AKUT APANDİSİT YAZAR ADI: DR. SİNEM EDİNÇ SON GÜNCELLENME TARİHİ:23.08.2023 VERSİYON: 3.0 GİRİŞ Apandisit, körelmiş vermiform apendiksin enflamasyonu, akut karının en yaygın nedenlerinden biridir ve dünya çapında acil abdominal cerrahi prosedürün en sık endikasyonlarından biridir. ANATOMİ

Vermiform apendiks, çekumun tabanında, taenia coli'nin çekumda birleştiği yer olan ileoçekal valvin yakınında bulunur. Apendiks çekumun gerçek bir divertikülüdür. Enterik duvar katmanlarının bir alt kümesinin bir çıkıntısından oluşan edinilmiş divertiküler hastalığın tersine, apendiks duvarı kolon duvarının tüm katmanlarını içerir: mukoza, submukoza, muskularis (uzunlamasına ve sirküler) ve serozal örtü. Apendiks orifisi çekuma açılır. Kan kaynağı olan apendiks arteri, mezoappendiks boyunca uzanan ve organın ucunda son bulan ileokolik arterin terminal dalıdır Apendiksin çekum tabanına bağlanması sabittir. Bununla birlikte, uç retroçekal, subçekal, preileal, postileal ve pelvik pozisyonlara göç edebilir. Bu normal anatomik varyasyonlar, ağrı bölgesi olarak tanıyı zorlaştırabilir ve klinik muayene bulguları apendiksin anatomik pozisyonunu yansıtacaktır. Lamina proprianın mukoza ve submukozasında B ve T lenfoid hücrelerinin varlığı, apendiksi histolojik olarak çekumdan farklı kılar. Bu hücreler, IgA gibi lenfoid ürünleri artırarak ve bağırsakla ilişkili lenfoid doku sisteminin bir parçası olarak çalışarak immünolojik fonksiyona yardımcı olan bir lenfoid pulpa oluşturur. Lenfoid hiperplazi, apendiksin tıkanmasına neden olabilir ve apandisite yol açabilir. Lenfoid doku yaşla birlikte atrofiye uğrar.

EPİDEMİYOLOJİ

Akut apandisit insidansı yaklaşık olarak 100.000 kişi-yılda 100'dür. Akut apandisit insidansı, bilinmeyen nedenlerle 1970'lerden beri azalmaktadır Apandisit en sık yaşamın ikinci ve üçüncü dekatlarında görülür. İnsidans 10-19 yaş grubunda en yüksek ve ≤9 yaşındaki çocuklarda en düşüktür . Ayrıca, yaşam boyu insidansı yüzde 8.6 olan erkeklerde (erkek-kadın oranı 1.4:1), kadınlarda yüzde 6.7 ile karşılaştırıldığında daha yüksektir. Perfore apandisit insidansı hem Amerika Birleşik Devletleri'nde hem de Güney Kore'de yaklaşık 100.000 kişi-yılda 29'dur. Ayrıca erkeklerde kadınlardan daha fazla perfore apandisit vakası vardır (100.000 kişi-yılında 25'e karşı 31) . Genel akut apandisit insidansındaki düşüşe rağmen perfore apandisit insidansı artmaktadır.  

