Spesifik primer baş ağrısı sendromlarının klinik özellikleri ve tanısı ayrı ayrı tartışılmaktadır:
●Migren:
Yetişkinlerde patofizyoloji, klinik bulgular ve migren tanısı
Kronik migren
Vestibüler migren
Hemiplejik migren
Beyin sapı aurasına sahip migren(baziler tipi migren)
●Gerilim tipi baş ağrısı:
Yetişkinlerde gerilim tipi baş ağrısı: Patofizyoloji, klinik özellikler ve tanı
●Trigeminal otonom sefalaljiler:
Küme baş ağrısı: Epidemiyoloji, klinik özellikler ve tanı
Paroksismal hemikrani: Klinik özellikler ve tanı
Kısa süreli tek taraflı nöralgiform baş ağrısı atakları: Klinik özellikler ve tanı
●Diğer birincil baş ağrısı bozuklukları:
Birincil öksürük baş ağrısı
Egzersiz (efor) baş ağrısı
Cinsel aktivite ile ilişkili birincil baş ağrısı
Soğuk uyaran baş ağrısı
Birincil bıçaklanma baş ağrısı
Nümerik baş ağrısı
Hipnik baş ağrısı
Yeni günlük kalıcı baş ağrısı
SINIFLANDIRMA
Tüm birincil baş ağrılarının yüzde 90'ı migren, gerilim tipi ve küme baş ağrısı dahil olmak üzere birkaç kategoriye girer. Epizodik gerilim tipi baş ağrısı (TTH), popülasyon temelli çalışmalarda en sık görülen baş ağrısı tipi iken, baş ağrısı olan birinci basamak hekimlerine başvuran hastalarda migren en yaygın tanıdır.
Küme baş ağrısı tipik olarak önemli derecede sakatlığa yol açar ve bu hastaların çoğu tıbbi yardım görecektir. Bununla birlikte, küme baş ağrısı, genel popülasyonda genel düşük prevalans (<% 1) nedeniyle birinci basamakta nadir bir tanı olmaya devam etmektedir.
Migren - Migren tekrarlayan atakların bir hastalığıdır. Migrenin baş ağrısı genellikle her zaman tek taraflı değildir ve zonklama veya pulsatil kaliteye sahip olma eğilimindedir. Eşlik eden özellikler arasında ataklar sırasında bulantı, kusma, fotofobi veya fonofobi bulunabilir
Migren tetikleyici faktörler stres, menstruasyon, görsel uyaranlar, hava değişiklikleri, nitratlar, oruç, şarap, uyku bozuklukları ve aspartam içerebilir.
Gerilim tipi baş ağrısı - TTH atağının tipik sunumu, diğer ilişkili özellikleri olmayan hafif ila orta şiddette, iki taraflı baş ağrısının ortaya çıkmasıdır Saf TTH oldukça özelliksiz bir baş ağrısıdır.
Küme baş ağrısı - Küme baş ağrısı , hepsi tek taraflı, sıklıkla şiddetli baş ağrısı atakları ve tipik eşlik eden otonomik semptomları içeren bir idiyopatik baş ağrısı grubuna aittir. Küme baş ağrısı, otonomik olayların eşlik ettiği ciddi tek taraflı orbital, supraorbital veya temporal ağrı atakları ile karakterizedir . Tek taraflı otonomik semptomlar ağrıya aynıdır ve pitoz, miyoz, lakrimasyon, konjonktival enjeksiyon, rinore ve burun tıkanıklığını içerebilir. Ataklar genellikle 15 ila 180 dakika sürer.
Küme baş ağrısı bazen hayatı tehdit eden bir baş ağrısı ile karıştırılabilir, çünkü küme baş ağrısından gelen ağrı dakikalar içinde tam yoğunluğa ulaşabilir. Bununla birlikte, küme baş ağrısı geçicidir, genellikle bir ila iki saatten az sürer.
İkincil baş ağrısı - Altta yatan bir durumun neden olduğu baş ağrısına ikincil baş ağrısı denir .Baş ağrısı olan hastaları değerlendiren klinisyenler, altta yatan ciddi bir bozukluğu düşündüren bulgulara dikkat etmelidir
Brezilya temel bakım çalışmasında, baş ağrısı ile başvuran hastaların yüzde 39'unda sistemik bir bozukluğa (en sık ateş, akut hipertansiyon ve sinüzit) bağlı bir baş ağrısı vardı ve yüzde 5'inde nörolojik bir bozukluğa bağlı bir baş ağrısı vardı ( en sık travma sonrası baş ağrısı, servikal omurga hastalığına ikincil baş ağrıları ve geniş kafa içi süreçler)
DEĞERLENDİRME
Baş ağrısı şikayetlerinin uygun değerlendirmesi aşağıdakileri içerir:
●Altta yatan ciddi patolojiyi dışlayın ve baş ağrısının diğer ikincil nedenlerini arayın ( algoritma 1 ).
●Birincil tanı aracı olarak hasta geçmişini kullanarak birincil baş ağrısının türünü belirleyin .Semptomlarda, özellikle migren ve gerilim tipi baş ağrısı (TTH) arasında ve migren ile sinüs hastalığı gibi bazı ikincil baş ağrıları arasında çakışma olabilir.
Sistematik bir vaka geçmişi, baş ağrısı tanısı koymada ve gelecekteki çalışma ve tedavi planını belirlemede en önemli faktördür. Baş ağrısı ile başvuran hastaların büyük çoğunluğunda görüntüleme gerekli değildir. Bununla birlikte, ikincil bir baş ağrısının nedenini gösteren tehlike belirtileri olan hastalarda beyin görüntüleme gereklidir.
