1. Akut idrar retansiyonu (AUR) nedir?

AUR ağrılı idrara çıkamama ile karakterizedir. En yaygın olarak mesane çıkış tıkanıklığının bir sonucudur, ancak aynı zamanda nörojenik, farmakolojik veya detrüsör kas fonksiyon bozukluğunun diğer nedenlerinden de kaynaklanabilir. İdrar normal olarak üretilir ancak mesanede tutulur, bu da şişkinlik ve rahatsızlık olarak kendini gösterir.

2. Kronik idrar retansiyonu var mı?

Evet, genellikle uzun süreli saklamayı temsil eder. Kronik idrar retansiyonunun ayırt edici özellikleri ağrının olmaması ve taşma inkontinansıdır. En sık nörolojik açıdan riskli hastalarda ortaya çıkar.

3. AUR'un en yaygın nedeni nedir? Kim alır?

Alt üriner sistemin (mesane ve üretra) tıkanması acil serviste (AS) karşılaşılan en sık nedendir. AUR genel olarak yaşlı erkeklerin hastalığı olmakla birlikte ara sıra kadınlarda da karşımıza çıkmaktadır. Tıkanıklığın olağan yeri prostat bezidir ancak üretra veya penis lezyonları da retansiyona neden olabilir. Kalıcı kateterleri (üretral veya suprapubik) olan hastalar, doğal olmayan drenaj sistemlerinin tıkanması veya işlevsizliği nedeniyle retansiyon atakları açısından risk altındadır.

4. İyi huylu prostat hipertrofisi (BPH) AUR'ye nasıl neden olur?

Mesane boynu tıkanıklığı ile birlikte BPH, AUR'un en yaygın nedenidir. 50 yaşına gelindiğinde erkeklerin en az yarısı alt idrar yolu semptomlarıyla birlikte BPH'den etkilenmektedir. Prostat hipertrofisi arttıkça, bezin orta lobunun genişlemesinin iç üretral lümeni etkilemesi nedeniyle idrar çıkışı engellenir. BPH'li tipik bir hastada idrar çıkışı tıkanıklığını düşündüren ilerleyici bir öykü vardır. Aciliyet, sıklık, tereddüt, ıkınma, top sürme, noktüri ve mesanenin tam olarak boşaltılmaması hissi gibi semptomlar bir AUR atağından önce gelebilir. Yeni ilaçlar veya artan sıvı yükü de hastalarda akut retansiyon dönemini hızlandırabilir.

5. AUR'un diğer nedenlerini listeleyin.

Obstrüktif:

• BPH
• Prostat karsinomu
• Prostatit
• Üretral darlık
• Posterior üretral valfler
• Fimozis
• Paraphimosis
• Balanit
• Meatal darlık
• Matematik
• Kan pıhtıları
• Sünnet
• Üretral yabancı cisim
• Penis halkasının daralması
• Tıkanmış veya kıvrılmış kateter

Nörojenik  

• Omurilik yaralanmaları
• Lumbosakral disk fıtığı (kauda ekina sendromu)
• Merkezi sinir sistemi (CNS) tümörleri
• Felç
• Diyabet
• Multipl skleroz
• Ensefalit
• Tabes dorsalis
• Siringomiyeli
• Herpes simpleks
• Zona

Farmakolojik

• Antikolinerjikler
• Antihistaminikler
• Antidepresanlar
• Antispazmodikler
• Narkotik
• Sempatomimetikler
• Antipsikotikler
• Antiparkinson ajanları

Psikojenik

• Dışlama tanısı

6. Öykü ve fizik muayenede önemli özellikler nelerdir?

Herhangi bir prostat veya üretral durum öyküsü araştırılmalıdır. Hastalarda sıklıkla kronik işeme tereddütü, yavaş idrar akışı, mesanenin tam boşalmaması hissi veya noktüri öyküsü vardır. Nörolojik semptomlar, travma, önceki enstrümantasyon, sırt ağrısı ve mevcut ilaçlar hakkında bilgi önemlidir. Fizik muayenede şişmiş mesane sıklıkla pubik kenarın üzerinde ele gelir ve mesanede en az 150 mL idrar olduğunu gösterir. Penis veya vulva ve özellikle üretra, palpasyonda belirgin herhangi bir darlık belirtisi açısından dikkatle incelenmelidir. Rektal muayene esastır ve sıklıkla BPH, prostat karsinomu veya prostatit tanısına yönelik ipuçları sağlar. Nörolojik lezyon olduğundan şüphelenilen herhangi bir hastada, rektal tonus ve perineal duyuyu da içeren dikkatli bir nörolojik muayene esastır.