PATOGENEZ

Apandisitin doğal seyri, içi boş iç organları içeren diğer enflamatuar süreçlerinkine benzer. Apendiks duvarının ilk enflamasyonunu lokalize iskemi, perforasyon ve kontrollü apse veya jeneralize peritonit gelişimi takip eder. Apandisitin birincil nedeninin apendiks obstrüksiyonu olduğu ileri sürülmüştür Tıkanma sıklıkla söz konusudur ancak her zaman tanımlanmaz. Apandisitli hastalarda yapılan bir çalışma, perfore olmayan apandisitli hastaların sadece üçte birinde intralüminal basıncın yükseldiğini göstermiştir. Apendiks tıkanıklığına fekalitler (sert dışkı kütleleri), taşlar, lenfoid hiperplazi, enfeksiyöz süreçler ve iyi huylu veya kötü huylu tümörler neden olabilir. Bununla birlikte, fekaliti olan bazı hastaların apendiksi histolojik olarak normaldir ve apandisitli hastaların çoğunda fekaliti yoktur. Apendiksin tıkanması apandisit nedeni olduğunda, tıkanıklık lüminal ve intramural basıncın artmasına neden olarak apendiks duvarındaki küçük damarların trombozu ve tıkanmasına ve lenfatik akışın durmasına neden olur. Apendiks tıkalı hale geldikçe, omuriliğe T8 ila T10'da giren visseral afferent sinir lifleri uyarılarak, belirsiz merkezi veya periumbilikal karın ağrısına yol açar. İyi lokalize ağrı, inflamasyon komşu paryetal peritonu içerdiğinde daha sonra ortaya çıkar. Luminal obstrüksiyonun mekanizması hastanın yaşına bağlı olarak değişir. Gençlerde enfeksiyona bağlı lenfoid foliküler hiperplazinin ana neden olduğu düşünülmektedir. Yaşlı hastalarda, lümen obstrüksiyonuna daha çok fibroz, fekalitler veya neoplazi (karsinoid, adenokarsinom veya mukosel) neden olur. Endemik bölgelerde parazitler her yaş grubunda tıkanıklığa neden olabilir. Tıkandığında, lümen mukusla dolar ve genişler, lümen ve intramural basıncı arttırır. Bu, küçük damarların trombozu ve tıkanmasına ve lenfatik akışın durmasına neden olur. Lenfatik ve vasküler uzlaşma ilerledikçe, apendiksin duvarı iskemik ve ardından nekrotik hale gelir. Hastalıklı apendiks içinde aşırı bakteri üremesi meydana gelir. Erken dönemde aerobik organizmalar hakimken, geç apandisitte mikst enfeksiyon daha sıktır. Kangrenli ve perfore apandisit ile ilgili yaygın organizmalar arasında Escherichia coli , Peptostreptococcus , Bacteroides fragilis ve Pseudomonas türleri yer alır. İntraluminal bakteriler daha sonra apendiks duvarını istila eder ve nötrofilik bir eksüdayı daha da çoğaltır. Nötrofillerin akışı, serozal yüzeyde fibropürülan bir reaksiyona neden olarak çevredeki pariyetal peritonu tahriş eder . Bu somatik sinirlerin uyarılmasıyla sonuçlanır ve peritoneal iritasyon bölgesinde ağrıya neden olur. Semptomlar geliştikten sonraki ilk 24 saat içinde, hastaların yaklaşık yüzde 90'ında apendikste inflamasyon ve belki de nekroz gelişir, ancak perforasyon görülmez. Luminal obstrüksiyonun tipi, akut inflamasyonlu bir apendiksin perforasyonunun bir göstergesi olabilir. Fekalitler, apendikste gerçek taşlardan altı kat daha yaygındı, ancak taşlar, fekalitlerden (yüzde 19) daha sık olarak perfore apandisit veya periapendiks apsesi (yüzde 45) ile ilişkilendirildi. Bu muhtemelen daha yumuşak, daha ezilebilir fekalitler ile karşılaştırıldığında gerçek taşların sertliğinden kaynaklanmaktadır. Önemli enflamasyon ve nekroz meydana geldiğinde, apendiks, lokalize apse oluşumuna veya yaygın peritonite yol açan perforasyon riski altındadır. Perforasyonun süresi değişkendir. Bir çalışma, hastaların yüzde 20'sinde semptomların başlamasından 24 saat sonra perforasyon geliştiğini gösterdi . Apendiks perforasyonu  hastaların %65'inde 48 saatten uzun süredir semptomlar görülmüştür.

