1)Acil tıpta benzersiz bir şey var mı?
-Acil tıp ile diğer tüm klinik uzmanlıklar arasında önemli bir korelasyon olmasına rağmen, acil tıpta hasta bakımı ve karar verme süreçlerine yönelik yaklaşımlar benzersizdir. Acil tıp hekimleri, akut yaşam tehditlerini tanımlama ve tedavi etme konusuna önem vererek, tıbbi bakımın tüm yönleri hakkında bilgi sahibi olmalıdır.
2)Bir hastayı değerlendirmenin geleneksel yöntemini açıklayın.
-Kapsamlı bir öykü, yaşam belirtilerini de içeren fizik muayene, rutin laboratuvar tanı çalışmaları, özel tanı prosedürleri, soruna yönelik tıbbi kayıtların oluşturulması ve akılcı tedavi süreci, çok kapsamlı olduğundan hasta bakımında ideal yaklaşımı oluşturur.
3)Geleneksel metodoloji neden acil serviste kullanım için ideal değil?
-Geçmişe bakıldığında acil servise başvuran hastaların sadece %10 ila %20'sinin gerçekten acil sorunları olmasına rağmen, acil servise gelen her hastanın acil bir durumu olduğu varsayılmalıdır. Bu nedenle yanıtlanması gereken ilk ve en önemli soru “Hayati tehlike nedir?”dir. Geleneksel yaklaşım bu soruya hızlı bir cevap sağlamamaktadır. Zaman kısıtlamaları, çoklu görev ve sınırlı kaynaklar da acil serviste geleneksel metodolojinin kullanımını engellemektedir.
4) Hayatı tehdit eden bir durumu olan hastayı nasıl tespit edebilirim?
-Hayatı tehdit eden bir durumla karşı karşıya olan hastayı hızlı bir şekilde tanımlamak için üç bileşen gereklidir: A) Ana şikayet ve ana şikayetle ilgili kısa, odaklanmış bir tarihçe B)Sahada ve acil serviste eksiksiz ve doğru yaşamsal belirtiler seti C)Görselleştirme, oskültasyon, palpasyon ve gözlemi içeren hızlı, odaklanmış bir fizik muayene
5) Ana şikayette bu kadar önemli olan ne?
-Bazen doğrudan hastadan elde edilemeyen ancak aile üyelerinden, gözlemcilerden, acil tıp teknisyenlerinden (ATT'ler) veya olay yerindeki diğer kişilerden alınması gereken ana şikayet, sorunun genel tipini (örn. travmatik, solunumsal veya psikiyatrik) bize belirler.
6) Hayati belirtiler neden önemlidir?
-Yaşamsal belirtiler, doğru bir şekilde alınması ve eleştirel bir şekilde yorumlanması koşuluyla, acil servis personelinin anında erişebileceği en güvenilir objektif verilerdir. Yaşamsal belirtiler ve ana şikayet, triyaj aracı olarak kullanıldığında, yaşamı tehdit eden koşulları olan hastaların çoğunluğunu tespit edecektir. Tüm yaş grupları için normal yaşamsal belirtilere aşina olmak esastır.
7) (Normal) vital bulguların belirleyicileri nelerdir?
-Yaş, altta yatan fiziksel durum, tıbbi sorunlar (örn. hipertansiyon) ve mevcut ilaçlar (örn. beta blokerler), belirli bir hasta için normal vital bulguların belirlenmesinde dikkate alınması gereken önemli hususlardır. Örneğin, büyük bir travma geçirmiş ve dinlenme halindeyken sırtüstü nabzı dakikada 80 atımla gelen, iyi kondisyona sahip genç bir sporcunun normal nabzı muhtemelen dakikada 40 ila 50 atım aralığında olduğundan ciddi kan kaybı olabilir.
8) Sahada ve acil serviste alınan en hatalı yaşam belirtisi nedir?
-Sahada en yaygın hatalı yaşamsal belirti solunum hızıdır, çünkü bazen sayılmak yerine tahmin edilir. Acil serviste, temporal veya timpanik termometre kullanılmışsa veya ağızdan ateş ölçülürken hasta hiperventilasyon yapıyorsa veya ağızdan nefes alıyorsa sıcaklık hatalı olabilir. Ateş veya hipotermiden şüphelenildiğinde rektal sıcaklığı ölçün.
