılar genellikle morlukta hangi renklerin mevcut olduğu konusunda hemfikir bile değiller. Morluğun yeri, derinliği ve hastanın ten rengindeki farklılıklar bu durumu açıklayabilir.

Efsane #3: Karışık yoğunluklu subdural hematomlar (SDH'ler) birden fazla travma atağı anlamına gelir.

• Buna yaygın olarak inanılsa da, daha yeni veriler bunun da doğru olmadığını gösteriyor. Motorlu araç çarpışmaları sonucu SDH'ye sahip çocuklar üzerinde yapılan çalışmalar, tek bir travma olayından sonra karışık yoğunlukta (açık ve koyu kan) subdurallerin oluşabileceğini göstermektedir. Bunun nedeni beyin omurilik sıvısının (BOS) kana karışması veya hiperakut kanamanın olduğu bir alan olması olabilir. Sebep ne olursa olsun, yalnızca CT yoğunluğuna dayanarak subduralin yaşı hakkında spekülasyon yapmaktan kaçının.

12.Hangi durumlar çocuk istismarında görülen yaralanmaları taklit edebilir?

• Kaza sonucu yaralanmalar : Ayrıntılı bir öykü alın ve diğer yaralanma belirtilerini kontrol edin.
• Pıhtılaşma bozuklukları : Morluklar, retina kanamaları ve kafa içi kanama önemli yaralanmalar ise protrombin zamanı/kısmi tromboplastin zamanı (PT/PTT) ve trombositlerle başlayın.
• Doğum travması : Doğum sırasında en sık köprücük kemiği ve kafatası yaralanır; Doğumla ilişkili kırıklar genellikle 10 günde radyolojik olarak iyileşir.
• Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) : nadiren kaburga kırıklarına veya küçük intratorasik yaralanmaya neden olur ve çok nadiren arka kaburga kırıklarına neden olur; ayrıca nadiren retina kanamalarına neden olur.
• Osteomiyelit : metafiz kırığına çok benzeyebilir. Garip kırıkları veya olası klasik metafiz kırığı olan bir çocuğun ateşi varsa, hatta hafif bir ateşi varsa MR çekin.
• Kemik kırılganlığı sendromları (örneğin, osteogenezis imperfekta, raşitizm, prematüre osteopenisi, Menkes hastalığı): Kırıklar önemli yaralanmalar ise kalsiyum, fosfor, 25OH D vitamini ile başlayın. Mavi sklera veya seyrek, kırılgan saçları aramak için muayene yapın.
• Kolajen bozuklukları (örn. Ehlers-Danlos): İyi bir fizik muayene ve aile öyküsü bunların dışlanmasına yardımcı olur.
• Diğer dermatolojik durumlar (örn. enfeksiyondan kaynaklanan purpura/peteşi, konjenital dermal melanositoz): morluklar hızlı bir şekilde gelişip birkaç gün içinde kaybolurken, diğer "doğum lekeleri" daha stabil olmalıdır.
• Fitofotodermatit : Şiddetli bir yanığa benziyor ancak bu durum bazı kişilerde ciltteki narenciye/bitki sularının güneşe maruz kalması sonucu ortaya çıkar.
• İyileştirme uygulamaları (örneğin, para basmak, hacamat): Bunlar bugünlerde ders kitaplarında gerçek hayatta olduğundan daha yaygındır.

13.Dışardan herhangi bir yaralanma belirtisi olmadan, vardığında ölü olarak gelen bir bebeğe ne dersiniz?

• Bu şekilde başvuran herhangi bir çocuk, açıklanamayan bebek ölümü olarak adlandırılmalı ve daha ileri değerlendirme ve soruşturma için adli tıp ofisine havale edilmelidir. Kapsamlı bir değerlendirme (tam bir otopsi, klinik geçmişin gözden geçirilmesi ve ölüm mahalli incelemesi dahil) tamamlandığında ve başka bir ölüm nedeni ortaya çıkarılmadığında, ölüme bebeklik döneminde açıklanamayan ani ölüm (SUDI) olarak karar verilebilir. Bu terim büyük ölçüde ani bebek ölümü sendromunun (SIDS) yerini almıştır. Daha fazla bilgi ölüme yol açan başka bir nedeni ortaya çıkaramayacağından veya nedenin daha önce tanımlanamayan bir tıbbi hastalık olabileceğinden, aileye yine de saygı ve şefkatle davranılmalıdır.