7. Öyküde ve fizik muayenede daha ciddi (örneğin cerrahi) bir nedeni gösterebilecek kırmızı işaretler var mı?

Evet, travma veya sırt ağrısı öyküsü olan hastalarda özellikle retansiyon gibi yeni üriner semptomlar, muayeneyi yapan kişiyi disk herniasyonu, kırık, epidural hematom, epidural apse veya tümörden kaynaklanan omurilik basısı olasılığı konusunda uyarmalıdır. Daha önce mesane, prostat veya üretral rahatsızlık öyküsü yoksa özellikle şüphelenin.

8. AUR'u nasıl tedavi edebilirim?

AUR'yi bir Foley kateteri kullanarak kateterizasyon ve mesane dekompresyonuyla tedavi edin.

9. Foley kateterini geçiremezsem ne olur?

Bazen 16 veya 18 French Foley kateterinin basit geçişi gerçekleştirilemeyebilir. Çoğunlukla yardımcı olan bir yöntem, 30 mL'lik bir şırıngayı lidokain jölesi ile doldurmak ve bunu üretral kanala enjekte etmektir. Eğer hala kateteri geçemiyorsanız 18 veya 20 French coudé kateteri kullanmayı düşünün. Coudé (Fransızca'da dirsek) uçlu kateterin distalinde 3 cm'lik hafif bir kıvrım vardır ve yukarıya doğru yönlendirildiğinde genişlemiş prostatın üzerinde manevra yapabilir. Kateteri hiçbir zaman ciddi direnç gösteren bir alandan zorla geçirmeyin; çünkü bu, üretral perforasyona, sahte lümene ve ardından darlık oluşumuna neden olabilir.

10. Daha büyük bir kateter daha mı iyi?

16 Fransız (standart yetişkin) kateteri geçemiyorsanız, genellikle 18 veya 20 Fransız Foley kateterinin boyutunu büyütmeniz önerilir. Genellikle daha büyük kateterin sertliği ve daha büyük hacmi mesane boynundan geçmede daha küçük, daha esnek bir kateterden daha başarılıdır. Unutmayın, kateteri hiçbir zaman ciddi bir direnci aşacak şekilde zorlamayın.

11. Ya hiçbir şey çalışmıyorsa?

Hala kateteri geçemiyorsanız tıkanıklık beklenenden daha ciddi olabilir veya bir darlık mevcut olabilir. Erişkin erkeklerde darlık varlığına dair bir ipucu, tıkanıklığın dış üretral etustan 16 cm'den daha az bir mesafede meydana gelmesidir. Böyle bir durumda pediatrik boyutta bir idrar sondası kullanılarak girişimde bulunulabilir. Bu başarısız olursa filiformlar ve takipçiler veya kateter kılavuzları gibi daha karmaşık enstrümantasyon gerekebilir. Bu teknikler yalnızca kapsamlı eğitim almış bir ürolog veya uygulayıcı tarafından yapılmalıdır. AUR transüretral mesane kateterizasyonu ile giderilemiyorsa suprapubik kateter yerleştirilmesi gerekli olabilir.

12. Suprapubik kateterizasyon nedir? Nasıl yapılır?

Suprapubik kateterizasyon, idrar sondasının alt ön karın duvarından perkütanöz olarak mesaneye geçirilmesi için kullanılan bir prosedürdür. Mesane drenajının gerekli olduğu ve diğer yöntemlerin başarısız olduğu durumlarda veya travma nedeniyle üretral hasardan şüphelenildiğinde endikedir. İşlem steril koşullar altında lokal anestezi veya prosedürel sedasyon ile yapılır. Şişmiş bir mesanenin yeri ve varlığı tercihen ultrason (aynı zamanda üstteki bağırsağı da belirleyebilir) veya perküsyon ile doğrulanır. Simfiz pubisin 2 cm yukarısından küçük bir orta hat kesisi yapılır. Daha sonra mesaneye bir iğne ve Seldinger tekniği kullanılarak ya da doğrudan bir trokar kullanılarak insizyondan girilir. Eş zamanlı sistoskopi olmadan suprapubik kateterizasyonun kontrendikasyonları alt karın ameliyatı öyküsü, ultrasonla görülemeyen şişmiş mesane ve pelvik kanserdir.   ÖNEMLİ NOKTALAR: AUR İÇİN TEDAVİ SEÇENEKLERİ

1. Foley kateter yerleştirilmesi
2. Coudé kateter yerleştirilmesi
3. Filiformlar ve takipçileri
4. Suprapubik kateterizasyon

      13. AUR'un değerlendirilmesinde hangi tanısal çalışmalar faydalıdır? Yatak başı ultrasonografi ilk değerlendirme sırasında yardımcı olabilir ve gerekirse suprapubik aspirasyonu kolaylaştırabilir. İdrar tahlilini daima mikroskobik inceleme ve idrar kültürüyle kontrol edin. Özellikle kronik retansiyondan şüphelenilen durumlarda, böbrek fonksiyonunu değerlendirmek için genellikle kan üre nitrojeni ve kreatinin düzeylerinin kontrol edilmesi önerilir.

