Akut Karaciğer Yetmezliği
Tanım
- Fulminan karaciğer hastalığı olarak da bilinen akut karaciğer yetmezliği, günler veya haftalar boyunca hızla ortaya çıkan ve hastalığın süresi <26 hafta olan, karaciğer fonksiyon kaybıdır ve aşağıdaki sonuçlara yol açar:
- herhangi bir derecede hepatik ensefalopati
- Karaciğerle ilişkili koagülopati (protrombin süresinin 4-6 saniye uzaması veya INR > 1,5)
- Akut karaciğer yetmezliğinin sunumu şu şekilde sınıflandırılabilir:
- Hiperakut: şiddetli koagülopati, orta derecede intrakraniyal hipertansiyon ve tipik olarak < 1 hafta içinde sarılıktan ensefalopatiye ilerleme ile karakterizedir. Hiperakut sunum örnekleri arasında akut asetaminofen toksisitesi(Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa'da akut karaciğer yetmezliğinin en yaygın nedeni) ve akut hepatit A veya E yer alır .
- Akut: orta derecede şiddetli koagülopati, hafif-orta intrakraniyal hipertansiyon ve 1-4 hafta içinde sarılıktan ensefalopatiye ilerleme ile karakterizedir. Akut karaciğer yetmezliği etiyolojilerinin hemen hemen hepsinde akut bulgular görülebilmektedir.
- Subakut: Hafif koagülopati, şiddetli sarılık ve 4-12 hafta içinde ensefalopatiye ilerleme ile karakterizedir. Subakut bir sunum, asetaminofen olmayan ilaç toksisitesiile ilişkilidir . Pek çok ilaç akut karaciğer yetmezliğine neden olabilir ve çoğu vaka ilaca başladıktan sonraki 6 ay içinde ortaya çıkar, ancak bu bir dışlama tanısı olmalıdır.
- Akut karaciğer yetmezliğinin diğer nedenleri arasında hepatit B ve D ve Herpes gibi diğer virüsler, şok ortamında vasküler iskemi ; Budd-Chiari sendromu(hepatik ven trombozu); Wilson hastalığı ; zehirli Amanita mantarlarından, şifalı bitkilerden ve takviyelerden zehirlenme ; otoimmün hepatit ; yaygın metastatik karaciğer hastalığı; ve HELLP sendromu . Wilson hastalığı ve Budd-Chiari genellikle kronik veya subakut bozukluklardır ancak nadiren, bu hastalıkların başlangıcından itibaren 26 hafta içinde koagülopati veya ensefalopati geliştiğinde akut karaciğer yetmezliği olarak ortaya çıkabilir.
- "Akut alkolik hepatit" gibi altta yatan kronik karaciğer hastalığı olan durumlar, akut karaciğer yetmezliği olarak sınıflandırılmaz.[i]
- Olası akut karaciğer yetmezliği olan tüm hastalarda (şiddetli akut hepatit ile başvuran hastalar gibi) derhal protrombin zamanı ölçümü yapılmalı ve mental durum dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.
- Sistemik fonksiyon bozukluğunun, özellikle de böbrek fonksiyonunun en yaygın etiyolojilerini ve ciddiyetini değerlendirmek için laboratuvar testleriyaptırın . Testler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerini, elektrolitleri, fosfat, glikozu, toksikoloji taramasını, serum asetaminofen düzeyini, tam viral hepatit serolojilerini (hepatit A) içermelidir. IgM, HBcAB IgM, HEV IgM), tam kan sayımı, amilaz, lipaz, laktatlı arteriyel kan gazı, arteriyel amonyak, gebelik testi, HIV ve antinükleer antikor (ANA), antismooth kas antikoru (ASMA) ve immünoglobulin düzeyleri.
- 40 yaşın altındaki hastalar için serum seruloplazmin ve bakır seviyelerini ölçün. Özellikle seruloplazmin düşükse 24 saatlik idrarda bakır ölçümü yapmayı düşünün.
- Aminotransferaz düzeyleri> 3500 ünite/L, asetaminofen toksisitesini düşündürür ancak ne tanısal ne de patognomoniktir.
- Düşük alkalin fosfataz/bilirubin oranı (< 4) ve/veya hemoliz, Wilson hastalığını düşündürür.