14.Kardeşler ve evdeki diğer çocuklar konusunda ne yapmalıyım?

• Şiddet çoğu zaman tüm haneyi etkileyen bir hastalıktır. İstismar konusunda yüksek düzeyde endişe duyan bir çocuğun evini başka çocukların paylaşıp paylaşmadığını düzenli olarak sorun. İstismar endişesinin yüksek olduğu ve en az bir ciddi yaralanmanın (kırık, beyin hasarı vb.) olduğu bir çocukla aynı evi paylaşan 24 aydan küçük çocuklar için iskelet araştırması yapılması önerilir. Daha büyük çocuklar fizik muayene veya görüşmeden yararlanabilirler. CPS, evin değerlendirmesini yapmaları halinde diğer çocukların muayenelerinin düzenlenmesine yardımcı olabilir.

15.Bu konuyu bakıcılara nasıl anlatabilirim?

• Pek çok klinisyen, özellikle ilk bilgilerin her zaman sınırlı olması ve bu bakıcıların ilgili ve sempatik görünmesi nedeniyle, istismar konusundaki endişelerini ebeveynlere veya bakıcılara dile getirmekten çekinmektedir. Yargılayıcı olmayan ve şeffaf bir yaklaşım kullanın ve suçlayıcı dilden kaçının; sonuçta herhangi bir istismarın failini belirleme yeteneğiniz son derece sınırlıdır. İstismar endişesi olduğunda, testin amaçları gizli yaralanmaların yanı sıra ilgili bulgulara yönelik diğer istismarcı olmayan açıklamaları belirlemektir. Yaklaşımlardan biri şunu söylemektir: “[Çocukta] [buluntuyla ilgili] tespit ettik. Şu ana kadar sahip olduğumuz geçmişe göre bu beklenmedik bir durum ve bunu açıklayabilecek daha ciddi bir travma veya nadir bir tıbbi durum gibi başka bir şeyi kaçırmadığımızdan emin olmamız gerekiyor. Bunu ne zaman görsek, kötü bir sonucu önlemek için yapmamız gereken bir şeyi kaçırmadığımızdan emin olmak için [önerilen testleri] yapıyoruz."

Cinsel istismar

16.Bir çocuk cinsel istismarı bildirmediyse bu konuda beni ne düşündürmeli?

• Cinsel istismara ilişkin acil servis değerlendirmelerinin çoğu, bakıcının endişesi veya çocuğun istismarına ilişkin bir bildirimin sonucudur. Ancak aşağıdaki belirtilerle başvuran çocuklarda istismar olasılığı da göz önünde bulundurulmalıdır:
• genital yaralanma veya kanama (idrar yolu enfeksiyonu olan bir çocukta hemorajik sistit hariç);
• genital akıntı;
• yeni davranış değişiklikleri (enürezis, kabuslar, davranışsal gerileme, ruh hali değişimleri);
• cinsel istismara uğramış başka bir çocukla aynı evi paylaşan kardeşler veya diğer çocuklar;
• cinselleştirilmiş davranışlar - çocuklarda bazı şaşırtıcı davranışlar (cinsel organlara dokunmak, mastürbasyon yapmak, hatta toplum içinde bile) aslında genellikle normal olsa da, cinsel eylemlerde bulunmayı istemek, cinsel organlara nesneler sokmak, cinsel ilişkiyi taklit etmek, hayvan cinsel organlarına dokunmak veya ısrarcı davranışlar, Dikkatin dağılmasına dirençli olan ya da duygusal ya da fiziksel sıkıntıya neden olan davranışlar anormaldir ve istismar konusunda endişe uyandırmalıdır.

17.İstismar bildirimi olduğunda nasıl öykü almalıyım?

