AKUT KARIN AĞRISI   Yazar Adı: Int. Dr. Fatma ÇELİK Son Güncelleme Tarihi: 25.08.2023 Versiyon:4 Yayın Tarihi:   Giriş: Akut karın ağrısı tipik olarak en fazla 5 gün süren, travmatik olmayan karın ağrısı olarak tanımlanır. Ağrının yeri; iyi huylu ve kendi kendini sınırlayan bir hastalıktan acil cerrahi müdahale gerektiren bir acil duruma kadar değişebilirken altta yatan nedenlere göre de değişebilir. Karın ağrısı, insanların hayatı boyunca en az bir kez karşılaştığı bir durumdur. Karın ağrısı acil tıp kliniğine başvuruların en yaygın sebeplerinden birisidir. Acil tıp kliniğine başvuran hastaların % 5-10’unda karın ağrısı şikayeti vardır. Karın ağrısı ile acil tıp kliniğine başvuran hastaların bir kısmında peptik ülser perforasyonu, abdominal aort anevrizma rüptürü  ve akut apandisit gibi  ciddi durumlar olabileceği gibi, bir kısmındada dispepsi, gastroenterit, gastrit gibi daha az ciddi durumlar ağrıya sebebiyet verebilmektedir. Karın ağrısı ile gelen hastaların  % 20-25’ini hastaneye acil yatış gerektiren cerrahi hastalar oluştururken, % 35-40’ını yapılan tüm tetkiklere rağmen hiç bir patolojinin bulunmadığı, bilinen karın ağrısı formlarına uymayan, çoğu kez izlem altında tutulurken ağrıları kendiliğinden geçen non-spesifik karın ağrılı hastalar oluşturur. Akut karın ağrısı ile acil tıp kliniğine başvuran hastaların hızlı bir şekilde değerlendirilip ayırıcı tanısının yapılması büyük önem arz eder.   Akut karın patofizyolojisi: Akut karın ağrısı tipik olarak en fazla 5 gün süren, travmatik olmayan karın ağrısı olarak tanımlanır. Klinik olarak karın ağrıları üç gruba ayrılır. Bunlar visseral, parietal (somatik) ve yansıyan ağrıdır. 2.I. Visseral ağrılar: Visseral ağrıyı gerilme, iskemi ve basınç artışı uyarır. Hasta visseral ağrıyı, ağrıya sebep organın bulunduğu bölgede değil, embriyoda köken aldığı dermatom segmentlerinde hisseder. Visseral ağrıların özellikleri: 1) Karın içindeki içi boş organların spastik kasılmaları, lümen içindeki basınç artışı, iskemi ve solid organların kapsüllerinin ani gerilmesi sonucu oluşur, 2) Ağrı lifleri bilateral olduğu için iyi lokalize edilemeyen ağrı, rahatsızlık hissi şeklinde algılanabilir, 3) Visseral ağrı, içi boş organların duvarı ve solid organ kapsüllerinde yerleşen afferent C lifleri tarafından iletilir ve duyusu talamusta algılanır, 4) Şiddeti viseral ağrıda otonomik refleksler aracılığı ile terleme, bulantı, kusma, taşikardi, bradikardi görülür, 5) Ağrının başlangıcı yavaş ve süresi uzundur. 2.II. Somatik ağrı Parietal peritonun stimulasyonu sonucu oluşur. İskemi, inflemasyon ve parietal peritonun gerilmesi sonucu ağrı oluşur. Bu ağrılar genelde keskin, rahatsız edici, öksürük ve hareketle artan ağrılardır (9). Karın duvarı ve parietal peritondan çıkan getirici somatik sinirler T5-L2 seviyelerinde medulla spinalise girerler. Hem C, hem de A lifleri ile medulla spinalis arka köküne oradan beyin korteksine ulaşır. Somatik ağrının özellikleri: Bu sinir lifleri A-δ tipi lifler olup, ileti hızları 6-30 m/sn’dir. Somatik ağrılar,ağrıya yol açan patolojinin yerleşimini gösterir (11). 1) Parietal ağrılar iyi lokalize edilen ağrılardır. Karın duvarını innerve eden spinal sinirlerle iletilir, 2) Somatik ağrı varlığı ağrıya neden olan hastalığın komplike hale geldiğinin ve cerrahi endikasyonun ortaya çıktığının bir göstergesidir, 3) Bu ağrılar solunum, kusma ve hareketle artar. Rijidite mevcuttur.   