Öykü ve inceleme - Kapsamlı bir öykü fizik muayeneye odaklanabilir ve daha fazla inceleme ve görüntüleme muayenesi ihtiyacını belirleyebilir. Sistematik bir tarih aşağıdakileri içermelidir:
●Başlangıç yaşı
●Auranın ve prodromun varlığı veya yokluğu
●Saldırı sıklığı, yoğunluğu ve süresi
●Aylık baş ağrısı gün sayısı
●Başlangıç zamanı ve modu
●Ağrının kalitesi, yeri ve radyasyonu
●İlişkili semptomlar ve anormallikler
●Ailede migren öyküsü
●Çöktürücü ve hafifletici faktörler
●Konum değişikliği ile alevlenme veya rahatlama (örn. Düz durmak yerine dik durmak)
●Aktivitenin ağrı üzerine etkisi
●Gıda / alkol ile ilişki
●Önceki tedavilere yanıt
●Mevcut ilaçların gözden geçirilmesi
●Görmedeki son değişiklikler
●Son travma ile ilişki
●Uyku, egzersiz, kilo veya diyette son zamanlarda meydana gelen değişiklikler
●Genel sağlık durumu
●İş veya yaşam tarzında değişiklik (engellilik)
●Doğum kontrol yöntemindeki değişiklik (kadınlar)
●Çevresel faktörlerle olası ilişki
●Adet döngüsü ve ekzojen hormonların etkileri (kadınlar)
Baş ağrısı şikayeti olan bir yetişkinin muayenesi aşağıdaki alanları kapsamalıdır:
●Kan basıncı ve nabız alma
●Arteriyovenöz malformasyonun klinik bulguları için boyun, göz ve kafada ısırık dinleyin
●Baş, boyun ve omuz bölgelerini palpe edin
●Temporal ve boyun arterlerini kontrol edin
●Omurga ve boyun kaslarını inceleyin
Nörolojik muayene zihinsel durum testi, kranial sinir muayenesi, funduskopi ve otoskopi ve motor, refleks, serebellar (koordinasyon) ve duyusal testler üzerindeki simetriyi kapsamalıdır. Yürüme muayenesi, herhangi bir destek olmadan oturmuş bir pozisyondan kalkmayı ve uç ve topuklarda yürümeyi, tandem yürüyüşü ve Romberg testini içermelidir.
Düşük riskli özellikler - Aşağıdaki özellikler, baş ağrısının altında yatan ciddi nedenleri olması muhtemel olmayan hastaların göstergesi olarak kullanılabilir:
●Yaş ≤50 yıl
●Birincil baş ağrılarının tipik özellikleri
●Benzer baş ağrısının geçmişi
●Anormal nörolojik bulgu yok
●Her zamanki baş ağrısı paterninde değişiklik yok
●Yüksek riskli komorbid koşul yok
●Tarih ya da sınavla ilgili yeni ya da ilgili bulgular yok
Bu kriterleri karşılayan baş ağrısı olan hastalar görüntüleme gerektirmez.
Baş ağrısı şikayeti olan hastaların çoğunda tamamen normal bir fiziksel ve nörolojik muayene vardır. Bununla birlikte, bazı birincil baş ağrısı türleri spesifik anormalliklerle ilişkili olabilir:
●TTH ile perikraniyal kas hassasiyeti olabilir.
●Migren ile primer nosiseptörlerin ve hiperaljezi ve allodini gibi merkezi trigeminovasküler nöronların duyarlılaşmasıyla ilgili belirtiler olabilir.
●Hemicrania continua veya diğer trigeminal otonom sefalajilerden biri (küme baş ağrısı, paroksismal hemikrania ve kısa süreli tek taraflı nöralgiform baş ağrısı atakları) ile otonomik aktivasyon kanıtı olabilir.
Muayenedeki diğer anormallikler sekonder baş ağrısı bozukluğu şüphesini artırmalıdır. Benzer şekilde, tehlike işaretleri (yani kırmızı bayraklar) aşağıdaki bölümlerde tartışıldığı gibi daha fazla değerlendirme yapılmasını istemelidir.
Migreni düşündüren özellikler - Karakteristik semptomlarla en sık görülen baş ağrısı sendromları . Bununla birlikte, önemli derecede örtüşme olabilir; popülasyon temelli bir araştırma, migren kriterlerini karşılayan baş ağrılarından şikayetçi olan hastaların yarısından daha azının doğru teşhis edildiğini bulmuştur .Migren semptomları diğer baş ağrısı nedenleriyle de çakışabilir. Örnek olarak, önemli sayıda migren hastasında sinüs hastalığı öneren nazal semptomlar olabilir ; ayrıca, tekrarlayan sinüs baş ağrısı olan birinci basamak hastaları üzerinde yapılan bir çalışmada, yüzde 90'ının Uluslararası Baş Ağrısı Derneği migren kriterlerini karşılayan ataklar yaşadığı bulunmuştur .
Bu tuzaklar göz önüne alındığında, temel olarak birinci basamak hekimlerine başvuran hastalarda en sık görülen birincil baş ağrısı sendromu olan migren tanısına yardımcı olmak için bir dizi tanı aracı önerilmiştir. Bu tür bir araç son üç ay içinde iki veya daha fazla baş ağrısı olan ve uygun bir sağlık uzmanıyla baş ağrısı hakkında konuşmak isteyebileceklerini veya yeteneklerini sınırlayan bir baş ağrısı yaşadıklarını belirten uygun konuları önceden seçer. çalışmak, çalışmak ya da hayattan zevk almak için Ekranda üç soru vardır:
Son üç ay boyunca baş ağrılarınızla aşağıdakiler oldu mu?
●Fotofobi - seni ışık rahatsız etti mi ?(baş ağrısı olmadığı zamana göre daha fazla olcak şekilde)
●Yetersizlik – Baş ağrısı seni işlerini yapamıyacak ya da işe gidemiyecek kadar kısıtlıyor mu ?
●Mide bulantısı - Midenizde bulantı veya hasta hissettiniz mi?
Anımsatıcı PIN migreni belirlemenize yardımcı olabilir Kimlik Migren ekranında kullanılan soruların bir hatırlatmadır. Hasta üç öğeden ikisine "evet" yanıtı verirse ID Migren ekranı pozitiftir. 5800'den fazla hastayı kapsayan 13 çalışmanın sistematik bir derlemesinde, ID Migren'in toplanmış duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla 0.84 ve 0.76 idi .Pozitif ID Migren, migrenin ön test olasılığını yüzde 59'dan 84'e çıkarırken, negatif ID Migren skoru migren olasılığını yüzde 59'dan 23'e düşürdü.
Başka bir basit ve onaylanmış araç, kısa baş ağrısı ekranı, üç ila altı sorudan oluşur . Bir sürüm aşağıdaki dört soruyu içerir:
●Ne sıklıkta şiddetli baş ağrısı çekiyorsunuz (yani tedavi olmadan çalışmak zor)?
●Ne sıklıkla başka (daha hafif) baş ağrılarınız olur?