• Adli görüşmelerin tıbbi ve hukuki amaçlara yararlı olabilmesi için, çoğu acil durum hekiminin kaynaklarının ötesinde eğitim, deneyim ve sürekli meslektaş incelemesi gerekir. Ancak endişenin nedenini ve istismar kavramının çocuğa nasıl aşılandığını (ve anlatılıp anlatılmadığını) belirlemek için çocuktan ayrılan çocuğun bakıcısından öykü alınması uygundur. Acil servis hekimlerinin çoğu, çocuğa yönelik sorgulamayı, akut müdahaleye ihtiyaç olup olmadığını belirlemek için gerekli bilgilerle sınırlamalıdır: Çocuk acı çekiyor mu? Enfeksiyon veya yaralanmanın başka belirtileri veya belirtileri var mı? Kanıt toplama veya enfeksiyon/gebelik profilaksisi ihtiyacını doğuran yakın zamanda temas ve olası vücut sıvısına maruz kalma var mı? Hizmet sağlayıcılar, daha sonra tam bir adli görüşme yapılabilecek yerel süreçler ve kaynaklar hakkında bilgi sahibi olmalıdır (örneğin, sevk merkezindeki çocuk istismarı ekibi, CPS ve/veya çocuk savunuculuk merkezi). Çocuğun spontane bir şekilde istismara yönelik haykırışı, mümkün olduğunca çocuğun kendi sözleri kullanılarak dikkatlice belgelenmelidir.

18.Öykü almak ve değerlendirmemi yönlendirmek için çocuğu nasıl sorgulamalıyım?

• Soru sorma çocuğun gelişimsel yeteneklerine göre yapılmalıdır. 3 yaşın altındaki çocuklarla nadiren röportaj yapılabilir. 6 yaş altı çocuklar en çok "ne zaman" sorularında zorluk çekerler, ancak "ne" veya "kim" sorularında daha başarılı olurlar. Örneğin, 5 yaşındaki bir çocuğun size bir saldırının Cumartesi günü gerçekleştiğini söylemesi pek olası değildir, ancak bunun arkadaşının doğum günü partisinde gerçekleştiğini ya da o sırada televizyonda futbol maçı olduğunu söyleme olasılığı daha yüksektir. Soru sorarken çocuğa tanıdık gelen kavram ve sözcüklerin kullanılmasına özen gösterilmeli, açık uçlu, yönlendirici olmayan sorular vurgulanmalıdır. Sağlayıcılar çocuğun cinsel organlar ve diğer vücut kısımlarına ilişkin kelime dağarcığını belirlemeyi faydalı bulabilirler.

19.Hangi çocukların acilen genital muayeneye ihtiyacı vardır?

• Olası cinsel istismar ortamında (kanama, ağrı, dizüri, hematüri, akıntı vb.) akut fiziksel şikayetleri olan veya son 72 saat içinde cinsel istismarı bildiren çocukların başvuru anında muayene olması gerekmektedir. Diğer çocukların akut bulgulara sahip olma olasılığı düşüktür ve çocuk istismarı çocuk doktoru, çocuk savunuculuk merkezi veya birinci basamak hekimi tarafından bir klinik ortamında muayene için makul bir şekilde sevk edilebilirler. Dirençli bir çocuğu asla genital muayeneye zorlamayın. Büyük, akut yaralanma endişesi olan çocuklar için (önemli kanama, kötü görünüm), sedasyon veya anestezi altında muayene ayarlayın.

20.Genital muayeneyi nasıl yapmalıyım?

