ACİL TIP KLİNİĞİNDE YAŞLI HASTANIN KARIN AĞRISINA YAKLAŞIM

Yaşlı hastanın değerlendirilmesi acil hekimi için benzersiz bir zorluk teşkil etmektedir. Popülasyonun yaşının artması, komorbidite insidansının yüksek olması, akut karın hastalıklarında öykü ve klinik belirtilerin genel olarak zayıf olması, tanısal prosedürlerin zayıf güvenilirliği ve önemli morbidite ve mortaliteye sahip hastalıkların değişken prezentasyonları, ameliyathanede karşılaşılacak sorunları özetlemektedir. Yaşlılarda karın ağrısı şikayeti. Doğru tanıyı koymak genellikle zordur ve eşlik eden karmaşık hastalıklar hastanın durumunu ve acil servis yönetimini etkiler. Acil hekimi bu hasta popülasyonunda geniş bir farklılığa sahip olmalı ve başvuru için düşük bir eşiğe sahip olmalı ve daha kapsamlı değerlendirme yapmalıdır.

GİRİŞ Tüm dünyada geriatrik yaş grubunda kabul edilen 65 yaş üstü nüfus artmaktadır. Acil servislerde bu nüfus yapısı değişiminden etkilenmekte ve her geçen gün daha fazla sayıda yaşlı hastaya hizmet vermektedirler. Acil servise başvuruların %12-24'ünü yaşlı hastalar oluşturmaktadır. Geriatrik hastalar daha ciddi sorunlarla acil servislere başvururlar; bu hastalarda ambulans kullanımı daha fazla, acil serviste ortalama kalış süresi ise daha uzundur. Yaşlı hastalar genç hastalara oranla, hastaneye yatışta 2,5 kat, yoğun bakıma yatışta ise 5 kat daha fazla başvuruya sahiptirler Acil servis başvurularının en karmaşık ve zaman alan başvuru nedenlerinden biri de geriatrik yaş grubundaki karın ağrılarıdır. Karın ağrısı, yaşlı hastaların acil servise başvuru nedenleri arasında ana yakınmalardan biri olup görülme sıklığı %3-13 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir. Acil serviste geriatrik hastalarda doğru tanı koyma oranı %40-82 aralığında saptanmıştır. Karın ağrısı yaşlı hastalarda değerlendirilmesi en güç yakınmalardan biridir, bu güçlüğe karşın bir çok hastanın organ spesifik kesin tanısı acil serviste konulmaktadır. Bu yaş grubundaki karın ağrılı hastaların 2/3’ü hastaneye yatırılırken, yine bu gruptaki hastaların yaklaşık beşte biri opere olmaktadır. Daha genç yaş gruplarındaki hastalarla karşılaştırıldığında ise geriatrik yaş grubundaki karın ağrılı hastaların opere olma oranı 2 kat, mortaliteleri ise 6-8 kat fazla olarak saptanmıştır. Çoğu yazar, geriatrik yaş için 65 yaş üzerini baz alsa da, bu rakam uzayan yaşam süresi ve iyileşen yaşam koşulları nedeni ile kişiye göre farklı kabul edilebilir. Literatürde “yaşlı” ve “çok yaşlı” şeklinde alt gruplar da oluşturulmaktadır. Bu nedenle, acil servis hekimlerinin, yaşlı hastalarda akut karın ağrısını değerlendirirken, dikkat etmesi gereken en önemli durum hastanın genel sağlık görünümü ve eşlik eden hastalıkları olmalıdır.

Yaşlı hastalarda akut karın ağrısının tanısı.  Akut karın ağrısı yaşlı hastalarda sık görülen bir başvuru şikayetidir. Sunum genç hastanınkinden farklı olabilir ve sıklıkla eşlik eden hastalık, sunumdaki gecikmeler ve fiziksel ve sosyal engeller nedeniyle karmaşık hale gelir. Abdominal aort anevrizması rüptürü ve mezenterik iskemi gibi ciddi durumlarda bile fizik muayene yanıltıcı derecede iyi huylu olabilir. Yaşlanmaya bağlı olarak safra sisteminde meydana gelen değişiklikler, yaşlı hastaları, bu popülasyonda en sık ameliyat endikasyonu olan akut kolesistit'e karşı savunmasız hale getirir. Apandisitli yaşlı hastalarda ilk tanı vakaların yalnızca yarısında doğrudur ve genç hastalarla karşılaştırıldığında perforasyon ve mortalite oranlarında artış vardır. İlaç kullanımı, safra taşı ve alkol kullanımı pankreatit riskini artırır ve ileri yaş bu hastalığın kötü prognozunun göstergesidir. Divertikülit yaşlı hastalarda karın ağrısının yaygın bir nedenidir; Uygun seçilmiş hastalarda ayaktan tedavi bazında oral antibiyotiklerle tedavi edilebilir. Genellikle yapışkan hastalık veya malignitenin neden olduğu ince ve kalın bağırsak tıkanıklıkları yaşlılarda daha sık görülür ve sıklıkla ameliyat gerektirir. Akut karın ağrısıyla başvuran yaşlı hastalarda morbidite ve mortalite yüksektir ve bu hastaların sıklıkla acil cerrahi konsültasyonu ile hastaneye yatırılması gerekir.