●Ne sıklıkta baş ağrısı giderici veya ağrı kesici alıyorsunuz?
●Baş ağrılarınızda yakın zamanda bir değişiklik oldu mu?
Bir çalışmada, epizodik engelli baş ağrısının varlığı, epizodik migrenli 146 hastanın 136'sında (yüzde 93) migren ve yüzde 63 özgüllüğü olan kronik migrenli baş ağrısı olan 197 hastanın (yüzde 78) doğru migrenini saptamıştır [ 11 ] . Migrenli 343 hastanın sadece 6'sı (yüzde 2) baş ağrısını devre dışı bırakarak tespit edilmedi. Bu nedenle, ciddi epizodik baş ağrısı olan hemen hemen her hastada migren olduğu düşünülebilir.
Yukarıdaki sorular arasında, ikincisinin baş ağrısı sıklığı ve üçüncüsü ağrı kesici ihtiyacı konusunda, aşırı ilaç kullanımı olan hastaların (örneğin, haftada üç günden fazla semptomatik ilaç kullanan ve / veya günlük baş ağrısı olan hastaların) tanımlanmasında yardımcı olabilir. ). Baş ağrısında son zamanlarda meydana gelen değişikliklerle ilgili son soru, özellikle baş ağrısının önemli bir ikincil nedenine sahip olabilecek hastaların belirlenmesi için yararlıdır; altı ay boyunca stabil bir baş ağrısı paterni olan bir hastanın altta yatan ciddi bir nedeni olması olası değildir.
Tehlike işaretleri - Tehlike işaretlerine dikkat etmek önemlidir, çünkü baş ağrıları, yer kaplayan bir kitle veya vasküler lezyon, enfeksiyon, metabolik bozukluk veya sistemik bir problemin belirtisi olabilir. Aşağıdaki özellikler olası ciddi altta yatan hastalığın uyarı işaretleri olarak kullanılabilir
Anımsatıcı SNOOP akut veya subakut baş ağrısına neden olabilir altta yatan ciddi hastalıkların varlığı için tehlike işaretleri :
●S ystemic belirtileri, hastalık veya durumun (örneğin ateş, titreme, kas ağrısı, HIV dahil gece terlemeleri, kilo kaybı, kanser, enfeksiyon, dev hücreli arterit, gebelik veya doğum sonrası bağışıklıkları devlet,)
●N eurolojik semptomlar veya anormal bulgular (örn. Karışıklık, uyanıklık veya bilinç bozukluğu, davranış veya kişilik değişiklikleri, papilödem, diplopi, pulsatil kulak çınlaması, fokal nörolojik semptom veya bulgular, menenizm veya nöbetler)
●O nset isimli ani (örn ağrı hemen sonra ortaya çıkan en yüksek yoğunluğa ulaşır "gök gürültüsü", ilk ya da, şiddetli ya da "hayattaki en kötü baş ağrısı")
●O lder başlangıcı (yaş ≥50 yıl)
●Önceki baş ağrısında P atak değişikliği
•Progression or change in attack frequency, severity, or clinical features, or
•Precipitated by Valsalva maneuver, or with (valsalva manevrasıyla artış)
•Postural aggravation, or with (postürel ağırlaşma)
•Papilledema
Bu bulgulardan herhangi biri, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) veya bilgisayarlı tomografi(CT) ile beyin görüntüleme dahil olmak üzere daha fazla araştırma yapılmasını sağlamalıdır.
İkincil baş ağrısı kaynağını düşündüren spesifik özellikler - Baş ağrısı ağrısı için belirli bir kaynak öneren diğer özellikler şunlardır:
●Görme bozukluğu veya ışığın etrafında haleler görmek glokom varlığını gösterir. Subakut açı kapanması glokomu şüphesi, 50 yaşından sonra ortaya çıkan migren kriterlerini karşılamayan nispeten kısa süreli (genellikle bir saatten az) tek taraflı baş ağrıları ile arttırılmalıdır . Akut miyopi ve sekonder açı kapanması glokomu , tipik olarak tedaviye başladıktan sonraki bir ay içinde topiramatın (genellikle migren tedavisinde kullanılır) nadir görülen olumsuz etkileridir .
●Görme alanı kusurları, optik yolun bir lezyonunun varlığını gösterir (örneğin, hipofiz kitlesi nedeniyle).
●Ani, şiddetli, tek taraflı görme kaybı optik nörit olduğunu gösterir. Optik nevrit tipik olarak birkaç saatten birkaç güne kadar gelişen ağrılı, monoküler görme kaybı ile kendini gösterir. Hastaların üçte birinde fundus muayenesinde optik sinir iltihabı görülebilir (papillit).
●Başın öne doğru eğilmesinde görme bulanıklığı, sabah erken uyanma sırasında baş ağrısı, oturma ile iyileşme ve çift görme veya koordinasyon ve denge kaybı, kafa içi basınç artışı (ICP) şüphesini artırmalıdır; Bu, kronik bulantı ile ilişkili kronik, günlük, giderek kötüleşen baş ağrıları olan hastalarda da düşünülmelidir. İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon (psödotümör serebri) tipik olarak çocuk doğurma çağındaki obez kadınları etkiler. Karakteristik özellikleri baş ağrısı, papilödem, görme kaybı veya diplopi, normal beyin omurilik sıvısı (BOS) kompozisyonu ile artmış lomber ponksiyon (LP) açma basıncıdır.
●Yatma ile rahatlamış ve dik duruşla şiddetlenen baş ağrısı ile başvuran hastalarda, spontan intrakraniyal hipotansiyona atfedilen baş ağrısının teşhisi düşünülmelidir. Bu baş ağrısı sendromunun ek bir önemli özelliği, beyin MRG'sinde yaygın, pürüzsüz meningeal gelişmedir. Kabul edilen etiyoloji, bir araknoid membranın rüptürü bağlamında ortaya çıkabilecek CSF kaçağıdır.
