- Safra kesesinin akut enflamasyonu, en yaygın olarak safra kesesi taşları veya safra çamuru ile sistik kanalın tıkanmasıyla ilişkilidir.
- Akut kolesistit, safra kesesinin akut enflamasyonudur ve en yaygın olarak safra kesesi taşları veya safra çamuru ile sistik kanalın tıkanmasıyla ilişkilidir.
- Taşsız kolesistit , safra kesesinin taşsız enflamasyonudur. Yüksek derecede klinik şüphe gerektirir, teşhis edilmesi zordur ve yüksek mortalite oranı ile ilişkilidir.
- Risk faktörleri arasında kadın cinsiyet, obezite, hormon replasman tedavisi, şiddetli hipertrigliseridemi, orak hücre hastalığı, obezite cerrahisi, ani ve önemli kilo kaybı ve safra kesesi kanseri yer alır.
- Akut kolesistit, zamanında tanımlanıp tedavi edilmezse komplikasyonlara neden olabilir. Hastalıkla ilgili yaygın komplikasyonlar şiddetli sepsis, gangrenöz kolesistit ve safra kesesi perforasyonu ile sonuçlanan safra peritonitini içerebilir.
- Safra taşı ( kolelitiazis ) veya safra çamuru ile sistik kanalın tıkanmasıyla ilişkili vakaların > %90'ı
- Akut kolesistit, safra taşı olmadan da oluşabilir (kalkülöz kolesistit)
- kolesistit vakalarının %5-14'ünü oluşturur
- özellikle çoklu travma veya akut biliyer olmayan hastalığı olan kritik hastalarda görülür
- risk faktörleri arasında ciddi travma, ciddi yanıklar, majör cerrahi, uzun süreli açlık, total parenteral beslenme, sepsis, diabetes mellitus, aterosklerotik hastalık, sistemik vaskülit, akut böbrek yetmezliği ve immün yetmezlik yer alır.
- HIV enfeksiyonu ve AIDS'li hastalarda fırsatçı enfeksiyonlar
- Epstein-Barr virüsü
- Ascariasis (helmintik enfeksiyon), gelişmekte olan ülkelerde biliyer hastalığın başlıca nedenidir.
Epidemiyoloji
- kadınlarda daha sık olabilir
- akut kolesistit 71,5 (erkek) ile karşılaştırıldığında 115,4 (kadın)
İnsidans/Prevalans
- 100 kişiyle yapılan kohort araştırmasında 5 yıllık insidans -yılda 1,39'dur
- Akut kolesistit, safra taşlarının en sık görülen komplikasyonudur, ancak safra taşı olan hastaların sadece küçük bir kısmında görülür.
- Safra taşı olan tahmini %1-%3 hasta her yıl semptomatik hastalık geliştirir
- Yaklaşık %3,8-%12'si 5-10 yıl içinde akut kolesistit geliştirir.
Patogenez
- sistik kanalın tıkanması iltihaplanmaya neden olur. Uzun süreli etki ile
- safra kesesi gerginleşir ve kızarır
- duvar kalınlaşması ve perikolesistik sıvı gelişir
- sekonder enfeksiyon, tipik olarak aşağıdakilerden herhangi biri ile gelişir
- Enterobacteriaceae
- enterokoklar
- anaeroblar
- klebsiella
- safra kesesi duvarı nekroz ve kangren (gangrenöz kolesistit) gelişebilir
- gaz oluşturan organizmalarla süperenfeksiyon, amfizematöz kolesistiteyol açabilir (diyabetli veya bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda daha sık görülür)
- kalkülöz kolesistitin patogenezi şunları içerebilir:
- ampullar ödem ve artan safra viskozitesine bağlı olarak artan intralüminal safra kesesi basıncı
- oral beslenmenin uzun süreli yokluğu (safra kesesi kontraksiyonunda azalma, safra stazına yol açar)
- safra kesesi duvarı iskemisi - sistemik faktörlere (ateş, dehidrasyon, kalp yetmezliği) veya yerel faktörlere bağlı düşük akış durumu
Sınıflandırma
Akut kolesistitin patolojik sınıflandırması- ödematöz kolesistit - 2-4 günlük tıkanıklıktan sonra safra kesesi duvarının subserozal tabakasında ödem oluşur
- nekrotizan kolesistit - 3-5 günde
- süpüratif kolesistit - 7-10 günde
- Akut kolesistit varyantları ve özel formları
- taşsız kolesistit - safra taşı yok
- kritik hastalarda meydana gelen ve akut kolesistit vakalarının küçük bir kısmını (<%15) oluşturan hayatı tehdit eden durum
- teşhis edilmesi zor ve yüksek ölüm oranı ile ilişkilidir.