Tanı Koymada Güçlükler   Akut karın ağrısı ile başvuran geriatri hastaları en karmaşık ve tanı koyması güç hasta gruplarından biridir. Yaşlı hastalarda semptomların başlangıcında veya tablo-nun netleşmesinde gecikmeler sıklıkla görülmektedir. Acil serviste cerrahi müdahale gerektiren bir sorunu tanıyamamanın, hasta yatırılsa ya da taburcu edilse de mortaliteyi arttırdığı gösterilmiştir. Acil serviste tanı konulamayan ve eve taburcu edilen bu hastaların yaklaşık üçte biri devam eden yakınmalar ile acil servise geri dönmektedirler. Akut karın ağrısı ile acil servise başvuran yaşlı hastalarda bazı püf noktaları şöyledir; acil servise karın ağrısı ile başvuran yaşlı hastaların yarısından fazlasında allta cerrahi bir sorun vardır, yaşlı hastalarda lökositoz gençlere oranla daha geç ortaya çıkar, yaşlı hastalarda sorun enfeksiyon kökenli olsa da ateş gençlere oranla daha geç ortaya çıkar ve ateşin derecesi gençlere göre daha düşüktür, yaşlı hastaların kullandıkları ilaçlar nedeni ile vital bulgulardaki değişiklikler gecikebilir. Ancak yaşlanma nedeni ile karaciğer fonksiyon testleri ve hemoglobin değerlerinde bir değişim olmayacağı unutulmamalı ve bu testlerde normalden sapma var ise nedeni mutlaka araştırılmalıdır. Sadece klinik tablo genç hastalara oranla daha silik ve daha az belirgin değildir; aynı zamanda işitme güçlüğü, demans, serebro vasküler hastalıklar, depresyon gibi sebeplerden ötürü uygun anamnez almak güç olabilir. Tüm bunların yanı sıra değişen fizyoloji nedeni ile tipik muayene bulguları görülmez, laboratuvar değerleri normal olduğu halde allta cerrahi bir patoloji yer alabilir, kullanılan ilaçlar klinik tabloyu daha da karışık bir hale getirebilirler. Yaşla azalan T hücre fonksiyonu yaşlı hastaların enfeksiyonla mücadelesi güçleştirir. Diğer taraftan deri ve mukoza bariyerlerinin zayıflaması enfeksiyona direnci azaltmaktadır. Yaşlılarda akut batın tablosunun silik seyretmesinin ve acil servise başvurunun gecikmesinin en önemli nedeni ağrı algısının zayıflamasıdır, ağrılı stimulus ileti hızının düşmesi ile bu durum açıklan-maktadır. Ayrıca karın kaslarının zayıflaması rebound ve defans bulgularını değiştirebilir. Akut cerrahi batın bulgusu olan geriatrik hasta grubunda bir çalışmada ortalama lökosit sayısı sadece 12.400/mm3 olarak bulunmuştur. Yaşlı hastalardaki çok farklı sayıda ve gruptan ilaç kullanımı da akut batın bulgularını gizledikleri gibi bazı patolojilere de neden olabilirler. Bu konuda en tanıdık örnek peptik ülsere neden olan nonsteroidal antienfla-matuvar ilaçlardır. Ayrıca romatolojik hastalıklar nedeni ile yaşlılarda sık kullanılan steroidler de benzeri gastrik problemlere neden olabilir, diğer taraftan enflamatuvar süreci azaltan steroidler peritonitte batın bulgularını silikleştirir. Antikolinerjikler kabızlık ve idrar retansiyonu nedeni ile karın ağrısına neden olabilirken; digoksin, kolşisin, eritromisin ve metformin tek başına karın ağrısına neden olabilirler. Beta blokerler ise taşikardik yanıtı baskılayarak tabloyu karışık hale getirebilirler. Yaşlı hastada fizik muayene bulguları da belirgin değişiklikleri içerebilir. Örneğin ruptüre olmuş bir aort anevrizması yaşlı hastada acil defekasyon hissine neden olabilir, ya da apandisiti olan yaşlı hastalar sadece artmış defekasyon sıklığı ile başvurabilir. Ciddi akut batın problemi olsa da yaşlı hastalar genellikle afebrildirler . Hipotansif olması gereken kronik hipertansiyonu bulunan bazı geriatrik hastalarda kan basıncı değerleri yanıltıcı biçimde normal ölçülebilir. Yaşlı hastalarda batın muayenesi yanı sıra sistemik muayene de dikkatle yapılmalıdır. Hastanın genel görünümü, mukozaların kuruluğu ve deri turgoru volüm durumu ile ilgili bilgi verebilir. Ayrıca batın mauayene bulgularını değiştirebilecek olan konjestif kalp yetmezliği, pnömoni ve pulmoner emboli açısından da hastalara dikkatli bir kardiyo-pulmoner sistem muayenesi uygulan-malıdır. Diğer bir önemli nörolojik muayene bulgularının altında bir akut batın nedeni olan vasküler acil patolojilerin bulunabileceğini unutmamaktır. Yaşlı hastalarda yapılacak batın muayenesinde ayrıca hernilere, eski operasyon skarlarına, dikkat etmeli, karın ağrısı patolojilerine eşlik edebilecek gizli ya da belirgin kanamanın tespiti ve prostat patolojilerini de belirleye-bilmek amacı ile mutlaka rektal muayene yapılmalıdır. Cilt muayenesi dikkatle hasta soyularak yapılmalı, herpes zoster döküntüleri nedenli olabilecek ağrılar dikkate alınmalıdır.   Yaşlı hastalarda lökositozun cerrahi hastalıkları tanımada öngörüsel değeri düşüktür. Yaşlı hastalarda bazı kriterler (>84 yaş, bandemi, batında serbest hava) yüksek mortalite, bazı kriterler ise (hipotansiyon, anormal barsak sesleri, masif dilate barsak ansları ve aşırı lökositoz) ise cerrahi müdahale gereksinimi ile ilişkilendirelebilirler, ancak bu kriterlerin yokluğu ciddi bir sorun olmadığı anlamına gelmemektedir. Viral gastroenteritlerin yaşlıda seyrek olduğunu, fakat ortaya çıkan ishallerin %31-40'ında altta yatan mezenter iskemi olduğununda unutulmaması önemlidir. Akut karın ağrısı ile acil servise başvuran geriatrik yaş grubunun incelendiği bir çalışmada ise; hastaların %60’nın yatarak izlendiği, %20’sinde invaziv bir girişim yapıldığı, taburcu edilen hastaların %10’unun yeniden acil servise başvurduğu ve daha da dramatik olarak % 5’inin iki haftalık takip süresi içinde hayatını kaybettiği saptanmıştır. Tüm bu gerekçeler nedeni ile geriatrik hastalarda karın ağrısının titizlikle üzerinde durulması gereken bir sorun olduğu anlaşılmaktadır. Bu hastalarda uzatılmış gözlem, daha düşük tetkik ve konsültasyon eşiği kullanmak mantıklı olacaktır. Geriatrik yaş grubunda karın ağrısı nedeni olabilecek öne çıkan patolojiler aşağıda ayrıntısı ile tartışılmıştır.  

