Yazar Adı: Dr. Aleyna Berfin ŞİMAL
Son Güncelleme Tarihi: 24.08.2023
Versiyon: 4
Yayın tarihi: 30.08.2023
Psikoz nedir? :
Hastanın gerçeklik algısıyla ilgili bozulmaların yaşandığı klinik tabloya psikoz adı verilir. Sanrı, halüsinasyon, dezorganize düşünme ve konuşma, ve diğer düşünce bozuklukları gibi semptomlarla kendini gösterir. Ancak deliryumun aksine psikotik atak esnasında bilinci açık olan hasta yüksek entelektüel emek gerektiren işleri yapabilir. Psikoz, semptomların çeşitliliği ve ağırlığına bağlı olarak geniş bir varyasyon gösterir. Bir hastada gündelik yaşantısındaki ilişkileriyle ilgili sanrılar ve anksiyete görülürken, bir başka hastada yoğun halüsinasyonlar, agresyon ve ajitasyon şeklinde seyredebilir.
Psikotik bozukluğun tanınması ve ilk yaklaşım:
Acil tıp kliniğinde karşılaşılan her hastada olduğu gibi psikiyatrik bir durum düşünülen hastada da genel durumun değerlendirilmesi esastır. Hastanın özellikle ajitasyon ve saldırganlık durumu iyi değerlendirilip; hastanın kendisinin, hekimin, sağlık hizmeti veren tüm diğer personelin ve alanda bulunan diğer hastaların güvenliği için önlemler alınmalıdır. Öncelikli olarak yapılması gereken, hastanın sözel olarak sakinleştirilmeye çalışılmasıdır. Bunun için hekim hastayla net, yargılayıcı olmayan ve sakin bir üslupla konuşmalı, hastanın ajite durumunu tetikleyebilecek sözlerden, postürden ve abartılı göz temasından kaçınmalıdır. Sözel uyarının ardından sakinleştirilemeyen, hala kendine ve çevreye zarar verme tehdidi bulunduran hastalarda tespit ve izolasyon uygulanabilir. Bu hususta Amerikan Psikiyatri Derneği tarafından belirlenen tespit ve izolasyon endikasyonları şu şekildedir:
-Diğer kontrol yöntemleri etkili veya uygun olmadığında hasta veya diğer kişilere yönelik zararın önlenmesi
-Tedavi programında ciddi aksama veya fiziksel çevreye yönelik zararın önlenmesi
-Hastanın maruz kaldığı uyaranların azaltılması
Psikiyatrik hastalarda mümkün olan en güvenli ve en az kısıtlayıcı çözüm ile tedavi ve taburculuk sürecinin planlanması asıl önceliğimiz olmalıdır.
Psikoz tanısının konulması:
Psikoz tanısı direkt olarak anamnez üzerinden konur. Hastanın ve yakınlarının vereceği anamnezin iyi değerlendirilmesi önemlidir. Bazen hastalar acile ilk başvurduklarında veya yakınları tarafından getirildiklerinde doktora karşı güven duymama eğiliminde olabilirler. Yakınlarına bahsettikleri halüsinasyonlar hakkında doktorla konuşmak istemeyebilirler. Ya da doktorun da kendilerine karşı bir komplo planının içerisinde olduğu gibi sanrıları olabilir. Bu yüzden hastanın tavırlarının ve anamnezinin iyi analiz edilmesi, yakınlarından da bilgi alınması psikoz tanısının konabilmesi için kritiktir. Ayrıca hastalar eğer içgörüsü yoksa psikotik semptomlarını başlıca şikayetleri olarak görmezler ve başka sebeplerden acil tıp kliniğine başvurabilirler. Bu sebeple her hastanın nörolojik muayenesinin yapılıp, çevreyi algılayış biçiminde bir değişim görüldüğünde daha detaylı sorgulanması gereklidir.
Psikotik semptomlar gösteren hastanın anamnezinde yapılması gereken özellikli sorgulamalar:
-Halüsinasyonların detaylı özellikleri:
Acil tıp kliniğine psikoz ile başvuran hastada istenmesi gereken ilk tetkikler:
- Tam kan sayımı
- Rutin biyokimya
- İdrar toksikolojisi
- Karaciğer fonksiyon testleri
- HgbA1c
- Magnezyum
- Ekg (antipsikotik ilaç verilmesi düşünüldüğünde)
- Beta- hcg (doğurganlık dönemindeki kadın hastalarda)
Ayrıca vital bulguların dikkatli yorumlanması kardiyovasküler veya enfeksiyöz sebepler düşündürebileceği için önem arz eder. Eğer bu yapılan tetkikler sonucunda herhangi bir olası odak saptanamadıysa yapılabilecek ileri tetkikler düşünülmelidir.