- taşsız kolesistit - safra taşı yok
- Ksantogranülomatöz kolesistit - Rokitansky-Aschoff sinüslerinin rüptürü (safra kesesi duvarındaki epitel kriptleri veya küçük divertiküller) safra kesesi duvarına safra sızıntısına yol açarak köpüklü histiyositli granülomlara neden olur.
- Amfizematöz kolesistit - Clostridium perfringens gibi gaz oluşturan anaeroblar nedeniyle safra kesesi duvarında hava birikir.
- Safra kesesi torsiyonu
Risk faktörleri
*Hormon replasman tedavisi (HRT) östrojen (progestinli veya progestinsiz) safra kesesi hastalığı riskini artırır (oral HRT riski transdermal HRT'den daha fazla artırabilir)- *hipertrigliseridemi(tip IV hiperlipidemi)
Olası risk faktörleri
- Yaş > 60 yıl
- Erkek cinsiyeti
- Kalp-damar hastalığı
- Şeker hastalığı
- İskemik inme veya beyin kanaması öyküsü
- Sağ üst kadran veya epigastrik karın ağrısı
- İştahsızlık
- ateş
- mide bulantısı ve/veya kusma
- Mental durumdaki değişiklik sadece yaşlılarda belirti olabilir.
- Akut kolesistit genellikle aşağıdakilerle karakterize biliyer kolik atağı ile başlar:
- şiddetli, epizodik, epigastrik veya sağ üst kadran ağrısı, sıklıkla sırta yayılır
- sıklıkla gıda alımını takip eder/başlangıç genellikle geceleri olur
- tipik olarak mide bulantısı ve kusmanın eşlik ettiği
- akut kolesistit ağrısı devam eder ve sağ üst kadranda (klasik olarak) veya midepigastriyumda lokalize olur
- Charcot üçlüsü
- Aralıklı ateş ve titreme
- Sağ üst kadran ağrısı
- Sarılık
- Reynold beşlisi
- Aralıklı ateş ve titreme
- Sağ üst kadran ağrısı
- Sarılık
- Zihinsel durum değişiklikleri
- Hipotansiyon
- Son iki özellik, Longmire'ın sınıflandırması olarak karakterize edilmiştir ve akut obstrüktif süpüratif kolanjiti düşündürmektedir.
- Belirgin sarılık, komplikasyon yokluğunda yaygın olmayan
Batın bulguları
- Sağ üst kadranda hassasiyet/koruma
- Ele gelen kitle 24 saat sonra mevcut olabilir
- Murphy belirtisi
- Kurye işareti
- Klasik olarak sarılıklı bir hastada ele gelen, hassas olmayan safra kesesine atıfta bulunmak olarak tanımlanır
- Malignite düşündürebilir ancak malign olmayan safra kesesi hastalığında ortak safra kanalının tıkanmasıyla görülebilir
- Peritoneal bulgular (safra kesesi perforasyonunu gösterebilir)
- Boas işareti
-
- şüpheli tanı hem ≥ 1 lokal inflamasyon belirtisi hem de ≥ 1 sistemik inflamasyon belirtisi gerektirir
- Lokal inflamasyon belirtileri şunları içerir:
- Murphy işareti
- Sağ üst kadranda kitle, ağrı veya hassasiyet
- Sistemik inflamasyon belirtileri şunları içerir:
- Ateş
- Yüksek beyaz kan hücresi sayısı
- Yüksek C-reaktif protein (CRP)
- Lokal inflamasyon belirtileri şunları içerir:
- Kesin tanı, şüpheli tanı için kriterlerin karşılanmasını ve akut kolesistitin karakteristik görüntüleme bulgularını gerektirir
- Ultrason bulguları - genişlemiş safra kesesi, safra kesesi duvar kalınlaşması, safra kesesi taşları, enkaz yankısı, dilate koledok, perikolesistik kistik sıvı
- Ultrasonografik Murphy belirtisi - safra kesesine basıldığında ağrı (nadir olabilir ve operatöre bağlı olabilir)
- Hepatobilier sintigrafi - 60 dakika içinde safra kesesi dolumunun olmaması
- Bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları - safra kesesi distansiyonu, perikolesistik yağ sarmalı, safra kesesi duvar kalınlaşması, subsesal ödem, mukozal tutulum, karaciğerin safra kesesi komşuluğunda geçici fokal tutulumu, perikolesistik sıvı toplanması, perikolesistik apse, safra kesesinde gaz toplanması
- Manyetik rezonans görüntüleme veya manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi, ultrason sonuçları kesin değilse akut kolesistit tanısı ve ortak safra kanalı değerlendirmesi için ikinci seçenek olarak önerilir
- şüpheli tanı hem ≥ 1 lokal inflamasyon belirtisi hem de ≥ 1 sistemik inflamasyon belirtisi gerektirir
- Taşsız kolesistit ile safra kesesi kalınlaşması.
