ÖNEMLİ NOKTALAR: EMS SİSTEMLERİNİN HEKİMİN TIBBİ GÖZETİMİ
- EMS hekiminin tıbbi gözetimi, sürekli eğitim ve kalite güvencesi gerektirir.
- EMS doktorunun tıbbi gözetimi doğrudan veya dolaylı olabilir.
- Acil tıbbi hizmetlerin (EMS) kalp durması, solunum sıkıntısı ve travmatik yaralanma tedavisinde faydası kanıtlanmıştır.
- EMS hekiminin tıbbi gözetimi, acil tıbbi hizmetler (EMS) bakımı sağlayan bir hizmetin, grubun veya sistemin doktor denetimi olarak tanımlanır. EMS personeli tarafından hasta veya yaralı hastalara sağlanan bakımın uygun olduğundan emin olmak için doktorların, EMS sağlayıcılarına, hastane dışında ve bir doktor mevcut olmadan acil tıbbi bakım sağlamaları için talimat ve yetki verme araçlarını sağlar. EMS sağlayıcıları bağımsız tıbbi uygulayıcılar değildir ve bu nedenle lisanslı bir hekimin tıbbi direktörünün gözetimi altında faaliyet göstermelidir. İlk standartlaştırılmış EMS müfredatı 1976'da oluşturuldu ve doktorların katılımı ve sağlık görevlilerinin eğitimi için gereklilikler arttı.
- EMS hekiminin tıbbi gözetimi, uygun eğitim ve öğretime sahip sağlık görevlilerinin hastane dışında güvenli ve etkili bir şekilde tıbbi bakım sağlayabilmelerini sağlamak için kritik öneme sahiptir. Bunların güvenliği ve etkinliği, EMS doktorunun tıbbi gözetiminin kalitesinin ve sağlayıcılar ile tıbbi direktör arasındaki ilişkinin doğrudan bir yansımasıdır.
- Doğrudan ve dolaylı olmak üzere iki tür EMS doktoru tıbbi gözetimi vardır. Doğrudan EMS hekiminin tıbbi gözetimi, hastane öncesi sağlayıcıların hasta bakımını şahsen, telsiz veya telefon yoluyla sağladığı sırada sağlanır. Dolaylı hekim tıbbi yönlendirmesi, önceden belirlenmiş protokoller ve ortak veya kritik hasta sunumları için geçerli talimatlar aracılığıyla gerçekleşir. Dolaylı tıbbi yönlendirme, iyi işleyebilmek için personelin sürekli eğitimine ve yerleşik standartlar hakkındaki bilgiyi sürdürmek ve bunların uygun şekilde uygulanmasını sağlamak için kalite güvencesine dayanır.
- EMS tıbbi direktörleri idari görevleri yerine getirir ve eğitim önceliklerini belirler. Klinik olarak sağlam hastane öncesi tıbbın sağlanmasından nihai olarak sorumlu olan EMS tıbbi direktörü, her şeyden önce bir doktor olarak görev yapmalıdır. EMS ajansı yöneticileri veya denetçileri (genellikle sağlık görevlilerinin kendileri) bütçe, insan kaynakları ve idari politikalar konusunda tıbbi direktörle birlikte çalışırlar.
- Bir EMS sisteminin birincil paydaşları hastalardır. Halk sağlığı doktorlarına benzer şekilde, EMS tıbbi direktörünün bir bütün olarak nüfusa karşı sorumluluğu vardır ve bireysel hastaların yanı sıra bir sonraki bakım için çağrılacak kişiler için klinik bakım kararlarının etkisini tartmalıdır. Bir EMS sistemindeki diğer paydaşlar, nüfusu temsil eden ve sistemin bileşenlerini finanse eden hükümet ve üçüncü taraf ödeyicilerdir; hastaneler ve sağlık sistemleri; müdahale kuruluşları; ve EMS müdahalesini sağlayan personel.