●Vücut pozisyonunda değişiklik (özellikle eğilme), papilödem, yeni başlayan nöbet ve / veya daha önce baş ağrısı nedenli önemli bir değişiklik ile, baş ağrısı kötüleşmesi bulantı, kusma varlığı, bir beyin tümörü düşündürebilir. Beyin tümörü baş ağrısının özellikleri genellikle spesifik değildir ve tümör yerleşimi, büyüklüğü ve büyüme hızına göre büyük ölçüde değişir. Beyin tümörü baş ağrısı, gerilim tipi baş ağrısına, migren veya diğer çeşitli baş ağrısı türlerine benzeyebilir
● Genel terleme, taşikardi ve / veya sürekli veya paroksismal hipertansiyon ile aralıklı baş ağrısı
feokromositoma düşündürür
●Sabah baş ağrısı spesifik değildir ve birincil baş ağrısı sendromunun bir parçası olarak ortaya çıkabilir veya uyku apnesi, uyku ile ilişkili bruksizm, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kafein yoksunluğu, ilaç aşırı kullanım baş ağrısı ve obezite-hipoventilasyon sendromu gibi bir dizi rahatsızlığa ikincil olabilir.
Acil durum değerlendirmesi ihtiyacı - Acil tanı ve tedavi için sevk gerektiren ciddi veya yaşamı tehdit eden baş ağrıları olan hastaların küçük bir kısmı. Bunlar:
● Ani başlangıçlı "yıldırım" baş ağrısı - Patlayıcı ve beklenmedik doğası olan Gök Gürültüsü baş ağrısı acil değerlendirme gerektirir, çünkü bu tür baş ağrıları subaraknoid kanama ve diğer potansiyel olarak uğursuz etiyolojilerin habercisi olabilir
● Horner sendromu ve / veya nörolojik defisitli akut veya subakut boyun ağrısı veya baş ağrısı - Servikal arter diseksiyonu genellikle boyun ağrısı veya baş ağrısı dahil olmak üzere lokal semptomlarla ilişkilidir ve sıklıkla iskemik inme veya geçici iskemik atak ile sonuçlanır. Horner sendromu karotisli hastaların yaklaşık yüzde 39'unda ve vertebral arter diseksiyonu olanların yüzde 13'ünde görülür.
● Menenjit veya ensefalit şüphesi olan baş ağrısı - Ateş, zihinsel durumu değişmiş, nukal rijitlik olsun veya olmasın merkezi sinir sistemi enfeksiyonuna işaret edebilir.
● Küresel veya fokal nörolojik defisitli veya papilödemli baş ağrısı - Baş ağrısı, bilateral papilödem, fokal nörolojik defisit veya tekrarlanan bulantı ve kusma atakları ile birlikte şüphelenilmesi gereken artmış ICP'nin birincil semptomudur.
● Orbital veya periorbital semptomları olan baş ağrısı - Görme bozukluğu, periorbital ağrı veya oftalmoplejisi olan baş ağrısı, akut açı kapanması glokomunu, enfeksiyonu, inflamasyonu, vasküler tıkanıklığı veya yörüngeleri içeren tümörü gösterebilir.
● Baş ağrısı ve olası karbon monoksite maruz kalma - Baş ağrısı, karbon monoksite maruz kalmanın spesifik olmayan bir belirtisidir; yoğunluk karbon monoksit seviyesine göre değişir . Baş ağrısı, düşük karbon monoksit seviyelerinde bilateral ve hafif, yüzde 20 ila 30 seviyelerinde titreşimli ve bulantı, kusma ve yüzde 30 ila 40 seviyelerinde bulanık görme ile şiddetlidir.
Görüntüleme - BT veya MRI, ikincil baş ağrısının birçok nedenini teşhis etmek için kullanılan yaygın yöntemlerdir. Tam vücut kısmının seçimi (örneğin baş, boyun, yüz) ve kontrast kullanımı klinik senaryoya göre değişir.
Görüntüleme endikasyonları - İkincil baş ağrısı kaynağını düşündüren tehlike belirtileri veya diğer özellikleri olan hastalar görüntüleme gerektirir
Görüntüleme genellikle stabil migren paterni ve normal nörolojik muayenesi olan hastalar için garanti edilmez, ancak atipik migren özellikleri olan veya migrenin katı tanımını yerine getirmeyen hastalarda görüntüleme için daha düşük bir eşik mantıklıdır [. Örnek olarak, görüntüleme özelliği, yakın zamanda başlangıcı olan ve özelliksiz (yani bilateral, zonklamayan, bulantısız ve ışığa, sese veya kokuya duyarlı olmayan) baş ağrısı ile başvuran hastalar için endikedir . Bununla birlikte, klinik uygulamada bazen güvence dışında başka bir nedenle görüntüleme yapılmamaktadır. Klinisyen, hastaya, özellikle primer baş ağrısı olduğundan şüphelenilen bir kişide yapılıyorsa, hem tanı hem de görüntüleme nedeninin net bir açıklamasını sunması önemlidir .Hasta ayrıca baş ağrısı ile ilgisi olmayan tesadüfi bulguların (örn. Vasküler lezyon, küçük neoplazm) MRG muayenelerinin yüzde 1 ila 2'sinde görülebileceği ve nasıl yönetilmeleri gerektiği konusunda rehberlik sağlayan çok az veri olduğu konusunda bilgilendirilmelidir .
Tehlike belirtisi olmayan hastaların büyük çoğunluğunda ikincil bir baş ağrısı nedeni yoktur .Örnek olarak, üçüncül bir başvuru merkezinde kronik baş ağrısı olan 373 hastayı içeren bir çalışmada, hepsinde kafa BT taraması için sevk gerektiren aşağıdaki özelliklerden biri veya daha fazlası vardı: semptomların şiddetinde artış veya uygun ilaç tedavisine direnç, özelliklerde değişiklik veya başağrısı paterni veya aile içi kafa içi yapısal lezyon öyküsü .Sadece iki muayene (yüzde 1'den az) potansiyel olarak anlamlı lezyonlar gösterdi (bir düşük dereceli glioma ve bir anevrizma); sadece anevrizma tedavi edildi.
Görüntüleme muayenesi seçimi - Başın MRG'si tercih edilen görüntüleme muayenesidir, çünkü baş ağrısının çoğu ikincil nedeni için BT'den daha duyarlıdır ve radyasyona maruz kalmayla sonuçlanmaz . "Akıllıca Seçme" girişiminden gelen uzman konsensüs önerilerinden biri, klinisyenlerin, MRI mevcut olduğunda acil durum ayarları dışında baş ağrısı için BT görüntülemesini yapmaması gerektiğidir.