• Çoğu çocuk genital muayeneyi rahatsız edici bulmaz. Muayeneyi fizik muayenenin geri kalanına entegre etmek ve gerçekçi bir ton kullanmak çocuğa güven verebilir. Yararlı ifadeler: "Başınızın ucundan ayak parmaklarınızın ucuna kadar tüm vücudunuzu ve aradaki tüm kısımlarınızı kontrol edeceğim" ve "Bu sorun değil çünkü ben bir doktorum ve annem burada ve çünkü annem sorun olmadığını söylüyor."
• Muayenelerin çoğu sırtüstü kurbağa bacağı pozisyonunda, topuklar bitişik ve dizler masanın üzerinde olacak şekilde tamamlanabilir. Birçok küçük çocuk ebeveynlerinin kucağında daha rahattır. Kızlarda, labia majorayı başparmak ile işaret parmağının distal interfalangeal eklemi arasında tutun. Birinin dişlerini incelemek için dudağını veya yanağını geri çekmek için kullandığı kuvvetle aynı miktarda kuvvetle labia'yı kendinize doğru çekin (yanal olarak çekmek yerine). Geleneksel olarak bulgular, göbeğin saat 12 konumunda ve anüsün saat 6 konumunda olduğu bir saat kadranı kullanılarak tanımlanır. Ergenlik öncesi çocukların kızlık zarı pürüzsüz ve incedir. Bu doku son derece hassastır ve muayeneyi yapan kişi bu dokuya swablar, problar veya diğer yabancı cisimlerle temas etmemeye dikkat etmelidir. Spekulum adli tıbbi muayenede nadiren faydalıdır ve ergenlik öncesi çocuklarda anestezi olmadan asla kullanılmamalıdır. Bunun tersine, ergenlik çağındaki çocuklarda temasa daha az duyarlı, kalınlaşmış, fazlalık bir kızlık zarı bulunur. Fazla kızlık zarını hareket ettirmek ve tüm alanları kanama, yırtılma veya sıyrık açısından incelemek için pamuk uçlu bir çubuk kullanılabilir. Bazı sağlayıcılar kızlık zarını "yüzdürmek" ve muayeneyi kolaylaştırmak için birkaç damla salin önermektedir.

Normal kadın cinsel organı anatomisi.

21.Cinsel istismar açısından en önemli muayene bulguları nelerdir?

• Çoğu durumda, çocuğun verdiği öykü, cinsel istismara tanık olan bir kişi veya olay yerinde bulunan deliller, cinsel istismarın doğrulanması için belirleyici faktör olacaktır. İstismarın meydana geldiği durumlarda bile, özellikle akut dönem dışındaki muayenelerin büyük çoğunluğu normal olacak veya normal varyantları içerecektir. Bu durumda belgeler "normal bir muayenenin cinsel istismarı dışlamadığını" yansıtabilir. Acil durumlarda, cinsel organ veya anüste akut kanama, kontüzyon veya aşınmanın fark edilmesi çok önemlidir. Bu durumda, eğer bir çocuk istismarı uzmanı veya ekibi mevcutsa, daha fazla belge ve yardım için onlarla iletişime geçilmelidir. Kızlık zarı transeksiyonu gibi diğer akut olmayan bulgular, akut olmayan bir şekilde görülmesi için bölgesel bir çocuk istismarı uzmanına yönlendirilmelidir. Hiçbir bulgu, rızaya dayalı ve istismara dayalı cinsel aktivite (onay verebilecek hastalarda) arasında kesin bir ayrım yapamaz.

22.Cinsel istismara uğrayan bir çocuk nasıl normal muayeneden geçirilebilir?

• Bu soru çok sık gündeme geliyor ve bazı bakıcılar bunu yüksek sesle dile getirmekten çekiniyor; bu nedenle bunu proaktif bir şekilde söyleyebilirsiniz. Cinsel istismara uğrayan çocukların büyük çoğunluğunun (bir serideki hamile ergenlerin %90'ı dahil) genital muayenelerinin normal olmasının çeşitli nedenleri vardır.
• Mukozal dokular hızla iyileşir. Yanlışlıkla ısırdığınızda yanağınızın normale dönmesinin ne kadar süreceğini düşünün.
• Mukozal dokular gerilir. Örneğin anüs, muayenede anormal hale gelmeden genellikle büyük dışkıyı çıkarabilir.
• Bazı kötü niyetli aktivitelerin dokuyu etkilemesi pek olası değildir. Bir çocuğun cinsel organını kıyafetlerine sürtmek kesinlikle taciz edicidir, ancak dokuyu değiştirmesi pek olası değildir.

23.Hangi çocukların kanıt toplamaya (tecavüz kiti) ihtiyacı var?

