45 Yaş Altı Kişilerde Önde Gelen Ölüm Nedeni Nedir?

Bu aynı zamanda dünya çapında bir sorundur; motorlu araç kazaları dünya çapında her yıl 1,2 milyon insanı öldürmektedir.Çoklu travma nedir?

Çoklu travma veya çoklu travma, çeşitli organ sistemlerinde veya vücut kısımlarında yaralanma anlamına gelir. Mortalite ve morbidite riski, bireysel yaralanmalardan beklenenden daha fazla olabilir.

İyi İşleyen Bir Travma Ekibinin Temel Unsurları Nelerdir?

Travma ekiplerinin büyüklüğü ve bileşimi farklılık gösterse de, açıkça tanımlanmış bir ekip liderliği kritik öneme sahiptir. En az bir hekim lider olacak. Daha büyük takımlarda, aynı anda değil, sırayla ortaya çıkan paylaşılan liderlik söz konusu olabilir. Örneğin, kıdemli bir acil tıp asistanı lider olabilir (gözetim altında); ancak bir prosedüre yardımcı olmaları gerekiyorsa, kendileri meşgulken bu rolü cerrahi asistana devredebilirler veya tam tersi. Lider, ekibin çabalarını kritik görevlerin ve teşhislerin önceliklendirilmesine odaklar, karar almada stratejik yönlendirme sağlar ve gerekli görevlerin yerine getirilmesi için mevcut desteğin mevcut olduğundan emin olur. Uyumluluğu garanti altına almak için düşünce süreçleri ve planlar sözlü olarak ifade edilmeli ve siparişler geri bildirimle birlikte açıkça iletilmelidir. Resüsitasyonu yalnızca liderin yönlendirmesi tercih edilirken, daha küçük merkezlerde liderin doğrudan hasta bakımını sağlaması gerekebilir.

Multitravmalı Hastaya Yaklaşımın Genel Prensipleri Nelerdir?

Travma hastasına yaklaşırken temel amaç; öncelikli olarak hastayı olabildiğince hızlı ve dikkatli bir şekilde değerlendirmek, hayat kurtarıcı stratejileri belirlemek ve uygulamaktır. Bu yaklaşıma ‘Başlangıç Değerlendirmesi’ denir. Başlangıç değerlendirmesi şu alt başlıklardan oluşur.

• Hazırlık Primer Bakı
  
• Hastanın Transfer İhtiyacının Değerlendirilmesi
• Sekonder Bakı
• Postresüsitatif monitörizasyon ve tekrar değerlendirme
• Kesin Tedavi

Travma Hastasının Yönetiminde Hazırlık Fazının Evreleri Nelerdir?

Travma hastasında hazırlık hastane öncesi fazı ve hastane fazı olarak iki kısımda incelenebilir.

Hastane öncesi fazında, sahadaki ekip ile hastanede bulunan klinisyenler arasında koordinasyonun sağlanması temel amaçtır.

Bu noktada tedavinin alanda mı yapılacağı ya da hastanın sağlık merkezine mi transfer edileceği noktasında karar vermek gerekebilir. Bu karar; verilirken 10 dakika içinde sağlık merkezine transferi öneren ‘10 platin dakika’ tanımlaması kullanılabilir. Burada hastanın sağlık merkezine uzaklığı ve sağlık sisteminin dizaynı da önemlidir [35].

Sağlık merkezine transfer edilmesi tercih ediliyorsa eş zamanlı olarak hastanın havayolu güvenliği sağlanması, gözle görülebilir kanama odaklarına yönelik müdahalelerim yapılması, uygun intravenöz girişin sağlanması ve uygun sıvı resüsitasyonunun başlanması, hastanın immobil hale getirilmesi gereklidir. Ayrıca sağlık merkezindeki klinisyenler kısa ancak etkili bir şekilde bilgilendirilmelidir.

 Hastane fazı: Hastane fazında ise hastaya en hızlı ve kolay şekilde müdahale edebilmek amaçlanır.

Sahandan alınan bilgiler sonrasında hastane evresinde hazırlıklara başlanmalıdır. Bu hazırlıklar: resüsitasyon alanını uygun duruma getirmek, havayolu ekipmanlarını seçilmesi muhtemel stratejilere göre hazırlamak, intravenöz yolla uygulanması planlanan solüsyonları ısıtmak, monitörizasyonda kullanılacak ekipmanları hazırlamak, ilgili laboratuvar ve radyoloji personelini bilgilendirmek, ilgili travma klinisyenlerini bilgilendirmek olarak sıralanabilir.

Triyaj

Travma sonrası önlenebilir ölüm oranlarının yüksekliği sebebiyle uygun hastanın, uygun merkeze transferi büyük önem taşımaktadır. Bu noktada hastanın solunum, dolaşım, bilinç durumu değerlendirilerek oluşturulan ya da yaralanmanın anatomik özelliklerini baz alan çeşitli triyaj sistemleri ve travma skorları kullanılabilir.

Ekip Travma Hastasının Gelişine Nasıl Hazırlanmalı?

Hazırlık, beklenen hasta tipine ve biliniyorsa acil ihtiyaçlarına dayanmaktadır. Ne olursa olsun, her bir ekip üyesinin rolü ve sorumlulukları belirlenmeli ve üzerinde anlaşmaya varılmalıdır. Teşhis ve tedavi de dahil olmak üzere büyük müdahalelere yönelik planların sözlü olarak doğrulanması gerekir. Hazırlanacak veya hazır bulundurulacak diğer şeyler şunlardır:

• Analjezi, sedasyon ve hızlı sıralı entübasyon için ilaçlar
  
• Kan ürünleri
• Entübasyon ekipmanı ve ventilatör
• Prosedür tepsileri
• Görüntüleme ekipmanı
• Görüntüleme ekipmanı (taşınabilir röntgen ve ultrason)

Hastane Öncesi Sağlık Sisteminde Kimin Travma Merkezine Götürüleceğine Nasıl Karar Verilir?

Paramedikler, tanımlanmış travma sisteminde hangi hastaların en üst düzeyde bakım sağlayan bir tesise götürüleceğine karar vermek için fizyolojik ve anatomik kriterleri, yaralanma mekanizmasını ve özel koşulları kullanır.

Fizyolojik kriterler

• Glasgow Koma Skalası (GCS) skoru ≤13 veya
  
• Sistolik kan basıncının (SKB) <90 mmHg olması veya
• Solunum hızı dakikada <10 veya >29 nefes veya solunum desteği ihtiyacı

Anatomik kriterler

• Baş, boyun, gövde ve dirsek veya diz proksimalindeki ekstremitelerde delici yaralanmalar
  
• Göğüs duvarı instabilitesi veya deformitesi (örneğin, yelken göğüs)
• İki veya daha fazla proksimal uzun kemik kırığı
• Koşmuş, soyulmuş, ezilmiş veya nabızsız ekstremite
• El bileği veya ayak bileği proksimalinde amputasyon
• Pelvik kırıklar
• Açık veya çökmüş kafatası kırıkları
• Felç
• Yaralanma kriterlerinin mekanizması
• Motosiklet kazası >20 mil/saat
• Otomobil ile yaya/bisikletlinin fırlatılması, üzerinden geçilmesi veya saatte 20 milden yüksek hız
• Düşme

Yetişkinler: >20 feet (bir kat = 10 feet)