Görüntüleme yönteminin seçimi ve intravenöz (IV) kontrast ihtiyacı klinik endikasyonlara bağlıdır [28]. Damarların görüntülenmesi için, bilgisayarlı tomografi (CTA) veya manyetik rezonans anjiyografi (MRA) kullanılarak serebral ve servikal anjiyografi, MRI (veya BT) için ek bir muayene olarak yapılır ve genellikle IV kontrast uygulaması gerektirir. MRA ve CTA, endikasyona bağlı olarak arterleri, damarları veya her ikisini görüntüler. Yörüngeleri ve kulağı (kafatası tabanını ve hipofizi kapsayan), yüzü ve maksillayı (paranazal sinüsleri kapsayan) veya temporomandibular eklemi (TMJ) görüntülemek için uyarlanmış muayeneler bazen anatomik olarak lokalize bir altta yatan tanı ise kafa görüntülemesine eklenir. şüpheli. Bir kafa CT için yaklaşık etkili radyasyon dozu 2 milisittir (mSv).
Görüntüleme sınavı seçiminde göz önünde bulundurulması gereken faktörler, şüpheli tanı, teknolojinin kullanılabilirliği ve radyolog uzmanlığı ve güvenlik hususları için tanısal performanstır. Şüphelendiğiniz baş ağrısının etiyolojilerinin ne zaman görüntüleneceği ve hangi yöntemle seçileceği burada ve ilgili diğer UpToDate konularında tartışılmaktadır. Ek olarak, ACR Uygunluk Kriterleri baş ağrısının birçok yaygın klinik senaryosu için genel rehberlik sağlar . Karar açık değilse, radyoloğa danışmak hasta sevkini kolaylaştırmak için yararlıdır.
Lomber ponksiyon - CSF analizi için LP, baş ağrısı olan hastalarda, negatif veya normal kafa BT ayarında subaraknoid kanama şüphesi olduğunda acilen endikedir. Ek olarak, LP, enfeksiyöz, enflamatuar veya neoplastik bir baş ağrısı etiyolojisi klinik şüphesi olduğunda endikedir. Şüpheli idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon (psödotümör serebri) vakalarında LP gereklidir, ancak MRG'nin bir BOS kaçağına bağlı spontan intrakraniyal hipotansiyon tanısı ile tutarlı olduğu durumlarda genellikle gerekli değildir.
Yaygın klinik senaryolar - Baş ağrısı şikayeti ile baş ağrısı şikayeti olan ve eşlik eden ciddi fakat hemen yaşamı tehdit etmeyen bir tanı öneren hastalar derhal yatarak tedavi ortamında değerlendirilmelidir. Hastaların demografik özellikleri, komorbiditeleri ve baş ağrısı özelliklerindeki farklılıklar, uygun tanı ve tedavinin sağlanmasına yardımcı olmak için değerlendirmeyi yönlendirebilir.
Yeni veya yakın zamanda başlayan baş ağrısı - Yüksek riskli özelliklerle birleştirildiğinde geçmişte benzer baş ağrılarının olmaması olası ciddi bir bozukluğu düşündürmektedir. Kafa içi MRG, kafa içi kitle lezyonu (örn., Primer veya metastatik neoplazm, apse, hematom), iletişim veya obstrüktif hidrosefali veya iskemi veya enfarktüsten serebral ödem (yani inme) için değerlendirilmelidir. MRG mevcut değilse veya kontrendike ise, bunun yerine kontrastlı ve kontrastsız kafa BT yapılmalıdır.
Yeni veya yakın zamanda baş ağrısı başlayan hastalarda, yüksek riskli özellikler şunları içerir:
●Yaşlılık - 50 yaşından büyük hastalarda yeni baş ağrısı altta yatan patolojiyi önerebilir.
●Kanser - Kanserli bir hastada yeni baş ağrısı tipi metastaz düşündürür.
●Ateşli veya Lyme hastalığı - Ateşle ilişkili yeni baş ağrısı ve nukal rijitlikli veya nukal rijitlik olmadan veya değişmemiş zihinsel durum menenjiti gösterebilir. Lyme hastalığı olan bir hastada yeni baş ağrısı meningoensefalit olduğunu düşündürmektedir.
● İmmünsüpresyon - İmmünsüpresyonu olan bir hastada yeni baş ağrısı tipi, fırsatçı bir enfeksiyon veya tümör olduğunu gösterir.
Beyin tümörü baş ağrısının nadir bir nedenidir, ancak baş ağrısı paterninde, fokal nörolojik işaretlerde, papilödemde veya nöbetlerde değişiklik gösteren hastalarda, özellikle 50 yaşından büyük yetişkinlerde yeni başlayan baş ağrılarında ortaya çıktığında düşünülmelidir.
Tehlike belirtilerinin yokluğunda, yeni veya yakın zamanda başlayan bir baş ağrısı ve normal nörolojik muayene ile başvuran hastaların migren veya TTH gibi birincil baş ağrısına sahip olma olasılığı yüksektir .
Yaşlı hastalar - Yaşlı hastalar sekonder baş ağrısı tipleri (örneğin, dev hücreli arterit, trigeminal nevralji, subdural hematom, akut herpes zoster ve postherpetik nevralji ve beyin tümörleri) ve bazı primer baş ağrısı (örneğin, hipnik baş ağrısı, öksürük baş ağrısı ve migren eşlikleri) . Görüntüleme ihtiyacı şüpheli tanıya bağlıdır. Teşhis değerlendirmesi şunları içerir:
● Dev hücre (temporal) arterit (GCA), büyük ve orta boy damarların kronik bir vaskülitidir. Hastalık nadiren 50 yaşından önce ortaya çıkar ve daha sonra görülme sıklığı artar. Etkilenen bireylerin üçte ikisinde yeni bir baş ağrısı ortaya çıkar. Baş ağrısı, temporal bölgeler üzerinde yerleşme eğilimindedir, ancak frontal veya oksipital konumda olabilir. Baş ağrıları hafif veya şiddetli olabilir. Diğer yaygın semptomlar arasında ateş, halsizlik, kilo kaybı, çene klodifikasyonu, görsel semptomlar, özellikle geçici monoküler görme kaybı ve diplopi ve polimiyalji romatizması semptomları sayılabilir. Laboratuvar testleri yüksek eritrosit sedimantasyon hızı ve / veya serum C-reaktif protein veya trombositoz ortaya çıkarabilir, ancak bunlar spesifik değildir. Tanı histopatoloji veya görüntüleme sınavlarına dayanır. GCA'nın histopatolojik kanıtı çoğunlukla temporal arter biyopsisi ile elde edilir. Başın renkli Doppler ultrasonu (CDUS), deneyimli operatörler tarafından yapıldığı gibi, temporal arter biyopsisini alternatif bir tanı prosedürü olarak görselleştirebilir. Negatif temporal arter biyopsisi ve / veya CDUS'si olan bir hastada GCA tanısından hala şüphe duyulduğunda, büyük damar tutulumu olasılığı, gövde BT / CTA, MRI / MRA veya pozitron emisyon tomografisi ile görüntülenerek değerlendirilebilir.