Sık Saptanan Sorunlar-Tanılar

1. Akut apandisit

Akut apandisit genellikle genç populasyonun bir hastalığı olarak düşünülse de, geriatrik populasyonda batın cerrahisi gerektiren en sık üçüncü nedendir. Gelişmiş teknolojiye karşın halen hastalığın tanınması güçtür. Yaşlı hastalarda görülen gecikmiş tablo nedeni ile operasyon sırasında olguların yarıdan fazlasında perforasyon saptanmaktadır. Geriatrik hastaların üçte birinde ateş, anoreksi, sağ alt kadran ağrısı ve lökositoz varken, yaklaşık yarısı afebrildir ve istemsiz defans bulgusu yoktur ve neredeyse dörtte bir hastada sağ alt kadranda herhangi bir hassasiyet dahi saptanamaz. Komplike olmamış olgularda prognoz genç ve yaşlı populasyonla benzer iken, perforasyonun söz konusu olduğu olgularda mortalitenin geriatrik hastalarda gençlere oranla yaklaşık on kat arttığı gösterilmiştir. Apandisit nedeni ile gerçek-leşen ölümlerin yarıdan fazlası, 65 yaş ve üzerindeki hastalardadır. Apandisit gelişen yaşlı hastaların yarıdan fazlası hastaneye semptomların başlangıcından üç günden daha uzun süre sonra, yaklaşık % 5-10’u ise bir haftadan daha uzun süre sonra başvurmaktadır. Seksen yaş üzerindeki hastaların 65-79 yaş grubu ile karşılaştırıldığı bir çalışmada gecikmiş cerrahi açısından daha belirgin riske sahip oldukları gösterilmiştir. Yaşlı hastaların sadece beşte birinde apandisit sağ alt kadran ağrısı, anoreksi, ateş ve lökositoz gibi klasik bulguları ile seyreder; tablo daha az tipik ve bulgular siliktir. Bu durum tanı koymayı güçleştirir ve perforasyon olasılığını arttırır, tüm bu silik bulguların nedeni yaşlı hastaların periton iritasyonuna verdikleri azalmış yanıttır. Geriatrik hasta grubunda apandisit olgularında dikkat edilmesi gereken bazı püf noktaları mevcuttur. Bunlardan biri de yaşlı hastalarda ileus tespit edilen olgularda barsak obstrüksiyonlarının allta yatan önemli nedenlerinden birisinin de apandisit olduğudur. 70 yaş üzerindeki apandisit olgularının % 45’inde akut barsak tıkanıklığı da saptanmıştır. Bir diğer püf noktası ise idrar yolları enfeksiyonu ile apandisit tablosunun karışma olasılığıdır. Yaşlı hastalarda idrar yolları enfeksiyonları gençlere oranla sık görülmektedir, ancak apandisitteki enflamasyonun komşu üreteri etkileyerek piyüri ve hematüriye neden olabileceği de göz ardı edilmemeli, karın ağrısının şekli muayene ile iyice belirlenmeli, eğer ağrının ortaya çıkışında ve şeklinde idrar yolları enfeksiyonu bulguları konusunda şüphe uyandıracak özellikler varsa tanıyı netleştirmek için ileri görüntüleme yöntemleri ile cerrahi patolojiler ekarte edilmelidir. Karmaşık ve silik klinik tablo, eşlik eden patoloji ve komplikasyonlar nedeni ile abdominal (BT) tomografi ile yapılacak görüntülemeler özellikle yaşlı hastalarda yararlı olacaktır. Apandisit tanısı konduğunda ya da şüphelenildiğinde erken cerrahi konsültasyonu istenmeli, spektrumu barsak florasını da içerecek (2.-3. Kuşak sefalosporin yeterli olmaktadır) proflaktik antibiyoterapi başlanmalıdır.

2. Safra yolları sorunları

Safra kesesi hastalıkları yaşlı hastalarda en sık karın ağrısı nedeni olduğu gibi aynı zamanda batın içi operasyon gerektiren en sık nedendir. Safra taşlarının görülme prevalansı yaşla giderek artar ve 70 yaşında % 33'lere ulaşır. Safra asidi üretimindeki ve safra kolesterol içeriğindeki değişiklikler ile safra kesesinin kolesistokinine duyarlılığındaki azalma nedeni ile yaşlı erişkinlerde safra taşı oluşumuna eğilim artmaktadır. Kolelitiazis oranı yaşla birlikte artma-sının yanı sıra, ayrıca yaşlı hastalarda safra taşları ile ilgili sorunlar daha ciddi sonuçlara neden olmaktadır. Geriatrik yaş grubundaki hastalarda, safra kesesi perforasyonları, gangrenöz safra kesesi, amfizematöz kolesistit, asendan kolanjit, safra kesesi taşına bağlı ileus, koledekolitiyazis ve safra kesesi taşı nedenli pankreatitler daha sık görülmektedir. Safra taşları safra kesesinin boynunda obstrüksiyona neden olurlarsa semptom verirler. Bu obstrüksiyon sonucunda oluşabilecek akut kolesistit yaşlı hastalarda en sık görülen cerrahi acil durumdur. Eğer safra kesesi çıkışı 12-24 saatten fazla süre ile obstrükte olursa, safra kesesi duvarında enflamasyon olasılığı artar ve hastada akut kolesistit tablosu oluşur. Geriatrik hastalarda akut kolesistit tablosunda semptomlar genel olarak genç hastalardan farksızdır. Çoğu hastada ağrı intermitan karakterdedir ve sağ üst kadran ile epigastrik bölgede görülür. Ayrıca hastaların 1/3'ünde ağrı sırt ve omuza yayılır. Silik olarak ortaya çıkan karın ağrısı ve minimal periton irritasyonu bulguları hastaların yaklaşık üçte birinde görülürken, bu tablo hastalığın klinik şiddeti ile ilişkili değildir. Morrow ve arkadaşlarının yürüttüğü çalışmada ise akut kolesistiti olan hastaların üçte birinin afebril olduğu saptanmıştır ve bu hastaların %40'ında safra kesesi ampiyemi ya da perforasyonu, %15'inde ise subfrenik ya da hepatik abse saptanmıştır; diğer taraftan aynı hasta grubunda ise hastaların 1/4'ünde batında hasssasiyet saptanamamıştır. Bulantı ve kusma hastaların yaklaşık yarısında görülürken, hastaların yarısından fazlasında ise ateş görülmez. Sarılık ise sadece %10-30 oranında bildirilmiştir. Geriatrik yaş grubu hastalarda yanıltıcı olarak %30-40 hastanın lökositozu bulunmaz. Geriatrik hasta grubunda genel tablo ve semptomlar benzemekle birlikte sağ üst kadran ağrısı ya da Murphy bulgusu gibi kolesistit bulguları genç hastalardakine oranla % 50 daha az görülür, aynı zamanda bu hasta grubunda mevcut bu bulgular daha az güvenilirdir. Ayrıca bu hastaların çoğunda klasik semptomlar görülmeyebilir, hatta safra kesesi ampiyemi, gangreni veya belirgin perforasyon olsa dahi bu hasta grubundaki kişilerin 1/3’ünde ateş hiç görülmeyebilir. 168 olgunun geriye dönük olarak incelendiği bir olgu serisinde, 65 yaş ve üzerindeki kolesistit tanısı almış hastalarda %60 hastanın sırt ya da yan ağrısı olmadığı, hatta %5 hastada hiç ağrı olmadığı gösterilmiştir. Semptomatik kolelitiazisli hastalarda ağrı kontrolü yapıldıysa, hasta oral alabiliyor ve genel durumu iyi ise en doğru seçenek elektif kolesistektomi olacaktır. Erken dönemde yapılacak cerrahi girişim hastanın yeniden acil servise başvurusunu azalttığı gibi, akut kolesistit, pankreatit, kolanjit, perforasyon ve ampiyem riskini azaltır. Ancak akut kolesistit tanılı geriatrik hastada genel mortalite genç hastalara göre %10 daha yüksek olarak kalmaktadır. Acil serviste tedavi sıvı replasmanı ve geniş spektrumlu antibiyoterapi ile başlar, kesin tedavi cerrahi kolesistektomidir. Yaşlı hastalarda koledokolitiyazis sıklığı artar. Bu durum tıkanma sarılığı, pankreatit ve kolanjit riskini de arttırır, ultrasonografi koledokta yerleşmiş taşları saptamada düşük seçiciliğe ancak, yüksek özgünlüğe sahiptir. Koledokolitiyazis tanısında manyetik rezonans kolanjiyopankreotografi (MRCP) ve endoskopik ultraso-nografi, koledok taşlarını saptamada endoskopik retrograd kolanjiyopankretografi (ERCP) ye eşdeğer bir seçicilik ve özgünlüğe sahiptir; ancak kesin tedavi için ERCP uygulaması ilk seçenektir. Son olarak sadece ateş, sarılık ve bilinç değişikliğinin olduğu ancak belirgin batın bulgularının bulunmadığı klinik tablo özellikle akut kolesistitli yaşlı hastalarda akılda bulundurulmalıdır.