Psikoz ile başvuran hastada istenebilecek ileri tetkikler:
- CRP
- Vit b12
- TSH
- ANA (antinükleer antikor)
- Beyin BT ve EEG nörolojik sebeplerin ekarte edilmesi hususunda yaralı olsa da, izole psikotik semptomların bulunduğu klinik tablodan çok deliryumda faydalıdır.
Psikoz tedavisi:
Psikoz tedavi edilirken öncelikle hastanın akut durumu göz önünde bulundurulur. Ajite bir hastada eğer sözel olarak sakinleştirilemediyse ve bu durum tetkik ve tedavi sürecini engelliyorsa sedatif uygulanması düşünülür. Hasta kabul ediyorsa oral yoldan verilmesi uygundur. Ancak hastanın oral alıma uygun olmadığı durumlarda parenteral ve inhaler yolla da uygulanabilir.
Akut psikotik semptomların tedavisinde sıklıkla haloperidol, biperiden, klorpromazin ve benzodiazepinler kullanılır. Eğer hastanın özgeçmişinde herhangi bir psikotik sendrom tanısı varsa ve bununla ilgili olarak kullandığı bir antipsikotik ilaç mevcutsa; ilk aşamada o ilacın uygulanması yan etki olasılığını düşürmek açısından daha uygundur.
Benzodiazepinler arasında en sık lorazepam tercih edilir ve 0,5-1 mg arası peroral veya intramuskuler uygulanır. Eğer psikozun sebebi olarak alkol çekilme sendromu düşünülüyorsa ilk tercih benzodiazepin olmalıdır. Ancak benzodiazepinler kullanılırken hipotansiyon, solunum depresyonu ve organik beyin hasarı olan hastalarda oluşabilecek paradoksal eksitasyon reaksiyonuna karşı dikkatli olunmalıdır. Kafa travması öyküsü olanlarda ve yaşlı hastalarda kullanılması önerilmez.
Haloperidol psikozun akut tedavisinde en sık kullanılan ilaçtır. Klinikte psikotik semptomların giderilmesinin yanı sıra Tourette sendromu ve tik bozuklukları gibi nöropsikiyatrik durumlarda da tercih edilen bir antipsikotik ajandır. Semptomların şiddetine göre 30-60 dk aralıklarla 5-10 mg IM uygulanır. Haloperidol günlük maksimal dozunun 45-100 mg’a kadar çıkabileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur. Haloperidol kullanılırken ekstrapiramidal sistem yan etkilerinin önlenmesi için 5 mg biperiden IM veya 2 mg biperiden peroral uygulanabilir. Ayrıca biperiden yerine 2 mg benztropin de kullanılabilir.
Tercih edilebilecek bir diğer ilaç klorpromazindir. 25 mg IM uygulanır. Yüksek dozlarda ortostatik hipotansiyona sebep olabileceği unutulmamalıdır. Bir diğer yan etkisi de ciltte fotosensitivite reaksiyonudur. Kronik kullanım düşünüldüğünde hasta bu konuda bilgilendirilmelidir.
Hastanın acil tıp kliniğinden taburculuğu
Acil tıp kliniğinde tedavisi uygulanmış olan hastanın taburculuğu; psikoz atağının altında yatan etiyolojiye, tedaviye verdiği cevaba, kendisi ve çevre için tehdit oluşturup oluşturmaması durumuna bakılarak planlanmalıdır. Aktif suicidal, homicidal düşünceleri olan hastalar ile ilk psikotik atağını yaşayan psikiyatrik hastalar hospitalize edilmelidir. Ayrıca mümkünse psikoz atağı geçirip acilde semptomları giderilebilmiş olan veya tedaviye rağmen semptomları devam eden bütün hastalar için psikiyatri konsültasyonu istenmelidir. Hastanın ilerleyen süreçteki takibinin ve tedavisinin planlanması, yatış kararı verilmesi gibi konularda psikiyatrist söz sahibidir.
OLGU SUNUMU
32 yaşında kadın hasta intihar fikirleri nedeniyle psikiyatri servisine yatırıldıktan 8 saat sonra gerginlik ve keyifsizlikten yakınıyor. Bundan 6 saat sonra da, bakıcısına ölmüş olan bir yakınının seslerini duyduğundan bahsediyor. Hasta daha önce hiç böyle bir olay yaşamamış. Aynı zamanda da midesinde bir rahatsızlık, irritabilite ve aşırı terlemekten yakınıyor. Vital bulgularında kan basıncı 150/95 mm/Hg, nabız 120/dk ve ateş 38 derece olarak bildirilmiş. Tıbbi öyküsünde herhangi bir problem yok ve düzenli olarak kullandığı bir ilaç da yok.