• Çocuk mağdurların tam bir fiziksel muayeneye (travmanın araştırılması) ve olaya bağlı olarak muhtemelen kanıt toplanmasına ihtiyaçları vardır. Son 72-120 saat içinde vücut sıvılarının (tükürük, meni, kan) salgılanmasını da içeren cinsel ilişki öyküsü olan çocuklara kanıt toplama şansı sunulmalıdır. Bu zaman aralığı, her yargı bölgesindeki adli tıp laboratuvarının kullandığı politikalara ve uygulamalara bağlıdır ve 7 güne kadar uzayabilir. Zaman penceresi içinde kitin faydası azalacağından, uygun çocuklardan kanıtların mümkün olan en kısa sürede toplanması gerekmektedir. Eyalet yasaları, adli delil toplanmasına kimin (hasta veya bakıcı) rıza göstermesi gerektiği konusunda uygulamalara bilgi verir. Ancak hiçbir hasta kendi isteği dışında cinsel saldırı delili toplamaya zorlanmamalıdır.
• Küçük çocuklar için nadiren tam bir tecavüz kitinin uygulanmasına ihtiyaç duyulur ve toplama işlemi iddiaya ve incelemeye özel olmalı ve çocuğun daha fazla travma yaşamasını en aza indirmek için uzman bir ekip tarafından yönlendirilmelidir. Kitin en yüksek verimli bileşeni çocuğun iç çamaşırlarıdır (saldırı anında giyilen kıyafetlerle aynı olmasa bile). Setin tamamını kabul etmeyen bazı çocuklar iç çamaşırlarının alınmasına da razı olabiliyor.

24.Hangi çocukların cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar (CYBE) için teste ihtiyacı var?

• Bir CYBE'nin varlığı cinsel istismarın tanınmasını önemli ölçüde etkileyebileceğinden, ergenlik öncesi dönemde taburcu olan çocuklar ve genital muayene yapılan ergenlik çağındaki çocuklar için belsoğukluğu veya Klamidya testi yapılması önerilir. Hepatit B ve C ( HBV ve HCV ) , HIV ve sifiliz için ek testler düşünülebilir. Test özellikle aşağıdaki durumlarda faydalıdır:
• birden fazla saldırganın geçmişi;
• Saldırganın bilinen hastalığı veya risk faktörleri;
• akut fiziksel bulgular;
• aynı fail tarafından istismara uğradığından şüphelenilen başka bir çocukta bilinen hastalık;
• Cinsel yolla bulaşan başka bir enfeksiyonun varlığı (insan papilloma virüsü [HPV] veya herpes simpleks virüsü [HSV] gibi daha az spesifik olanlar bile);
• hasta veya ebeveyn kaygısı.
  • "Kirli yakalama" idrarı kullanılarak yapılan nükleik asit amplifikasyon testlerinin (NAAT'ler; örneğin amplikon veya Gen-Probe) kültüre göre artan duyarlılığa sahip olduğu ve tuvalet eğitimi almış çocuklarda elde edilmesinin çok daha kolay olduğu gösterilmiştir.

25.Hangi çocukların CYBE için ampirik tedaviye ihtiyacı vardır?

• Bel soğukluğu ve Klamidya için ampirik/profilaktik tedavi birçok ergen ve genç yetişkin için makul olsa da, ergenlik öncesi çocukları bel soğukluğu veya Klamidya için ampirik olarak tedavi etmeyin . Erken tedavi, daha büyük çocuklarda asendan pelvik enfeksiyonları (örn., pelvik inflamatuar hastalık [PID], tuboovaryan apse) önleyebilirken, fizyolojik farklılıklar bu asendan enfeksiyonları ergenlik öncesi çocuklarda nadir hale getirir ve ampirik tedavi, doğrulama veya tekrar testi tamamlama şansını ortadan kaldırabilir; İlk test sonuçlarının yetersiz olması durumunda, çocuğun güvenliği veya velayeti ile ilgili yüksek riskli kararlarda ihtiyaç duyulabilir.
• HIV için maruz kalma sonrası profilaksi (PEP) daha karmaşıktır. HIV'in cinsel istismar yoluyla bulaşma riski şu anda bilinmemektedir ve bu risk, çocuğa, saldırgana ve saldırının ayrıntılarına ilişkin spesifik faktörlere bağlıdır. Olası bir cinsel saldırı durumunda TSP'ye başlamadan önce çocuk istismarı uzmanına/ekibine ve/veya bulaşıcı hastalıklara danışmak mantıklı olacaktır. Amerika Birleşik Devletleri'nde Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), maruziyet sonrası profilaksi için 24 saatlik bir yardım hattı kurmuştur (PEPline: 1-888-HIV-4911 [888-448-4911] ve bu hat, aşağıdaki konularda uzman tavsiyesi verebilir: HIV, hepatit B ve hepatit C için TEP ihtiyacı.

