1. Sağlık hizmeti sunumumda performansımı neden önemsemeliyim?
- Hekimlerin, hastaları için mümkün olan en iyi sonucu sağlayacak şekilde yüksek kaliteli bakımı makul bir maliyetle sunma yönünde açık bir ahlaki yükümlülüğü vardır. Ne yazık ki, sağlık hizmetlerine yönelik giderek artan harcamalara rağmen, bu övgüye değer hedefe rutin olarak ulaşılmasını destekleyen veriler yetersizdir. Bu durum sağlık kurumları, resmi ve sivil toplum kuruluşları, tıp dernekleri ve sertifikasyon kurulları tarafından performans ölçümü ve raporlamaya olan ilginin artmasına yol açmıştır. Bu, yüksek değerli ve yüksek kaliteli bir sağlık sistemini teşvik etme ve teşvik etme yönündeki federal çabalara yönelik yol gösterici bir belge olan Ulusal Kalite Stratejisinin (NQS) geliştirilmesine yol açmıştır.
2. NQS'de belirtilen genel amaçlar nelerdir?
- İyileştirilmiş kalite sayesinde daha iyi bakım
- İnsanların ve toplulukların sağlığının iyileştirilmesi
- Daha uygun fiyatlı bakım
3 NQS tarafından belirtilen öncelikler nelerdir?
- Bakımın sunulması sırasında ortaya çıkan zararın azaltılması yoluyla bakımın daha güvenli hale getirilmesi
- Her bireyin ve ailenin kendi bakımına ortak olarak katılmasını sağlamak
- Bakımın etkili iletişimini ve koordinasyonunu teşvik etmek
- Başta kardiyovasküler hastalıklar olmak üzere önde gelen ölüm nedenlerine yönelik en etkili önleme ve tedavi uygulamalarını teşvik etmek
- Sağlıklı yaşamı mümkün kılmak için en iyi uygulamaların yaygın şekilde kullanılmasını teşvik etmek amacıyla topluluklarla birlikte çalışmak
- Yeni sağlık hizmeti sunumu modelleri geliştirip yayarak kaliteli bakımı bireyler, aileler, işverenler ve hükümetler için daha uygun fiyatlı hale getirmek
4. Bu beni ve çalışmamı nasıl etkileyecek?
- Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri (CMS), kalite ölçümü ve raporlama programları, ödeme teşvikleri ve bakımın etkinliğini, bakımın koordinasyonunu, bakımın güvenliğini, iyileştirilmiş hasta deneyimini vurgulayacak kural koyma yoluyla NQS'yi destekleyeceğini belirtti. sağlıklı topluluklar ve bakımın karşılanabilirliğinin artması. Bu çabalar, geri ödemeyi doğrudan etkileyecek şekilde, acil bakım sağlayıcıları ve kurumlarına yönelik performans önlemlerini içerecektir.
5. CMS dışında performans ölçümleri ve performans ölçümünde diğer önemli aktörler kimlerdir?
- Bir kaç tane var. Ulusal Kalite Forumu (NQF), performansın iyileştirilmesini teşvik etmek ve sağlayıcı ve kurumsal performansı değerlendirmek ve kamuya raporlamak için ulusal fikir birliği önlemlerini desteklemek üzere federal hükümet ile kamu ve özel sektör liderleriyle birlikte 1999 yılında oluşturulan kar amacı gütmeyen bir sivil toplum kuruluşudur. CMS, NQF tarafından onaylanan her türlü performans ölçüsünü yayınlamakla yükümlüdür. Bir diğer önemli oyuncu ise, ilk olarak Amerikan Tabipler Birliği tarafından kurulan Performans İyileştirme Hekimleri Konsorsiyumu'dur (PCPI). PCPI'nin misyonu hasta merkezli bakımı, performans ölçümünü ve kalite iyileştirmeyi uyumlu hale getirmektir. PCPI tarihsel olarak tüm uzmanlık alanlarını kapsayan 250'den fazla klinik performans ölçümü geliştirmiştir. Bunlar ulusal raporlama ve kalite iyileştirme programlarında kullanılmıştır. Sağlık Araştırma ve Kalite Ajansı (AHRQ) da bu alanda faaliyet göstermektedir. Sağlık ve İnsani Hizmetler Departmanı bünyesinde, bakımın güvenliğini ve kalitesini iyileştirmeye yönelik araştırmalara adanmış bir kurumdur. Amerikan Tıbbi Uzmanlıklar Kurulu (ABMS) ve Amerikan Acil Tıp Kurulu (ABEM) dahil çoğu uzmanlık kurulu da hekim sertifikasyonunun (MOC) sürdürülmesi açısından bu alanda yer almaktadır.