- Hastane öncesi bakımın, zamana duyarlı durumların çok sayıda geniş kategorisinde (kardiyak, nörolojik, travma ve solunum bakımı) fayda sağladığı kanıtlanmıştır. EMS, hastane dışı kalp durmasından sonra hayatta kalmanın temel belirleyicisidir; en önemli EMS müdahaleleri defibrilasyon ve yüksek kaliteli kardiyopulmoner resüsitasyondur (CPR) (kompresyonları minimum düzeyde kesintiye uğratır ve perişok duraklamalarını en aza indirir). ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) geçiren hastaların erken tanınması ve uygun merkezlere nakledilmesi, kesin müdahale süresini kısaltır. Aynı şey felç gibi akut nörolojik problemler için de geçerlidir. EMS, ciddi şekilde yaralanan hastaları hızla travma merkezlerine naklederek travmadan kaynaklanan ölüm ve sakatlıkları en aza indirir. Kaliteli EMS bakımı aynı zamanda temel hava yolu yönetimi, reaktif hava yolu hastalığı olan hastalara bronkodilatörler veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) alevlenmesi veya pulmoner ödemi olan hastalara noninvaziv sürekli pozitif basınçlı ventilasyon (CPAP) sağlayarak birçok solunum sorununu stabilize eder.
- Bazı EMS uygulamalarının randomize kontrollü bir deneyde incelenmesi zordur, ancak hastalara fayda sağlaması muhtemeldir. Örneğin, hipoglisemik durumu değişen hastaya intravenöz (IV) dekstroz verilmesinin açıkça faydası vardır ancak üzerinde nadiren çalışılmaktadır. Diğer hususlar arasında ağrı çeken hastalara analjezi sağlanması, ölümün hastane dışında değerlendirilmesi ve bildirilmesi veya kaza dışı travmanın tanınması yer alır. Hastane öncesi hizmet sağlayıcısı, genellikle acil serviste ve hastane gidişatında ve bazen de yargı sisteminde önemli bir etkiye sahip olan, çağrı mahallinden veri toplamada kilit bir rol oynar.
- Hastane öncesi hava yolu yönetimine ideal yaklaşımönemli bir soru olmaya devam etmektedir. Kardiyak arest durumunda pasif oksijenasyonun, torba valf maskesi (BVM) ventilasyonunun, supraglottik hava yollarının veya endotrakeal entübasyonun hayatta kalma avantajı sağlayıp sağlamadığı açık değildir. Travma veya şiddetli solunum sıkıntısı için hastane öncesi endotrakeal entübasyonun hem destekçileri hem de karşıtları vardır. Pediatrik hastalar için çoğu sistem, hastane öncesi endotrakeal entübasyon yerine BVM veya supraglottik hava yollarını önermektedir. Endotrakeal entübasyon uygulandığında giderek artan sayıda literatür, video laringoskopinin tercih edilen teknik olduğunu desteklemektedir.
- Omurga immobilizasyonu için uzun arkalıkların kullanılması , zararına dair kanıtlara rağmen uzun süredir EMS'de bir bakım standardı olmuştur. Alternatifler arasında kepçeli sedyeler, vakumlu yataklar veya doğrudan sedyeye yerleştirme yer alır. 2013 yılında Ulusal EMS Doktorları Birliği (NAEMSP), bunların yalnızca küçük bir hasta alt kümesinde kullanılmasını öneren bir pozisyon bildirisi yayınladı. Boyunlukların faydası da hala bir sorudur.
- Yetişkinlerde kalp durması için hastane öncesi epinefrinin kullanımı gündeme gelmiştir. Bu noktada, epinefrini hastane öncesi protokollerden çıkarmak için yeterli kanıt yok, ancak birçok çalışma bu konuyu ele almaya çalışıyor.
- Işıkların ve sirenlerin akılcı ve güvenli kullanımı , acil servis sağlayıcılarının müdahale etme ve taşıma şeklinin acil servis sağlayıcılarının, hastalarının ve halkın güvenliğini etkilemesi nedeniyle yakın zamanda iyi araştırılan bir konudur.
- Sistem bazlı ve hasta odaklı kriterler var. En azından, modern acil servis sistemleri, kalp durması, akut koroner sendrom, solunum sıkıntısı ve ciddi travması olan hastalara acil çağrılara ve müdahalelere zamanında yanıt verebilmelidir. Diğer kıyaslama alanları arasında nöbet tedavisi, felç yönetimi ve ağrı tedavisi yer alır.
- Hasta merkezli sonuç ölçümleri (örn. kalp krizinden nörolojik olarak sağlam sağkalım) en yüksek öncelik olmalıdır. Alternatifler, sonuçları iyileştirdiği kanıtlanmış süreçlerin ölçümünü içerir (örneğin, şok edici CPR duraklamasının en aza indirilmesi veya KOAH alevlenmesi için noninvaziv CPAP uygulanması). EMS Compass, Ulusal Karayolu Trafik Güvenliği İdaresi'nin (NHTSA'nın) EMS Ofisi ( http://www.NEMSQA.org ) aracılığıyla geliştirilen ve EMS kalite yönetimi ve performans iyileştirme programları için önlemleri standartlaştırmaya ve kaynak sağlamaya çalışan bir programdır.