26.Hangi çocukların gebelik testi/proflaksiye ihtiyacı var?

• 120 saat (5 gün) içinde cinsel saldırıya maruz kalan ergenlik çağındaki çocuklara, tek doz olarak levonorgestrel (Plan B) 1.5 mg veya ulipristal (Ella) 30 mg kullanılarak gebelik profilaksisi önerilmelidir. Kusma 2 saat içinde meydana gelirse tekrar doz kullanılabilir. Ergenlik çağındaki veya ergenliğe yakın cinsel saldırı mağdurlarında gebelik testi yapılmalıdır. Etki mekanizması yumurtlamanın baskılanması olduğundan, hastalara bu tedavilerin yerleşik gebelikleri sonlandırmadığı konusunda güvence verilebilir. Amerika Birleşik Devletleri'nde levonorgestrel 17 yaş ve üzeri kadınlar tarafından reçetesiz olarak temin edilebilir, ancak ulipristal reçete gerektirir.

27.İnsan ticaretine maruz kaldığından şüphelenilen mağdurlarla ilgilenirken acil servis sağlayıcıları ne yapmalıdır?

• İnsan ticareti/ticari cinsel sömürü dünyanın her yerindeki çocukları etkilemekte ve mağdurları ciddi fiziksel ve psikolojik yaralanma riskine sokmaktadır. Tıbbi sağlayıcılar acil servislerde cinsel saldırı, travma, enfeksiyon, akıl sağlığı sorunları veya üreme bakımı gibi çeşitli sorunlar için bakım arayabilecekleri ergen mağdurlarla karşılaşabilirler. Her ne kadar mağdurlar nadiren kendilerini insan ticaretine maruz kalmış olarak tanımlasalar ve çoğunun belirgin bir belirtisi olmasa da, evden kaçma geçmişi, okuldan kaçma, çocuklara kötü muamele, CPS veya kolluk kuvvetlerine dahil olma, birden fazla cinsel yolla bulaşan enfeksiyon, hamilelik veya gençlerin madde kullanımı gibi durumlar var. Değerlendirme zorlayıcı olabilir ancak yaralanmalar/istismar, üreme sorunları, madde kullanımı ve akıl sağlığı belirtileriyle ilgili yargısız ve empatik bir şekilde yürütülen eksiksiz bir geçmişi içermelidir. Yararlı sorular şunları içerir:
• İstediğiniz veya ihtiyaç duyduğunuz bir şey karşılığında (örn. para, yemek, pahalı hediyeler) hiç kimse sizden seks yapmanızı istedi mi?
• Hiç kimse sana başka biriyle seks yapmanı teklif etti mi?
• Hiç kimse senin cinsel fotoğraflarını çekti mi?
  • Birçok eyalet insan kaçakçılığını çocuklara kötü muamele olarak değerlendirmektedir ve sağlayıcılar bu durumlarda CPS'ye başvurmalıdır. İnsan ticaretinin kötü muamele olarak kabul edilmediği eyaletlerde, sağlayıcılar ek yardım için ulusal insan ticareti örgütleriyle, kolluk kuvvetleriyle veya yerel çocuk savunuculuk merkezleriyle iletişime geçebilir.

28.Hangi bulgular cinsel istismarı taklit edebilir?