14. Hangi ilaçlar AUR'a neden olabilir?

Tablo, AUR'ye neden olabilecek spesifik ilaçların yanı sıra geniş kategorileri de sunmaktadır. SEMPATOMİMETİKLER (Α-ADRENERJİK) Efedrin Psödoefedrin (Sudafed, Aktive Edilmiş) Fenilefrin hidroklorür (Neo-Synephrine, Dimetapp) Fenilpropanolamin hidroklorür (Kontak) Amfetamin Kokain SEMPATOMİMETİKLER (Β-ADRENERJİK) İzoproterenol Terbutalin ANTİDEPRESANLAR Trisiklik Fluoksetin (Prozac) ANTİDİSRİTMİKLER kinidin Disopiramid (Norpace) Prokainamid ANTİKOLİNERJİKLER Atropin Disiklomin (Bentil) ANTİHİSTAMİNİKLER Klorfeniramin (Klor-Trimeton) Difenhidramin (Benadryl, Unisom) Hidroksizin (Atarax, Vistaril) ANTİPARKİNSON AJANLAR Benztropin (Cogentin) Amantadin (Symmetrel) Levodopa (Sinemet) Triheksifenidil (Artane) HORMONAL AJANLAR Progesteron Estrojen Testosteron ANTİPSİKOTİKLER Haloperidol Klorpromazin (Torazin) Proklorperazin (Compazin) Risperidon (Risperdal) Klozapin (Klozaril) Ketiapin (Seroquel) ANTİHİPERTANSİFLER Nifedipin (Prokardia) Hidralazin Nikardipin KAS GEVŞETİCİLER Diazepam (Valium) Siklobenzaprin (Flexeril) NARKOTİK Morfin sülfat Kodein Meperidin (Demerol) Hidromorfon hidroklorür (Dilaudid) DİĞER İndometasin Metoklopramid (Reglan) Karbamazepin (Tegretol) Cıvalı diüretikler Dopamin Vinkristin MDMA (3,4-metilendioksimetamfetamin; ecstasy) Esrar  

15. AUR'un farklı nörojenik nedenlerini özetleyin.

• Üst motor nöron lezyonları. Sakral işeme merkezinin üzerindeki omurilikte yer alan lezyonlar (L2 vertebra seviyesi, S2-S4 omurga segmentleri) spastik veya refleks mesane ile sonuçlanır. Yaygın nedenler omurilik travması, tümör ve multipl sklerozdur. Serebral korteks lezyonları (örn. felç, kanama), lezyonların tipik olarak AUR ürettiği akut faz dışında genellikle kronik mesane kontrolü kaybına ve idrar kaçırmaya neden olur.
• Alt motor nöron lezyonları. Kauda ekuinadaki işeme merkezindeki lezyonlar sakral refleks arkını kesintiye uğratır ve mesane disfonksiyonuna neden olur. Mesanenin doluluk hissinin kaybı, aşırı gerilmeye, kas atonisine ve zayıf kasılmaya neden olur. Büyük kalıntılar yaygındır. En sık görülen nedenler arasında omurga travması, tümör, omurlararası disk fıtığı ve multipl skleroz yer alır.
• Mesane afferent ve efferent sinir disfonksiyonu. Bu yoldaki fonksiyon bozukluğu, uygun idrara çıkma için gerekli olan işeme refleks arkını bozarak AUR'ye neden olur. Yaygın nedenler arasında diyabet, herpes simpleks enfeksiyonu ve ameliyat sonrası durumlar yer alır.

16. AUR'un en sık görülen komplikasyonlarını adlandırın.

Komplikasyonlar enfeksiyon, kanama ve postobstrüksiyon diürezini içerir. Her üçü de kronik idrar retansiyonu olan hastalarda daha yaygındır.