2.III. Yansıyan ağrı Yansıyan ağrı da karın ağrısına ilave olarak vücudun uzak bir bölgesinde de ağrı hissedilir. Akut karın ağrısında yansıyan ağrının en iyi örneği, diyafragmatik peritonun iritasyonu sonucu omuzlarda hissedilen ağrıdır.(Kehr Bulgusu) Bu ağrı, visseral afferent nöronların farklı anatomik bölgelerden gelen somatik afferent nöronlarla spinal kordda aynı spinal segmentte yer alan ikinci sıra nöronlar üzerinde birleşmesi sonucunda meydana gelir. Yansıyan ağrı ciltte ya da daha derin dokularda hissedilebilir ancak genellikle iyi lokalizedir. Yansıyan ağrı genellikle, visseral uyarı daha şiddetli bir hale geldikten sonra ortaya çıkar.   Akut karın ağrılı hastada klinik değerlendirme:  Anamnez, akut karın ağrılı hastayı değerlendirirken en önemli kısımdır. Kronoloji: Bu hastaları değerlendirken kronolojide ağrının başlangıç hızı, semptomların ilerlemesi ve semptomların süresi yer almaktadır. Ağrı başlangıç hızı, hastalığın önemi ile ilgili bilgi verir. Mezenterik infarktüs, perfore olmuş bir organ veya rüptüre olmuş bir anevrizma sonucunda ani başlayan, şiddetli ve iyi lokalize edilebilen bir ağrı olma olasılığı yüksektir. Bu tür hastalar, ağrının başlangıç zamanını tam ve kesin bir şekilde hatırlarlar. Karın ağrısında diğer bir önemli özellik ağrının ilerlemesidir. Bazı hastalıklarda görülen ağrılar kendi kendilerini sınırlandırken akut apandisit gibi diğer hastalıklarda ağrı ilerleyici olabilir. Diğer bir önemli kronolojik özellikse karın ağrısının süresidir. Uzun zamandan beri devam eden karın ağrısı yakınmasıyla başvuran hastalarda hayatı tehdit edici akut bir hastalığın bulunması, semptomları saatler içinde başlamış olan hastalara göre çok daha düşük bir olasılıktır.  Lokalizasyon: Ağrının nedeninin belirlenmesinde ağrının lokalizasyonu önem arz etmektedir. Belli bir uyaran yansıyan, visseral ve somatoparietal ağrının çeşitli kombinasyonlarına neden olabilmektedir. Tanıda karışıklık çıkmaması için nöroanatomik yolakların dikkate alınması gerekmektedir. Örnek verecek olunursa sol subfrenik apsenin neden olduğu diafragmatik irritasyon ağrısı omuza yansıyabilir ve yanlışlıkla iskemik kalp hastalığı olarak yorumlanabilir. Ağrı şiddeti: Bu parametrenin ölçülmesi zordur. Çünkü ağrı şiddetinin algılanması, hastadan hastaya farklılık göstermektedir. Bu nedenle ağrı şiddetinin değerlendirilmesi genellikle güvenilir tanısal ipuçları sağlamamaktadır.  Ağrıyı şiddetlendiren ve hafifleten faktörler: Ağrıyı hafifleten veya şiddetlendiren durumlar tanı konulmasında yarar sağlayabilmektedir. Örneğin;  renal kolikli hastalar rahat bir pozisyon bulmak için sürekli hareket ederken peritonitli hastalar hareketsiz bir şekilde durmak isterler.  Eşlik eden semptomlar ve sistemlerin incelenmesi: Karın ağrısına eşlik eden semptomlar sorgulanmalıdır. Sorgulanması gereken semptomlar ateş, titreme, gece terlemeleri, üşüme, eklem ağrıları, kilo kaybı, kas ağrıları, , anoreksi, bulantı, kusma, diyare veya konstipasyon, sarılık, menstrüel siklus, dizüri ve gebelik vb.dir. Bu semptomlar karın ağrısının nereden kaynaklandığı tespit ederken yol gösterici olmaktadır.  Hastanın geçmişteki tıbbi öyküsü: Hastanın diğer tıbbi sorunları akut karın ağrısının o andaki seyri konusunda yardımcı olabilmektedir. Geçirilmiş bir operasyonunun olması, yeni bir travma almış olması, geçirilmiş veya kronik hastalığının olması, alkol ve madde kullanımı gibi durumların bilinmesi de karın ağrısının nedeninin bulunması hakkında yarar sağlayabilmektedir.   4.Akut karın ağrılı hastada fizik muayene: Klinisyen bir hastayı muayene ederken hastanın bulgularını hasta anamnezi bağlamında yorumlamalıdır. Ateş;