6. Bu alanda yakın zamanda ne tür bir yasama faaliyeti gerçekleşti?
- Nisan 2015'te, 2015 Tıbbi bakım Erişimi ve CHIP Yeniden Yetkilendirme Yasası (MACRA) yasalaştırılarak imzalandı. Bu mevzuat, tıbbi bakım hastalarına bakım için değere dayalı geri ödemeyi içeren CMS Kalite Ödeme Programını (QPP) oluşturdu. Bu program sistemik iyileştirmeye giden iki yolu kapsamaktadır: Liyakate Dayalı Teşvik Ödeme Sistemi (MIPS) ve Gelişmiş Alternatif Ödeme Modelleri (APM). Bu programlar, bakım maliyetleri, bakım kalitesi (örneğin, performans ölçümlerinin raporlanması), ileri bakım bilgileri (örneğin, elektronik sağlık kaydının kullanılması), ve iyileştirme faaliyetleri (örneğin, ortak karar almanın arttırılması, hasta güvenliğinin iyileştirilmesi, bakım koordinasyonunun arttırılması ve erişimin arttırılması).
7. Acil tıpta performans ölçütlerinde neler değişti?
- Eski önlemlerin birçoğunun "en üst seviyeye ulaştığı", yani CMS'nin bu önlemlerden artık kazanılacak bir şey kalmadığını düşündüğü ve bunların kullanımdan kaldırıldığı anlamına geliyor. Önemli bir değişiklik, CMS'nin talep bazlı ölçümlerden (hasta fatura bilgilerine dayalı) uzaklaşarak Nitelikli Klinik Veri Kaydı (QCDR) aracılığıyla raporlamaya yönelmesidir. Böyle bir kayıt yalnızca Medicare hasta verileriyle sınırlı olmayıp tüm ödeme yapanlar için geçerli olabilir. Ayrıca QCDR mekanizması, daha geniş bir performans ölçüleri yelpazesi içerebilmesi açısından daha esnektir ve CMS performans ölçü gereksinimlerine uyumu kolaylaştırır.
8. Acil tıpta QCDR'ler?
- Herhangi bir grup bir QCDR kurmaya çalışabilir ancak bunun CMS'nin onayını alması gerekir. Acil tıpta performans ölçümü raporlamasını kolaylaştırmak için Amerikan Acil Durum Hekimleri Koleji (ACEP), CEDR (Klinik Acil Durum Veri Kaydı) adı verilen, CMS onaylı bir QCDR geliştirmiştir. Bu kayıt şu anda QPP/MIPS kalite raporlama gerekliliklerini yerine getirmek için 44 kalite önlemi ve 30 iyileştirme faaliyeti seçeneği sunmaktadır.
9. QPP/MIPS gerekliliğini karşılamak için kaç ölçüm raporlamam gerekiyor?
- Şu anda biri sonuç ölçümü olmak üzere altı ölçümün raporlanması gerekiyor.
10. Performans ölçümü geliştirmeyle ilgili bazı sorunlar nelerdir?
- Performans ölçümü oluşturma şaşırtıcı derecede zor bir süreçtir. Önlem için iyi kanıtların bulunmaması (örneğin, kabul edilen tüm pnömoni hastalarında kan kültürleri), çok fazla bilgi yalnızca hastanın kayıtlarında yer aldığında yalnızca iddiaya dayalı verilerin kullanılmasının sınırlamaları ve bir muayene yeri (örneğin, özel bir ofis) için bir performans ölçüsünün diğerinde (örneğin bir acil servis) geçerli olacağı.
11. Bakım maliyeti performans ölçümlerinde nasıl rol oynuyor?
- Bakım alanının verimliliği veya maliyeti ile ilgilenen, acil tıpta uygulanabilecek çeşitli önlemler vardır. Yani biz hekimler olarak belirtilmeyen yardımcı çalışmaları mı emrediyoruz? Bu performans ölçümlerinin çoğu, bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) için kanıta dayalı kriterleri ele almaktadır. Verimlilik alanının diğer önemli yönleri, yararlanıcı başına toplam maliyet ve yararlanıcı başına tıbbi bakım harcamalarıdır.