• Çok çeşitli bulaşıcı ve inflamatuar hastalıklar ve normal varyantlar çocuklarda genital bulgulara neden olabilir ve cinsel istismar endişesini artırabilir. En yaygın olanları arasında:
• İdrar yapmak için ayakta duran erkek çocuklarda düşen klozet kapağı, penisin ucunda ısırık izini taklit edebilecek morarmaya neden olabilir.
• Çocuklarda aşırı veya renkli (örneğin sarı veya yeşil) vajinal akıntı cinsel istismar endişesini uyandırmalıdır ancak bakteriyel enfeksiyonlar (örneğin Streptococcus, Escherichia coli, Enterococcus, Salmonella ve diğerleri), maya, yabancı cisimler veya kötü hijyen akıntıya da neden olabilir.
• Çocuklarda genital bölgede hafif kızarıklık veya idrar yolu enfeksiyonları spesifik olmayan bulgulardır ve banyo yapma, uygunsuz silme ve kötü hijyen gibi yaygın sorunlarla ilişkili olabilir.
• Vajinal ülserler veya kesecikler HSV endişesini tetikleyebilir, ancak aynı zamanda Epstein-Barr virüsü (EBV), sitomegalovirüs (CMV), inflamatuar bağırsak hastalıkları veya vajinal afttan da kaynaklanabilir.
• Çatallı yaralanmalar dış cinsel organlarda veya büyük dudaklar ile küçük dudaklar arasındaki bölgede morarma ve aşınmaya neden olabilir, ancak nadiren kızlık zarı, fossa navikülaris veya iç cinsel organda yaralanmaya neden olabilir.
• Üretral prolapsus dizüriye ve vajinal kanamaya neden olabilir. Mukozanın kırmızı ve iltihaplı görünüp görünmediğini belirlemek için genital muayenede her zaman üretral açıklığın görselleştirilmesine dikkat edilmelidir.
• Perianal pleksus çevresinde venöz göllenme genellikle morarma olarak yorumlanır. Bu bulgu, özellikle hasta dışkılıyorsa, birkaç dakika içinde hızla düzelecektir.

29.Ebeveynlere hangi bilgileri vermeliyim?

• Cinsel istismar endişesi bakıcı için aşırı bilgi yüklemesine neden olabilir. Ebeveynler bazı temel soruları soramayabilir veya sorma konusunda isteksiz olabilirler. İleriye yönelik rehberlik veya taburcu etme talimatları aşağıdaki bilgileri vurgulayabilir:
• Ebeveynler kendi adli görüşmelerini yapmaya çalışmamalıdır çünkü bu, diğer soruşturmaları etkileyebilir. Ancak çocuğun olayla ilgili olarak onlara yaklaşması durumunda ebeveynler güvenli ve açık bir atmosfer yaratmalıdır. Onlara inanan ve destekleyen en az bir bakıcının olduğu çocuklar için sonuçların iyileştirildiği gösterilmiştir.
• Vakaların büyük çoğunluğunda genital muayene normal olacak, normal varyantlar gösterecek veya tamamen iyileşecek bulgular gösterecektir. Bu durumlarda hasta ve bakıcıya, tamamen normal ve sağlıklı olduklarının, muayenede istismarın olduğu kanıtlanmasa bile istismar olasılığının kesinlikle dışlanmadığının bildirilmesi yararlı olacaktır.
• Bakıcıların çoğu, bu soruyu sormaya isteksiz olsalar bile, çocuklarının hâlâ bakire olup olmadığı konusunda endişeleniyor. Yukarıdaki tavsiyeye ek olarak, bir kişinin seks yapmayı seçtiğinde bakire olmayı bıraktığına dair inancımızı paylaşmanın faydalı olduğunu düşünüyoruz.
• Yerel CPS ve/veya çocuk koruma ekiplerine iletişim bilgilerini sağlayın. Acil servis aracılığıyla danışmanlık yönlendirmesi yapılamıyorsa, ebeveynlere bu konuyu birinci basamak doktorları veya çocuk koruma ekibiyle görüşmeleri tavsiye edilebilir.

Çocuk istismarına ilişkin kaygıların bildirilmesi

30.Çocuğun fiziksel veya cinsel istismarını açıklaması ne kadar güvenilirdir?

• Acil servis sağlayıcıları çocukların istismara ilişkin açıklamalarını ciddiye almalıdır. Çocuğun doğruyu söylediğini varsayın ve buna göre yanıt verin. Sağlık hizmeti sağlayıcısının görevi, bir çocuğun istismara uğradığını yargılamak veya kanıtlamak değil, istismar şüphesi durumunda yetkililere bildirimde bulunmaktır. Acil servis ziyareti sırasında istismarın gerçekleşip gerçekleşmediğini kesin olarak belirlemek nadiren mümkündür ve hiçbir zaman gerekli değildir.

