Nöroleptik veya başka bir ajana karşı distonik reaksiyonu olan hasta tipik olarak acil servise (ED) veya acil bakım merkezine duruş, yüz buruşturma ve istemsiz kas hareketleri ve/veya konuşma zorluğu ile başvurur. Ağrı, hiç yoktur ya da minimumdur. Çene, dil, dudak, boğaz ve boyun kasları sıklıkla etkilenir. Hiperekstansiyon ve yukarı bakışla birlikte boynun lateral sapması klasik bir tablodur. Çoğu zaman hastanın geçmişince mevcut bir durum yoktur. Hasta konuşamayabilir, herhangi bir fenotiyazin veya butirofenon (örneğin, eroini kesmek için kullanılan Haloperidol) aldığının farkında olmayabilir, yasadışı bir ilaç veya psikotropik ilaç kullandığını kabul etmeyebilir veya semptomlar ile ilaç kullanımı arasında bağlantı kuramayabilir (örneğin, bulantı veya kusmayı tedavi etmek için verilen bir doz Proklorperazin). Klasik bir distonik reaksiyon üretme olasılığı en yüksek olan ilaçlar proklorperazin (Compazine), haloperidol (Haldol), klorpromazin (Thorazin), prometazin (Phenergan) ve metoklopramiddir (Reglan), ancak liste uzundur ve benzodiazepinler ve antihistaminikler gibi bazı yaygın ajanları içerir. Akut distoni genellikle aşağıdaki semptom türlerinden bir veya daha fazlasıyla ortaya çıkar ;
- Bukkolingual - dilin çıkıntı yapması veya çekilmesi hissi
- Tortikollis—bükülmüş boyun veya fasiyal kas spazmı
- Okülojirik kriz—gezici veya sapmış bakışlar
- Tortipelvis—karın sertliği ve ağrısı
- Opistotonik postür—tüm omurilik kolonunun şiddetli hiperekstansiyonu
Ne Yapmalı?
Hasta böyle bir maruz kalmaya gönüllü olmasa bile, rahatsız edici bir ilacın etkisine yönelik yüksek derecede şüpheyi koruyun. Şüpheli ilaçlardan birinin alınma olasılığını ortaya çıkarmak için gerekli dedektiflik çalışmasını yapın. Böyle bir şüphe doğrulandıysa ; 1 ila 2 mg benztropin (Akineton) intravenöz (IV)/intramüsküler (IM) veya 25 ila 50 mg difenhidramin (Benadryl) IV/IM uygulayın ve sonraki 5 dakika içinde distoninin iyileşmesini izleyin. Genellikle ilaç IV uygulamadan sonraki 2 dakika içinde çalışmaya başlar ve semptomlar 15 dakika içinde tamamen düzelir. Bu adım hem tanısal hem de terapötiktir. Benztropin daha az yan etki üretir (çoğunlukla uyuşukluk) ve biraz daha etkili olabilir, ancak difenhidraminin Acil Serviste veya Acil Bakım Merkezinde bulunma olasılığı daha yüksektir. Benztropin 3 yaşından büyük çocuklara 0,02 ila 0,05 mg/kg dozunda IV, IM veya oral olarak verilebilir. Difenhidramin, 2 ila 11 yaş arası pediatrik hastalara, gerektiğinde her 6 ila 8 saatte bir 1 ila 2 mg/kg IM/IV, maksimum 50 mg/doz ve 300 mg/gün dozuna kadar verilebilir. Difenhidraminin 6 yaşından küçük hastalar için oral kullanımı önerilmez; 6 ila 12 yaş çocuklara, 25 mg veya her 4 ila 6 saatte bir oral olarak 5 ila 10 mL kullanılması önerilir. Hastaya rahatsız edici ilacı kullanmayı bırakmasını ve ilaçların ayarlanması gerekiyorsa takibe alın. Etken uzun etkiliyse, nüksetmeyi önlemek için yetişkin hastalara 3 gün boyunca günde iki kez x2 doz, 1 ila 2 mg oral benztropin ; nüksetmeyi önlemek için 24 ila 72 saat boyunca, her 6 saatte bir, 25 mg oral difenhidramin reçete edin. Pediatrik hastalar, uzun etkili bir ajanın yutulması halinde takip için hastaneye yatırılmalıdır. Ne Yapmamalı? Kapsamlı bir teşhis çalışmasına hemen başlanması gerekli olmayabilir. Bulgular tipikse, semptomların tamamen çözülüp çözülmediğini görmek için önce benztropin veya difenhidramin uygulamak daha efektif bir yaklaşım sağlar. Distoni; tetanoz, nöbet, felç, psikoz, menenjit veya alt çene çıkığı ile karıştırılmamalıdır. Bunların hiçbiri distoninin aksine IV benztropin veya difenhidramin tedavisi ile çözülmeyecektir. Yanıt şüpheliyse veya yanıt yoksa tedaviye devam etmenin anlamı yoktur. Distoninin başka bir nedenini (örneğin tetanoz, nöbetler, hipomagnezemi, hipokalsemi, alkaloz, nöromüsküler hastalık gibi altta yatan nedeni) bulmak için çalışmaya devam edilmelidir. Distoniyi hafifletmek için benzodiazepin kullanılmamalıdır. Benzodiazepin türevi bir ilacın birçok ajanın sebep olduğu spazmı çözebileceği, fakat nedenin nöroleptik bir ajan olduğunu teşhis etmeye yardımcı olmayacağı unutulmamalıdır. TARTIŞMA Nöroleptik ilaçla tedavi edilen hastaların %10 ila %60'ında distonik reaksiyonlar rapor edilmiştir; genellikle hastalar ilacın dozunu yeni başlattığında veya arttırdığında ya da ilaç IV yoluyla çok hızlı uygulandığında görülmektedir. Ailesinde distoni öyküsü olan hastalar, yakın zamanda kokain veya alkol kullanımı olan hastalar, genç hastalar, erkek hastalar ve hâlihazırda flufenazin veya haloperidol gibi ajanlarla tedavi edilen hastalar distonik reaksiyon açısından daha yüksek risk altındadır. Distoni kendine özgüdür, aşırı dozda ilacın sonucu değildir. Ekstrapiramidal motor sistemi, uyarıcı kolinerjik ve inhibitör dopaminerjik nörotransmitterlere bağlıdır; ikincisi fenotiyazin ve butirofenon ilaçları tarafından bloke edilmeye duyarlıdır. Antikolinerjik ilaçlar uyarıcı-inhibitör dengeyi yeniden sağlar. Benztropin veya difenhidraminin bir IV dozu nispeten zararsızdır, hızlı tanı koydurucudur ve distonik reaksiyonu olan herhangi bir hastanın tedavisinde ilk adım olarak kullanılması muhtemelen haklıdır. IM uygulamasının etkisinin görülmesi 30 dakika kadar sürebilir.
KAYNAKÇA:
- Jhee S.S.: Oculojik krizin gecikmiş başlangıcı ve intramüsküler haloperidol ile tortikolis. Yıllık Farmakoterapi 2003; 37: s. 1434-1437.
- Lee A.S.: İlaca bağlı distonik reaksiyonların tedavisi. Amerikan Acil Hekimler Koleji Dergisi 1979; 8: s. 453-457.
- Marano M., di Biase L., Salomone G., vd. al.: Acil serviste ilaca bağlı akut distonik reaksiyonun klinik seyri. Tremor ve Diğer Hiperkinetik Hareketler 2016; 6: s. 436. PMID 28105387