9) Neden saha vital bulgularını acil servis vital bulgularıyla karşılaştırmam gerekiyor?
-Temel ulaşımın ötesinde bakım düzeyine sahip çoğu hastane öncesi bakım sistemi aynı zamanda hastalara terapi de sağlar. Bu terapi genellikle hastanın durumunda olumlu değişiklikler yarattığından, hasta acil servise vardığında yanıltıcı derecede iyi görünebilir. Örneğin, 20 yaşında bir kadın, akut başlangıçlı sol alt kadran karın ağrısı şikayetiyle tarlada bulundu. Nabzı dakikada 116 atım ve kan basıncı 78'e ulaşıyor, serin, nemli ve terliyor. Acil servise giderken 1000 mL intravenöz (IV) sıvı alıyor. Normal hayati belirtilerle gelebilir ve ciltte herhangi bir değişiklik olmayabilir. Acil servisin hasta tanımını ve ilk yaşamsal belirtileri okuyup dikkate almaması durumunda, hastanın stabil olduğu varsayımı yapılabilir.
10) Normal vital bulgular ne zaman anormal olur?
-Bu, vital bulguların normal aralıkta olmasına rağmen hastanın ana şikayeti ve genel klinik görünümüyle tutarsız olduğu zamandır. Örneğin, saatlerce süren nefes darlığı ve zayıf hava hareketi ile başvuran şiddetli astımı olan 20 yaşındaki bir erkek, dakikada 14 nefeslik "normal" bir solunum hızına sahip olabilir. Bu hasta için dakikada 20 ila 30 nefeslik bir solunum hızı beklenebilir ve bu nedenle 14'lük bir solunum hızı anormaldir, bu da yorgunluğa ve yaklaşan solunum yetmezliğine işaret eder. Bu, “normal”in ne zaman anormal olduğunu gösteren klasik bir örnektir.
11) Neden hastayı görmem, dinlemem ve ona dokunmam gerekiyor?
-Çoğu durumda bu önlemler yaşam tehdidinin belirlenmesine yardımcı olur (örn. Üst solunum yolu mu, alt solunum yolu mu yoksa dolaşım mı?). Şokun vazokonstriksiyonla mı (yani hipovolemik veya kardiyojenik) yoksa vazodilatasyonla mı (yani septik, nörojenik veya anafilaktik) ilişkili olduğunu belirlemek için cilde dokunmak önemlidir. Oskültasyon, alt solunum yolu ile ilişkili yaşam tehditlerini (örn. bronkokonstriksiyon, tansiyon pnömotoraks) belirleyecektir.
12) Yaşam tehlikesini belirledikten sonra ne yapmalıyım?
-Derhal durun ve hayati tehlikeyi tersine çevirmek için müdahale edin. Örneğin, hastayla ilk karşılaşmanızda üst hava yolu tıkanıklığı tespit edilirse, üst hava yolu tıkanıklığını hafifletmek için hastayı aspire etmek, pozisyonlamak veya entübe etmek gibi gerekli önlemleri alın. Sorun kanama ise hacim restorasyonu ve kanama kontrolü endikedir.
13) Hastada acil bir yaşam tehdidini tespit ettim ve stabilize ettim veya dışladım. Acil serviste bu hastaya yaklaşımda başka ne benzersizdir?
-Acil serviste formüle edilen ayırıcı tanı, hastanın mevcut semptomlarını açıklayabilecek mümkün olan en ciddi durumla başlamalı ve oradan devam etmelidir. Örneğin, mide bulantısı, kusma ve epigastrik ağrı sergileyen 60 yaşında bir erkektir. Durumun gastrointestinal bir bozukluktan kaynaklandığını varsaymak yerine, öncelikle bir akut miyokard enfarktüsü (MI) düşünülmeli ve hastayı stabilize etmek için uygun adımlar atılmalıdır (örneğin, IV başlatın, oksijen [O2] başlatın ve bir kalp monitörü). Daha sonra yeterli öykü ve fizik muayene, elektrokardiyogram (EKG) ve uygun laboratuvar çalışmalarını tamamlayarak MI, aort diseksiyonu veya cerrahi veya diğer akut abdominal patolojiyi dışlayın.