12. Artan sağlık hizmetleri maliyetlerinin ele alınması alanında ne gibi gelişmeler oldu?
- Son gelişmelerden biri Akıllı Seçim kampanyasının başlatılması oldu . Bu, düşük verimli test ve tedavi konularını ele almaya yönelik bir girişimdir. 2012 yılında Amerikan Dahili Tıp Kurulu Vakfı tarafından başlatılmıştır ve her hasta için uygun bakımın ne olduğunu belirlemek amacıyla klinisyenleri ve hastaları bu test ve tedavi konularını tartışmak üzere tanıtmayı ve etkileşime geçirmeyi amaçlamaktadır. Mart 2019 itibarıyla ACEP dahil 77 uzmanlık topluluğu bu programa abone olmuştur.
13. ACEP'in akıllıca seçim yapma önerileri nelerdir?
- ACEP'in Akıllıca Seçim kampanyası için 10 tavsiyesi şunlardır
- Doğrulanmış karar kurallarına göre düşük risk altında olan minör kafa travmalı acil servis hastalarında kafa BT'sinden kaçının. Küçük kafa travması acil servise gitmenin yaygın bir nedenidir. Küçük kafa yaralanmalarının çoğunluğu, BT taramasıyla teşhis edilmesi gereken kafatası kırıklarına veya beyinde kanamaya yol açmaz.
- Kendi başına idrara çıkabilen stabil hastalarda idrar çıkışının izlenmesi için veya hasta veya personelin rahatlığı için acil servise kalıcı idrar sondası yerleştirmekten kaçının. Bu kateterler hastaların idrar yapamadığı durumlarda yardımcı olmak, ne kadar idrar yaptıklarını takip etmek veya hasta konforunu sağlamak amacıyla kullanılmaktadır.
- Yararlanma ihtimali olan hastalar için acil servisteki mevcut palyatif ve darülaceze bakım hizmetlerini geciktirmeyin. Kronik veya tedavi edilemeyen hastalıkları olan hastalara konfor ve rahatlama sağlayan tıbbi bakımdır. Acil servisten darülaceze veya palyatif bakım hizmetlerine erken sevk, hastalara fayda sağlayabilir ve bunun sonucunda hem yaşam kalitesi hem de nicelik artar.
- Komplike olmayan cilt ve yumuşak doku apsesi olan acil servis hastalarında, başarılı insizyon ve drenaj sonrasında ve yeterli tıbbi takip bakımı sonrasında yara kültüründen kaçının.
- Çocuklarda hafif ila orta dereceli dehidrasyonun olduğu komplikasyonsuz ED vakalarında oral hidrasyon denemesi yapmadan önce intravenöz (IV) sıvıların uygulanmasından kaçının. Acil servise dehidrasyon nedeniyle gelen birçok hasta sıvıya ihtiyaç duyar. Ağrıyı ve olası komplikasyonları önlemek için, bu sıvıların IV kullanmak yerine ağız yoluyla verilmesi tercih edilir.
- Acil serviste senkop, önemsiz travma ve nörolojik değerlendirmesi normal olan asemptomatik erişkin hastalarda kafa BT'sinden kaçının. Senkop (bayılma veya bayılma) veya senkopa yakın (baş dönmesi veya neredeyse bayılma) acil servise gitmenin yaygın bir nedenidir ve bu ziyaretlerin çoğu ciddi değildir. Sorunun nedenini belirlemek için birçok test istenebilir. Ancak bu testler rutin olarak istenmemeli ve bu tetkiklerin istenmesi kararı hastanın öyküsünden veya fizik muayenesinden elde edilen bilgilere göre yönlendirilmelidir.
- Test öncesi pulmoner emboli olasılığı düşük olan ve pulmoner emboli dışlama kriterleri (PERC) sonucu negatif veya D-dimeri negatif olan acil servis hastalarında BT pulmoner anjiyografiden kaçının. Tıbbi teknolojideki ilerlemeler, akciğerdeki küçük kan pıhtılarını bile teşhis etme yeteneğini artırdı. Artık en sık kullanılan test CT pulmoner anjiyogram (CTPA) olarak biliniyor . Ancak CTPA'nın dezavantajları arasında hastanın radyasyona maruz kalması, damarlarda böbreklere zarar verebilecek boya kullanılması ve yüksek maliyeti sayılabilir.