3. İleus

Yaşlı hastalarda barsak obstrüksiyonu genç hastalara oranla üç kat daha fazla görülmektedir. Acil servise karın ağrısı nedeni ile başvuran yaşlı hastaların yaklaşık % 10'nunda ise barsak obstrüksiyonu saptanır. Hastanın yakınmaları obstrüksiyonun yerine göre değişmekle birlikte barsak obstrüksiyonları ince ve kalın barsak obstrüksiyonları olarak ikiye ayrılırlar. İnce barsak obstrüksiyonu genellikle herni ve adezyon nedenli iken, kalın barsak obstrüksiyonlarının en sık nedenleri tümörler, divertikülit ve volvulustur. Öte yandan genel populasyonda ileus nedenlerinin sadece %2'sine neden olan safra taşları yaşlı hastalardaki ileusların neredeyse dörtte birine neden olurlar. Safra taşı ileusları kadınlarda daha sık görülür, genellikle ince barsak obstrüksiyonuna neden olurlar.

4. İnce barsak obstrüksiyonları

İnce barsak obstrüksiyonlarının yaşlı hastadaki bulguları gençlerden farklı değildir, kolik vasıfta karın ağrısı, distansiyon, içeriği önce mide içeriğinden fekaloid şekle dönüşen kusma ve kabızlık görülen bulgulardır. Erken dönemde bu semptomlar silik olabilirken, obstrük-siyonun distalindeki hiperperistaltizm nedeni ile yanıltıcı olarak ishal görülebilir. Bu durum tablonun tanınama-masına ve sıklıkla hastaların eve taburculu-ğuna neden olduğu için geriatrik populasyonda mortalite % 14-45 gibi yüksek seviyelerde seyreder. Özellikle ince barsak obstrüksiyonlarının nedeni sıklık sırasına göre adhezyonlar, herniler ve tümörlerdir. Bu nedenle hekimler yaşlı hastalarda özellikle hernileri ve geçirilmiş ameliyatları sorgulama ve fizik muayenede belirlemede dikkatli olmalıdırlar. Kapalı halka tipi obstrüksiyonlarda strangülasyon riski artar, strangülasyonun varlığı mortaliteyi on kat arttırmaktadır. Erken dönemde intravenöz sıvı tedavisi, nazogastrik dekompresyon ve semptomatik tedavi ince barsak obstrüksiyonunda önerilen tedavi iken, strangülasyonun ve iskemi bulgularında en iyi yol erken cerrahi tedavidir. Komplike olmayan olgularda ince barsak obstrüksiyonlarının %30-50'si konservatif tedavi ile iyileşebilmektedirler.

5. Kalın barsak obstrüksiyonları

Yaşlılarda kalın barsak obstrükisyonları gençlere oranla daha sıktır. En sık neden tümörler (% 60) iken, volvulus (% 10-15) ve divertikülitler diğer sık görülen patolojilerdir. Mortalite yaşlı hasta grubunda % 40'lara kadar ulaşır. Klasik olguların aksine yaşlı hastaların sadece yarısı kusma ve konstipasyon tanımlarlar. Distansiyon çoğu hastada gözlenirken, yaklaşık beş yaşlı hastadan biri ise diare tanımlar. Dışkılamada değişiklikler, rektal kanama kilo kaybı daha çok tümör ile ilişkilendirmelidir. Bir diğer önemli obstrüksiyon nedeni olan volvulus olguların yaklaşık %15’ini oluşturur. Yaşla volvulus olgularının artışında önemli bir neden de barsak hareketlerini azaltan ilaçlar ve hastalıklar olabilir. Hemen tedavi edilmesi gereken volvulusta semptomlar volvulusun gerçekleştiği bölgeye göre farklılık göster-mektedir. Sigmoid volvulus çekal volvulustan 2-3 kat sık görülür ve karın ağrısı yavaş yavaş belirginleşir, ağrı kolik vasıfta ve sol alt kadranda belirgindir, tabloya distansiyon ve konstipasyon (%75) eşlik ederken hastaların üçte birinde kusma görülür. Oysa çekal volvulusta ani başlangıçlı ağrı ile birlikte bulantı ve kusma görülür. Sigmoid volvulusta ise içiçe geçmiş barsak ansları belirginleşirken kahve çekirdeği işareti sigmoid volvulusun klasik konvansiyonel röntgen bulgusu olarak karşımıza çıkar, ayrıca baryumlu filmlerde "kuş-gagası" görüntüsü de tipiktir. Direkt abdominal grafilerde dilate kolon ansı sol alt kadranda lokalize ise sigmoid volvulus, sağ alt kadranda lokalize ise çekal volvulus lehine düşünmek gereklidir. Tüm çekal volvulus olgularında cerrahi tedavi tek seçenek iken, sigmoid volvulus olgularında rektosigmoidoskopi ile dekompresyon nonoperatif tedavi seçeneği olabilir.

6. Paralitik ileus

Yaşlı hastalarda ileus nedenlerinin önemli bir tanesi de paralitik ileuslardır. Bu tabloda intestinal pasaj süresi azalmış peristaltizm nedeni ile uzamıştır. Sıklıkla postoperatif dönemde ortaya çıkan bu tabloya opioidler, antikolinerjik ilaçlar ve trisiklik antidepresanlar neden olabilir. Ayrıca genel durumu kritik hastalarda, nörolojik bozukluğu olanlarda paralitik ileus görülebilir; metabolik düzensizlikler, intra ve retroperitoneal enflamasyonlar ve elektrolit anomalileri (hipopotasemi) paralitik ileus nedenlerindendir. Ogilvie sendromu altmış yaş üstü kişilerde görülen bir akut kolon psödoobstrüksiyon nedenidir. Ogilvie sendromu sıklıkla uzun süreli hastane yatışı yapılmış aşırı güçsüz ve halsiz hastalarda ortaya çıkan ve barsak fonksiyonlarının yavaşlaması ile seyreden bir tabloya neden olur. Antikolinerjikler, antiparkinsonien ilaçlar, fenotiazinler, kalsiyum kanal blokerleri ve H2 reseptör blokerleri bu tablo ile ilintilendirilmiştir. Semptomlar yavaş yavaş ve günler içinde gelişir, düz grafiler ve BT’de diğer kalın barsak obstrüksiyon bulgularının aksine kolonda rektum düzeyinde masif dilatasyon görülür. Baryumlu lavmanlar ve kolonoskopi ile olguların %80’i başarı ile tedavi edilir. Destek tedavide, intravenöz hidrasyon, elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi ve ince barsakta ileus bulguları varsa nazogastrik dekompresyon uygulaması yer alır. İlaç tedavisinde neostigmin %90 olguda başarılıdır, perforasyon ve iskemi görülen hastalarda tedavi cerrahidir.