17. Otonomik disrefleksi/hiperrefleksi nedir ve AUR ile ne ilgisi vardır?

Otonom disrefleksi/hiperrefleksi, uzun süredir devam eden servikal veya yüksek torasik omurilik lezyonları olan hastalarda (örneğin, kuadriplejili ve yüksek paraplejili hastalar) görülen otonom sinir sistemi anormalliğidir. Esas olarak omurilik yaralanması seviyesinin altındaki visseral veya somatik uyaranlara sekonder kontrolsüz refleks sempatik deşarjdan kaynaklanır. Potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bu sendrom, şiddetli paroksismal hipertansiyon, terleme, taşikardi veya bradikardi, anksiyete, baş ağrısı ve kızarmayı içerir. Kontrol edilmezse nöbet ve komaya neden olabilir. Morbidite serebrovasküler olaylar, subaraknoid kanama ve solunum durmasından kaynaklanmıştır. En yaygın hızlandırıcı uyaranlardan biri, tıkalı veya kıvrılmış bir kateterden dolayı mesanenin (AUR) aşırı şişmesidir; bu nedenle bu popülasyonda kateter açıklığının değerlendirilmesi her zaman önemlidir.

18. Postobstrüksiyon diürezi nedir? Nasıl yönetiliyor?

İdrar tıkanıklığının giderilmesinden sonra tuz ve suyun uygunsuz şekilde atılmasına postobstrüksiyon diürezi adı verilir. Anormal böbrek fonksiyonu veya kronik idrar retansiyonu olan hastalar en duyarlı olanlardır. Fizyolojik diürez normaldir çünkü böbrekler, üriner sistem tıkalıyken tutulan aşırı miktardaki solüt ve hacmi dışarı atar. İdrar çıkışı yüksek seviyelerde devam ederse önemli sıvı ve elektrolit anormallikleri gelişebilir. Klinik övolemiye ulaşıldıktan sonra sürekli diürez sergileyen herhangi bir hastanın hemodinamik izleme ve sıvı ve elektrolit takviyesi için hastaneye yatırılması gerekir.

19. Eve kimi gönderebilirim? Kimin kabule ihtiyacı var? Bu kateteri çıkarabilir miyim?

Tıkanıklığın neden olduğu AUR'lu hastaların çoğunda sürekli drenaj ile üretral kateterizasyon gerekir. Sağlığı iyi olan ve ciddi sistemik enfeksiyon belirtileri olmayan güvenilir hastalar, bacak torbasıyla dikkatli ayaktan tedavi ve zamanında ürolojik takip (2 hafta içinde) için adaydır. Bu hastalarda profilaktik antibiyotik kullanımı tartışmalıdır. Yeni nörojenik nedenleri, ciddi enfeksiyonu, sistemik toksisitesi veya cerrahi müdahale gerektirebilecek herhangi bir lezyonu olan hastaların hastaneye yatırılması gerekir. Farmakolojik idrar retansiyonu olan bazı genç hastalarda dekompresyondan sonra kateterin çıkarılması gerekebilir. Sebep olan ilaç kesilmeli ve semptomlar tekrar ortaya çıkarsa hasta geri dönmesi talimatı verilerek taburcu edilmelidir. Kateter çıkarılırsa hastaların acil servisten taburcu edilmeden önce kendiliğinden idrara çıkabildiğini doğrulamak akıllıca olacaktır.

20. İlaçların AUR tedavisinde herhangi bir rolü var mı?

Tedavinin temeli mesane dekompresyonu olmasına rağmen, ilaçlar bu durumun tedavisinde önemli bir yardımcı rol oynamaktadır. AUR ortamındaki idrar yolu enfeksiyonları, yerel antibiyogramınızın rehberliğinde antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Prostat veya mesane nedeni şüphesi olan hastalar doksazosin, prazosin veya tamsulosin gibi bir α1-adrenerjik bloke edici ajandan fayda görebilir. Bu ajanlar, direnci azaltmak ve işemeyi kolaylaştırmak için prostat ve mesane boynunda çalışır ve genellikle başka bir belirgin tetikleyici neden olmayan erkekler için önerilir. KAYNAKÇA Egan KB: The epidemiology of benign prostatic hyperplasia associated with lower urinary tract symptoms. Urol Clin North Am 2016; 43: pp. 289-297. Georgopoulos P, Apostolidis A: Neurogenic voiding dysfunction. Curr Opin Urol 2017; 27: pp. 300-306. Granieri MA, Wang HS, Routh JC, et. al.: A nationwide assessment of emergency department management of acute urinary retention due to urethral stricture. Urology 2017; 100: pp. 79-83. Manjunath AS, Hofer MD: Urologic emergencies. Med Clin North Am 2018; 102: pp. 373-385. Marshall JR, Haber J, Josephson EB: An evidence-based approach to emergency department management of acute urinary retention. Emerg Med Pract 2014; 16: pp. 1-24. Sliwinski A, D’Arcy FT, Sultana R, et. al.: Acute urinary retention and the difficult catheterization. Eur J Emerg Med 2016; 23: pp. 80-88. Yoon PD, Chalasani V, Woo HH: Systematic review and meta-analysis on management of acute urinary retention. Prostate Cancer Prostatic Dis 2015; 18: pp. 297-302.