KLİNİK ÖZELLİKLER Klinik bulgular  

Karın ağrısı en sık görülen semptomdur ve neredeyse tüm doğrulanmış apandisit vakalarında bildirilmiştir. Akut apandisitin klinik sunumu, aşağıdaki klasik semptomların bir takım yıldızı olarak tanımlanır:

• Sağ alt kadran (sağ anterior iliak fossa) karın ağrısı
• anoreksiya
• Mide bulantısı ve kusma

• Hazımsızlık
• şişkinlik
• Bağırsak düzensizliği
• İshal
• Genelleştirilmiş halsizlik

Fizik muayene

Apandisitin erken belirtileri genellikle belirsizdir. (38.3°C) ulaşan düşük dereceli ateş mevcut olabilir. Apandisitin çok erken evrelerinde, visseral organlar somatik ağrı lifleri ile innerve edilmediğinden, fizik muayene yetersiz olabilir. Ancak inflamasyon ilerledikçe üstteki paryetal peritonun tutulumu sağ alt kadranda lokalize hassasiyete neden olur ve karın muayenesinde saptanabilir.Kadınlarda, pelvik muayenede sağ adneksiyal bölgede hassasiyet mevcut olabilir ve pelvik orijinli hassasiyet ile apandisit kaynaklı hassasiyeti ayırt etmek zor olabilir. İnflamasyon ilerledikçe yüksek dereceli ateş ortaya çıkar. Retroçekal apendiksi olan hastalarda apendiks anterior parietal periton ile temas etmediği için sağ alt kadranda belirgin lokalize hassasiyet göstermeyebilir.Rektal ve/veya pelvik muayenenin karın muayenesinden daha pozitif belirtiler ortaya çıkarma olasılığı daha yüksektir. Hassasiyet pelvik muayenede daha belirgin olabilir ve adneksiyal hassasiyetle karıştırılabilir. Yaygın olarak açıklanan fiziksel belirtiler şunları içerir:

• McBurney noktası hassasiyeti, ASIS'ten göbeğe uzanan düz bir çizgi üzerinde anterior superior iliak omurgadan (ASIS) 1,5 ila 2 inç arasındaki maksimum hassasiyet olarak tanımlanır [29] (hassasiyet yüzde 50 ila 94; özgüllük yüzde 75).
• Rovsing'in belirtisi, sol alt kadranın palpasyonu ile sağ alt kadranda ağrı anlamına gelir. Bu işaret aynı zamanda indirekt hassasiyet olarak da adlandırılır ve sağ taraflı lokal peritoneal iritasyonun göstergesidir. (hassasiyet yüzde 22 ila 68; özgüllük yüzde 58 ila 96).
• Psoas işareti, retroçekal bir apendiks ile ilişkilidir. Bu, pasif sağ kalça ekstansiyonu ile sağ alt kadran ağrısı ile kendini gösterir. İltihaplı apandis sağ psoas kasına yaslanarak hastanın sağ dizini yukarı çekerek kası kısaltmasına neden olabilir. Kalça ekstansiyonu ile iliopsoas kasının pasif ekstansiyonu sağ alt kadran ağrısına neden olur (duyarlılık yüzde 13 ila 42; özgüllük yüzde 79 ila 97 ).
• Obturator işareti bir pelvik apendiks ile ilişkilidir. Bu test, iltihaplı apendiksin sağ obturator internus kasına yaslanabileceği prensibine dayanmaktadır. Klinisyen hastanın sağ kalçasını ve dizini esnetip ardından sağ kalçanın iç rotasyonunu yaptığında, bu sağ alt kadran ağrısına neden olur (hassasiyet yüzde 8; özgüllük yüzde 94 [37] ) . Duyarlılık, deneyimli klinisyenlerin artık bu değerlendirmeyi yapmamasına neden olacak kadar düşüktür.