- Hamile veya bağışıklığı baskılanmış hastalarda ve ateşi, lökopenisi, belirgin derecede yüksek ALT'si veya deri vezikülleri olanlarda herpes simpleks kaynaklı karaciğer yetmezliğini düşünün. Enfeksiyon, diğer açılardan sağlıklı bireylerde ve yukarıdaki bulguların hiçbiri olmaksızın meydana gelir.
- Görüntüleme çalışmalarınıdüşünün ( ALF'li hastalarda, özellikle kanser öyküsü, masif hepatomegali veya akut hepatik ven trombozu şüphesi olan hastalarda ( Zayıf öneri ). Böbrek fonksiyonu bozulmuşsa kontrast konusunda dikkatli olun ve bazı hastalar için Doppler ile ultrason düşünün. .
- Önerilen testlerden sonra etiyoloji belirsiz kalırsa karaciğer biyopsisini(genellikle koagülopati nedeniyle transjuguler yolla yapılır) düşünün ( Zayıf öneri ).
- Asetaminofen yutulursa:
- İlk alımın miktarını ve süresini belirleyin. Asetaminofen toksisitesi genellikle intihar niyeti gibi günde 10 g'ın üzerinde alımlarla ortaya çıkar. Toksisite olasılığını değerlendirmek için asetaminofen seviyesini aşırı doz eğrisi üzerine çizin.
- Zaman içinde günde 3-4 g'lık kademeli alımların, tespit edilemeyen asetaminofen düzeyleriyle birlikte akut karaciğer yetmezliği olarak ortaya çıkabileceğini unutmayın. Yağlı karaciğer veya alkol kullanımı gibi önceden karaciğer hasarı olan kişiler kazara aşırı doz almaya daha yatkındır ve prognozu daha kötü olabilir.[ii]
- Bir nakil merkeziyleiletişime geçin ve uygun hastaları değerlendirme sürecinin erken safhalarında nakletmeyi planlayın ( Güçlü öneri ), özellikle asetaminofen toksisitesi olan ve 24 saatlik süre içinde aşağıdaki uyarı niteliğindeki kan testi sonuçlarından veya belirtilerinden herhangi biri gelişen hastalar:
- Arteriyel pH < 7,3 veya artan laktat sıvı tedavisine yanıt vermiyor
- oligüri veya kötüleşen kreatinin düzeyleri
- INR> 3,0
- derece veya daha kötü hepatik ensefalopati (uyku hali veya flapping tremor mevcut)
- Akut karaciğer yetmezliği olan tüm hastalar için:
- İzlenen yoğun bakım yatağına yatırın.
- Hastanın hidrasyon, elektrolitler, oksijenasyon ve beslenme dahil metabolik durumunu dikkatle izleyin ve sürdürün . Mental durum değişiklikleriyle ortaya çıkabilen, hızla gelişebilen ve prognozu daha kötü olan hipoglisemi ve hiponatremi eğiliminin farkında olun.
- Yüksek kafa içi basıncınınbelirti ve semptomlarını izleyin ve serum hiperozmolaritesi ve hipernatremi açısından yakın izlemeyle birlikte birinci basamak tedavi için 30 derece baş kaldırma ve mannitol bolusu (0,5-1 g/kg) ile tedavi edin.
- Enfeksiyonu izleyinve enfeksiyon belirtileri veya devam eden kötüleşme mevcutsa profilaktik antibiyotik vermek için düşük bir eşiğe sahip olun.
- Gastrointestinal kanamanınprofilaksisini bir proton pompası inhibitörü veya H2 blokeri ile uygulayın.
- İnvaziv işlemlerden önce veya aktif kanama varsa koagülopati ve trombositopeniyi düzeltin .
- Nöbet aktivitesi kafa içi basıncını arttırdığından, nöbetleri kısa etkili benzodiazepinler artı levetirasetam ile hemen tedavi edin. Kanıtlar sınırlı ve çelişkili olduğundan ve fenitoin ilaca bağlı karaciğer yetmezliğinin nedenlerinden biri olduğundan, nöbet önleme amacıyla profilaktik fenitoin kullanmayın.
- Ensefalopatiyisessiz bir ortamda yönetin ve aşırı sedasyondan kaçının, yalnızca kesinlikle gerekliyse düşük dozda benzodiazepinler kullanın ve gerektiğinde hava yolunun korunmasını düşünün.