14)Ayırıcı tanıyı formülleştirmek neden bazen sorunlara yol açar?
-Ayırıcı tanıyı formülleştirmekte doğal eğilim, hastanın ilk görünümünü açıklayan en yaygın veya istatistiksel olarak en olası durumu düşünmektir. Bu yaklaşım, bazen çok nadir de olsa, en ciddi sorunu gözden kaçırabilir. Bu nedenle acil tıp uygulaması, hastanın mevcut semptomlarıyla uyumlu en ciddi koşulları dikkate almak için bir dereceye kadar sağlıklı paranoyayı içerir. Mantıksal bir eleme süreci aracılığıyla, daha olası tanılara yönelmeden önce öncelikle yaşam tehditlerini ortadan kaldırın.
15)Acil serviste teşhis her zaman mümkün mü veya gerekli mi?
-Hayır. Hastalar acil servisteki hedefler konusunda bilgilendirilmelidir. Bazen en önemli şey, hayati tehlike arz eden bir durumlarının olmadığını bilmektir. Kesin teşhisin konulması günler, haftalar veya aylar alabilir. Her hastaya acil serviste tanı konulmasını veya konulması gerektiğini beklemek mantıksızdır.
16)Teşhisi koyamazsam ne yapmalıyım?
-Acil servis doktorunun görevi, her zaman kesin bir tanıya varmak değil, ciddi veya yaşamı tehdit eden durumları dışlamak ve stabilize etmektir. Örneğin acil servise karın ağrısıyla gelen bir hasta; uygun geçmişi, fizik muayenesi ve tanısal çalışmaları olan; ve sizin takdirinize göre yaşamı tehdit eden veya akut bir cerrahi sorunu olmayan kişiler bu konuda bilgilendirilmelidir. Taburculuk tanısı etiyolojisi bilinmeyen karın ağrısı olacaktır. Bu, hastayı tıbbi kayıtlarla desteklenmeyen gastroenterit veya gastrit gibi iyi huylu bir tanıyla etiketleme tuzağının önüne geçer. Daha da önemlisi, hastaya tamamen iyi huylu bir süreç olduğu izlenimini vermekten kaçınır ve hastanın 1 veya 2 gün sonra apendiks yırtılması gibi daha ciddi bir durumla geri dönmesi gibi tıbbi (ve hukuki) bir sorunun önlenmesine yardımcı olur
17)Acil servise kronik, inatçı veya tekrarlayan bir rahatsızlıkla gelen bir hastaya sorulacak en önemli soru nedir?
-“Şimdi farklı olan ne?” Bu soru acil servise gitmesine neden olan kronik bir rahatsızlığı olan tüm hastalara sorulmalıdır. Klasik örnek migren baş ağrısıdır. Kronik, tekrarlayan migren ağrısı olan ve bu soruyu sormayan hastaya bu durumda akut subaraknoid kanama olmuş olabilir. Böyle bir hasta, kendisine sorulmadığı sürece bu baş ağrısının kronik migrenden farklı olduğunu kabul etmeyebilir.
18)Hastanın hastaneye yatırılması gerekip gerekmediğine nasıl karar verilir?
-Tıbbi durum dikkate alınması gereken ilk bariz faktördür. Bunun ötesinde kendinize şu soruları sorun: Sadece hastaneye yatırılarak karşılanabilecek tıbbi bir ihtiyaç var mıdır, yoksa hasta ayakta tedavi ortamında güvenli bir şekilde gözlemlenebilir mi? Örneğin hastanın oksijen tedavisine veya kardiyak monotorizasyona ihtiyacı var mı? Kafa travması geçiren hastalar kafa travması önlemlerine uyabiliyor mu, yoksa evsizlik veya yalnız yaşama nedeniyle yatarak tedavi görmesi gerekiyor mu? Hastanın hizmetler için ödeme yapma gücü, düzen kararlarını belirlememelidir.
19)Hastanın hastaneye yatırılması gerekmiyorsa tatmin edici bir düzenlemeyi nasıl ayarlayabilirim?