Çocuklar: >10 feet veya çocuğun boyunun iki ila üç katı

Yüksek riskli otomobil kazaları

• Tavan dahil olmak üzere kaportada yolcu alanında >30 cm  çökme , aracın herhangibir alanında  >45 cm  çökme 
• Otomobilden fırlatma (kısmi veya tam)
• Aynı yolcu kabininde ölüm olmuş olması
• Yüksek yaralanma riskiyle tutarlı araç telemetri verileri

Özel durumlar

• Yaşlı yetişkinler (yaralanma/ölüm riski 55 yaşından sonra artar)
  
• SKB <110 mmHg 65 yaş sonrası şoku temsil edebilir
• Düşük etkili mekanizmalar (örneğin yer seviyesinden düşmeler) ciddi yaralanmalara neden olabilir
• Çocuklar: Tercihen pediatrik yetenekli travma merkezlerine yönlendirilmelidir

Antikoagülanlar ve kanama bozuklukları: Kafa travması olan hastalar hızlı bir şekilde kötüleşme açısından yüksek risk altındadır

Gebelik >20 hafta

Yanıklar

Başka travma mekanizması olmadan: yanık tesisine triyaj

Travma mekanizmalı: travma merkezine triyaj

Ağır Yaralı Hastaların Alanda Tanınmasında Hangi Kriterler En Hassastır?

Majör travma hastalarının belirlenmesinde saha triyaj kriterlerinin genel duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla %86 ve %69'dur. Hastanın ciddi yaralanmaya tepkisini açıklayan yaşamsal belirti anormallikleri veya zihinsel durum değişikliği gibi fizyolojik kriterler, göğüs kafesi veya kafadaki ateşli silah yaraları gibi bariz anatomik bulgulara rağmen, cerrahi müdahale veya yoğun bakım ihtiyacının en iyi belirleyicileridir. Triyajdaki yaralanma mekanizması, özgüllük pahasına duyarlılığı artırabilir (daha ciddi yaralı hastalar yakalanır) (daha fazla yaralanmamış veya hafif yaralı hasta, travma merkezlerine gereğinden fazla gönderilir).

Çoklu Yaralanmalı Travma Hastası Nasıl Değerlendirilir?

Yönetimdeki adımlar birincil incelemeyi, resüsitasyon ve ikincil incelemeyi içerir. Birincil araştırma, hava yolu tıkanıklığı, solunum yetmezliği, kanamadan kaynaklanan şok ve beyin yaralanmalarını içeren erken travma ölüm nedenlerinin belirlenmesine odaklanıyor.

Primer Bakı

Primer bakı, travma hastası ile karşılaşıldığı zaman ilk anlarda yapılacak ve hayatı tehdit edici patolojilerine yönelik hızlı ve mümkün olduğunca kesin tanıların konulması ve takiben uygun müdahalelerin yapılmasını amaçlar. Öncelikli ve temelde; gözle görülebilir veya şüphelenilen yaralanmalar, travma mekanizması ve vital parametreler yaklaşımın yolağını belirler 

Primer bakı 5 aşamadan oluşur basamakların ismi İngilizce kelimelerin baş harfleri olan ABCDE şeklinde sıralanır.

Havayolu (Airway): Hastanın havayolu açıklığı değerlendirilmeli. Havayolu güvenliğini tehdit eden bir durum varsa ortadan kaldırılmalıdır.

Solunum (Breathing): Hastanın spontan solunumuna ve solunum eforuna konsantre olunmalı. Sorunlar giderilmeli, hastaya solunum desteği verilmelidir.

Dolaşım (Circulation): Kan basıncı, nabız ve diğer fizik muayene bulguları eşliğinde hastanın kardiyovasküler yeterliliği değerlendirilmeli gerekli durumlarda uygun volüm replasmanı protokolleri planlanır ve uygulanır.

Nörolojik Bakı (Disability): Hastanın bilinç durumu, olası intrakraniyal basınç artışı bulguları, anormal lateralizan bulguları ve olası spinal kord hasar seviyesi belirlenir.

İnspeksiyon (Exposure): Hastanın tüm vücut soyulması tüm vücut bölgelerinin yaralanmalar ve bulguları açısından değerlendirilmesini içerir.

Askeri sağlık görevlileri sıklıkla travmaya yönelik CABC yaklaşımını kullanır; burada ilk C, hava yolunu güvence altına almadan önce acilen turnike uygulanmasını gerektirebilecek "yıkıcı kanama" anlamına gelir. CABC'deki bir genişleme MARCH anımsatıcısıdır .

M : Yoğun kanama

A : Havayolu

R : Solunum

C : Dolaşım

H : Kafa travması/Hipotermi

En önemlisi travma yönetiminde standart ve tutarlı bir yaklaşıma sahip olmaktır. Birincil araştırmada yaşamı tehdit eden bir sorun tespit edildiğinde derhal müdahale edilir. Örneğin, hava yolu tıkalı bir hastanın, solunumu değerlendirilmeden önce hava yolunun güvence altına alınması gerekir. Erken resüsitasyon çabaları arasında damar erişimi, hacim resüsitasyonu, transfüzyon ve izleme yer alır; Birincil inceleme tamamlandıktan sonra ilk teşhis başlatılır. İkinci muayene daha sonra gerçekleştirilir ve tüm yaralanmaların ve komorbiditelerin belirlenmesi amacıyla kapsamlı ancak odaklanmış bir öykü alınır ve tepeden tırnağa fizik muayene yapılır. Bir yaralanmayı gözden kaçırmanın veya yeterince takdir etmemenin en büyük riski, aceleyle, eksik veya yetersiz bir ikincil araştırma yapmaktır.

Travma Hastasının Primer bakısının Ayrıntıları Nelerdir?

Havayolunun Değerlendirilmesi: Travma hastalarında ilk değerlendirme havayolu ile başlar. Havayolunun bütünlüğü ve açıklığının değerlendirilmesi ilk adımdır. Bu aşamada havayolu açıklığını tehdit edebilecek; yabancı cisimler, fasiyal, mandibular, trakeal ve laringeal yaralanmalar tanınmaya çalışılır. Ağız içi kan ve sekresyonların aspire edilmesi obstrüksiyonu ortadan kaldırabileceği unutulmamalıdır. Bununla birlikte bu aşamada havayolu devamlılığını sağlamak adına uygulanacak manevralarda servikal immobilizasyon kesin bir şekilde sağlanmalıdır. Hasta konuşabiliyorsa havayolu bütünlüğü açısından rahat olunabilir. Ciddi kafa travması olan Glaskow Koma Skalası (GKS) 8 ve altında olacak şekilde bilinç bulanıklığı olan, ağız içi salya biriktiren ve havayolu bütünlüğünü efektif bir biçimde koruyamayan hastalarda endotrakeal entübasyon gecikmeden uygulanmalıdır. Bu aşamada kesin bir şekilde servikal yaralanma dışlanmadığı sürece servikal immobilizasyondan taviz verilmemelidi.