7. Pankreatit

Yaşlı hastalarda karın ağrısının en sık ikinci nedeni pankreatitdir. Yaşlı hastada pankreatit genellikle safra taşları ya da idiyopatik nedenlidir. Pankreatit insidansı 65 yaş üzerinde yaklaşık 200 kat artmaktadır. Diğer patolojilerde olduğu gibi yaşlı hasta grubunda mortalite çok daha yüksektir ve %40’lara ulaşır. Klasik olarak sırta yansıyan kuşak tarzında karın ağrısı ile bulgu veren pankreatit, yaşlı hastalarda bulantı, kusma gibi daha atipik bulgularla seyredebilir, bazı hastalarda ise (yaklaşık %10) ani başlangıçlı hipotan-siyon ve bilinç değişiklikleri görülebilir. Semptomların atipik olduğu olgularda görüntüleme yöntemleri yardımcı olacaktır. Güncel rehberler, şu üç bulgudan ikisinin varlığında BT veya manyetik rezonans ile görüntüleme önermektedirler; üst batında ağrı, pankreas enzimlerinde yükselme ve ultrasonografide pankreatiti destekleyen bulgular. Seksen yaş üzerindeki hastalarda olgular daha sık olarak nekrotizan pankreatit olarak karşımıza çıkarken, ılımlı amilaz yüksekliklerinde gizli fakat ölümcül olabilecek mezenter iskemi tanısı da akılda bulundurulmalıdır. Safra taşı nedenli pankreatitler yaşlı hastalarda %50’leri aşarken, genç hastalarda bu oran %36 olarak saptanmıştır. Safra taşı nedenli pankreatitlerin tedavi-sinde etkili bir yöntem olan endoskopik retrograd kolanjiyopankreotografi (ERCP) yaşlı hastalarda da güvenle uygulanabilir, komplikasyon oranları gençlere göre belirgin olarak yüksek değildir.

8. Peptik ülser hastalığı

Geçtiğimiz bir kaç on yıl içinde genç erişkinlerde, peptik ülser hastalığı ve buna bağlı komplikasyonlar, mortalite azalmış olsa da yaşlı hastalarda ülser hastalığı nedenli bir komplikasyon nedeni ile hastaneye yatışlar artmıştır. Yaşlı hastalarda tipik epigastrik ağrı yakınması gençlere oranla daha az görülür. Yaşla Helicobacter pylori pozitifliği artar, bu oranın %73’lere kadar ulaştığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Hatta endoskopik olarak ülser saptanmasına rağmen yaşlı hastaların %35'i ağrı tanımlamazlar. Genellikle hastalar ağrı tanımlamadığı için çoğu olguda başvuru bir komplikas-yonla birliktedir. Bu komplikasyonlar gençlere göre daha fazla mortaliteye neden olarak peptik ülser hastalığına bağlı mortalite oranını genç yaş grubuna oranla tam 100 kat arttır. Bu komplikasyonlardan en sık gastrointestinal sistem kanamaları görülürken, diğer önemli bir komplikasyon ise perforasyondur. Yaşlı hastalarda peptik ülseri bulunanların %5-10'nunda perforasyon görülürken, mortalite bu yaş grubunda % 30'lara kadar yükselebilir, bu oran gençlerin yaklaşık üç katıdır. Perforasyonda tipik semptom ve muayene bulgularından ani başlangıçlı karın ağrısı hastaların yarısında görülmezken, rijidite hastaların sadece beşte birinde mevcuttur. Diğer komplikasyonlar mide çıkış obstrüksiyonu ve komşu organlara penetrasyondur.

9. Divertikülit

Bir otopsi çalışmasında 55 yaş ve daha genç bireylerde divertikülozis oranı sadece %13 iken, 75 yaş üzerinde bu oranın %50’ye yükseldiği saptanmıştır. Seksenbeş yaş ve üzerinde bu oranın %80'lere vardığı bildirilmiştir. Komplike olmamamış divertiküler hastalıkta (divertikülozis) tipik olarak karın ağrısı görülmez, bir prospektif çalışmada bu hastalarda beş yıllık izlem sonrasında divertikülit oranı sadece %1.7 olarak saptanmıştır. Geriatrik yaş grubundaki hastaların ise sadece beşte birinde divertikülozis nedeni ile komplikasyonlar oluşur; bu komplikasyonlar, divertikülit, obstrüksiyon, hemoraji ve perforasyon olarak karşımıza çıkar. Divertikülozisin en sık komplikasyonu divertikülittir. Geriatrik populasyon içinde divertikülozis en sık alt gastrointestinal sistem kanama nedenlerin-dendir, çoğu hastada tipik olarak kendini sınırlayan bu kanama, hastaların dörtte birinde tekrarlayarak hemorajik şoka neden olabilecek masif kanamalara yol açabilir. Divertikülitte çoğu kez ağrı hipogastriumda başlar ve sol alt kadrana lokalize olur. Çoğu hastada sol alt kadran ağrısı (%93-100), ateş (%57-100) ve lökositoz (%69-83) mevcuttur. Tabloya dışkı değişiklikleri, konstipas-yondan daha sıklıkla diare, divertikül komşuluğundaki idrar yollarına enflamasyonun yayılması nedeni ile dizüri, inflame kolonun sakral pleksus sinirlerini etkilemesi ile de suprapubik bölge, penis ve skrotuma yayılan ağrı, bulantı ve kusma eklenebilir (11). Kolonun sağ tarafında yerleşen divertiküllerde ise tablo apandisit ile karışabilir. Tanı koymada ultrasonografi ve BT kullanılabilir, ancak kesin tanı sıklıkla BT ile konulmaktadır. Güncel bir metaanalizde, divertikül tanısında ultrasonografinin duyarlılığı %92, özgünlüğü ise %90; tomografinin ise duyarlılığı %94, özgünlüğü %99 olarak saptanmıştır. Abse, serbest perforasyon nedenli pürülan peritonit, fistül ve obstrüksiyon divertikülitin ana komplikasyon-larıdır. Yaşlı ve immun sistemi baskılanmış hastalarda perforasyonun mortalitesi % 25'lere ulaşabilir. Divertikülit ön tanısı konar konmaz ampirik antibiyote-rapiye başlanmalıdır. Oral alımı tolere edebilen ve hafif semptomları olan hastalarda sıvı diyet ve 7-10 günlük gram negatif ve anaerob bakterileri kapsayan bir antibiyoterapi yeterli olacaktır. Amoksisilin-klavulanik asit, sulfametaksazol-trimetoprim ve metronidazol ya da kinolon ve metronidazol kombinasyonları uygun seçeneklerdir. Semptomların düzelmesi 2-3 günü bulabileceği için, hastanın yeniden kontrole çağırılması ve değerlendirilmesi uygun olacaktır. Semptom-ların devamı halinde peridivertiküler apse yanı sıra diğer komplikasyonlar araştırılmalı ve hasta hastaneye yatırılmalıdır. Acil servis izleminde tedaviye rağmen şiddetli ağrısı olan ve oral alımı tolere edemeyen hastalar, çok yaşlı denebilecek 85 yaş üzerindeki hastalar yatarak tedavi edilmeli, antibiyoterapi intravenöz uygulanmalı ve oral alım kesilmelidir. Yatışı yapılan hastaların çoğunda medikal tedavi yeterli olurken, %15-30 hastada operasyon ya da BT eşliğinde apse drenajı uygulanması gerekebilir. Ayrıca jeneralize peritonit, kontrol edilemeyen sepsis, visseral perforasyon ve genel klinik tabloda ani kötüleşme durumunda hastanın yaşını dikkate almaksızın acil kolon rezeksiyonu amacı ile laparatomi gerçekleştirilmelidir.