- Amerika Birleşik Devletleri'ndeki hastane öncesi tıp, acil tıbbi müdahale ekipleri (EMR'ler), acil tıbbi teknisyenler (EMT'ler), gelişmiş EMT'ler (AEMT'ler) ve sağlık görevlileri tarafından uygulanmaktadır. Hemşireler, pratisyen hemşireler, doktor asistanları ve doktorlar da özellikle havacılık tıbbı programlarında ve özel tesisler arası ulaşımda hastane öncesi bakım sağlarlar.
- EMR'ler en az eğitime sahiptir ve orofaringeal hava yolları da dahil olmak üzere temel hava yolu yönetimini gerçekleştirebilir; servikal omurganın veya ekstremite kırıklarının manuel olarak stabilize edilmesi; kanamayı kontrol etmek; narkotik bir antagonist uygulayın (birim doz, önceden ölçülmüş, intranazal veya otomatik enjektör cihazı kullanarak) ve otomatik harici defibrilatör (AED) uygulayıp kullanın. EMR becerilerine ek olarak, ATT'ler hastaları CPAP'a yerleştirebilir, hastaların kendi reçeteli ilaçlarını almalarına yardımcı olabilir, kan şekerini izleyebilir ve hastaların kurtarılması ve taşınması konusunda eğitim alabilir. Gelişmiş EMT'lerin supraglottik hava yolları yerleştirmesine, IV erişimi sağlamasına ve çeşitli önemli oral, subkutan, intramüsküler ve IV ilaçları sağlamasına izin verilir. Sağlık görevlileri endotrakeal entübasyon ve krikotirotomi yapabilir, plevral boşluğun basıncını açabilir, elektrokardiyogramları (EKG'ler) yorumlayabilir ve kardiyoversiyon, manuel defibrilasyon ve transkütanöz pacing sağlayabilir. Ek olarak, uygulayabilecekleri geniş bir ilaç yelpazesine sahiptirler.
- Hastane öncesi ortamda çalışan hemşireler öncelikle yoğun bakım ve havadan tıbbi nakil ile ilgilenmektedir. Hemşire pratisyenleri ve doktor asistanları hastane öncesi ortamda nispeten nadirdir, ancak mobil kapasitede eğitimleriyle orantılı görevleri yerine getirirler. Hastane öncesi ortamda doğrudan rutin bakımı sağlayan doktorlar genellikle yoğun bakım nakillerinde görev alırlar.
- Hekimlerin eğitim programlarının geliştirilmesine ve eğitimin verilmesine katılımı, EMS personeliyle doğrudan etkileşim kurma ve onlara rehberlik etme fırsatı sağlar. Hastane öncesi hizmet sağlayıcıların beceri düzeyine ilişkin kişisel bilgiye sahip olmak, karşılaştıkları çoğu durumu değerlendirme ve bunlara uygun şekilde yanıt verme becerilerine yönelik bir güven düzeyi geliştirir.
- EMS sistemleri genellikle bir itfaiye teşkilatına, üçüncü bir servise (polis veya itfaiyeden ayrı), özel kuruluşa veya hastaneye dayanır. Amerika Birleşik Devletleri'nde itfaiye tabanlı sistemler en yaygın olanıdır. Bunun aksine, birçok Avrupa ülkesinde ambulanslarda doktorlar görev yapmaktadır. Dünya çapında, doktor destek görevlileri birçok ambulansta görev yapmaktadır.
- İtfaiye tabanlı sistemlerin hazırlık avantajı, çalışanların hem itfaiyeci hem de acil servis personeli olarak eğitilme potansiyeli, yüksek iş memnuniyeti ve düşük yıpranma avantajı vardır. Dezavantajları arasında maliyet, itfaiye istasyonlarının sabit konumu ve yangın söndürme ve tehlikeli maddelere müdahale ile tıbbi bakım arasındaki rekabet eden sorumluluklar yer almaktadır.