- Safra kesesi duvar kalınlaşması, karaciğer hastalığı, kalp ve böbrek yetmezliği dahil olmak üzere birçok safra kesesi işleminde ve sistemik hastalıkta görülen bir işarettir. Taşsız kolesistiti teşhis etmek için görüntüleme ve klinik prezentasyon arasında yüksek derecede bir korelasyon gereklidir.
-
- Hafif (Derece I) akut kolesistit kriterleri
- hafif safra kesesi iltihabı, organ disfonksiyonu yok
- orta veya şiddetli akut kolesistit kriterlerini karşılamayan
- Orta (Grade II) akut kolesistit (hemen kolesistektomi veya biliyer drenajı garanti eder), eğer herhangi birine dayalı olarak daha fazla inflamasyon varsa
- Yüksek beyaz küre sayısı > 18.000/ mm3
- Sağ üst kadranda ele gelen hassas kitle
- Şikayet süresi > 72 saat
- dahil olmak üzere belirgin lokal inflamasyon
- Biliyer peritonit
- Perikolesistik apse
- Hepatik apse
- Gangrenli kolesistit
- Amfizematöz kolesistit
- şiddetli (Derece III) akut kolesistit (yoğun bakım gerektirir), eğer herhangi birine dayalı organ disfonksiyonu
- herhangi bir dozda ≥ 5 mcg/kg/dakika dopamin veya norepinefrin gerektiren hipotansiyon
- azalmış bilinç seviyesi
- arteriyel oksijen kısmi basıncının solunan oksijen fraksiyonuna oranı (PaO 2 /FiO 2 ) < 300
- oligüri
- kreatinin düzeyi > 2 mg/dL
- INR > 1.5 ile yükselmiş protrombin zamanı
- trombosit sayısı < 100.000/ mm3
- Hafif (Derece I) akut kolesistit kriterleri
- Üst karın ağrısının gastrointestinal nedenleri
- peptik ülser hastalığı
- fonksiyonel hazımsızlık
- akut pankreatit
- irritabl bağırsak sendromu (IBS)
- otoimmün hepatit dahil akut hepatit , Hepatit A virüsü (HAV) enfeksiyonu , Kronik hepatit B virüsü (HBV) enfeksiyonu
- biliyer diskinezi
- Fitz Hugh Curtis sendromu
- Gastrointestinal olmayan nedenler
- akut piyelonefrit
- pnömoni (sağ taraflı)
- orak hücre hastalığı - akut ağrılı kriz
- akut koroner sendrom veya ST yükselmeli miyokard enfarktüsü (STEMI)
- veziküllerin patlamasından önce herpes zoster zona
- radikülopatiden yansıyan ağrı
- perikardiyal hematom
Komplikasyonlar
- amfizematöz kolesistit, hayatı tehdit eden bir akut kolesistit şeklidir.
- daha yaygın
- diabetes mellituslu yaşlı hastalar
- immünsupresyonu olan hastalar
- sepsise veya organ yetmezliğine ilerleyebilir
- safra kesesi perforasyonuna yol açabilir
- daha yaygın
- kangrenli kolesistit
- sepsise veya organ yetmezliğine ilerleyebilir
- diyabetli hastalar yüksek risk altındadır
- gangrenöz kolesistit için risk faktörleri arasında erkek cinsiyet, > 50 yaş, kardiyovasküler hastalık öyküsü ve lökositoz yer alır.