Akut apandisitli hastaların çoğunda hafif lökositoz (beyaz kan hücresi [WBC] sayısı >10.000 hücre/mikroL) mevcuttur. Hastaların yaklaşık yüzde 80'inde lökositoz ve diferansiyelde sola kayma (toplam WBC sayısında, bantlarda [immatür nötrofiller] ve nötrofillerde artış) vardır.. Akut apandisitteki yüksek WBC sayısının duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla yüzde 80 ve yüzde 55'tir. Hastalığın çok erken seyri dışında, beyaz küre sayısı normal olduğunda akut apandisit olası değildir. Karşılaştırıldığında, kangrenli (nekrotik) veya perfore apendiksi olan hastalarda ortalama beyaz küre sayısı daha yüksektir :

• Akut - 14.500±7300 hücre/mikroL
• Kangrenli - 17.100±3900 hücre/mikroL
• Perfore − 17.900±2100 hücre/microL

Görüntüleme incelemeleri   Bilgisayarlı tomografi bulguları

Kontrastlı standart abdominal bilgisayarlı tomografi (BT) taramasında aşağıdaki bulgular akut apandisit düşündürmektedir.

• Genişlemiş apendiks çapı >6 mm, tıkalı bir lümen ile
• Apendiks duvarı kalınlaşması (>2 mm)
• Periapendiksiyel yağ burkulması
• apendiks duvarı geliştirme
• Apandikolit (hastaların yaklaşık yüzde 25’inde görülür)

Düz radyografi bulguları Düz radyografiler genellikle apandisit tanısını koymada yardımcı olmaz.

Manyetik rezonans görüntüleme Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), gebelik sırasında akut karın ve pelvik ağrının değerlendirilmesine yardımcı olabilir.

AYIRICI TANI

• Perfore Apendiks
• ÇEKAL DİVERTİKÜLİT
• MECKEL DİVERTİKKÜLİT
• AKUT İLEİT
• CROHN HASTALIĞI
• JİNEKOLOJİK VE OBSTETRİK DURUMLAR
• TUBA-YUMURTALIK ABSESİ
• PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK
• YIRTILMIŞ YUMURTALIK KİSTİ
• YUMURTALIK VE FALLOP TÜPÜ KONSANTRASYONU
• ENDOMETRİOZİS
• EKTOPİK GEBELİK
• RENAL KOLİK
• TESTİS TORSİYONU
• EPİDİDİMİT

Modifiye Alvarado (Mantrels) Skalası

• Özellik	Puan
  Ağrının sağ alt kadrana migrasyonu	1
  Anoreksi	1
  Bulantı – Kusma	1
  Sağ alt kadran hassasiyeti	2
  Sağ alt kadranda defans – rebaund	1
  Ateş >37.5°C (>99.5°F)	1
  Lökositoz: >10 x 109/L (10 K/μL)	2
  Sola Kayma	1
  Skor	Klinik Değerlendirme
  0-3	Akut Appandisit ihtimali azdır ve diğer ayırıcı tanılar göz önünde bulundurulmalıdır.
  ≥4	Akut Apandisit tanısı muhtemeldir ve tanıyı desteklemek için ileri tetkik ve değerlendirmeler düşünülmelidir.

    TEDAVİ PERFORE OLMAYAN APANDİSİT

Basit apandisit veya komplike olmayan apandisit olarak da adlandırılan perfore olmayan apandisit, klinik veya radyografik perforasyon belirtileri (örneğin, enflamatuar kitle, flegmon veya apse) olmadan ortaya çıkan akut apandisit anlamına gelir. Apandisitlerin yaklaşık yüzde 80'i ilk başvuru anında perfore değildir

Ameliyatsız yönetim  -  Ameliyatsız tedavi, hastaların ameliyattan kaçınmak amacıyla antibiyotik aldığı bir stratejidir. Ameliyatsız yönetim, hızlandırılmış iyileşme ve işten veya diğer faaliyetlerden uzak geçirilen günlerin azalması gibi belirli faydalar sağlayabilir. Buna karşılık, hastalara danışmanlık yapılmalı ve antibiyotiklere, hastalık nüksetmesine veya atlanan neoplazmaya rağmen olası hastalık ilerlemesine ilişkin daha büyük belirsizlikleri kabul etmeye istekli olmalıdır