- Üçüncü hizmet sistemleri (itfaiye ve polisten ayrı kamu güvenliği hizmetleri), işe alım, eğitim ve personel alımında yalnızca EMS'ye odaklanabilme avantajına sahiptir. EMS kuruluşları hizmetleri için fatura kesebildikleri için, itfaiye merkezli kuruluşlara göre mali açıdan daha fazla kendi kendine yeterli olabilirler. Potansiyel dezavantajlar arasında müdahalenin diğer kamu güvenliği kurumlarıyla entegre edilmesi ihtiyacı ve müdahalelerin tekrarlanma potansiyeli yer almaktadır.
- Özel sektör EMS acenteleri, üçüncü hizmet acentelerine benzer şekilde, yalnızca EMS'ye odaklanabilme avantajına sahiptir. Buna ek olarak, belediyenin işe alım kısıtlamalarından muaf olabilirler ve birden fazla farklı topluluğa hizmet vermenin getirdiği uzmanlıktan faydalanabilirler. Ancak özel EMS acentelerinin de hissedarlara karşı güvene dayalı görevleri bulunmaktadır. Bu sorumluluk, EMS personelinin işe alınmasını ve işte tutulmasını daha zorlu hale getirebilir.
- Hastane tabanlı sistemler, büyük bir sağlık kuruluşunun kaynaklarını EMS'ye getirebilir. Bu, kalite iyileştirme, hastaneyle ilişkilendirilebilecek ilaç ve ekipmanların satın alınması ve tedariki konusundaki uzmanlığı ve bilgi teknolojisine sahip bir sistem aracılığıyla hastanın bakımını takip etme becerisini içerebilir. Ancak tek bir hastane sistemine bağlı olmak, varış noktası seçimlerinde algılanan veya fiili çıkar çatışmasına yol açabilir ve hastane tabanlı sistemler, diğer kamu güvenliği kurumlarıyla entegrasyon konusunda zorluklarla karşılaşabilir.
- Bu bakım paketi modelinin hayatta kalma ve nörolojik sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir:
- Her kurtarıcıya net roller atayın
- Minimum sıkıştırma kesintilerine izin ver
- Göğüs kompresyonları devam ederken defibrilatörü önceden şarj edin
- Şok teslimatına kadar geri sayım
- Kompresörün göğsün üzerinde "havada kalmasını" sağlayın ve şoktan sonra kompresyonlara hemen devam edin.
- Kompresyon hızı ve derinliği için metronom veya görsel geri bildirim kullanımı
- Hiperventilasyonu ortadan kaldırmak için solunum hızını yakından izleyin
- Bas RR, Lawner B, Lee D, et. al.: EMS sistemlerinin tıbbi gözetimi.Cone DCAcil Sağlık Hizmetleri. Klinik Uygulama ve Sistem Gözetimi. Cilt 2.2015.John Wiley ve SonsChichester, Batı Sussex, Birleşik Krallık: s. 71-84.
- Hasta bakımı için kalite önlemlerinin oluşturulması: EMS Pusula. https://nasemso.org/projects/ems-compass/adresinde mevcuttur. Erişim tarihi: 15 Şubat
- Hopkins CL, Burk C, Moser S, et. al.: Hastane dışı kalp durması için pit ekibi yaklaşımının ve kardiyopulmoner resüsitasyon ölçümlerinin uygulanması, hastanın hayatta kalmasını ve nörolojik sonuçları iyileştirir. J Am Heart Doç. 2016; 5: s. e002892.
- Mal S, McLeod S, Iansavichene A, et. al.: Ciddi solunum sıkıntısı olan yetişkin hastalarda hastane dışı noninvaziv pozitif basınçlı destek ventilasyonunun etkisi. Ann Emerg Med 2013; 63: s. 600-601.
- Murray B, Kue R: Ambulanslarda acil durum ışıklarının ve sirenlerin kullanımı ve bunların hasta sonuçları ve kamu güvenliği üzerindeki etkisi. Prehosp Afet Med 2017; 32: s. 209-216.
- Ulusal Karayolu Trafik Güvenliği İdaresi: Ulusal ÇYS uygulama kapsamı modeli (yayın öncesi kopya). https://nasemso.org/wp-content/uploads/Prepublication-Display-Copy-2018-National-EMS-Scope-of-Practice-Model-20180929.pdfErişim tarihi: 15 Şubat 2019
- Perkins GD, Ji C, Deikin CD, et. al.: Hastane dışı kalp durmasında epinefrinle ilgili randomize bir çalışma. N Engl J Med 2018; 379: s.711-721.