- Hastanın ciddi veya ilerleyici nörolojik defisitleri olmadığı veya vertebral enfeksiyon veya kemik metastazlı kanser gibi ciddi bir altta yatan rahatsızlığı olduğundan şüphelenilmediği sürece, atravmatik sırt ağrısı olan yetişkinler için acil serviste lomber omurga görüntülemesinden kaçının. Travma olmadan bel ağrısı acil serviste sık görülen bir şikayettir. Çoğu zaman bu tür ağrılara, düz film veya BT taramasında tanımlanamayan kas gerginliği veya bulging disk gibi durumlar neden olur.
- Komplike olmayan sinüzit için acil serviste antibiyotik reçete etmekten kaçının. Sinüzit, hastaların acil servise gitmesinin yaygın bir nedenidir. Akut sinüzit hastalarının çoğu antibiyotik tedavisine ihtiyaç duymaz çünkü akut sinüzit vakalarının %98'i viral bir enfeksiyondan kaynaklanır ve tedavisiz 10-14 gün içinde düzelir.
- Komplike olmayan böbrek taşlarıyla uyumlu semptomları olan, üreterolitiazis öyküsü olan genç, diğer açılardan sağlıklı, acil servis hastalarında karın ve pelvis BT istemekten kaçının. Acil serviste bulunan 50 yaşın altındaki ve tekrarlayan böbrek taşı semptomları olan birçok hastada, bu semptomlar devam etmedikçe veya kötüleşmedikçe, ateş yoksa veya önceki taşlardan dolayı şiddetli tıkanma öyküsü yoksa BT taramasına gerek yoktur.
14. Acil tıp için geçerli olan diğer uzmanlık alanlarından akıllıca seçim yapma önerileri var mı?
- 412 Akıllıca Seçim tavsiyelerinin tamamını acil tıpla uygunlukları açısından değerlendirmek için değiştirilmiş bir Delphi tekniği kullanılmıştır . Diğer uzmanlık alanlarından 38 önerinin uzmanlık alanımızla ilgili olduğu belirlendi. İşte ilgi çekici birkaçı:
- Üst solunum yolu enfeksiyonları için antibiyotik reçete etmekten kaçının (Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği).
- Gözlem seçeneğinin makul olduğu durumlarda, şiddetli olmayan semptomları olan 2-12 yaş arası çocuklarda otitis media için antibiyotik reçete etmeyin (Amerikan Aile Hekimleri Akademisi).
- Basit ateşli nöbet geçiren çocukta nörogörüntüleme (BT, MR) gerekli değildir (Amerikan Pediatri Akademisi).
15. Bunlar spesifik çalışmaların kullanımına yönelik önerilerdir. Teşhis çalışmalarını uygun şekilde sıralamak için bana rehberlik edecek genel bir felsefe var mı?
- Herhangi bir çalışma istemeden önce “Bu test tanı koymada veya tedaviye yardımcı olmada ne kadar yararlı olacak?” diye sorun. Ayrıca entelektüel merak, defansif tıp, gerçekçi olmayan hasta beklentileri veya akran (danışman) baskısı gibi yanlış nedenlerle tanısal çalışmalar istemekten kaçının.
16. Kendimi “korumak” için testler sipariş etmeli miyim?
- Hayır, iyi ilaç iyi kanundur. Çalışmaların düzenlenmesine ilişkin kriterler, doktorun mahkemede neyin yararlı olacağı konusundaki fikrine değil, kesinlikle tıbbi kaygılara dayanmalıdır. Laboratuvar veya radyografik çalışmalar, uygun öykü ve fizik muayenenin yerine kullanılmamalıdır.
17. Hasta bakımından taviz vermeden ne kadar tasarruf edilebilir?
- Acil servisteki tıbbi testlerin maliyetleri, hasta bakımından ödün vermeden dikkatli ve düşünceli bir düzenleme ile kontrol altına alınabilir. 20 hastane acil servisinde (hem eğitim veren hem de eğitim vermeyen) çok merkezli bir çalışmada, teşhis çalışmalarının uygun şekilde kullanılmasına yönelik bir yardımcı eğitim programı geliştirildi. Hedeflenen test ücretlerinde %12,5'lik bir düşüşle on yedi test veya test veya çalışma grubu hedeflendi. Bakım kalitesinde herhangi bir azalma gösterilemedi.
- CMS, kalite ve performans raporlama programlarında NQS'den rehberlik almaktadır.
- MACRA, MIPS, APM'ler ve QCDR'lerin tümü gelecekteki acil tıp uygulamalarımızda önemli bir rol oynayacaktır.
- Acil tıbbın da katıldığı Akıllıca Seçim kampanyası , düşük verimli test ve tedavi konularını ele almaya yönelik bir girişimdir.