10. Vasküler aciller

Karın ağrılarının geriatrik yaş grubu hastalardaki en önemli katastrofik nedenleri abdominal aort anevrizma (AAA) rüptürleri ve aort diseksiyonlarıdır.

Abdominal aort anevrizması AAA elli yaşın altındaki erkek hastalarda sadece %2-4 prevelansa sahip iken bu oran elli yaş ve üzerinde %5-10'a yükselmektedir. Risk faktörleri arasında hipertansiyon, ileri yaş (>60 yaş), erkek cinsiyet, beyaz ırk, koroner arter hastalığı, periferik damar hastalıkları, bağ dokusu hastalıkları ve birinci derece akrabalarda anevrizma öyküsü sayılabilir. Rüptüre olmuş ya da semptomatik AAA'da klasik triad hipotansiyon, sırt ağrısı ve pulsatil abdominal kitle varlığıdır, ancak bu tablo hastaların sadece yarısında mevcuttur, sırta veya kasıklara yayılan epigastrik ağrı ile de bulgu verebilir. AAA rüptüründe senkop görülebilir, hipotansiyon hastaların 2/3'ünde görülse de aslında geç bir bulgudur. Yaşlı hastada karın ağrısı, hipovolemik şok ve batında pulsatil kitle triadı tanı koymayı kolaylaştırsa da erken dönemde çoğu hastada hipotansiyonun ortaya çıkmaması bu durumu bir kuraldan çok istisna haline getirmektedir. Bu klasik triad hastaların sadece %30-50'sinde izlenmektedir. Maalesef atipik tablo genellikle oldukça sık olup hatalı tanı %50'ye varan oranlardadır. En sık konulan yanlış tanı renal koliktir, AAA rüptürü nedeniyle üreterin iritasyonu mikroskopik hematüriye neden olabilir. AAA şüpheli hastalarda batında aort pulsasyonun hissedildiği alan genişler, oluşan büyük bir emboli iliak, femoral ya da popliteal arterleri tıkayarak periferik nabızların alınmamasına neden olabilir. Hastaların bir kısmında aorta-enterik fistül nedeni ile masif rektal kanama ile başvuru olabilir. Daha sık görülen klinik tablo ise vena cavaya açılan bir aortavenöz fistül nedeni ile yüksek debili bir kalp yetmezliği oluşabilir. Bu son tabloda batında sürekli bir üfürüm alınır. İnatçı sırt ağrısı ile birlikte alt ekstremitelerde duyu kaybı oluşmadan ortaya çıkan nöropati tablosunda akla AAA getirilmelidir, AAA'nın nöral yapılara basısı ya da neden olduğu iskemi nöropatiye yol açmış olabilir. Rüptüre olmuş AAA saptanan hastalarda hastanın bilinci açık olduğu ve periferik dolaşımı iyi olduğu sürece hasta operasyon salonuna alınana kadar övolemik kan ve sıvı resusitasyonu sağlanmalı, hedeflenen kan basıncı sistolik 100-90 mmHg aralığında tutulmalıdır; daha yüksek kan basıncı sağlanması halinde anevrizma ruptürünü sınırlayan retroperitoneal tamponad ortadan kalkacak ve kanama şiddetlenerek hasta şoka girebilecektir. AAA cerrahi tedavi seçeneğine rağmen yüksek mortaliteye sahiptir. İlginç olarak yaşın mortalite üzerine etkisi yoktur, 258 hastanın alındığı bir seride mortalite 80 yaş üstünde %51, altındaki hastalarda ise %48 bulunmuştur. BT günümüzde AAA tanısında altın standart olarak kabul edilir ve %100 duyarlılığa sahiptir. Güncel bir metaanalizde ise acil serviste AAA tanısında yatak başı ultrasonografinin % 99 duyarlılık, % 98 özgüllüğe sahip olduğu ortaya konmuştur. Bu nedenle günümüzde yatak başı ultrasonografi çok deneyimli olmayan hekimler tarafından yapıldığında bile tanı koymada belirgin kolaylıklar sağlamaktadır, ultrasonog-rafi AAA şüpheli olgularda tanı sürecinde acil serviste mutlaka yatak başında kullanılan bir test olmalıdır. Ultrasonografik olarak tanı konulan stabil olmayan hastalar doğrudan tomografi çekilmeksizin operasyona alınmalı, bu arada hastaya en az iki büyük damar yolu açılmalı, hızlı şekilde sıvı ve kan replasmanına başlanmalıdır. Bu hastalarda operasyon sırasında en az 10 ünite kan replasmanı yapılabileceği planlanarak hazırlık yapılması uygun olacaktır. AAA tamirinde yaşın bir kontrendikasyonu olmadığı da unutulmamalıdır.