• Akut karın ağrılı hastalarda genellikle subfebril ateş saptanır.
• Karın içi abse, jeneralize peritonit, kolanjit gibi durumlarda yüksek ateş (>38,5ºC) görülür.
• Rektal ateş ile aksiller ateş arasındaki fark normal şartlarda 0,8ºC’dir. Aradaki farkın 1 ºC’nin üzerine çıkması pelviperitonit ve jeneralize peritoniti düşündürür.
• Ateşin normal sınırlarda olması enfeksiyonu düşündürür ancak ateşin olmaması yaşlı ve bağışıklığı baskılanmış hastalarda akut karını ekarte ettirmez.

İnspeksiyon;

• Duruş şekli: Hastanın hareketleri yavaş ve dizler fleksiyonda iken karın solunuma eşlik etmiyorsa: İnflamatuar ağrı düşünülür.
• Hasta yerinde duramıyorsa: Kolik veya iskemik ağrı düşünülür.
• Hasta çok hareketsiz yatıyorsa: Peritoniti düşündürür.
• Hasta öne eğilerek rahatlıyorsa: Pankreatiti düşündürür.

Oskültasyon;

• Barsak seslerinin varlığı ve dakikadaki sayısı araştırılır. Ek sesler (garguyman, metalik sesler, üfürüm) aranır.
• 4-8/dk: normal, <4/dk: hipoaktif (hipoaktif ise peritonit düşünülür.), >8/dk: hiperaktif (hiperaktif ise gastroenterit, gastrointestinal sistem kanamaları düşünülür).

  Palpasyon ve Perküsyon;

• Perküsyon; karında hassasiyet olan hastalarda
• Palpasyon akut karın tanısında en önemli fizik muayene yöntemidir. Palpasyonla, defans, rebound, rijidite, kitle ve organomegali araştırılır. Rebound hassasiyeti pariyetal peritonun iritasyonunu gösterir. Peritoneal belirtiler (defans, rebound hassasiyeti, rijidite) perforasyon, enfarktüs veya şiddetli inflamasyona bağlı olabilecek peritonit varlığını düşündürür.
• Pelvik, diyafragmatik ve arka pariyetal periton iritasyonunda karın palpasyonu tamamen normal olabilir.
• Karın kaslarının zayıf olduğu yaşlılarda ve şişmanlarda palpasyon bulguları belirgin olmayabilir.
• Rektal tuşe yapılmalı. Fıtık noktaları kontrol edilmelidir.

  Kadranlara göre karın ağrısı sebepleri: Akut karın ayırıcı tanısında en sık rastlanan durumlar ve özellikleri: Akut Apandisit;

• Akut karın ağrısının en sık rastlanılan nedeni akut apandisittir.
• Önce epigastrium ve periumblikal bölgede, sonrasında sağ alt kadranda lokalize ağrı olur.
• İlk ve en sık ortaya çıkan bulgusu iştahsızlıktır.
• Mc Burney noktasında palpasyonla ağrı ve hassasiyet hissedilir.
• Perforasyon durumunda ise ağrı, hassasiyet ve musküler rijidite tüm batında görülür.
• Lökosit artışı sıklıkla mevcuttur ancak klinik takip sürecinde lökositte azalma olurken C Reaktif Protein’de artış olması laparotomiyi işaret eden bir bulgudur.

Akut Gastroenterit;  Akut gastroenteritte ishal ataklarından önce o hiperaktif bağırsak sesleri ve kramp tarzında karın ağrıları görülür.

• Batın muayenesi tipik akut karına göre daha rahattır.
• Sıklıkla yüksek ateş görülür.
• Gaita incelemesinde kırmızı küre ve lökosit görülür.

 Akut Pankreatit;

• Akut pankreatitte ağrı kuşak tarzında bele doğru yayılır.
• Hastalar öne doğru eğilerek ağrıyı azaltmaya çalışırlar.
• Akut pankreatitte serum amilaz değeri yükselmiştir.
• USG ve BT akut pankreatitin tanısında çok yararlıdırlar.
• Tüm pankreatit olgularının %70‑80’ini safra taşları ve alkol oluşturmaktadır.
• Alanin aminotransferaz (ALT) değerinin 3 kat ve daha fazla yükselmesinin %95 oranında pozitif prediktif değer ile biliyer pankreatit tanısı koydurduğu gösterilmiştir.

