Adrenal Yetmezlik   Tanım

• Adrenal yetmezlik, eş zamanlı mineralokortikoid ve adrenal androjen eksikliği olsun veya olmasın, glukokortikoidlerin yetersiz üretimi veya etkisi ile sonuçlanan hipotalamik-hipofiz-adrenal eksenin bozulmasına bağlı primer adrenokortikal yetmezlik veya sekonder adrenal hastalığın neden olduğu yaşamı tehdit eden bir klinik sendromdur.
• Primer adrenal yetmezlik (Addison hastalığı olarak da bilinir) adrenokortikal yetmezlikten kaynaklanır.
• Santral adrenal yetmezlik, hipofiz bezi (ikincil hastalıkta) veya hipotalamus (üçüncül hastalıkta) tarafından bozulmuş adrenal regülasyondan kaynaklanır.
• Kritik hastalıkla ilişkili adrenal yetmezlik, kortizol üretiminin inflamatuar yanıtı kontrol etmek veya artan metabolik talebi karşılamak için yetersiz olduğu göreceli bir yetersizliktir.[i]

    Yaklaşım

• Adrenal yetmezlik, akut olarak hipotansiyon veya hacim azalması (adrenal kriz) veya spesifik olmayan semptomların yavaş başlangıcı ile ortaya çıkabilir.
• Akut adrenal yetmezlikten şüpheleniliyorsa tedaviye hemen başlayın(tanısal test sonuçları ortaya çıkmadan önce).
• Akut hasta olan veya hacim azalması, hipotansiyon, hiponatremi, hiperkalemi, ateş, karın ağrısı, hiperpigmentasyon veya hipoglisemi dahil olmak üzere primer adrenal yetmezliği düşündüren açıklanamayan semptom veya bulgularla başvuran hastalarda primer adrenal yetmezliği dışlamak için tanı testi yapın ( Güçlüöneri ) ).
• Adrenal yetmezliğin tanısı, düşündürücü semptom ve bulgular mevcut olduğunda düşük bazal kortizol düzeylerine ve/veya adrenokortikotropin (ACTH) stimülasyonu sonrası herhangi bir zamanda serum kortizol düzeylerinin test edilmesine dayanır.
• Hastanın durumu izin verdiğinde, düşündürücü klinik semptom veya bulgular mevcutsa primer adrenal yetmezlik teşhisini doğrulamak için ACTH stimülasyon testi yapın ( Güçlü öneri).
• Bazal serum kortizolü (genellikle sabah 6-9) < 80 nmol/L (3 mcg/dL) olan hastalarda adrenal yetmezlikten şüphelenin.
• Bazal tükürük kortizolünün (08:00) < 5 nmol/L (0,18 mcg/dL) olması adrenal yetmezliği düşündürür ancak tanısal değildir.
• ACTH uygulamasından 30-60 dakika sonra stimülasyon sonrası serum kortizolü < 500 nmol/L (18 mcg/dL) ise adrenal yetmezliği teşhis edin.
• Aşağıdakilerden herhangi biri varsa adrenal yetmezlik olası değildir:
• Sabah 8'de bazal kortizol > 415 nmol/L (15 mcg/dL)
• zirve kortizol > 500-550 nmol/L (18-20 mcg/dL) ACTH uygulamasından 30-60 dakika sonra
• Sabah 8'de tükürük kortizolü > 16 nmol/L (5,8 mcg/L)
• Sabah 8'de plazma ACTH'yi ölçerek birincil ve ikincil/üçüncül adrenal yetmezlik arasında ayrım yapın:

• Birincil adrenal yetmezlik:
• Plazma ACTH konsantrasyonu > 22 pmol/L (100 pg/mL) (çoğu durumda > 45 pmol/L)
• yüksek plazma renin aktivitesi ve düşük aldosteron konsantrasyonları
• hiponatremi ve hiperkalemi
• İkincil ve üçüncül adrenal yetmezlik:
• plazma ACTH konsantrasyonu < 12 pmol/L (52 pg/mL)
• normal renin ve aldosteron konsantrasyonları
• Birincil ve ikincil adrenal yetmezliği ayırt etmek için sabah 8'de plazma ACTHdüzeyini ölçün ( Güçlü öneri ).
• ACTH > 22 pmol/L (100 pg/mL) birincil adrenal yetmezliği gösterir.
• ACTH < 12 pmol/L (52 pg/mL) ikincil adrenal yetmezliği gösterir.
• Primer adrenal yetmezliği olan hastalarda mineralokortikoid eksikliğinin varlığını belirlemek için eş zamanlı plazma renin ve aldosteron ölçümü yapın ( Güçlü öneri).
• Hastanın biyokimyasal profili primer adrenal yetmezliği düşündürüyorsa:
• 21-hidroksilaz, adrenal korteks veotoimmün adrenalit ile ilişkili diğer otoantijenlere karşı otoantikor titrelerini ölçmeyi düşünün .
• Otoantikoru olmayan genç erkek hastalarda çok uzun zincirli yağ asitlerini ölçmeyi düşünün.
• İlişkili otoimmün hastalığı veya otoantikor kanıtı olmayan hastalarda enfeksiyon, infiltrasyon, kanama, kalsifikasyonlar, malignite veya diğer nadir adrenal yetmezlik nedenlerini değerlendirmek için adrenal bilgisayarlı tomografi (BT) yapın.
• İkincil adrenal yetmezlikten şüpheleniliyorsa hipotalamik-hipofiz lezyonlarını değerlendirmek için hipofiz manyetik rezonans görüntüleme (MRI) yapın.[ii]