Solunumun değerlendirilmesi:

Havayolu bütünlüğü her zaman için yeterli gerekli ventilasyon için tek başına yeterli değildir. Uygun gaz değişimi sağlanabilmesi için patent bir havayolu ile beraber sağlıklı akciğerler, göğüs duvarı, diyafragma da gereklidir. Juguler venöz dolgunluk, trakeanın orta hatta olup olmaması ya da deviasyonu, göğüs duvarının simetrisi gözden geçirilmelidir. Akciğerde hava akımını ve olası patolojik sesleri değerlendirmek adına oskültasyon uygulanmalıdır. Solunum işlevi değerlendirilirken akılda tutulması gereken en önemli, hayatı tehdit eden ve saptandığında ivedi müdahale edilmesi gereken patolojiler ise; tansiyon pnömotoraks, açık pnömotoraks, masif hemotoraks ve trakeobronşiyal yaralanmalardır. Basit pnömotoraks, basit hemotoraks, yelken göğüs, kosta kırıkları, akciğer parankiminin kontüzyonları gibi durumlar daha az hayatı tehdit eden durumlardır dolayısıyla ikincil bakıda tespit edilir. Ancak basit pnömotoraksın tansiyon pnömotoraksa ilerleme ihtimali unutulmamalı tekrarlayan fizik muayeneler uygulanmalıdır.

Dolaşımın değerlendirilmesi:  

Kanama; travma sonrası önlenebilir ölüm sebeplerinde ilk sırada yer alır dolayısıyla erken tanınması ve kontrol altına alınması hayati önem taşır. Öncelikli olarak hipotansiyonun hipovolemik olmayan nedenleri hızlıca dışlanmalıdır. Bunların başında tansiyon pnömotoraks ve kardiyak tamponad gelir. Hipotansiyonun; kanama sonucu gelişen hipovoleminin bir sonucu olduğunu düşündüren fizik muayene bulguları ise bilinç bulanıklığı, soluk soğuk cilt, gecikmiş periferik dolaşım, hızlı ancak zayıf nabız olarak söylenebilir. Primer bakı esnasında kanamanın internal veya eksternal kaynağının tanınması temel amaçtır. Eksternal kanamada primer yaklaşım yara üzerine direk manuel bası uygulamasıdır. Bununla birlikte turnike uygulaması sebep olabileceği iskemik yaralanma riski nedeniyle ancak çok ciddi hayatı tehdit eden durumlarda direk manuel bası uygulaması yetersiz kaldığında uygulanmalıdır. İnternal kanamalarda ise toraks, abdomen, retroperitonyum, pelvis ve uzun kemikler çevresinde kas içine kanamalar önemli görülen bölgelerdir. Bu bölgelerde görülen kanamalar fizik muayene ve görüntüleme yöntemleriyle saptandıktan sonra göğüs dekompresyonu, pelvik stabilizasyon, intravasküler girişimler, ekstremite atelleri ve cerrahi laparotomi ile kanama kontrolü ivedi bir şekilde sağlanmalıdır. Kesin kanama kontrolü yapılana kadar kaybedilen intravasküler hacim yerine konmalıdır. Bunun için intravasküler sıvılar, kan ve kan ürünleri kullanılır. Öncelikli olarak bu hastalar için geniş ölçekli en az 2 damar yolu tatbik edilmeli başarılı olunamayan durumlarda intraosseöz yol, santral venöz yol düşünülmelidir. Hastanın vital parameteleri, bilinç durumu, saatlik idrar çıkışı, bas eksisi, laktat değeri gibi perfüzyon göstergeleri değerlendirilerek kan kaybının miktarı hemorajik şok tablosunun seviyesi belirlenmeli ve bu doğrultuda sıvı replasmanı, kan-kan ürünleri replasmanı planlanmalıdır. Kan ve kan ürünü replasmanı noktasında geç kalınmamalıdır. Fazla miktarda intravenöz kristalloid infüzyonundan kaçınılmalıdır. Masif tranfüzyon protokolü gerekli hastada zaman kaybetmeden uygulanmalıdır.

Nörolojik Değerlendirme:

Nörolojik değerlendirmede temel olarak bilinç durumu, pupil çapı ve pupil refleksi değerlendirilir. Bunlarla beraber lateralizan defisit olup olmadığı varsa spinal kord yaralanması seviyesi belirlenmeye çalışılır. Bilinç durumunu değerlendirmek için hızlı, basit, güvenilir objektif bir yöntem olan GKS kullanılır. Bu puanlamada göz açılığı, verbal yanıt, motor yanıt değerlendirilir. Motor yanıt hastanın sonlanımıyla ilişkilidir. Bilinç seviyesindeki azalma, azalmış beyin perfüzyonu ile ilişkilidir ve ivedilikle hastanın ventilasyon, oksijenasyon, perfüzyon ve değerlendirilmelidir. Bunula beraber hipoglisemi, narkotikler ve kullanılmış olabilecek maddeler de bilinç seviyesini azaltabilir ancak aksi ispatlanana kadar azalmış bilinç seviyesi santral sinir sistemi yaralanması ile ilişkilendirilmelidir. İlk değerlendirmede santral sinir sistemi yaralanması bulguları olmayan hastalarda sekonder santral sinir sistemi yaralanmasını önlemek öncelikli amaç olmalıdır. Fizik muayene sık sık tekrarlanmalı, uygun oksijenasyon ve perfüzyon sağlanmalıdır.

 İnspeksiyon ve çevre kontrolü:

Primer bakıda hasta değerlendirilirken; üzerindeki giysilerden tamamen arındırılmalıdır. Vücut kraniyal bölgeden kaudal bölgeye doğru genital bölge, sırt, gluteal bölge dahil değerlendirilmelidir. Değerlendirme sonrası hasta ılık battaniyeler veya external ısıtıcı cihazlar vasıtası ile hipotermiye karşı korunmalıdır. Ilık bir çevre sağlanmalı gerekirse ılık intravenöz sıvılar kullanılmalıdır. Bu hastalar acil servise gelişinde ya da acil servis takip tedavi süreçlerinde hipotermik olabilir. Bunun sebebi yeterli örtü kullanılmaması, oda sıcaklığında veya donmuş kan ürünlerinin kullanılması olarak tespit edilmiştir.

Primer Bakı Sırasında Travma Hastasının Monitörizasyonu Nasıl Yapılmalıdır?

Primer bakı esnasında vital değerleri ve bununla birlikte perfüzyon belirteci olabilecek parametreleri monitörize etmek önemlidir. Bunlar: sürekli elektrokardiyografi (EKG) monitörizasyonu, puls oksimetri ile oksijen satürasyonunun monitörizasyonu, karbondioksit (CO2) ölçümleri, solunum sayısı, kan basıncı, arteriyel kan gazı, üriner katater yardımı ile saatlik idrar çıkışı, gastrik distansiyonu önlemek adına gastrik katater yerleştirilmesi olarak söylenebilir.

EKG: Travma hastalarında sürekli kardiyak monitörizasyon önemlidir. Künt kardiyak travmalarda görülebilecek ventriküler aritmiler, ST değişiklikleri, disritmilerin ortaya konması için ayrıca kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraks, ciddi hipovolemi gibi nabızsız elektriksel aktivite ile monitörize edilen durumların tespiti için değerlidir. Bradikardi, aberran ileti, prematür atımlar hipoksi ve hipovolemi açısından uyarıcıdır.

Pulse Oksimetre: Oksijenizasyonu göstermesi bakımından önemli bir araçtır. Parmak ucu, kulak memesi, ayak baş parmağı gibi bölgelere takılarak hastanın periferik oksijen satürasyonunu ve aletin özelliğine göre kalp hızının da monitörize edilmesini sağlar.