Peptik Ülser Perforasyonu;

• Hastanın epigastrik bölgesinde bıçak saplanır gibi bir ağrı hissetmektedir.
• Direkt karın grafisinde diafragma altında hava gölgesi görülmektedir.

  Akut Kolesistit;

• Akut kolesistitte semptomlar genellikle ağır bir yemekten sonra başlayan sağ üst kadran ağrısı veya epigastrium ağrısı ile başlar.
• Bu ağrı sırta doğru yayılır.
• Ultrasonografi ile kese içinde tespit edilen taş, duvar kalınlaşması ve kese çevresinde sıvı koleksiyonunun izlenmesi ayırıcı tanıda önemlidir.
• Atağının ilk 48 saatinde acil kolesistektomi önerilir. 48 saatten sonraki subakut vakalarda konservatif tedavi sonrası elektif kolesistektomi uygulaması önerilir.

Ailevi Akdeniz Ateşi;  Otozomal resesif geçişli bir hastalıktır.

• Hastaların çocukluk dönemlerinden itibaren 3‑4 gün kadar süren karın ağrısı ve ateşli dönemleri olur.
• Karın muayenelerinde yaygın peritonit sebebiyle hassasiyet, yer yer rebound ve orta derecede de defans vardır.

Dış Gebelik Rüptürü;

• Alt karında ani baslayan ağrı ve karın içi kanamaya bağlı hipovolemi hatta şok ile karakterize bir tablodur.
• Adet gecikmesi hikayesi ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.
• Gebelik testinin pozitif olması ve pelvik USG tanı aşamasında çok yararlıdır.

İdrar Yolu Enfeksiyonu;

• Bu hastalarda lumbokostal hassasiyet mevcuttur.
• İdrar tetkikinde lökosit ve/veya eritrosit görülür ayrıca dizüri mevcuttur.

Akut İntestinal İskemi;

• Akut arteriyal tromboz, akut intestinal iskemiye neden olan faktörler arasında en sık görülenidir.
• Akut intestinal iskemide abdominal distansiyon, musküler defans ve bağırsak peristaltizminde azalma meydana gelir.

 Nefroürolitiazis;

• Aralıklı gelen ağrı dönemlerinde ağrıların şiddeti fazladır. Bu dönemlerde bulantı ve kusmaları olabilir; ancak batın muayeneleri ürolitiazisin bulunduğu bölge haricinde genelde rahattır.
• Tanıda tam idrar tetkiki, ultrasonografi, spiral BT, ürografi, yatarak batın ve pelvik grafileri yararlıdır.
• Akut dönemde intravenöz piyelografinin yararı yoktur. 8 mm büyüklüğünün üzerindeki taşlar nadiren kendiliğinden düşerler.

  7.Akut karın ağrısında yapılacak olan laboratuvar incelemeleri: Kan ve İdrar Testleri Hemogram, Karaciğer fonksiyon testleri (KCFT),  pankreas enzimleri, serum elektrolitleri, serum kreatin (Cr) ve üre nitrojeni (BUN) ve idrar analizi her hastada bakılmalıdır. Doğurgan yaştaki her hastadan idrarda gebelik testi (ßhCG) istenmelidir. Eğer hastada veya ailesinde kardiyak hastalık öyküsü varsa, EKG ve kardiyak enzimler de istenmelidir.   Kan ve İdrar Bulguları Kan bulguları:

• Lökositoz.
• Hemoglobin, hematokrit düşüklüğü veya yüksekliği
• Trombosit sayısı ve pıhtılaşma testlerindeki anormallikler
• Sedimentasyon ve fibrinojen yüksekliği
• Elektrolit dengesizliği, üre, kreatinin yüksekliği
• Amilaz ve karaciğer fonksiyon testleri
• İnorganik fosfor
• ß-HCG

İdrar bulguları: Üriner sistem enfeksiyonları, kristalüri, hematüri, aseton varlığı...   8.Akut karın ağrısında görüntüleme yöntemleri:  En sık kullanılanlar;