31.Endişelerimi ne zaman CPS'ye bildirmeliyim?

• Amerika Birleşik Devletleri'nde doktorların, çocuklara kötü muameleye ilişkin makul endişeleri kamu CPS kurumlarına bildirme konusunda yasal yetkisi vardır. Çocuklara kötü muameleye ilişkin "makul endişe" tanımı siyah ve beyaz değildir ve istismar teşhisini dikkate alan ve reddeden doktorların rapor verme zorunluluğu yoktur. Bazı durumlarda, kendi geçmişinde, muayenesinde veya testlerinde istismara ilişkin başka işaretler bulunmamasına rağmen, hekim ebeveynin istismar konusunda yüksek düzeyde kaygısıyla karşı karşıya kalabilir. Bu durumlarda CPS raporlarının sadece hekimler tarafından değil herkes tarafından verilebileceğini unutmamak önemlidir. İstismar konusunda makul bir endişe tespit etmediklerini düşünen doktorlar, ilgili ebeveynlere CPS iletişim bilgilerini sağlayabilir.

32.Raporlama konusunda nasıl bir yol izlemeliyim?

• Her yargı bölgesinin, çocuklara kötü muameleye ilişkin kaygıların bildirilmesine ilişkin farklı bir prosedürü vardır, ancak çoğu durumda, bir rapor, kamuya açık bir yardım hattına yapılan telefon görüşmesini ve ardından istismar endişesine neden olan önemli bilgilerin yazılı bir özetini içerir. Yardım hattının davanın yargı yetkisini belirlemesi gerekeceğinden, doktorların rapor sırasında aşağıdaki bilgilere ihtiyacı olabilir:
• Çocuğun kimlik bilgileri (isim, doğum tarihi, adres)
• Ebeveynin/bakıcının bilgileri (isimler, doğum tarihleri, adresler, telefon numaraları)
• İddia edilen istismarın yeri (biliniyorsa)
• Fail olduğu iddia edilen kişiye ilişkin her türlü bilgi (isim, adres, yaş)
• Evde başka çocukların bulunması veya fail olduğu iddia edilen kişiyle temas halinde olması

33.Çocuğun istismara uğradığı tespit edilmediğinde ihbarda bulunarak dava açılabilir mi?

• Federal Çocuk İstismarını Önleme ve Tedavi Yasası (CAPTA), iyi niyetle bildirimde bulunan kişilere hukuki ve cezai sorumluluktan muafiyet sağlar. Dava açmak için yeterli kanıt bulunamamasının mutlaka doktorun şüphelerinin yanlış olduğu anlamına gelmediğini unutmayın. Gizlilik yasaları, özellikle Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası (HIPAA), yetkililere iyi niyetle rapor verirken duruma özel bilgilerin paylaşılması konusunda belirli muafiyetler sağlar. Gizlilik sertifikası altında çalışan araştırmacılar genellikle çocuklara kötü muameleye ilişkin makul endişeleri bildirme görevinden muaf değildir.

ANAHTAR NOKTALARI

• Fiziksel istismar açısından en yüksek risk, kendi öyküsünü verebilecek yaşta olmayan çocuklarda (<3 yaş), özellikle de hareketsiz çocuklarda (<6 ay) görülür.
• Fiziksel istismar endişesi olan 2 yaşından küçük çocuklara iskelet araştırması yaptırın. Merkeziniz rutin olarak iskelet araştırmaları yapmıyorsa, bu durum transfer gerektirebilir.
• İsteksiz bir çocuğu asla genital muayeneye zorlamayın . Kötüye kullanım meydana gelse bile muayenelerin büyük çoğunluğu normal olacaktır.
• Ergenlik öncesi çocuklarda gonore veya Chlamydia için ampirik tedavi uygulamayın . Tanı doğrulanana kadar bekleyin.
• İstismar konusunda makul bir endişe olduğunda, ABD doktorlarının bu endişeleri CPS'ye bildirme konusunda yasal yetkisi vardır.