ACİL SERVİSTE DOKÜMANTASYON NEDEN ÖNEMLİDİR?
Dokümantasyon acil servis sorumlusunun yapmış olduğu hayati görevlerde önemli rol oynar. Acil servis kalitesinin ölçümünde, başarılı bir şekilde malpraktis davalarını savunmada, hastalardan, ailelerden ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarından gelen şikayetleri çözmede hayati rol oynar. Bu bakış açısından mükemmel bir dökümantasyon sisteminin olması, acil servisin, onun çalışanları ve yöneticisinin başarısı için önemli olduğu çok açıktır.
Acil servis dokümantasyonu hakkındaki bu tartışma 4 ana başlık altında toplanır. Bu bölüm
- Tıbbi kayıtları, onların dönüşümünü ve günümüzde en sık kullanılan dokümantasyon metodlarını gözden geçirir.
- Dokümantasyon için düzenleyici standartları ve acil servisin başarısı için gerekliliğini tasdik eder.
Tıbbi kayıtların kontrolü için bir gözden geçirme sağlar:
- Kaydın kime ait olduğu
- Kayda kim tarafından erişileceği
- Kaydın kim tarafından ve hangi şartlar altında değiştirilebileceği
- Elektronik çağda sürekli gelişen sağlık bilgisinin mahremiyeti konsepti
- Tıbbi kayıtların yasal sonuçlarını ortaya çıkarmak -kayıt hangi formda olursa olsun- pratikte sık karşılaşabileceğimiz gizli tehlikelerden kaçınmak Tabi ki tıbbi kaydın risk yönetiminden daha ulvi olan pek çok amacı vardır. Ancak kaliteli tıbbi bakım ve hasta ile mükemmel hekim ve hemşire iletişimine ek olarak, okunaklı, doğru ve tam bir tıbbi kaydın tıbbi malpraktis davası açılması durumunda bir hekim için mümkün olan en iyi korumalardan biri olduğu tartışılmazdır. Bu nedenle hasta dosyası hazırlarken yapılan yaygın yanlışları önlemek için aktif olmak başarılı acil yöneticisi için önem taşır.
Dikkat edilmesi gereken noktalar:
- Sizin dosyanız olduğundan emin olun
- Doğru dosya olduğundan emin olun
- İmzalamadan önce tüm dosyayı okuyun
- Yüklü sıfatlara dikkat:Mümkün olan her durumda hekim kategorik sıfatlardan kaçınmalı ve bunun yerine objektif tıbbi gözlemleri dokümante etmelidir. Örneğin "açıkça sarhoş" ya da "sarhoş görünmekte" yerine "konuşma bozukluğu" "ataksik yürüyüş" ve "etanol kokusu" tercih edilmelidir.
- Eğer yaptıysanız kayıt altına alınız (Makul şekilde): Anamnezi, fizik muayene bulgularını kayıt altına alırlar ancak genellikle takip eden değerlendirmeleri; ailelerle yapılan görüşmeleri; bilgilendirilmiş onamları ve/veya tıbbi tavsiyeye karşı detaylarını ve devirler dahil diğer konsültan hekimlerle geçen iletişimi kayıt altına almakta başarısız olurlar. Bunun sadece faturalama üzerine etkisi (yani hizmet yoğunluğunu desteklemek) olmaz aynı zamanda ciddi medikolegal sonuçları vardır.
- "Nedeni" dokümante edin: Bir hastanın kooperasyonu veya mental durumu etkili bir sistem muayenesine izin vermiyorsa, hekim neden yapılamadığını belgelemek zorundadır.
- Anormal (ve eksik) vital bulgularını belirtin
Açıktır ki dokümantasyon sadece acil işleyişindeki açıkları kapatmakla kalmaz aynı zamanda sağlık hizmetleri sunucuları arasındaki iletişimin gelişmesi, bakımın sürekliliğinin kolaylaşması, daha etkili faturalandırma uygulamaları, daha iyi risk yönetimi ve genel olarak daha yüksek kalitede bakım için fırsat sunar. Bu nedenlerle, mükemmel dokümantasyon başarılı bir acil servis, onun çalışanları ve yöneticiler için kritiktir ve acil ekibinin çabalarına layık bir odak noktasıdır.
Dr. Merve KOMAÇ