Akut mezenter iskemi Akut mezenter iskemi, tanı koyması en güç hastalık-lardan biridir. Akut mezenter iskemisi seyrek görülen, ancak fatal seyreden bir akut batın nedenidir. Hastaneye karın ağrısı ile başvuruların sadece %1’i mezenter iskemi nedeniyledir. Akut mezenter iskemide mortalite nedene göre %60-90 arasında bildirilmiştir. Altı saatten erken dönemde cerrahiye alınan hastalarda mortalite %14 iken, 12 saat sonrasında mortalitenin %65'e yükseldiği gösterilmiştir. Günümüzde erken tanıya şans veren ileri görüntüleme tetkiklerine rağmen halen mortalite oranlarında bir değişiklik sağlanamamıştır. Tanı bazı olgularda yüksek bir şüphecilik ve şüpheli olgularda görüntüleme yöntemlerini kullanmada eşiği oldukça düşük tutmakla konulabilir. Mezenter iskemi 4 farklı patoloji ile oluşabilir; superior mezenter arter (SMA) embolisi, SMA trombozu, mezenter ven trombozu (MVT) ve nonoklüziv mezenterik iskemi (NOMİ). Arteriyel kökenli tıkanmalar olguların %75'inde neden iken, %8'inde venöz tıkanma, kalan %17 olguda ise NOMİ nedenlidir. Çoğu olguda neden SMA embolisidir. Bunun en önemli nedeni SMA’nın aortaya paralel seyreden anatomik yapısıdır. Özellikle atriyal fibrilasyon gibi aritmiler, kalp yetmezliği gibi nedenlerle oluşan kardiyak kökenli emboliler SMA'da obstrüksiyona neden olabilirler. En sık neden atriyal fibrilasyon olmasına rağmen (yarıdan biraz azı) kapak hastalıkları, ventrikül anevrizmaları ve postenfarkt oluşan ventrikül içi trombüsler diğer nedenlerdendir . SMA trombüsünde ise ana neden koroner arter hastalığındaki patogeneze benzer şekilde ateroskle-rozdur. Bu hastaların çoğunda ateroskleroz öyküsü mevcuttur. SMA trombozunda klasik bulgu "yemek korkusu" dur. Bu hastalarda tipik olarak yemekler-den sonra belirginleşen intestinal angina mevcuttur. Bu tabloda zaman içinde gelişen kollateral vasküler yapılar dolaşımı sağlayarak tabloyu subakut hale çevirebilir. Ancak bu hastalarda akut tablo emboli ile aynıdır. MVT, mezenter iskeminin en seyrek görülen ve en az fatal seyreden nedenidir. Tablo akut veya subakut olarak günler ya da haftalara uzayabilir. Koagülasyon bozuklukları, portal hipertansiyon, portal ven trombozu ve geçirilmiş abdominal cerrahi ve travma risk faktörleridir. Semptomların nonspesifik olması ve klasik, karın ağrısı, ishal ve altta yatan kalp hastalığı triadının sadece az sayıda hastada saptanması tanıyı oldukça güçleştirir. Bulantı, kusma ve ishal tabloda mevcut ise yanıltıcı biçimde gastroenterit düşünülebilir. Fizik muayene genellikle yararlı olmaz. Batında hassasiyet, periton iritasyonu ve kanlı dışkılama transmural nekroz gelişene dek görülmez. Lökositoz genellikle mevcuttur, bir miktar laktat artışı ile birlikte metabolik asidoz görülebilir. Amilaz yüksekliği pankreatit ile karışabilir. Karın ağrısı, gaitada kan ve ateş klasik triadı sadece üç hastanın birinde görülür. Amilaz yanı sıra aspartat aminotransferaz ve laktat dehidrogenaz ve kreatinin fosfokinaz yükselebilir. Ayrıca d-dimer yüksek bulunabilir. Günümüzde BT anjiyografi hızlı ve yüksek doğruluğa ve %93-96 duyarlılığa, %94-100 özgüllüğe sahiptir. BT görüntülemede barsak duvarlarında kalınlaşma, ödem veya hemoraji ya da barsak duvarında gaz görülebilir. Ayrıca SMA trombozları saptanabilir. Direkt barın grafilerinde ise adinamik ileus bulguları, distansiyon, hava-sıvı seviyeleri ve dilate barsak ansları görülebilir, ancak bu görüntü iskeminin geri dönüşümsüz olduğunu gösterir. Tedavide ilk olarak sıvı resusitasyonu, dolaşımın stabilize edilmesi amaçlanır. Ancak vazopressin ve alfa agonist ajanlar vazopressör olarak kullanılmalıdır. Eğer kontrendikasyon yok ise, heparinizasyon ve geniş spektrumlu antibiyoterapi başlanmalıdır. Tedavi primer olarak cerrahidir, ancak intraarteriyel trombolitik uygulamaları, vazodilatatörler ve anjiyoplasti de araştır-ma aşamasında denenen yöntemlerdendir. Maalesef halen gelişmiş tedavi ve görüntüleme yöntemlerine karşın mortalite yüksek seyretmektedir.

Karın Ağrısının Abdominal Kökenli Diğer Nedenleri  

Genito-üriner nedenler Akut idrar yolları enfeksiyonaları ve pyelonefrit yaşlı hastalarda sık karşılaşılan karın ağrısı nedenleridir. Asemptomatik bakteriürinin yaşla giderek arttığı, yaşlı bakım evlerinde yaşayan hastalarda asemptomatik bakteriüri oranının neredeyse üç kat artmakta olduğu unutulmamalıdır. Yaşlı hastalarda akut batın tablosunun %5-10 oranında nedeni renal kökenlidir. Renal taş insidansı yaşla birlikte artmaktadır. Bu hastalar karın ya da yan ağrısı ile acil servise başvurabilirler, tabloya bulantı ve kusmada eşlik edebilir. Abdominal aort anevrizmasının renal kolik kliniği ile karışabileceği de unutulmamalıdır. Prostatit, epididimit, maligniteler, testis torsiyonu ve Fournier gangreni karın ağrısının genitoüriner sistem kaynaklı nedenleri arasında sayılabilir.

2. Kabızlık

Düşük lifli beslenme, ilaçların etkisi, azalmış mobilite gibi faktörler yaşlı hastalarda kabızlığa neden olabilir. Tek başına kabızlık dahi ciddi bir karın ağrısı nedeni olabilir. Özellikle yatağa bağımlı hastalarda uzun süreli gayta yapamama nedeni ile rektum çıkımında taşlaşmış gayta oluşabilir. Bu nedenle hastalara rektal bakı yapılması ve bu gaytanın deşarjı oldukça önemlidir. Ayrıca perforasyon, ileus gibi ciddi tabloların kabızlık ile seyredeceği unutulmamalı ve direkt batın grafisi geriatrik hasta grubunda daha öncelikli olarak istenmelidir.

3. Maligniteler

Batın içi maligniteler karın ağrısı yanı sıra bilier semptomlar, obstrüksiyon, peritonit, ascit veya batın içi kitleye neden olabilirler. Kolon kanserleri perforasyon veya obstrüksiyon nedeni ile karın ağrısına yol açabilirler. Ayrıca prostat kanserleri kemik metastazları ile ağrı ve obstrüksiyonlara, jinekolojik kanserler ise ağrılı kitleler ve peritonite yol açabilirler. Pankreas ve bilier kanserler ise hem alt hem üst batın semptomlarına yol açabilirler.

Karın Ağrısının Batın Dışı Nedenleri  İnferior miyokard enfarktüsü olan hastalar, sadece epigastrik ağrı, bulantı ve kusma ile başvurabilirler. Geriatrik yaş grubundaki epigastrik ağrı ile başvuran tüm hastalara mutlaka EKG çekilmesi gereklidir. Akut batın tablosu özellikle alt lob pnömonileri, pnömotoraks ya da pulmoner emboli durumlarında da karşımıza çıkabilir. Herpes zoster enfeksiyonları ya da radikülopatiler nöropatik ağrıya neden olabilirler. Diabetik ya da alkolik ketoasidoz, Addison krizi, porfiri, aşırı doz aspirin kullanımı, ağır metal zehirlenmeleri ve opiat yoksunluk-ları akut batın tablosuna yol açabilen metabolik nedenler olarak sıralanabilirler. Seyrek olsa da özellikle yaşlı hastalarda akut batın tablosu, antikoagülan ilaç kullanımına bağlı oluşan spontan rektus kılıf hematomları, apse ve ventral herni nedeni ile oluşabilir.