● Trigeminal nevralji, beşinci kranial (trigeminal) sinirin bir veya daha fazla dalının dağılımında ani, genellikle tek taraflı, şiddetli, kısa, bıçaklama veya lancinleme, tekrarlayan ağrı atakları ile tanımlanır. İnsidans yaşla birlikte kademeli olarak artar; idiyopatik vakaların çoğu 50 yaşından sonra başlar. Tanı klinik nedenlerden şüphelenildiğinde, ikincil nedenleri aramak önemlidir. Trigeminal nevraljiden şüphelenilen veya trigeminal sinirin bir veya daha fazla bölünmesi ile sınırlı olan ve belirgin bir nedeni olmayan (örn. Herpes zoster veya trigeminal sinir travması) şüpheli hastalar, klasik trigeminal nevraljiyi ikincil nedenlerden ayırmaya yardımcı olmak için görüntülemeye tabi tutulmalıdır. Trigeminal siniri değerlendirmek için uyarlanmış ve kontrastlı olmayan başın MRI ve MRA'sı, komşu damarlar veya diğer yapılar tarafından sinirin sıkışmasını değerlendirmek için tercih edilen görüntüleme muayenesidir.
● Kronik subdural hematom sinsi baş ağrısı, hafif baş dönmesi, bilişsel bozukluk, ilgisizlik, uyku hali ve nadiren nöbet ile ortaya çıkabilir. Tanıyı doğrulamak için kontrastsız BT veya MRI ile görüntüleme gereklidir.
●Akut herpes zoster ve postherpetik nevralji sıklıkla servikal ve trigeminal sinirleri içerir. Ağrı, zosterin en sık görülen semptomudur ve hastaların yaklaşık yüzde 75'inde dermatomada döküntü ortaya çıktığı prodromal ağrı vardır. Postherpetik nevralji için ana risk faktörleri yaşlılık, daha fazla akut ağrı ve daha fazla döküntü şiddetidir. Akut herpes zoster genellikle sınırlı bir dermatomal paternde karakteristik veziküler lezyonlara dayanan klinik bir tanıdır. Postherpetik nevralji tanısı, ağrı, her ay belgelenmiş akut herpes zoster epizodu ile aynı dağılımda dört aydan fazla devam ettiğinde konur.
● Beyin tümörü, yukarıda tartışıldığı gibi 50 yaşın üzerindeki yetişkinlerde yeni başlayan baş ağrılarının olası bir nedeni olarak düşünülmelidir.
● "Çalar saat baş ağrısı" olarak da bilinen hipnik baş ağrısı, neredeyse sadece 50 yaşından sonra ortaya çıkar ve hastaları uykudan uyandıran, genellikle iki taraflı, sık görülen baş ağrısı atakları ile karakterizedir. Tanı, diğer birincil ve ikincil baş ağrılarının neden olduğu gece ataklarının dışlanmasını gerektirir. Bu nedenle, yapısal bir neden aramak için beynin, tercihen MRI ile kontrastlı ve kontrastsız olarak görüntülenmesi sağlanmalıdır.
● Birincil öksürük baş ağrısı en sık 40 yaşından büyük insanları etkiler ve herhangi bir kafa içi bozukluğun yokluğunda öksürme veya zorlanma ile kışkırtır. Öksürme ile çöktürülen de novo baş ağrısı ile başvuran hastalarda yapısal bir lezyonu dışlamak için görüntüleme, tercihen beyin MRG'si olmalıdır.
Hamilelik - Hamilelik sırasında yeni baş ağrısı veya baş ağrısındaki değişiklik migren veya başka bir birincil baş ağrısından kaynaklanabilir, ancak diğer birçok durum baş ağrısı ile ortaya çıkabilir, özellikle preeklampsi, postdural ponksiyon baş ağrısı ve serebral venöz tromboz. Preeklampsi, baş ağrısı olan 20 haftalık gebeliğin her hamile kadında içeri veya dışarıda bırakılmalıdır.
İkincil baş ağrısı için endişe olduğunda kontrastsız MRG önerilir ve serebral venöz sinüs trombozu endişe ediyorsa kontrastsız MR venografi dahil edilmelidir. MRG hemen mevcut değilse veya kontrendike değilse, kanama, kitle etkisi veya hidrosefali değerlendirmek için kontrastsız ve kontrastlı kafa BT kullanılabilir.
Ateş - Baş ağrısı ile ilişkili ateş intrakraniyal, sistemik veya lokal enfeksiyonun yanı sıra diğer etiyolojilerden kaynaklanabilir . Ateşe menenjit veya ensefaliti düşündüren semptomlar eşlik ediyorsa acil değerlendirme endikedir
Oromaxillofasiyal semptomlar - TMJ bozuklukları, trigeminal nevralji ve odontojenik durumlar (örn. Diş impaksiyonu, diş apsesi) yüz ağrısı ile baş ağrısı olarak ortaya çıkabilir. İlgilenilen anatomik bölge için uyarlanmış görüntüleme genellikle endikedir
Kafa travması - Travma sonrası baş ağrısının tanısal değerlendirilmesine ve görüntülenmesine yaklaşım ve başka yerlerde tartışılmaktadır.
Baş ağrısı, hafif travmatik beyin hasarını takiben kişilerin yüzde 25 ila 78'inde meydana geldiği tahmin edilmektedir. Paradoksal olarak, hafif kafa travması olanlarda baş ağrısı prevalansı, süresi ve şiddeti daha şiddetli travması olanlara göre daha fazladır. Çoğu zaman, kafa travmasını takip eden baş ağrısı klinik olarak travmatik olmayan baş ağrılarına benzer şekilde sınıflandırılabilir; migren ve TTH baskındır.