Bu vaka anamnezden anlaşılması güç olsa da bir alkol yoksunluk sendromu. Hasta her zaman hekime tam bir anamnez vermeyebilir. Bu noktada hekimin vitallerin artışından, halüsinasyonlardan ve bunların yatıştan sonra (yani hastanın alkol/madde kullanımının olamayacağı bir ortamda) ortaya çıkmasından yola çıkarak yoksunluk sendromu düşünmesi gerekir.
Uygulanacak doğru tedavi; karaciğer fonksiyonlarının bozulmamış olması durumunda klordiazepoksit veya diazepam gibi uzun etkili benzodiazepinlerin oral formlarıdır. Ancak karaciğer fonksiyonları bozulmuşsa karaciğerden bağımsız olarak metabolize olan lorazepam veya oxazepam gibi benzodiyazepinlerden biri oral veya parenteral verilmelidir. Vitallerin takibi ve hastanın genel durumu tedavinin seyrini belirler. Birkaç gün boyunca hasta gözlem altında tutularak ilaçların dozu gittikçe azaltılır. Ayrıca alkol yoksunluk tedavisinde antikonvülzan ajanlar (karbamazepin ve valproik asit) da etkili bulunmuştur.
KAYNAKLAR
-P.K. Reardon MD, DPhil and Richard E. Seeber MD Ferri's Clinical Advisor 2024, 1168.e3-1168.e6
-Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry, ed 7, Philadelphia, 2018, Elsevier.
-Rosen’s emergency
-Psikiyatri Dışı Branşlarda Karşılaşılan Psikozlar Editör Prof. Dr. İbrahim Balcıoğlu
-Acil psikiyatri el kitabı, Jorge R petit,2006
-Olgu dosyaları:Psikiyatri Eugene C. T.Y. MD , Debra KLAMEN MD, MHPE
-GUIDELINE Psychosis and schizophrenia in adults National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2015
-Acute and long-term treatment of mania Eduard Vieta, MD, PhD *Jose Sanchez-Moreno, PsyD
- Deneyimlenen halüsinasyonun hangi duyuyla algılandığı sorulmalıdır. Görsel, işitsel, olfaktor, taktil, gustatuar (tat alma hissi şeklinde) ve somatik (vücudun içinde bir şeyler hissedilmesi şeklinde tariflenen) formları mevcuttur.
- İşitsel halüsinasyonlar özelinde kimin sesini duyduğu, bu sesin kendisine herhangi bir emir verip vermediği, veriyorsa içeriğinin ne olduğu sorulmalıdır. Yapılan bir çalışmada emir veren işitsel halüsinasyonların % 52’si suicidal, %18i ise homicidal olarak görülmüştür. Bu nedenle acil tıp kliniğinde müdahale bakımından da bu soruların sorulması önemlidir.
- Görsel halüsinasyonlar ise organik bozukluklarda daha sıktır. Özellikle alkol/ madde kullanım bozukluklarında çok sayıda hasta görsel halüsinasyonlardan yakınır. Işık yanıp sönmesi veya hareket eden, biçim değiştiren objelerin olduğu görüntüler çoğunlukla halüsinojen madde kullanımıyla ilişkilendirilirler. Ancak nörolojik bozukluklarda veya yaşlılarda göz hastalıklarında da ortaya çıkabilecekleri unutulmamalıdır.
- Sadece şizofreni, şizoaffektif bozukluk gibi primer psikotik bozuklukların değil birçok başka psikiyatrik hastalığın psikoza sebep olabileceği unutulmamalıdır.
- Travma sonrası stres bozukluğu olabileceği gibi, eğer hasta yakın olduğu birini kaybettiyse yasın erken evrelerinde de işitsel halüsinasyonlar yaşanması sık karşılaşılan bir durumdur.
- Psikiyatrik hastalıkların görülmesi bakımından özellikle de şizofrenide soygeçmişin önemi fazladır. Daha önce herhangi bir psikoz öyküsü olmayan hastada psikiyatrik hastalık tanısının konabilmesi anlamında birinci derece yakınlarının psikiyatrik öyküsünün alınması faydalıdır.