Acil Serviste İzlem ve Taburculuk  Fizik muayene bulguları silik, laboratuvar testlerindeki duyarlılık düşük olan geriatrik yaş hasta grubunda akut batın tablosunda ayırıcı tanılar ve özellikle hayatı tehdit edebilecek patolojiler dikkatle ve sistemik olarak sorgulanmalıdır. Görüntüleme yöntemleri ve cerrahi konsultasyon istemek konusunda eşik daha düşük tutulmalıdır. Aynı tutum hastaneye yatış ya da acil serviste gözlem süresinin uzatılması için de sürdürül-melidir. Geriatrik yaş grubundaki hastalarda tüm karın ağrıları önemli kabul edilmeli, klinik şüphenin devamı halinde hasta gözlem amacı ile hastaneye yatırılmalıdır. Karın muayene bulguları düzelen ve görüntüleme testleri normal olan hastaların taburculuğu planlanmalı ve taburculuk öncesinde oral alımı tolere edip etmedikleri gözlenmelidir. Taburculuk planlanırken geriatrik hastaların yalnız yaşayıp yaşamadıkları sorgu-lanmalı, bu süreç sonrasında en azından bir süre için yakınlarının hastayı yalnız bırakmaması tavsiye edilmelidir. Taburculuk aşamasında son olarak hasta ve yakınlarına hastadaki karın ağrısı nedeninin net olarak anlaşılamadığı, semptomların tekrarı halinde en yakın sağlık kuruluşuna başvurmaları önerilmelidir. Yaşlı hastalarda yatış, operasyon ya da otonomi kaybı korkusu nedeni ile akut batın muayene bulgularının hasta tarafından aniden maskelenerek kesilebileceğini ve hastanın taburculuk yönünde talepte bulunabileceğini de unutmamak ve bu konuda dikkatli olmak gerekir.

ANAHTAR NOKTALARI  

Gastrointestinal Bozuklukların Değerlendirilmesi ve Tedavisi  Yaşlı yetişkinlerin gastrointestinal kanalındaki normal fizyolojik değişiklikler azdır, bu nedenle klinisyenler GI bozukluklarını (örn. orofaringeal disfazi, malabsorbsiyon, anormal karaciğer enzim seviyeleri) araştırmalı ve aktif olarak tedavi etmeli ve bu belirti ve semptomları yaşlanma sürecine bağlamamalıdır.

• Yaşlı yetişkin hastaların hastalığa uyum sağlayacak rezerv kapasiteleri azalmıştır ve geri dönüşü olmayan kötüleşmeyi önlemek için hastalığın erken döneminde dikkatli bir şekilde değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.
• Tedavinin hedefleri gerçekçi ve bireyselleştirilmiş olmalı, hastanın işlevsel bir yaşam tarzına döndürülmesine vurgu yapılmalıdır.
• Eşlik eden durumlar ve birlikte kullanılan ilaçlar, yaşlı erişkinlerde gastrointestinal hastalığın ortaya çıkışı ve prognozu üzerinde dramatik bir etkiye sahiptir.
• Uyumu artırmak için, klinisyenler pahalı olan ve/veya alternatifler mevcutsa gün boyunca sıklıkla alınan ilaçları reçete etmekten kaçınmalıdır; çünkü yaşlı yetişkin hastalar sabit bir gelire sahip olabilir, polifarmasiye maruz kalabilir veya hafıza bozukluğuna sahip olabilir.
• Klinisyenler, makul alternatifler mevcutsa, olumsuz etkilere neden olma olasılığı daha yüksek olan ilaçları (örn., izoniazid, kortikosteroidler, opiatlar, mineral yağ, NSAID'ler, antikolinerjikler) reçete etmekten kaçınmalı ve somatizasyondan kaynaklandığı düşünülen semptomlar için aşırı sakinleştirici ve antidepresan reçetesi yazmaktan kaçınmalıdır.
• Yeni başlayan irritabl bağırsak sendromu yaşlı erişkinlerde görülebilmesine rağmen, vakaların %90'ı ilk olarak 50 yaşından önce ortaya çıkar. Bu nedenle, bu tanı ancak maligniteler veya iskemi dahil olmak üzere diğer hastalıkları dışlamak için kapsamlı bir değerlendirme yapıldıktan sonra konulmalıdır.
• Yaşlı erişkinlerde endoskopi ve karın cerrahisi güvenle yapılabilir. Morbidite ve mortalite, eşlik eden hastalığın derecesi ve işlemin acil veya elektif niteliği ile ilişkilidir. Ameliyatta gereksiz bir gecikme sıklıkla öldürücüdür.
• Kronolojik yaşın kemoterapi veya organ nakli gibi agresif terapötik önlemler için mutlak bir kontrendikasyon olması gerekmez, çünkü bu müdahalelerin toleransı genel fizyolojik durumla daha fazla ilişkilidir.[4]

  KAYNAKÇA (TASLAK)

1. Yaşlılarda karın ağrısının değerlendirilmesi. PUBMED Web Sitesi. Erişim: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8681887/          Erişim Tarihi: Aralık 02,2023

3. Yaşlı hastalarda akut karın ağrısı tanısı. PUBMED Web Sitesi. Erişim: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17111893/          Erişim Tarihi: Aralık 02,2023
4. ANAHTAR NOKTALARI Gastrointestinal Bozuklukların Değerlendirilmesi ve Tedavisi. ClinicalKey Web Sitesi. Erişim:

https://www.clinicalkey.com/#!/content/book/3-s2.0 B9780702061851000211?scrollTo=%23hl0000545#refInSitubib50       Erişim Tarihi: Aralık 02,2023

4. Geriatrik hastada akut karın ağrısına yaklaşım, Acute abdominal pain in geriatric patient, Ersel M, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir Web Sitesi. Erişim:

http://egetipdergisi.com.tr/tr/download/article-file/350634        Erişim Tarihi: Aralık 02,2023

5. Yaşlılarda Akut Karın Ağrısı F. T. de Dombal, M.A., M.D PDF Belgesi: file:///D:/acil%20t%C4%B1p%20klini%C4%9Fi/acute_abdominal_pain_in_the_elderly.16.pdf                Erişim Tarihi: Aralık 02,2023
6. Kitap, Brocklehurst's Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology, Eighth Edition ClinicalKey Web Sitesi. Erişim:                                                                                    https://www.clinicalkey.com/#!/browse/book/3-s2.0-C20120076016     Erişim Tarihi: Aralık 02,2023
7. Kitap, Ham's Primary Care Geriatrics, Seventh Edition ClinicalKey Web Sitesi. Erişim:                     https://www.clinicalkey.com/#!/browse/book/3-s2.0-C20180046137           Erişim Tarihi: Aralık 02,2023

- Dr Esra Nur GÜLERYÜZ