• Direkt grafiler
• Ultrasonografi
• Bilgisayarlı tomografi

 Direkt Grafiler Akut karın ağrılı hastada ilk istenen görüntüleme yöntemidir. Genellikle ADBG(Ayakta Direkt Batın Grafisi) ve PA AC grafi ikilisi beraber istenir. Buradaki amaç barsak obstruksiyonu ve perforasyonunu dışlamaktır. Direkt grafilerin tanıda doğruluk oranı %53 olup, sadece %4 hastanın tedavi planında değişikliğe sebep olmaktadır. Hastaların büyük çoğunluğunda daha ileri görüntüleme yöntemlerinin kullanımı gerekli olmaktadır. Tanısal duyarlılığı sadece %30 bulunmuştur. Sonuç olarak; direkt grafiler sadece barsak obstruksiyonu düşünülen hastalarda ve bilgisayarlı tomografi imkanı yoksa kullanılmalıdır. Ultrasonografi Akut karın ağrılı hastalarda sıkça kullanılır. Ucuz, kolay ulaşılabilir, yan etkisi yoktur. Akut karın ağrılı hastaların %56’sında işe yarar bilgiler sağladığı ve %65’inde ayırıcı tanılardan birini doğruladığı gösterilmiştir .Acil tıp kliniğinde yatakbaşı uygulanabilir ve ailesel akdeniz ateşi, akut kolesistit, apandisit, ileus, hidronefroz ve batın içi serbest sıvı varlığı konusunda yararlı bilgiler sağlar. Bilgisayarlı Tomografi Akut karın ağrısının tanısında en tercih edilen görüntüleme yöntemi bilgisayarlı tomografidir. Bilgisayarlı tomografinin hemen hemen tüm akut karın ağrısı nedenleri için daha sensitif ve spesifik olduğu kanıtlanmıştır.   Akut karın ağrılı hastalarda hastaneye yatış endikasyonları:

• Karın ağrısının potansiyel olarak ciddi nedenleri dışlanmamış yüksek riskli hastalar(iletişim kurulamayanlar, yaşlılar, bilişsel bozukluğu olan hastalar ve yaşlılar)
• Hasta-toksik görünen hastalar,
• İnatçı kusma ve ağrısı olan hastalar,
• Taburculuk ve izlemde uyumsuz hastalar,
• Sosyal destek eksikliği olan hastalar,
• Kronik alkol ve ilaç kullanım öyküsü olan hastalar

Akut karın ağrısında tedavi:  Tanı konulana kadar oral beslenme durdurulmalıdır.

• Kusma varsa antiemektik ilaç(Metokloropamid) verilebilir ve nazogastrik sonda takılabilir.
• Yeterli oral alımı olmayan,dehidratasyonu olan ve gastrointestinal kaybı olan hastalara intravenöz sıvı verilebilir.
• Analjezikler; Opiyatlar kullanılabilir. Nonsteroid anti enflamatuar ilaçlar saf analjezik değildir ve peritoneal enflamasyonu maskeleme potansiyeli vardır.
• Antibiyotikler; peritonit veya perforasyon durumlarında endikedir.( Ampisilin-sulbaktam (3g), sepsis de varsa gentamisin 2,5-3g/kg)

                KAYNAKLAR  https://www.dynamed.com/approach-to/acute-abdominal-pain-in-adults-approach-to-the-patient

1. Albayrak L. Nontravmatik Akut Karın Ağrılı Olgularda Serum Oksidatif Stres Ve Prolidaz Enzim Düzeylerinin Araştırılması. Şanlıurfa: Harran Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi, 2015.
2. Erkan A. Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Acil Servisine Başvuran Akut Karın Ağrısı Olgularında Bt Bulguları. Antalya: Akdeniz üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi, 2014.
3. Tekin F. Ve İlter T: Birinci Basamakta Akut Karın Ağrısı Olan Hastaya Yaklaşım. Güncel Gastroenteroloji 19/3
4. Kaya E, Kuvandik G ve Karakuş A: Acil Serviste Karın Ağrısına Yaklaşım. The Journal of Turkish Family Physician, 2018. 59-67.
5. Emet M, Eroğlu M, Aslan Ş ve Öztürk G:Karın Ağrısı Olan Hastaya Yaklaşım. The Eurasian Journal of Medicine, 2007. 136-141.
6. https://acikders.ankara.edu.tr/mod/resource/view.php?id=21762
7. https://www.atuder.org.tr/FileOut.aspx?url=4cfMxhJQwldQ53biZTUX
8. https://tipnotlari.files.wordpress.com/2013/07/acil1.pdf
9. https://gunceltipdernegi.org/pdf/omer%20senturk.pdf
10. John Ma, Donald M. Yealy, Garth d. Meckler , J. Stephan Stapczynski, David M. Cline and Stephen H. Thomas: Tintinalli's Emergency Medicine,2013.