- Nörolojik sebepler:
- Kafa travması
- Epilepsi
- Demans
- SVO
- İntrakraniyal lezyonlar
- Yapısal beyin anomalileri
- Anevrizmalar
- Kardiyovasküler sebepler:
- Kronik kalp hastalığı ilişkili anemi
- Hipoperfüzyon
- Hipoksi
- Pulmoner yetmezlik
- Endokrin sebepler
- Hipoglisemi
- Hipertiroidi / hipotiroidi
- Hiperparatiroidi/ hipoparatiroidi
- Addison hastalığı
- Cushing sendromu
- Sepsis ve çeşitli enfeksiyonlar ( Viral ensefalitler, HIV, nörosifiliz, pnömoni, ARA vb.)
- Nutrisyonel eksiklikler
- Vit A eksikliği
- Vit D eksikliği
- Magnezyum eksikliği
- Pernisiyöz anemi (b12 vitamin eksikliği)
- İlaçlar ( Antibiyotikler, antikonvülzanlar, anksiyolitikler, kardiyovasküler ajanlar ve antidepresanlar başta olmak üzere pek çok ilaç etkeninin yan etkisi olarak)
- İntoksikasyonlar
- Alkol
- Amfetamin
- Anabolik steroidler
- Kanabinoidler
- Halüsinojenler
- Kokain
- İnhale edilen uçucu maddeler
- Alkol veya sedatif hipnotiklerin yoksunluğu
- Psikiyatrik hastalıklar
- Primer psikotik bozukluklar (şizofreni, şizoaffektif bozukluk, akut geçici psikotik bozukluk ve paylaşılmış psikotik bozukluk gibi)
- Psikotik özellikli depresyon veya psikotik özellikli bipolar bozukluk
- Kompleks travma sonrası stres bozukluğu
- Borderline, paranoid ve şizoid gibi bazı kişilik bozuklukları
- Peripartum psikoz ve otizm spektrum bozuklukları gibi bazı özel durumlarda da oluşabilir.
Acil tıp kliniğine psikoz ile başvuran hastada istenmesi gereken ilk tetkikler:
- Tam kan sayımı
- Rutin biyokimya
- İdrar toksikolojisi
- Karaciğer fonksiyon testleri
- HgbA1c
- Magnezyum
- Ekg (antipsikotik ilaç verilmesi düşünüldüğünde)
- Beta- hcg (doğurganlık dönemindeki kadın hastalarda)
Ayrıca vital bulguların dikkatli yorumlanması kardiyovasküler veya enfeksiyöz sebepler düşündürebileceği için önem arz eder. Eğer bu yapılan tetkikler sonucunda herhangi bir olası odak saptanamadıysa yapılabilecek ileri tetkikler düşünülmelidir.
Psikoz ile başvuran hastada istenebilecek ileri tetkikler:
- CRP
- Vit b12
- TSH
- ANA (antinükleer antikor)
- Beyin BT ve EEG nörolojik sebeplerin ekarte edilmesi hususunda yaralı olsa da, izole psikotik semptomların bulunduğu klinik tablodan çok deliryumda faydalıdır.
Psikoz tedavisi:
Psikoz tedavi edilirken öncelikle hastanın akut durumu göz önünde bulundurulur. Ajite bir hastada eğer sözel olarak sakinleştirilemediyse ve bu durum tetkik ve tedavi sürecini engelliyorsa sedatif uygulanması düşünülür. Hasta kabul ediyorsa oral yoldan verilmesi uygundur. Ancak hastanın oral alıma uygun olmadığı durumlarda parenteral ve inhaler yolla da uygulanabilir.
Akut psikotik semptomların tedavisinde sıklıkla haloperidol, biperiden, klorpromazin ve benzodiazepinler kullanılır. Eğer hastanın özgeçmişinde herhangi bir psikotik sendrom tanısı varsa ve bununla ilgili olarak kullandığı bir antipsikotik ilaç mevcutsa; ilk aşamada o ilacın uygulanması yan etki olasılığını düşürmek açısından daha uygundur.
Benzodiazepinler arasında en sık lorazepam tercih edilir ve 0,5-1 mg arası peroral veya intramuskuler uygulanır. Eğer psikozun sebebi olarak alkol çekilme sendromu düşünülüyorsa ilk tercih benzodiazepin olmalıdır. Ancak benzodiazepinler kullanılırken hipotansiyon, solunum depresyonu ve organik beyin hasarı olan hastalarda oluşabilecek paradoksal eksitasyon reaksiyonuna karşı dikkatli olunmalıdır. Kafa travması öyküsü olanlarda ve yaşlı hastalarda kullanılması önerilmez.