- safra kesesi perforasyonu neden olabilir
- jeneralize peritonit (yüksek mortalite ile ilişkili)
- perikolesistik apse (sağ üst kadran veya karaciğer)
- ksantogranülomatöz kolesistit
- Rokitansky-Aschoff sinüslerinin rüptürü (safra kesesi duvarındaki epitel kriptleri veya küçük divertiküller) safra kesesi duvarına safra sızıntısına yol açarak köpüklü histiyositli granülomlara yol açar
- ksantogranülomatöz kolesistit
- safra kesesi hastalığının nadir görülen komplikasyonları arasında
- Mirizzi sendromu, safra kesesi veya sistik kanaldaki taşlardan kaynaklanan ekstrinsik bası (ilişkili fistül olsun veya olmasın) nedeniyle ana hepatik kanalın mekanik olarak tıkanmasını tanımlar.
- kolesistoduodenal, kolesistokolonik, kolesistogastrik, kolesistokoledokal, koledokoduodenal, kolesistojejunal ve hepatikobronşiyal fistüller
- Bağırsak tıkanıklığına biliyoenterik fistüllerden geçen ve ince bağırsağı veya kolonu (safra taşı ileusu) veya pilor bölgesini (Bouveret sendromu) tıkayan büyük taşlar neden olabilir.
- Hemobilya
safra taşı ileusu
Hepatik safra ağacındaki havayı (ok) ve genişlemiş bağırsak halkalarını gösteren karın düz filmi. Safra ağacındaki hava ve bağırsak tıkanıklığı belirtileri, büyük olasılıkla sistik kanalı tıkayan, duvarı aşındıran ve şimdi ince bağırsağı tıkayan bir safra taşı tarafından oluşturulan safra ağacı ile bağırsak arasındaki fistül teşhisini destekler.Prognoz
%2,2 hastane içi ölüm oranı; Kolesistektomi yapılmadan taburcu edilen hastalarda 2 yıl içinde %38'e varan yeniden kabul oranı akut kolesistit ve bakteriyemi hastalarında, genel 30 günlük mortalite yaklaşık %12NSAID'ler
- Etkilenmiş safra taşı atağı olan hastalarda akut kolesistitin önlenmesinde etkili olduğu düşünülen NSAİİ'ler
- karaciğer sirozu veya Akut üst gastrointestinal kanamariski yüksek olan hastalarda NSAID'leri dikkatli kullanın!!
- NSAID'ler biliyer kolikli hastalarda ağrıyı azaltmak için etkili görünmektedir ve heterojenite ile sınırlı sistematik incelemeye dayalı olarak safra taşı ile ilişkili komplikasyon riskini azaltabilir
- diklofenak (Voltaren) 75 mg kas içi biliyer kolik ağrısını hafifletmek için etkilidir, akut kolesistit gelişme riskini azaltabilir
- Hem lokal inflamasyon (Murphy belirtisi veya sağ üst kadranda kitle, ağrı veya hassasiyet) hem de sistemik inflamasyon (ateş, yüksek beyaz küre sayısı veya yüksek C-reaktif protein) belirtileri varsa akut kolesistitten şüphelenilir.
- Şüpheleniliyorsa, çoğu durumda abdominal ultrason kullanarak akut kolesistit görüntüleme ile doğrulanmalıdır.
- Daha geniş bir ayırıcı tanı için BT ile değerlendirme yapılabilir.
- CBC, CRP, BUN, kreatinin, elektrolitler, bilirubin, ALT, AST, ALP ve amilazı içeren kan testleri yaptırın.
- Şiddeti hafif (çoğu durumda), şiddetli inflamasyon belirtileri varsa orta, organ disfonksiyonu varsa şiddetli olarak sınıflandırın .
- Başlangıç yönetimi ağızdan hiçbir şey vermemeyi, IV sıvıları, elektrolit düzeltmesini ve analjezikleri içerir.
- Hafif ila orta şiddette toplum kökenli akut kolesistit için sefazolin, sefuroksim veya seftriakson ile antibiyotik tedavisini düşünülür.