Solunum Hızı, Kapnografi, Arteriyel Kan Gazı: Bu ölçümler etkin solunumun değerlendirilmesi noktasında önemli ipuçları sağlar. Ventilasyon end-tidal karbondioksit seviyesinin ölçümüyle monitörize edilebilir. Non-invaziv ve kolay uygulanabilen bir yöntem olması sebebiyle uygun ventilasyonun sağlanıp sağlanmadığının değerlendirilmesinde önemli yeri vardır. Ayrıca kalıcı havayolu tesis edilirken, endotrakeal entübasyon sonrası tüpün trakeaya yerleştirilmesinin teyidi amacıyla da kullanılabilir. Bunula beraber kardiyopulmoner resüsitasyonun (CPR) etkinliğinin değerlendirilmesinde de kullanılır. Arteriyel kan gazı testleri de içerdiği birçok parametre sebebiyle travma hastasında kritik bir yere sahiptir. Düşük pH, bikarbonat (HCO3), baz açığı, yüksek laktat seviyeleri; perfüzyon, şok evresi, mortalite, kan ve kan ürünleri replasmanı gibi konularda fikir verirken muhtemel santral sinir sistemi hastasında karbondioksit seviyesi, hemoglobin düzeyi, kan şekeri düzeyi gibi önemli bilgiler verir.

Üriner Katater: İdrar çıkışı hastanın volüm durumunun değerlendirilmesinde, şok evrelemesinin yapılmasında değerli belirteçlerden bir tanesidir. Transüretral mesane kateterizasyonu için üretral yaralanma şüphesi ve üretral meada kan görülmesi ya da perineal ekimoz kontraendikasyondur. Üretral yaralanma şüphesi olan hastalarda mesane kateteri uygulanmadan önce retrograd üretrogram uygulanmalı yaralanma dışlandıktan sonra uygulama yapılmalıdır.

Gastrik Tüp: Gastrik tüp uygulaması mide distansiyonunu ortadan kaldırmak, aspirasyon riskini azaltmak ve travma sonrası üst gastrointestinal sistem yaralanmalarını dışlamak adına değerlidir. Maksillofasiyal travma ve kafa tabanı kırığı tespiti veya şüphesinde uygulamadan kaçınılmalıdır.

Hastanın transfer ihtiyacının belirlenmesi: Resüsitasyon ile beraber süren primer bakı sürecinde hastayı değerlendirmekte olan hekim, hastanın kesin bakım ihtiyacı için uygun merkeze transferini de sık aralıklarla değerlendirmelidir. Transfer işlemleri travma ekip liderinin talimatları göz önünde bulundurularak resüsitatif işlemlerle eş zamanlı olarak başlamalıdır. Transfer süreci hastaya detaylı testler yapmak için geciktirilmemelidir. Yalnızca hastayı resüsite etmek, Transfer süreci işleyen hasta için kabul eden sağlık tesisi ve hekime gerekli ve yeterli bilginin verilmesi gerekir.

Masif Transfüzyon Nedir?

Masif transfüzyon, devam eden kan kaybı olan bir hastaya 24 saatte 10 ünite veya bir saatte 3 üniteden fazla eritrosit transfüzyonu olarak tanımlanır. Büyük bir transfüzyon protokolü (MTP), önceden belirlenmiş bir oranda kan ve kan ürünlerinin (trombositler ve taze dondurulmuş plazma) verilmesidir. Evrensel olarak uyumlu kan O tipidir (Rh− çocuk doğurma çağındaki kadınlara ayrılmalıdır; aksi takdirde Rh+ kullanın). Kan 1:1:1 oranında (mümkünse aynı anda infüze edilen bir ünite kan, bir ünite trombosit ve bir ünite taze donmuş plazma) transfüze edilmelidir. Pratikte, travmaya yönelik bir soğutucu altı ünite PRBC, dört ila altı ünite çözülmüş plazma ve altı ünite havuzlanmış trombosit veya bir aferez ünitesi içerebilir. Traneksamik asit (TXA), yaralanmadan sonraki 3 saat içinde verildiğinde mortaliteyi azaltabileceğinden sıklıkla MTP ile transfüze edilen bir antifibrinolitik ajandır. MTP, bariz şiddetli kanamaya veya önemli kan transfüzyonu ihtiyacını öngören faktörlerin bir kombinasyonuna bağlı olarak etkinleştirilir. Klinik yargı kullanılabilse de, protokolün etkinleştirilmesi için objektif puanlama sistemleri en iyisi olabilir. ABC (kan tüketiminin değerlendirilmesi) ölçeği, penetrasyon mekanizması, hipotansiyon, taşikardi ve travma için sonografi (FAST) ile pozitif odaklı değerlendirme için puan veren bir puanlama sistemidir. ≥2 puan, protokol gerektirme olasılığının artacağını öngörmektedir. Şok indeksinin (kalp atış hızı [KAH]/SKB) ≥1 kullanılması da yaygındır.

Hasar Kontrol Resüsitasyonu Nedir?

Hasar kontrol resüsitasyonu (DCR), kritik ve aktif kanamalı travma hastalarında kullanılır. Bileşenler şunları içerir:

Hipoterminin önlenmesi

Erken transfüzyon (1:1 veya 1:2'ye yaklaşan oranlarla MTP)

İzin verilen hipotansiyon (pıhtı bozulmasını önlemek için)

Kanamanıncerrahi kontrolü

Kesin tedavi için gecikmiş cerrahi

İkincil Muayenede Stabil Olmayan Bir Pelvik Kırık Tespit Edilirse Ne Olur?

Pelvik kırıklardan ölüm oranı %5 ila %30 arasında değişir ve kapalı pelvik kırıkları ve hipotansiyonu olan hastalarda bu oran %42'ye kadar çıkar. Bu kırıklar yıkıcı retroperitoneal kanamaya neden olabilir. Pelvisin etrafını saran sıkı bir şekilde bağlanmış bir örtü, ticari pelvik bağlayıcı veya mekanik cihaz ile erken stabilizasyon kanamanın kontrol altına alınmasına yardımcı olabilir. Bu, ön-arka kompresyonun neden olduğu “açık kitap” pelvik kırıkta daha etkilidir. Ameliyathanede pelvik tampon ihtiyacını belirlemek için ameliyata erken başvurun veya embolizasyon için girişimsel radyolojiye başvurun. Masif Transfüzyon Protokolünü (MTP') etkinleştirmek için düşük bir eşiğe sahip olun.

Çoklu Travma hastasında Entübasyon Endikasyonları Nelerdir?

Mutlak endikasyonlar

• GKS <8
• Hava yolunun hemen korunamadığının kanıtı:
• Büyük yüz travması
• Solunum yolunun kendisinde yaralanma (örn. inhalasyon yanıkları)
• Hava yolu bozulmasına neden olan hematom
• Travma sonrası kontrol edilemeyen ağız veya arka burun kanaması
• Oksijenlenmeyi veya ventilasyonu sürdürememe

Rölatif endikasyonlar

• Hasta güvenliği ve tetkikin kolaylaştırılması
  
• Daha az kontrollü bir ortamda entübasyon gerektiren yüksek bozulma potansiyeli

Zor Entübasyonu Nasıl Tahmin Edebilirim?