-Tüm hastalara yeni veya kötüleşen semptomları takip etmeleri veya acil servise dönmeleri talimatı verilmelidir. Bunun yapılmaması hastanın terk edilmesi anlamına gelir. Tüm hastalara özel sözlü ve yazılı takip talimatları verilmelidir.
20)Acil Servis taburculuk talimatlarında belgelenmesi gereken en önemli şey nedir?
-Tüm takip talimatları, hastanın durumundaki en ciddi potansiyel komplikasyonların özel olarak belirtilmesini içermelidir. Örneğin, olası L4-5 intervertebral disk fıtığı tanısıyla evine taburcu edilen bir hastaya, herhangi bir bağırsak veya mesane fonksiyon bozukluğu gelişirse derhal geri dönmesi talimatı verilmelidir. Burada, akut bir beyin cerrahisi acil durumu olan bağırsak veya mesane disfonksiyonuyla birlikte merkezi orta hat disk herniasyonu (yani kauda ekuina sendromu) olan lomber disk fıtığının en ciddi komplikasyonu dikkate alınır.
21)Bir hasta acil servisten taburcu edilmeden önce her zaman hangi üç soru sorulmalı (ve cevaplanmalıdır)?
-a)Hasta acil servise neden geldi?b)Tüm spesifik endişeler veya korkular ele alındı mı?c)Hastanın kendisini daha iyi hissetmesini sağladım mı?Genellikle hastaların çoğu acil servise somatik veya psikolojik ağrı nedeniyle gelir ve makul beklenti bu ağrının kabul edilip uygun şekilde tedavi edilmesidir. Eğer bu ağrı giderilemiyorsa, hastaya analjezik sağlanamamasının nedenleri konusunda ayrıntılı bir açıklama yapılmalıdır. Bazen ciddi tıbbi durumlarla ilgili kaygıyı hafifletmek için gereken tek şey güvencedir.
22)Önceki soru ve cevap neden bu bölümün en önemli sorularından biri?
-Hastanın ağrısının tedavi edilmesine ve hafifletilmesine gösterilen özen, acil servisteki bakımla ilgili daha sonraki şikayetleri önemli ölçüde azaltacak ve yanlış tedavi davası açılmasına yönelik önemli risk faktörlerinden birini ortadan kaldıracaktır. Ayrıca acil servise gereksiz tekrar ziyaret olasılığını da azaltabilir.
23)Peki ya çizelge?
-Çizelge bu bölümdeki önceki soruların yanıtlarını yansıtmalıdır. Ayırıcı tanının tamamının listelenmesine gerek yoktur, ancak tablonun okunmasıyla daha ciddi tanıların gerçekten dikkate alındığı anlaşılmalıdır. Ayrıca uygun takip talimatlarını da içermelidir.
24)Acil serviste karar vermede klinik karar kurallarının rolü nedir?
-Kanıta dayalı klinik karar kuralları (pulmoner emboli dışlama kriterleri [PERC] gibi), hastanın çıkarına en uygun olacak şekilde kuraldan sapmaya neden olmayan spesifik durumlar takip edilmelidir. Bu gibi durumlarda sapmanın nedenini belgeleyin.
25)Acil serviste ortak karar almanın rolü nedir?
-İnternet üzerinden çok fazla bilgiye erişimin olduğu bir çağda, ortak karar alma yararlı olabilir. Hastanın tedavi süreci konusunda mutabakat sağlaması önemlidir. Bu, belirli bir çalışmanın yapılmasının gerekip gerekmediğinin nedenleri açıklanarak gerçekleştirilebilir. Böylece hasta verilen kararlardan dolayı kendini daha rahat hissedebilir.ÖNEMLİ NOKTALAR: ACİL TIPTA KARAR VERME
- Diagnostik prosedürleri gerçekleştirmeden önce hastayı stabilize edin.
- Her zaman hastanın belirti ve semptomlarının olası en ciddi nedenini göz önünde bulundurun.
- 3. Acil servisten taburcu edilmeden önce daima hastanın sosyal durumu hakkında bilgi alın.
- Hastanın bedensel veya psikolojik acısını hafifletmeye odaklanmayı unutmayın.