- Şiddetli veya sağlık hizmetiyle ilişkili akut kolesistit için, metronidazol artı bir beta-laktam (siprofloksasin, levofloksasin, seftazidim veya sefepim) gibi geniş spektrumlu antibiyotikler veya meropenem, imipenem-silastatin, doripenem veya piperasilin-tazobaktam ile monoterapi verilir. Enterococcus veya sağlık hizmetleriyle ilişkiliyse tedaviye vankomisin eklenir.
- Çoğu vakada kolesistektomiden sonraki 24 saat içinde antibiyotikleri kesilir ancak ameliyattan sonra sistemik sepsis belirtileri devam ederse veya hasta immunsuprese ise kolesistektomiyi takiben antibiyotiklere devam etmek uygun olabilir .
- Hafif akut kolesistitte 72 saat içinde kolesistektomi
- Nadiren de olsa, hastalarda kolesistite sekonder ciddi sepsis gelişirse, tedavi, cerrahi için stabil olan hastalarda kolesistektomi şeklinde veya cerrahiye aday olmayan hastalarda kolesistostomi tüpü (safra kesesi drenajı) şeklinde daha acil hale gelir .
- ilk tıbbi tedavi ağızdan hiçbir şey vermemeyi, IV sıvıları, elektrolit düzeltmeyi, antibiyotikleri ve analjezikleri içermez
- enfeksiyondan şüpheleniliyorsa antibiyotik önerilir
- Hafif ila orta derecede toplum kökenli akut kolesistit için önerilen ampirik rejim sefazolin, sefuroksim veya seftriaksondur.
- şiddetli veya sağlık hizmetiyle ilişkili akut kolesistit için tipik rejimler şunları içerir:
- metronidazol artı bir beta-laktam antibiyotik (sefepim veya seftazidim)
- hasta beta-laktam alerjisi ise, metronidazole artı beta-laktam yerine bir florokinolon (siprofloksasin veya levofloksasin) ikamesi
- meropenem, imipenem-silastatin, doripenem veya piperasilin-tazobaktam ile monoterapi
- sağlık hizmetiyle ilişkili enfeksiyonlar veya Enterococcus türleri için vankomisin eklenmesi
- kolesistektomiden sonra 24 saate kadar antibiyotik tedavisine devam edilir, komplike vakalarda daha uzun süre
- erken kolesistektomi (tanıdan sonraki 24-72 saat içinde) genellikle tercih edilen tedavi yöntemidir.
- akut kolesistitli kritik hastalarda, radyografik olarak yönlendirilen perkütan kolesistostomi, hasta kolesistektomi geçirmek için yeterince iyileşene kadar geçici bir önlem olarak etkilidir
- Akut kolesistit için başvurudan sonraki birkaç gün içinde yapılan kolesistektomi, benzer cerrahi sonuçlara sahiptir ancak gecikmiş kolesistektomiye (> 6 hafta) kıyasla hastanede kalış süresini kısaltır.
- şiddetli inflamasyon veya organ disfonksiyonu varsa gecikmiş kolesistektomi gerekli olabilir
- Şiddetli lokal inflamasyon varsa erken ve organ disfonksiyonu varsa acilen safra kesesi drenajı önerilir
- acil laparoskopik kolesistektomi ile karşılaştırıldığında daha az komplikasyon ile ilişkili gecikmiş laparoskopik kolesistektomi (> 4 hafta) ile perkütan transhepatik kolesistostomi
KAYNAKÇA:
Genel Bakış ve Öneriler
- Akut kolesistit, safra kesesinin akut enflamasyonudur ve en yaygın olarak safra kesesi taşları veya safra çamuru ile sistik kanalın tıkanmasıyla ilişkilidir.
- Taşsız kolesistit , safra kesesinin taşsız enflamasyonudur. Yüksek derecede klinik şüphe gerektirir, teşhis edilmesi zordur ve yüksek mortalite oranı ile ilişkilidir.
- Risk faktörleri arasında kadın cinsiyet, obezite, hormon replasman tedavisi, şiddetli hipertrigliseridemi, orak hücre hastalığı, obezite cerrahisi, ani ve önemli kilo kaybı ve safra kesesi kanseri yer alır.
- Akut kolesistit, zamanında tanımlanıp tedavi edilmezse komplikasyonlara neden olabilir. Hastalıkla ilgili yaygın komplikasyonlar şiddetli sepsis, gangrenöz kolesistit ve safra kesesi perforasyonu ile sonuçlanan safra peritonitini içerebilir.