Zor bir hava yolunu tahmin etmek zordur. Entübasyonların küçük bir yüzdesi, cerrahi hava yolu gerektiren çeşitli girişimlere rağmen başarısız olur. Travma hava yolunun zorluğuna katkıda bulunan faktörler şunlardır:

• Tok mideler
  
• Hava yolunda kan, kusmuk veya sekresyonların varlığı
• Yaralanmadan kaynaklanan anatomik çarpıklıklar
• Hipovolemi ve hipotansiyon

Travma popülasyonunda kimin zor olacağını öngören tahmin kurallarının doğruluğu optimalden daha düşüktür. Ek olarak, acil durum ve hastanın işbirliği yapma yeteneği nedeniyle, bunlar sıklıkla tam olarak tesis edilemez. Ancak uygulanırsa ne zaman zorlukla karşılaşılabileceğini önerebilirler. Yaygın sistemler arasında değiştirilmiş Mallampati sınıflandırması ve LEMON yer alır . Modifiye Mallampati, dil ile faringeal boyut arasındaki ilişkiyi değerlendirerek entübasyon alanının tahminini sağlar. LEMON ( Bak – Değerlendir – M allampati – Tıkanıklık – Boyun hareketliliği ) skoru daha fazla bilgi sunar, ancak ne tam olarak duyarlı ne de spesifiktir.

Zor Entübasyonda Riskler Nasıl Azaltılabilir?

Hazırlık kritiktir. Torba valfli maske (BVM), endotrakeal (ET) tüpler ve zor hava yolu ekipmanı hazır bulundurulmalıdır. Yedekleme planları buji, laringeal maske hava yolu (LMA) veya cerrahi hava yolunu içerebilir. Planın hızlı bir şekilde hayata geçirilmesi gerekebileceği ihtimaline karşı, tüm katılımcıların plandan haberdar olması gerekir. Daha sonraki denemelerde başarı olasılığı azalacağından, en deneyimli entübatör en karmaşık veya bariz şekilde zorlu hava yollarını entübe etmelidir. Direkt laringoskopinin (DL) video laringoskopiye (VL) karşı tercih edilen kullanımı belirsizliğini koruyor. Her ikisinin de, özellikle de VL'nin çok güçlü savunucuları olmasına rağmen, sonuçlar ve başarı üzerindeki mutlak faydalar henüz kanıtlanmamıştır.

Entübasyon Sırasında Hangi Hastalar Dekompansasyon Riski Altındadır?

Yaşlı, hipotansif veya kanamalı hastalarda entübasyon sırasında kardiyovasküler kollaps meydana gelebilir. Bu yüksek riskli hastalarda, daha düşük dozda indüksiyon ajanlarını, opioidler veya etomidat yerine ketamin, entübasyondan önce kan (güvenli olduğunda) ve entübasyon sırasında itmeli doz baskılayıcıları düşünün.

Tüm Travma Hastalarını "Pan-taramanın" Yararları ve Riskleri Nelerdir?

Çoklu travma hastasında yaygın bir strateji, baştan pelvise taramanın (yani "pan taraması") kullanılmasıdır. Maliyeti, gereksiz görüntüleme potansiyeli, zaman ve radyasyona maruz kalma nedeniyle kullanımı tartışmalıdır. Diğer bir dezavantaj ise, maliyetli takiplere yol açabilecek önemsiz tesadüfi bulguların keşfedilmesi olabilir. Pan taramasının standart tetkikle karşılaştırıldığında, mortaliteyi etkilemeden teşhis ve tedaviye kadar geçen süreyi (yaklaşık 10 dakika) azalttığı gösterilmiştir.

Travma Resüsitasyon Odasında Ultrasonun Rolü Nedir?

Ultrason, travma hastasının ilk resüsitasyonunda yararlı bir yardımcıdır. Travmada FAST ve genişletilmiş veya E-FAST değerlendirmesi kullanılır. FAST, sağ üst kadran, sol üst kadran, suprapubik bölge ve kardiyak subksifoid bölgenin görüntülerinin elde edilmesini içerir. Karın görüntüleri serbest sıvıyı değerlendirir ve kardiyak görüntüler perikardiyal efüzyon, hacim azalması ve genel fonksiyon kanıtlarını değerlendirir. E-FAST, hemotoraks, pnömotoraks veya efüzyonların aranması için her iki akciğerin iki taraflı ön/yan değerlendirmesini içerir. Kayan akciğer işareti ve kuyruklu yıldız kuyruğu artefaktları gibi iyi tanımlanmış birkaç bulguya bakılarak hızlı bir şekilde gerçekleştirilebilir ve patolojik bulgular için göğüs radyografisine benzer özgüllükte duyarlılığı önemli ölçüde artırır. Ultrason ayrıca, ultrason eşliğinde damar erişimi, yabancı cisim lokalizasyonu, ET tüpünün doğrulanması, retina dekolmanı kanıtı ve optik sinir kılıfı çapına göre beyin basıncının tahmini dahil olmak üzere çeşitli başka müdahaleler ve teşhisler için de kullanılabilir.

Ultrason Bulguları Tedaviyi Nasıl Yönlendirebilir?

Künt travma

Pozitif serbest sıvı ve unstabil hasta → ameliyathane

Pozitif serbest sıvı ve stabil → CT taraması

Serbest sıvı negatif ve stabil değil → hipotansiyonun diğer nedenlerini (örn. diğer kanama bölgeleri ve omurilik şoku), tanısal periton lavajını veya erken ultrason tekrarını göz önünde bulundurun

Negatif serbest sıvı ve stabil → karın içi yaralanma şüphesi varsa bilgisayarlı tomografi (BT) veya düşük riskli hastalarda gözlem ve tekrar ultrason

Penetran travma

Serbest sıvının terapötik laparotomi için oldukça pozitif bir öngörü değeri vardır

Negatif ultrason klinik olarak anlamlı bir yaralanmayı dışlayamaz

Ultrasonda tamponad ile birlikte perikardiyal efüzyon müdahaleyi zorunlu kılar

Çoklu Travma Hastasında Damar Yolu Nasıl Sağlanmalıdır?

Damar erişimi kritik bir müdahaledir. Birinci basamak tedavi: Antekubital fossaya geniş çaplı (14 veya 16 gauge) periferik intravenöz (IV) kateter yerleştirilir. Belirgin kırık veya deformite durumunda IV'ü yaralanmanın üzerine veya başka bir yere yerleştirin. IV erişimi hızlı bir şekilde sağlanamıyorsa başka bir seçeneğe geçin. İkinci basamak seçenekleri femoral, internal juguler veya subklavian vene yerleştirilen merkezi venöz hat (tek, geniş çaplı bir lümen kullanan) veya interosseöz iğnedir. Safen venöz kesim başka bir seçenektir.

Çoklu Travma Hastasının Sekonder Bakısı Nezaman ve Nasıl Yapılmalıdır?

Sekonder bakı noktasında değerlendirmeye başlarken primer bakı tam anlamıyla tamamlanmış, ihtiyaç duyulan resüsitatif girişimler uygulanmış ve hastanın hali hazırda takip edilmekte olan vital parametreleri toparlanma eğiliminde olması gerekir. Ancak ve ancak sekonder bakı uygulamaları için uygun nicelik ve nitelikte sağlık uygulayıcısı varlığında primer bakı ile eş zamanlı olarak uygulamaya başlanabilir. Bu yöntem uygulanacaksa; sekonder bakı primer bakının asla önüne geçmemeli ve primer bakı uygulamalarına engel olmamalıdır 

Sekonder bakı travma hastasının tam ve detaylı medikal öyküsü, baştan ayağa ayrıntılı fizik muayenesi, bunlarla birlikte vital değerlerin tekrar tekrar gözden geçirilmesini içerir.