    Tedavi

• Adrenal kriz şüphesiolan hastalarda :
• Derhal100 mg IV hidrokortizon verin, ardından uygun sıvı resüsitasyonu yapın ve sürekli IV infüzyon olarak günde 200 mg hidrokortizon veya 24 saat boyunca her 6 saatte bir 50 mg IV verin ( Güçlü öneri ).
• Hastanın durumu stabil hale geldikten sonra IV glukokortikoid dozunu azaltın ve oral idame dozuna geçin.

• Primer adrenal yetmezlik

• Primer adrenal yetmezlik tanısı doğrulanmış tüm hastalara glukokortikoid tedavisi önerilmektedir ( Güçlü öneri).
• Hidrokortizon15-25 mg veya kortizon asetat 20-35 mg'ı ağızdan günde 2 veya 3'e bölünmüş dozlarda kullanmayı düşünün ( Zayıf öneri ).
• Aldosteron eksikliği doğrulanmış tüm hastalarda fludrokortizon ile mineralokortikoid replasmanı(ağızdan 50-100 mcg başlangıç ​​dozu) önerilir ( Güçlü öneri ).
• Dozu kan basıncına, serum sodyum ve potasyum konsantrasyonuna ve plazma renin aktivitesine göre ayrı ayrı titre edin.
• Tipik fludrokortizon idame dozu günde ağız yoluyla 50-200 mcg'dir.

• Sekonder adrenal yetmezliğiolan hastalarda hidrokortizonun önerilen dozu ağızdan 15-20 mg/gündür.

• Tıbbi veya cerrahi stres yaşayan hastalarda artan dozlarda glukokortikoidlere ihtiyaç duyulur.
• Küçük stres için 24-48 saat içinde 2-3 kez değiştirme
• Hafif ila orta dereceli cerrahi stres için 1-2 gün boyunca günde 25-75 mg hidrokortizon verin.
• Genel anestezi, travma, doğum veya yoğun bakım gerektiren hastalık gibi büyük stresler için,
• 100 mg IV hidrokortizon verin ve ardından günlük 200 mg hidrokortizonun sürekli IV infüzyonunu yapın veya her 6 saatte bir 50 mg IV veya kas içi enjeksiyon yapın.
• Hastanın klinik durumuna göre IV tedaviyi hızla azaltın ve oral rejime (metilprednizon veya prednizon) geçin.

• Farklı nedenler için optimal tedavi rejimi belirlenmemiştir. Tedavi seçeneklerişunları içerir:

• vazopressör tedavisine ve sıvı resüsitasyonuna yanıt vermeyen septik şok için, düşük doz ve uzun süreli (tam dozda 3 gün boyunca IV hidrokortizon < 400 mg/gün, daha sonra daha fazla koruma gerekliyse, sodyum koruyucu bir glukokortikoide (metilprednizolon veya prendizon) geçin.
• Erken şiddetli ARDS için metilprednizolon 1 mg/kg/gün IV ≥ 7 gün süreyle (14 güne kadar)
• inatçı şiddetli ARDS için metilprednizolon 2 mg/kg/gün IV ≥ 7 gün süreyle (14 güne kadar)

• Tedaviyi aniden durdurmak yerine kortikosteroid dozunu azaltın ( Zayıf öneri).

• Hamile kadınlarda( adrenal yetmezlik nadirdir):
• Kortizon asetat, prednizolon veya prednizon yerine hidrokortizon kullanmayı düşünün ( Zayıf öneri); deksametazon kullanmayın ( Güçlü öneri ).
• En azından her üç ayda bir, fazla veya az glukokortikoid replasmanı için klinik semptomları ve işaretleri izleyin.
• Hidrokortizon dozunu 24 haftaya kadar %20-40 oranında artırmayı düşünün.
• İşçilik ve teslimat
• Doğumun aktif fazında (serviks dilatasyonu > 4 cm ve/veya son saat içinde her 5 dakikada bir kasılmalar) 100 mg IV stres dozunda hidrokortizon verin ( Güçlü öneri).
• Doğum sonrasına kadar her 6 saatte bir hidrokortizon 200 mg/gün sürekli IV veya 50 mg IV veya intramüsküler olarak uygulayın.
• Hastanın sezaryen doğumu varsa, her 6 saatte bir 100 mg IV hidrokortizon verin ve sonraki 48 saatte dozu azaltın.[iii]

                            Dr. Mustafa YENİHAL