Sinüs semptomları - Sinüs baş ağrısına klinisyenler tarafından sık sık konulmasına ve hastalar tarafından kendi kendine teşhis edilmesine rağmen, akut veya kronik sinüzit tekrarlayan baş ağrılarının nadir bir nedeni gibi görünmektedir
Sinonazal kökenli baş ağrısı genellikle en iyi nazal endoskopi ile değerlendirildiğinden tanı için görüntüleme gerektirmez. Sinüs hastalığının intrakraniyal komplikasyonlarından şüpheleniliyorsa, kontrastsız ve kontrastlı kafa MRG'si gösterilir.
Otonom özellikler karakteristik olarak küme baş ağrıları gibi trigeminal otonom sefalaljilerde görülür ve ayrıca migren baş ağrısında da yaygındır. Bu semptomlar burun tıkanıklığı, rinore, yırtılma, renk ve sıcaklık değişimi ve öğrenci boyutundaki değişiklikleri içerebilir.
Sinüs semptomlarının önemi, migren veya daha az sıklıkla TTH için tanı kriterlerini karşılayan hastalarda genellikle "sinüs baş ağrısının" yanlış teşhisine yol açar. Bu nokta, klinisyen veya kendi kendine teşhis edilen sinüs baş ağrısı öyküsü olan ve daha önce migren öyküsü olmayan 2991 hastayı kaydeden gözlemsel bir çalışma ile gösterilmiştir; Bu hastaların yüzde 88'i migren veya migren başağrısı kriterlerini, yüzde 8'i TTH kriterlerini yerine getirmiştir . Migren veya migren baş ağrısı olan hastalarda, sinüs ağrısı, basınç ve tıkanıklık, nabız atan baş ağrısı ve aktivite, ışık ve sese duyarlılık gibi tipik migren özellikleri ile ilişkili olarak ortaya çıkmıştır.
Sadece sinüs koşullarına bağlı ağrı, onu migrenden ayırmada yardımcı olan bazı özelliklere sahip olabilir . Sinüsle ilgili ağrı veya baş ağrısı tipik olarak genellikle bilateral ve periorbital olan basınç benzeri veya donuk bir his olarak tanımlanır. Bununla birlikte, sapmış septum, orta veya inferior konka hipertrofisi veya tek taraflı sinüs hastalığı ile tek taraflı olabilir. Ek olarak, sinüsle ilgili ağrı tipik olarak burun tıkanıklığı veya tıkanıklığı ile ilişkilidir, bir seferde günlerce sürer ve genellikle bulantı, kusma, fotofobi veya sonofobi ile ilişkili değildir..
Sinüsle ilişkili ağrının şiddeti, kapsamı ve yeri, görüntüleme ile ortaya konan mukozal hastalığın kapsamı veya yeri ile ilişkili değildir
Genel olarak rinosinüzit ve baş ağrısı arasındaki ilişki için aşağıdaki prensipler geçerlidir:
●Günlük işleve müdahale eden tekrarlayan baş ağrılarının stabil bir modeli büyük olasılıkla migrendir.
●Rinojenik semptomlarla ilişkili kendini tekrarlayan baş ağrıları büyük olasılıkla migrendir.
●Birkaç semptom olarak baş ağrısı ile çeken rhinogenic semptomları otolaringolojik koşulları için dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.
●Ateş ve pürülan burun akıntısı ile ilişkili baş ağrısı büyük olasılıkla rinojeniktir.
Kronik baş ağrısı - Kronik günlük baş ağrısı spesifik bir baş ağrısı tipi değildir, ancak birkaç birincil ve ikincil baş ağrısını kapsayan bir sendromdur. "Kronik" terimi, spesifik baş ağrısı tipine bağlı olarak baş ağrılarının sıklığına veya hastalığın süresine karşılık gelir.
Migren aurası olanlar da dahil olmak üzere kronik tekrarlayan baş ağrıları olan, baş ağrısı paterninde yakın zamanda değişiklik, nöbet öyküsü ve başka fokal nörolojik belirti veya semptom bulunmayan yetişkinlerde, rutin görüntüleme kullanımı garanti edilmez. Potansiyel olarak tedavi edilebilen lezyonların belirlenmesinde kafa BT veya MRG verimi <% 1'dir .Bununla birlikte, ikincil bir baş ağrısının nedenini dışlama görüntüleme, hemikrania continua, yeni günlük kalıcı baş ağrısı, küme baş ağrısı, paroksismal hemikrani, kısa süreli tek taraflı nöralgiform baş ağrısı atakları ve hipnik baş ağrısı ile başvuran hastaların ilk değerlendirmesinde gösterilmiştir.
Uzun süreli baş ağrısı alt tiplerinde (yani, dört saat veya daha fazla) "kronik", organik patolojinin yokluğunda üç aydan daha uzun bir süre boyunca ayda 15 veya daha fazla gün baş ağrısı sıklığını gösterir. Bu baş ağrısı alt tipleri şunlardır:
● Kronik migren baş ağrısı
● Kronik TTH
● Sıklıkla aşırı miktarda akut semptomatik ilaçlarla tedavi edilen bir epizodik baş ağrısı bozukluğundan (genellikle migren veya TTH) oluşan ilaç aşırı kullanım baş ağrısı
● Hemicrania continua, otonomik özelliklerin ve bazen de migren semptomlarının eşlik ettiği orta ila şiddetli şiddetli alevlenmelerle birlikte kesinlikle tek taraflı, sürekli bir baş ağrısı
● Aniden başlayan ve günlük ve başlangıçtan itibaren veya en geç üç gün içinde, tipik olarak daha önce baş ağrısı öyküsü olmayan kişilerde görülen baş ağrısı ile karakterize edilen yeni günlük kalıcı baş ağrısı
Daha kısa süreli baş ağrısı alt tiplerinde (yani, dört saatten az), "kronik" durumun kendiliğinden remisyon olmadan uzun bir süre anlamına gelir. Bu kategorideki baş ağrısı alt tipleri şunlardır:
● Kronik baş ağrısı
● Kronik paroksismal hemikrani, genellikle 2 ila 30 dakika süren bireysel baş ağrısı atakları ile günde birkaç kez tekrarlayan kranial otonomik özelliklerle ilişkili tek taraflı, kısa, şiddetli ağrı atakları ile karakterize edilir
● Orbita, peri-orbital veya temporal bölgelerde ani kısa süreli tek taraflı nöralgiform baş ağrısı ataklarının eşlik ettiği ani kısa şiddetli tek taraflı baş ağrısı atakları ile karakterize kısa süreli tek taraflı nöralgiform baş ağrısı atakları
● Neredeyse sadece 50 yaşından sonra ortaya çıkan ve genellikle çift taraflı olan ve hastaları uykudan uyandıran donuk baş ağrısı atakları ile karakterize edilen “çalar saat baş ağrısı” olarak da bilinen hipnik baş ağrısı
●Birincil bıçaklanma baş ağrısı, yörüngesel, peri-orbital veya temporal bölgelerde ani kısa keskin, keskin baş ağrısı atakları ile karakterize edilir
Yanılgılar - Birkaç yanılgı baş ağrısının değerlendirilmesini ve teşhisini engelleyebilir.