Çoklu Travma Hastasının Sekonder Bakısı Sırasında Öykü Nasıl Alınır Nelere Dikkat Edilir?

Travma hastalarında öykü hastanın kendisinden, olaya şahit olan kişilerden ve / veya hastane öncesi olay yerine intikal eden sağlık personelinden alınabilir. Hastanın allerji öyküsü, aktif kullandığı medikal tedavi ajanları, son medikal rahatsızlığı, kadın ise gebelik durumu, son yediği öğün, yaralanmaya sebep olan olay ve çevre ile ilgili bilgiler öykü noktasında elde edilmelidir. Özellikle bu hasta grubunda travmanın mekanizması müdahalenin yönünü belirleme açısından çok değerlidir. Travma mekanizmasının bilinmesi, altta yatan fizyolojik patolojinin açığa çıkarılması ya da beklenen medikal durumların öngörülebilmesi açısından hayat kurtarıcıdır.

Travma mekanizması tarihsel gruplama açısından ikiye ayrılır bunlar; künt ve penetran travmalardır. Ancak günümüzde bu sınıflamaya termal, kimyasal, toksin, radyasyon maruziyetini de içeren çevresel travmaları da eklemek gereklidir.

Künt Yaralanmalar: Künt travmalar genellikle otomobil çarpışmaları, düşmeler, diğer transport ile ilgili durumlar, bireysel ve toplumsal şiddet olayları gibi durumlarla sıkça ilişkilidir. Otomobil kazalarında öncelenmesi gereken sorular; emniyet kemerinin takılı olup olmadığı, araç kaportasında deformasyon mevcudiyeti ve derecesi buna ilaveten sürücü kabinindeki hasar derecesi, kaza esnasında hava yastıklarının aktive olup olmaması, travma enerjisinin taşıta etki yönü ve yolcunun araçtan fırlayıp fırlamadığıdır. Bu soruların sorulmasındaki temel amaç travma mekanizması itibariyle, yaralanmanın majör yaralanma sınıfına girip girmediğinin belirlenmesidir.

Penetran Yaralanmalar: Penetran travmalarda yaralanmanın şiddet ve ciddiyetini değerlendirirken; yaralanma bölgesi, penetre eden cisim doğrultusunda bulunan organlar, penetran cismin büyüklüğü, şekli, vücuda giriş hızı, vücut içerisinde rotasyonel veya vertikal bir hareket yapıp yapmadığı öğrenilir. Eğer ateşli silah ile yaralanma mevcutsa kurşunun doğrultusu, kalibresi, ateş edilen mesafe gibi bilgiler öğrenilmelidir.

Termal Yaralanmalar: Yanıklar aşırı ısının cilt, ciltaltı dokularda sitotoksik etkiler nedeniyle harabiyete neden olmasıyla tanımlanan bir klinik tablodur. Yanık durumuyla karşılaşıldığı zaman özellikle karbonmonoksit intoksikasyonu ve inhalasyon yaralanmalarına dikkat edilmesi gerekir. Akılda tutulması gereken bir başka durumda bir takım plastik ve kimyasal materyallerin yanmasına bağlı olarak gelişebilecek toksik maruziyettir.

Çevresel Travmalar: Kimyasal maddeler, toksinler ve radyasyon maruziyet öyküsü; bu hastalarda ortaya çıkabilecek kardiyak, pulmoner ve organ disfonsiyonları yapabilecek patolojiler açısından ve özellikle sağlık çalışanlarının bizatihi kendisini maruziyet yolu ile tehdit etmesi nedeniyle çok dikkatli olunması gereken durumlardır [70, 71]. Sağlık çalışanları bu durumlar için ilgili ve yetkili makamlarca düzenleniş olan prosedüral yaklaşım basamaklarını tetkik etmelidir.

Çoklu Travma Hastasının Sekonder Bakısı Sırasında Yapılan Fizik Muayenede Neler İçerir?

Sekonder bakı sırasında fizik muayene baş, maksillofasiyal bölge, servikal omurlar, boyun, toraks, batın ve pelvis, perine, rektum, vajen, kas-iskelet sistemi ve nörolojik muayeneyi içerir.

Baş Muayenesi: Sekonder bakı sırasında baş muayenesi ilişkili nörolojik muayene ve belirgin diğer durumların muayenesini içerir. Tüm skalp ve baş laserasyon, ekimoz, hematom, kontüzyon ve fraktür açısından değerlendirilmelidir. Muayene esnasında göz çevresinde ödem veya hematom görüldüğü durumlarda; görme keskinliği, göz hareketleri, pupil boyutu, fundus ve konjunktivada kanama, penetran yaralanma, lens dislokasyonu değerlendirilmelidir.

Maksillofasiyal Muayene: Muayene yapılırken tüm kemikler palpasyonla değerlendirilmelidir. Oral kavite ve tüm yumuşak dokular değerlendirilmelidir. Havayolu tıkanıklığı ve majör kanama ile ilişkili olmayan maksillofasiyal travmaların tedavisi hastanın stabilizasyonundan sonraya bırakılmalı öncelikle hayatı tehdit eden patolojilere konsantre olunmalıdır. Havayolu devamlılığını koruyamayan hastalar içinse endotrakeal entübasyon düşünülmelidir.

Servikal Omurlar ve Boyun Muayenesi: Kafa veya maksillofasiyal travmalı hastalarda fraktür ya da ligament yaralanması şeklinde servikal omur travması da düşünülmeli ve boyun hareketleri kısıtlanmalıdır. Nörolojik defisit olmaması servikal yaralanmayı dışlamadığı akılda tutulmalıdır.Muayene inspeksiyon, palpasyon, oskültasyondan oluşur. Servikal omur hassasiyeti, ciltaltı amfizem, trakeal deviasyon, laringeal kırıklar fizik muayene esnasında tespit edilebilir. Karotis arter de palpe edilmeli, oskültasyon üfürüm varlığını belirlemek amacıyla yapılmalıdır. Çoğunlukla damar yaralanmaları penetran travmalar sonucunda olsa da boynun künt travmaları ve omuz bölgesi künt travmaları da damar yaralanmalarına sebep olabilir. Bu bölgelerdeki deformiteler damarsal patolojileri akla getirmeli gerekli durumlarda ilgili görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır. Penetran boyun yaralanmaları ise hayatı tehdit eden ciddi tıbbi durumlara yol açabilir. Bu durumlar mevcudiyeti halinde ilgili cerrahi bölüm ile beraber yönetilmelidir. Aktif arteriyel kanama, genişleyen bir hematom varlığı, arteriyel üfürüm varlığı, havayolu bütünlüğünü bozan durumlar, üst ekstremitenin duyu ve kas gücünün etkilendiği durumların cerrahi yaklaşım gerektirebileceği unutulmamalıdır.

Toraks Muayenesi: Görsel değerlendirmede hasta göğüs ön ve arka duvarı tamamen açık olacak şekilde soyulmalı herhangi bir açık pnömotoraks varlığı, yelken göğüs deformitesi mevcudiyeti değerlendirilmelidir. Tüm toraks yüzeyleri palpasyonla değerlendirilmeli. Bütün kaburga kemikleri, sternum, klavikula ve skapula kemikleri palpe edilmelidir. Oskültasyon ve perküsyon ise pnömotoraks ve hemotoraks değerlendirilmesinde kullanılabilir. Azalmış kalp sesleri ve nabız basıncı, boyun venlerinin dolgunlaşması kardiyak tamponad açısından yol göstericidir. Görüntüleme yöntemlerinden yardım almak çoğu zaman mantıklıdır. Radyografi, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi bu amaçla kullanılabilir.