Adaylar  —  Yaygın peritonitin fiziksel bulguları veya büyük apse, flegmon, perforasyon veya tümörün görüntüleme kanıtları olmayan lokalize apandisit klinik tanısı olan hastalarda nonoperatif tedavi uygundur Kontrendikasyonlar

Apendektomi  

Apandisit için cerrahi tedavi, açık veya laparoskopik olarak gerçekleştirilebilen apendektomidir. Apendektomi, antibiyotiklere yanıt vermeyen veya apandisit nüksü olan kişiler için saklıdır.              

PERFORE OLMAYAN APANDİSİT İÇİN ANTİBİYOTİKLERLE APENDEKTOMİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Ameliyatsız başlangıç tedavisi:  Sağ alt kadranda lokalize semptomları olan (örn. serbest perforasyon veya genel peritonit olmayan) perfore apandisitli stabil hastalar, acil cerrahi yerine başlangıçta antibiyotikler, intravenöz sıvılar ve bağırsak istirahati ile tedavi edilebilir.Ameliyatsız ilk tedavi intravenöz antibiyotik ve sıvıların yanı sıra bağırsak istirahatini de içerir; erişilebilir herhangi bir apse, görüntü kılavuzluğunda perkütanöz olarak boşaltılmalıdır. Bu süre zarfında hastalar hastanede yakından izlenmelidir. Bağırsak tıkanıklığı, sepsis veya kalıcı ağrı, ateş veya lökositoz ile kanıtlanan tedavi başarısızlığı, acil kurtarma apendektomisini gerektirir. Ateş, hassasiyet ve lökositoz gibi klinik parametreler normale döndüğünde hastalar evlerine taburcu edilir ve altı ila sekiz hafta içinde takip için geri dönerler.

Perfore apandisit için antibiyotikler Perfore apandisitli hastalarda antibiyotik rejimi, kültür sonuçları bekleninceye kadar gram-negatif çubuklara ve anaerobik organizmalara karşı aktiviteye sahip ampirik geniş spektrumlu tedaviden oluşmalıdır. Antibiyotik tedavisinin süresi kesin tedavinin (apendektomi) yapılıp yapılmamasına göre farklılık gösterir.

Perkütan apse drenajı Görüntüleme çalışmaları intraabdominal veya pelvik apseyi gösterirse, BT veya ultrason eşliğinde drenaj sıklıkla perkütan veya transrektal olarak yapılabilir. Çalışmalar, apendiks apselerinin perkütanöz drenajının, cerrahi drenaja göre daha az komplikasyona ve daha kısa toplam kalış süresine yol açtığını ileri sürmektedir Perfore apandisit için apendektomi

KAYNAKÇA . https://www.turkcerrahi.com/makaleler/apendiks/akut-apandisit/tum-makale/ . https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-pregnancy?search=ACUT%20APAND%C4%B0S%C4%B0T&source=search_result&selectedTitle=6~150&usage_type=default&display_rank=6 . https://www.uptodate.com/contents/appendectomy?search=ACUT%20APAND%C4%B0S%C4%B0T&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display_rank=8 . https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-appendicitis-in-adults?source=history_widget# . https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinical-manifestations-and-differential-diagnosis?source=bookmarks . https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27179284/ . https://www.dynamed.com/approach-to/acute-abdominal-pain-in-adolescents-approach-to-the-patient . https://www.dynamed.com/management/management-of-appendicitis-in-adolescents-and-adults . https://www.dynamed.com/condition/appendicitis-in-adolescents-and-adults . https://www.dynamed.com/approach-to/acute-abdominal-pain-in-adults-approach-to-the-patient