●Sinüs başağrısı sıklıkla klinisyenler tarafından teşhis edilip hastalar tarafından kendi kendine teşhis edilmesine rağmen, akut veya kronik sinüzit tekrarlayan baş ağrılarının nadir bir nedeni gibi görünmektedir ve sinüs baş ağrısı ile başvuran birçok hastada migren olduğu ortaya çıkmaktadır
●Hastalar sıklıkla baş ağrısını göz yorgunluğuna bağlar. Bununla birlikte, gözlemsel bir çalışma baş ağrılarının nadiren sadece kırma kusuruna bağlı olduğunu düşündürmektedir .Bununla birlikte, görme düzeltmesi, baş ağrısı ve kırma kusuru olan bazı hastalarda baş ağrısı semptomlarını iyileştirebilir.
●Bazı hastalar hipertansiyonun baş ağrılarının nedeni olduğuna inanır. Bu hipertansif bir acil durumda doğru olabilir, ancak tipik migren veya TTH için muhtemelen doğru değildir. Örnek olarak, 40 ila 84 yaşları arasındaki 22.701 Amerikalı erkek doktorun Hekim Sağlığı Çalışması'ndan alınan bir rapor, serebrovasküler hastalık için çeşitli risk faktörlerini analiz etti ve migren ve migren gruplarında hipertansiyon öyküsü olan erkeklerin yüzdesinde bir fark bulamadı . Ayrıca, Norveç'teki 22.685 yetişkinin prospektif bir çalışması, yüksek sistolik ve diyastolik kan basınçlarının aslında göçmen olmayan baş ağrısı riskinde azalma ile ilişkili olduğunu bulmuştur
ÖZET VE TAVSİYELER
● Epizodik gerilim tipi baş ağrısı (TTH), popülasyon temelli çalışmalarda en sık görülen baş ağrısı tipi olmakla birlikte, migren, baş ağrısıyla tıbbi ilgiye başvuran hastalarda en yaygın tanıdır. Klinisyenler en sık görülen birincil baş ağrısı bozukluklarına ve bunların nasıl ayırt edileceğine kolayca aşina olabilirler
● Birincil tanı aracı olarak hasta geçmişini kullanarak, ilk baş ağrısı değerlendirmesi (algoritma 1) baş ağrısının birincil mi yoksa ikincil mi olduğunu, ikincisi ise altta yatan nedenin ciddi olup olmadığını belirlemelidir. (Bkz. Yukarıdaki 'Değerlendirme'.)
● Aşağıdaki özellikler, baş ağrısının altında yatan ciddi nedenleri olması muhtemel olmayan hastaların göstergesi olarak işlev görebilir:
• Yaş ≤50
• Primer baş ağrılarına özgü özellikler
• Benzer baş ağrısının geçmişi
• Anormal nörolojik bulgu yok
• Her zamanki baş ağrısı paterninde değişiklik yok
• Yüksek riskli komorbid durum yok
Bu kriterleri karşılayan baş ağrısı olan hastalar görüntüleme gerektirmez.
●Anımsatıcı SNOOP akut neden olabilir ya da başağrısı subakut olabilir ciddi altta yatan hastalıkların varlığı için tehlike işaretleri bir hatırlatma:
•S ystemic belirtileri, hastalık veya durumun (örneğin ateş, titreme, kas ağrısı, HIV dahil gece terlemeleri, kilo kaybı, kanser, enfeksiyon, dev hücreli arterit, gebelik veya doğum sonrası bağışıklıkları devlet,)
•N eurolojik semptomlar veya anormal bulgular (örn. Karışıklık, uyanıklık veya bilinç bozukluğu, davranış veya kişilik değişiklikleri, papilödem, diplopi, pulsatil kulak çınlaması, fokal nörolojik semptom veya bulgular, menenizm veya nöbetler)
•O nset isimli ani (örn ağrı hemen sonra ortaya çıkan en yüksek yoğunluğa ulaşır "gök gürültüsü", ilk ya da, şiddetli ya da "hayat kötü baş ağrısı")
•O lder başlangıçlı (yaş ≥50 yaş)
• Birönceki baş ağrısında P atak değişikliği
-P rogression ya da saldırı frekansı, şiddeti ya da klinik özelliklerde değişiklik, ya da
-P recipitated with Valsalva
-P ostural alevlenme
-P apilödem
Tehlike işaretleri veya ikincil bir baş ağrısı kaynağının diğer özellikleri olan hastalar derhal değerlendirme ve görüntüleme gerektirir
Acil tanı ve tedavi, ani şiddetli baş ağrısı (yani yıldırım başağrısı) başlangıcı ve şüpheli menenjit veya ensefalitli yeni baş ağrısı için, Horner sendromlu boyun ağrısı ile servikal arter diseksiyonu, fokal nörolojik defisit veya papiller ödem ile birlikte kafa içi basıncında artış olduğunu gösterir. (ICP) veya orbital veya periorbital semptomları olan
●Başın bilgisayarlı tomografisi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) baş ağrısı için tercih edilen görüntüleme sınavıdır. Modalite seçimi ve intravenöz (IV) kontrast ihtiyacı klinik endikasyonlara bağlıdır (bkz . Yukarıdaki 'Yaygın klinik senaryolar' ). Damarların görüntülenmesi için bilgisayarlı tomografi (CTA) veya manyetik rezonans anjiyografi (MRA) kullanılarak serebral ve servikal anjiyografi, kafa BT veya MRG'ye ek bir muayene olarak yapılır ve genellikle IV kontrast uygulaması gerektirir.