Batın ve Pelvis Muayenesi: Batın yaralanmaları hızlı etkin bir şekilde tespit edilmeli ve tedavi edilmelidir. Spesifik yaralanmanın belirlenmesi için zaman harcanmamalı cerrahi girişim hazırlıkları geciktirilmemelidir. Normal bir fizik muayene batın içi yaralanmaları dışlamaz. Bu sebeple batın muayenesinin tekrarı mümkünse aynı hekim tarafından önerilir. Fizik bulgularda belirlenebilecek bir değişiklik erken cerrahi müdahale noktasında öncü olabilir. İliak kanatlar üzerinde, pubiste, labia ve skrotumda ekimoz görülmesi pelvik kırıklar açısından şüpheli olabilir. Ek olarak pelvik halka üzerinde ağrı, hassasiyet bulunması da pelvik yaralanma açısından uyarıcıdır. Batın-Pelvis travmalarında radyografi, derin peritoneal lavaj, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi gibi yöntemler tanıya gidiş sürecinde kullanılabilir. Perineum, Rektum, Vajina Muayenesi: Perine kontüzyon, hematom, laserasyon ve üretral kanamalar açısından değerlendirilmelidir. Rektal muayene anal sfinkter tonusunu, rektal lümen bütünlüğünü, barsak lümeni içerisindeki kanamaları değerlendirmek amacıyla uygulanabilir. Vajen içerisinde kanama, laserasyon şüphesi varlığında vajinal muayene tatbik edilmelidir. Doğurganlık çağındaki kadınlardan da gebelik testi istenmelidir.

Kas-İskelet Sistemi Muayenesi: İnspeksiyon ile ekstremiteler laserasyon, hematom, deformiteler açısından değerlendirilmelidir. Ekstremiteler ağrı, hassasiyet, kemik yüzey bütünlüğü, eklem hareket açıklığının değerlendirilmesi yönünden palpe edilmelidir. Radyografide fraktür görülmeyen ancak ağrı, hassasiyetin mevcut olduğu eklem hareket açıklığının azaldığı durumlarda yumuşak doku ve ligamentlere bağlı patolojiler akla gelmelidir. Kas tonusu ve gücü değerlendirilmeli ekstremite duyu muayenesi dikkatle yapılmalıdır. Bu noktada elde edilecek patolojik bir muayene bulgusu sinir hasarını düşündürmelidir. Periferik nabız muayenesi yapılmalı alınamayan ya da azalmış nabız, soğuk, soluk görünümde ekstermite damarsal patolojileri akla getirmelidir. İskemi sonucu gelişen kompratman sendromu ilk muayene ve takiplerde unutulmamalıdır.

Nörolojik Sistem Muayenesi: Nörolojik muayene hastanın bilinç durumunun değerlendirilmesi, pupil çapı ve yanıtının ölçülmesi, ekstermite mator ve duyu muayenesinden oluşur. Kafa travması ile başvuran hastada GKS skoru, bilinç düzeyinin değerlendirilmesi amacıyla kullanılabilir. Bu uygulama sık aralıklarla tekrarlanmalı hastanın bilinç düzeyinde meydana gelebilecek kötüleşmeler erken dönemde belirlenmelidir. Kötüleşen bilinç düzeyi ve nörolojik muayene kafa travmalı hastada mevcut kafaiçi yaralanmanın kötüleştiğinin göstergesidir. Bu durumlarda hasta ivedilikle cerrahi girişim açısından değerlendirilmelidir. Servikal, torakal ve lombar bölge omurga yaralanmaları sonucunda oluşabilecek kas gücü ve tonusundaki azalmalar, duyu muayene kusurları değerlendirilmelidir.    

Travma Hastam Hamileyse Yaklaşımımı Nasıl Değiştiririm?

Hamilelikte dikkate alınması gereken bazı faktörler şunlardır:

Gebeliğin son yarısında, gebe uterus sırtüstü pozisyonda alt vena kavayı sıkıştırarak hipotansiyona yol açabilir. Bu "sırtüstü hipotansiyon sendromu", hastanın sol lateral dekübit pozisyonuna getirilmesi veya uterusun manuel olarak sola kaydırılmasıyla önlenir ve tedavi edilir.

Plasentanın ayrılması, fetal kaybın en yaygın nedenidir. Asemptomatik olsa bile 20 haftadan uzun hamile kadınlar için erken ve sürekli kardiyotokografik izleme endikedir.

Travmalı Rh negatif hamile kadınlara Rhogam'ı uygulayın.

Kan grubu bilinene kadar çapraz eşleşmeyen transfüzyon Tip O Rh- olmalıdır.

Travma Hastam Obezse Yaklaşımımı Nasıl Değiştiririm?

Obezite travma nedeniyle artan mortalite için bir risk faktörüdür. 100 ila 119 kg arasındaki hastalarda motorlu taşıt çarpışması sonrası 30 günlük ölüm oranı riski 2,6 olup, ≥120 kg olanlarda 4,5'e yükselir.

Obez travma hastasında dikkate alınması gereken hususlar şunlardır:

Hava yolu ile ilgili farklar

Azalan desatürasyon süresi ve güvenli apne süresi

Oksijenasyonu iyileştirmek için apne aşamasında nazal kanül ile oksijen sağlayın

Hava yolunun zayıf görünürlüğü

Ters Trendelenburg'da ve yukarı rampalı pozisyonda entübe edin

Solunum ile ilgili farklar

Göğüs duvarı kitlesine bağlı hipoventilasyon (obezite hipoventilasyon sendromu)

Düşük göğüs duvarı uyumu – entübasyondan sonra PEEP gerektirebilir ve daha yüksek hava yolu basınçları barotravma riskini artırabilir

Yaralanma şekilleri

Torasik, pelvik, ekstremite yaralanmaları → daha fazla

Karın yaralanmaları → daha az (yastıklama etkisi)

Prosedürlerle ilgili farklar

Kalın göğüs duvarları iğne dekompresyonunu etkisiz hale getirir ve geleneksel göğüs tüpleri çok kısa olabilir

Teşhis çalışmaları ile ilgili farklar

Geleneksel CT tarayıcıları → 70 cm'lik portal çapı ve 450 poundluk masa kapasitesi; yeni nesil tarayıcılar → 90 cm portal çapı ve 680 pound tabla kapasitesi; CT'nin 18 cm'lik portalı masanın kendisi tarafından alınabilir

Geleneksel manyetik rezonans görüntüleme (MRI) → 60 cm delik çapı ve 350 pound tabla kapasitesi;yeni nesil MRI'lar → 70 cm delik çapı ve 550 pound masa kapasitesi

İlaçlar ile ilgili farklar

İlaç farmakokinetiğine bağlı olarak yağsız vücut ağırlığına veya gerçek vücut ağırlığına dayalı dozajlar

Narkotikler, etomidat ve süksinilkolin için ideal vücut ağırlığını kullanın

Heparin dozajı için gerçek vücut ağırlığını kullanın

Lipofilik ilaçların (yani antibiyotiklerin) dozajı için ideal vücut ağırlığı + %30-%40 kullanın.