Haloperidol psikozun akut tedavisinde en sık kullanılan ilaçtır. Klinikte psikotik semptomların giderilmesinin yanı sıra Tourette sendromu ve tik bozuklukları gibi nöropsikiyatrik durumlarda da tercih edilen bir antipsikotik ajandır. Semptomların şiddetine göre 30-60 dk aralıklarla 5-10 mg IM uygulanır. Haloperidol günlük maksimal dozunun 45-100 mg’a kadar çıkabileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur. Haloperidol kullanılırken ekstrapiramidal sistem yan etkilerinin önlenmesi için 5 mg biperiden IM veya 2 mg biperiden peroral uygulanabilir. Ayrıca biperiden yerine 2 mg benztropin de kullanılabilir.
Tercih edilebilecek bir diğer ilaç klorpromazindir. 25 mg IM uygulanır. Yüksek dozlarda ortostatik hipotansiyona sebep olabileceği unutulmamalıdır. Bir diğer yan etkisi de ciltte fotosensitivite reaksiyonudur. Kronik kullanım düşünüldüğünde hasta bu konuda bilgilendirilmelidir.
Hastanın acil tıp kliniğinden taburculuğu
Acil tıp kliniğinde tedavisi uygulanmış olan hastanın taburculuğu; psikoz atağının altında yatan etiyolojiye, tedaviye verdiği cevaba, kendisi ve çevre için tehdit oluşturup oluşturmaması durumuna bakılarak planlanmalıdır. Aktif suicidal, homicidal düşünceleri olan hastalar ile ilk psikotik atağını yaşayan psikiyatrik hastalar hospitalize edilmelidir. Ayrıca mümkünse psikoz atağı geçirip acilde semptomları giderilebilmiş olan veya tedaviye rağmen semptomları devam eden bütün hastalar için psikiyatri konsültasyonu istenmelidir. Hastanın ilerleyen süreçteki takibinin ve tedavisinin planlanması, yatış kararı verilmesi gibi konularda psikiyatrist söz sahibidir.
OLGU SUNUMU
32 yaşında kadın hasta intihar fikirleri nedeniyle psikiyatri servisine yatırıldıktan 8 saat sonra gerginlik ve keyifsizlikten yakınıyor. Bundan 6 saat sonra da, bakıcısına ölmüş olan bir yakınının seslerini duyduğundan bahsediyor. Hasta daha önce hiç böyle bir olay yaşamamış. Aynı zamanda da midesinde bir rahatsızlık, irritabilite ve aşırı terlemekten yakınıyor. Vital bulgularında kan basıncı 150/95 mm/Hg, nabız 120/dk ve ateş 38 derece olarak bildirilmiş. Tıbbi öyküsünde herhangi bir problem yok ve düzenli olarak kullandığı bir ilaç da yok.
Bu vaka anamnezden anlaşılması güç olsa da bir alkol yoksunluk sendromu. Hasta her zaman hekime tam bir anamnez vermeyebilir. Bu noktada hekimin vitallerin artışından, halüsinasyonlardan ve bunların yatıştan sonra (yani hastanın alkol/madde kullanımının olamayacağı bir ortamda) ortaya çıkmasından yola çıkarak yoksunluk sendromu düşünmesi gerekir.
Uygulanacak doğru tedavi; karaciğer fonksiyonlarının bozulmamış olması durumunda klordiazepoksit veya diazepam gibi uzun etkili benzodiazepinlerin oral formlarıdır. Ancak karaciğer fonksiyonları bozulmuşsa karaciğerden bağımsız olarak metabolize olan lorazepam veya oxazepam gibi benzodiyazepinlerden biri oral veya parenteral verilmelidir. Vitallerin takibi ve hastanın genel durumu tedavinin seyrini belirler. Birkaç gün boyunca hasta gözlem altında tutularak ilaçların dozu gittikçe azaltılır. Ayrıca alkol yoksunluk tedavisinde antikonvülzan ajanlar (karbamazepin ve valproik asit) da etkili bulunmuştur.
KAYNAKLAR
-P.K. Reardon MD, DPhil and Richard E. Seeber MD Ferri's Clinical Advisor 2024, 1168.e3-1168.e6
-Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry, ed 7, Philadelphia, 2018, Elsevier.
-Rosen’s emergency
-Psikiyatri Dışı Branşlarda Karşılaşılan Psikozlar Editör Prof. Dr. İbrahim Balcıoğlu
-Acil psikiyatri el kitabı, Jorge R petit,2006
-Olgu dosyaları:Psikiyatri Eugene C. T.Y. MD , Debra KLAMEN MD, MHPE
-GUIDELINE Psychosis and schizophrenia in adults National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2015
-Acute and long-term treatment of mania Eduard Vieta, MD, PhD *Jose Sanchez-Moreno, PsyD