- Laktuloz kullanılıyorsa dikkatli kullanın ve ishali tetiklemeyin çünkü hacim durumunu kötüleştirebilir ve bağırsak şişkinliğini artırabilir, bu da sonraki nakil ameliyatını zorlaştırabilir.
- Şiddetli ensefalopati için endotrakeal entübasyon gerekebilir.
- Akut karaciğer yetmezliği etiyolojisi belirsizse ve genel güvenlik profili ve erken hepatik ensefalopati ile birlikte asetaminofen kaynaklı olmayan akut karaciğer yetmezliğinde fayda sağladığına dair ortaya çıkan kanıtlar nedeniyle laboratuvar ve görüntüleme sonuçlarını beklerken başvuru sırasında N-asetilsistein (NAC) uygulanmasını düşünün.
- Asetaminofen alımıiçin :
- Sunumdan <4 saat önce yutulmuşsa aktif kömür verin ( Güçlü öneri).
- Asetaminofenin toksik seviyeleri biliniyorsa veya aşamalı olarak yutulduğundan şüpheleniliyorsa derhal NAC'ye başlayın ( Güçlü öneri). Asetaminofenin zamanı veya başlangıç dozu bilinmiyorsa, 4 saatlik işarette asetaminofen toksisite doz eğrisi üzerinde çizim yapmak için 150 mg/kg veya > 12 g doz varsayın.
- Asetaminofen seviyesinin akut alım için toksisite sınırının altında olduğu belirlenirse NAC'ın kesilmesini düşünün. Toksik aralıktaki bir alım için, tam bir NAC kürü verilmelidir.
- Zehirli mantar alımıiçin :
- Yakın zamanda bu maddeyi almış olan hastalarda (şiddetli gastrointestinal semptomlarla kanıtlanmış), nazogastrik tüp yoluyla gastrik lavajı ve aktif kömürü düşünün.
- Sıvı resüsitasyonu sağlayın ve böbrek fonksiyonlarını yakından izleyin.
- Semptomatik hastalarda silibinin IV'ü alımından sonraki 48 saat içinde düşünün - başlangıç dozu 5 mg/kg IV, 1 saat içinde; daha sonra 3 gün süreyle 20 mg/kg 24 saatlik sürekli infüzyon (%5 glukozla 2 mg silibinin/mL konsantrasyonuna seyreltilir).
- Penisilin G 300.000-1.000.000 ünite/kg/gün IV kullanmayı düşünün ( Zayıf öneri).
- Transplantasyon çoğu zaman hayat kurtaran tek seçenektir.
- İlaca bağlı hepatotoksisiteiçin :
- Gerekli olmayan tüm ilaçları bırakın.
- NAC'ı düşünün.
- İlaç aşırı duyarlılığına bağlı immünoalerjik reaksiyondan şüpheleniliyorsa (örneğin eozinofili ile birlikte ilaç döküntüsü ve sistemik semptomlar [DRESS] sendromu) kortikosteroidler endikedir.
- Viral hepatitebağlı akut yetmezlik için :
- Destekleyici bakım sağlayın.
- Hepatit B viremisi olan hastalarda, özellikle gelecekte karaciğer nakli olasılığı varsa, nükleozid analogları entekavir veya tenofovir'i düşünün.
- Wilson hastalığıiçin akut karaciğer yetmezliği:
- Acil nakil için nakil, değerlendirme ve listelemenin değerlendirilmesi için derhal nakil merkeziyle iletişime geçin ( Güçlü öneri).
- Bakırı düşürmeye ve daha fazla hemolizi önlemeye yönelik tedaviler arasında albümin diyalizi, sürekli hemofiltrasyon, plazmaferez ve plazma değişimi yer alır.
- Budd-Chiari sendromuiçin antikoagülan tedaviyi düşünün ve acil İPUÇLARI ile nakil merkezine transfer arasında değerlendirme yapın.
- Herpes virüsü enfeksiyonundanşüpheleniliyorsa , test sonuçlarını beklerken antiviral ilaçları kullanmayı düşünün.
- Otoimmün akut karaciğer yetmezliğiiçin prednizonu 40-60 mg/gün olarak düşünün ( Zayıf öneri ).[iii]