Yağsız vücut ağırlığı (kg cinsinden) =

Erkekler: hastanın boyu (cm olarak) – 100

Kadınlar: hastanın boyu (cm olarak) – 105

Yaşlı Travma Hastasına Yaklaşımımı Nasıl Değiştiririm?

Yaşlanma travma sonrası artan mortalite ve morbidite için bir risk faktörüdür. Minör travmalarda 60 yaşın üzerinde olmak morbiditeyi üç kat, mortaliteyi ise beş kat artırmaktadır. Majör travmada 60 yaşın üzerindeki yaş morbiditeyi iki kat, mortaliteyi ise dört kat artırır. Bu nedenle birçok uzman, 60 yaş üstü hastaların herhangi bir önemli travmatik yaralanma için en yüksek düzeyde travma aktivasyonu almaları gerektiğini önermektedir.

Yaşlılarda dikkat edilmesi gereken hususlar şunlardır:

Hava yolu

Burun mukozası kırılgan olabilir ve kanamaya yol açabilir

Dişsiz hastalarda maske contası zayıf olabilir

Servikal omurga hareket kabiliyetinden yoksun olabilir

Hızlı sıralı entübasyon ilacı dozajlarının ayarlanması gerekebilir:

Etomidat: 0,3 mg/kg yerine 0,1–0,2 mg/kg

Versed (midazolam) ve fentanil: %20-%40 oranında azalma

Süksinilkolin → ayarlama yok

Yaralanma

Osteoporoz kaburga kırıkları, sternum kırıkları ve akciğer kontüzyonları riskini artırabilir.

Kaburga kırıkları → Yaşlılarda görülme sıklığı %60'a kadar çıkmaktadır.Her ilave kaburga kırığı ölüm oranını %19, zatürre riskini ise %27 artırıyor.

Yaşlıların hipoksi, hiperkarbi ve asidoza karşı tepkileri körelebilir. Yoğun bakım ortamında daha sık takip, sık kan gazı veya CO2 takibi ve erken entübasyon mantıklı olabilir.

İlaçlar

Birçok ilaç, glomerüler filtrasyon hızına (GFR) bağlı olarak dozaj azaltımı gerektirir. Opioid analjezikler düşük dozdan başlayarak dikkatli bir şekilde titre edilmelidir.

Pediatrik Travma Hastası Ne Olacak?

Motorlu araç çarpışmaları (yolcu, yaya veya bisikletçi) çocuklarda travmatik ölümün en yaygın nedenidir. Vücut kütlelerinin daha hafif olması nedeniyle, çocuklarda bir çarpma veya düşmeden kaynaklanan aynı miktardaki enerji, vücut alanı başına daha fazla kuvvet uygulanmasına neden olur. Daha az vücut yağı, daha az bağ dokusu ve birden fazla organın birbirine daha yakın olmasıyla birlikte çocuklarda çoklu organ yaralanması oranı daha yüksektir.

Sınırlı Kaynaklara Sahip Kırsal Bir Hastanede Çoklu Travma Hastasına Yaklaşım Neleri İçerir?

Yaklaşım şunları içerir:

Daha yüksek düzeyde hizmetten yararlanan ağır yaralı hastanın tanınması.

Travma merkezine güvenli ve hızlı bir transfer ayarlıyoruz.

Transferi düzenlerken hayat kurtarıcı stabilizasyonun sağlanması.

Travma ekibinin lideri ve doğrudan hasta bakımında aktif katılımcı olarak görev yapmak.

Tanısal testler hakkında rasyonel kararlar vermek.

Önceden düzenlenen transfer anlaşmaları ve kolaylaştırılmış iletişim kanalları, travma hastalarının transferini hızlandırmaya yardımcı olur. Klinisyenler arası doğrudan iletişim ile tek bir transfer çağrısı çok önemlidir. Çağrı, bilgi aktarmaya ve planı tartışmaya yarar. Tıbbi helikopter bazı durumlarda en verimlisi olsa da, kısa nakiller (kara ambulansı daha hızlı olabilir), uzun nakiller (sabit kanatlı uçaklarla havaalanından havaalanına daha hızlı olabilir) veya kötü durumlarda en iyi seçim olmayabilir. hava bir sorundur. Obez hastalar bazı helikopterlerin yük limitlerini aşabilmektedir.

Travma Bakımında Yenilikler Neler?

Travma bakımındaki yeni değişiklikler şunları içerir:

DCR kanamayı durdurmaya, şoku tersine çevirmeye ve koagülopatiyi önlemeye odaklanmıştır. Yaklaşım, MTP, traneksamik asit, kristalloid kullanımının sınırlandırılması, izin verilen hipotansiyon, yalnızca kanama ve kontaminasyonun kontrolüne odaklanan erken cerrahi müdahaleyi ve metabolik bozuklukları, hipotermiyi ve koagülopatiyi düzeltmek için yoğun bakım ünitesi (YBÜ) resüsitasyonunun sürdürülmesini içerir.

Tromboelastografi (TEG) ve rotasyonel tromboelastografinin (ROTEM) kullanılması, kandaki viskoelastik değişikliklerin ölçülmesine olanak tanır ve pıhtılaşma faktörlerinin doğrudan değiştirilmesi için pıhtı kuvveti ve fibrinoliz hakkında bilgi sağlar. Değiştirme standart MTP oranıyla (1:1:1) başlatılır ve ardından analizlere göre yönlendirilir.

BT anjiyografi, periferik ve kraniyoservikal vasküler yaralanmaların değerlendirilmesinde anjiyografinin yerini almıştır. Anjiyoembolizasyon ile tedavi edilme potansiyeli olan yüksek şüphesi olan hastalarda formal kateter yönlendirmeli anjiyografinin hâlâ tanısal bir rolü vardır.

Aortun resüsitatif endovasküler balon tıkanması (REBOA), sıkıştırılamayan bölgelerdeki kanamanın kontrol altına alınmasına yardımcı olmak için uygulanabilir. Endikasyonları halen tanımlanmakla birlikte, abdominal veya pelvik kanaması olan, nabzı düşük olan hipotansif hastalarda en faydalı olduğu görülmektedir. Seldinger tekniği kullanılarak ortak femoral artere büyük bir kateter kılıfı yerleştirilir. Kılıfın içinden bir balon kateter geçirilir ve yer işaretleri, ultrason veya floroskopi kullanılarak yerine yerleştirilir. Pozisyon veya bölge, olası kanama kaynağına bağlıdır (örneğin, pelvik ve alt ekstremite kanamasını kontrol etmek için infrarenal aorttaki bölge 1). Balon şişirilir ve emniyete alınır ve ekip kanamayı kontrol altına almak için sonraki acil adımlara geçer.

Çoklu Travma Hastasında Akılda Kalacak Temel Unsurlar Nelerdir?

Travma bakımı, hastane öncesi sağlayıcıları, acil doktorları ve cerrahi personeli içeren bir takım çalışması gerektirir

Tüm travma hastaları tamamen soyulmalı ve önden ve arkadan muayene edilmelidir.

Tüm travma mağdurları kafatası, göğüs ve karın bölgesinde gizli kanama açısından değerlendirilmelidir.

Yaralanma mekanizması, semptomlar veya belirtilerle belirtildiğinde, omurga iyileşene kadar omurga önlemlerine devam edilmelidir.

KAYNAKÇA: