GİRİİŞKardiyojenik şok (CS), kalp fonksiyon bozukluğu nedeniyle yetersiz doku (uç organ) perfüzyonunun olduğu klinik bir durumdur. Tanım şu hemodinamik parametreleri içerir: kardiyak indekste ciddi azalma (<1,8 L/dk/m) ile birlikte kalıcı hipotansiyon (sistolik kan basıncı <80 ila 90 mmHg veya ortalama arteriyel basınç 30 mmHg başlangıç ​​değerinden daha düşük) ² desteksiz veya m başına <2 - 2,2 L/dak² destekli) ve yeterli veya yüksek doldurma basınçları [1].

CS'nin en yaygın etiyolojisi, sol ventriküler yetmezlik ile birlikte akut miyokard enfarktüsüdür (MI; genellikle ST yükselmeli MI [STEMI]), ancak aynı zamanda akut mitral yetersizliği veya ventriküler septal veya ventriküler septal yırtılma gibi mekanik komplikasyonlardan da kaynaklanabilir. ücretsiz duvarlar. Bununla birlikte, akut ciddi sol veya sağ ventriküler fonksiyon bozukluğunun herhangi bir nedeni CS'ye yol açabilir. Akut MI'yı komplike eden CS'nin prognozu ve tedavisi burada gözden geçirilecektir. Bu bozukluğun patofizyolojisi, klinik belirtileri ve tanısı ayrı ayrı tartışılmaktadır. 

EPİDEMİYOLOJİAkut MI'yı komplike eden CS insidansı 1970'lerin ortalarından bu yana azalmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri'nin bir metropol bölgesinden alınan bir raporda, CS görülme sıklığı 1975 ile 1990 arasında yüzde 7 civarındaydı ve o tarihten bu yana yüzde 5,5 ila 6,0 arasına düştü [2]. Şok insidansındaki azalma ve buna bağlı olarak genel mortalitedeki iyileşme, kısmen, enfarktüsle ilişkili arterin açıklığını yeniden sağlayarak enfarktüs boyutunu sınırlayabilen, birincil perkütan koroner girişim ve fibrinolitik tedavi dahil olmak üzere, MI için koroner reperfüzyon stratejilerinin artan kullanımını yansıtmaktadır. , şok riskini azaltır ve hayatta kalmayı iyileştirir [3-6].

BİZİM YAKLAŞIMIMIZKardiyojenik şok geçirdiği belirlenen hastalar için (yukarıdaki 'Giriş''ye bakın), aşağıdaki sıralı adımları uygularız: yönetim:

●Kriterleri karşılayan hastalarda ventilasyon desteğine başlanır. (Aşağıdaki 'Ventilasyon desteği' konusuna bakın.)

 

●Belirgin hipotansiyonu olan hastalarda (yani sistolik kan basıncı <80) genellikle inotropik ajanlarla veya norepinefrin ile hemodinamik destek başlatılır. mmHg). Rutin olarak intraaortik balon pompası yerleştirmiyoruz. Mekanik kusurları olan hastalarda ve hızla kötüleşen seçilmiş diğer hastalarda fayda mevcut olabilir. (Aşağıdaki 'Hemodinamik destek' konusuna bakın.)

 

●Beta engelleyicilerden kaçınırız. aspirin 325 mg veriyoruz ancak oral P2Y₁₂ reseptör vermiyoruz Tanısal koroner anjiyografi sonrasına kadar bloker. (Aşağıdaki 'Tıbbi tedavi' konusuna bakın.)

 

HAVALANDIRMA DESTEĞİCS'li hastalarda çeşitli nedenlerle ventilasyon desteği gerekebilir (bkz. "Yoğun bakım ünitesindeki yetişkinlerde invazif mekanik ventilasyonun başlatılmasına genel bakış"):

●Bilinci bozulan veya kalp krizi geçiren hastalarda hava yolunu korumak ve oksijen kaynağını sürdürmek.

 

●Çoğunlukla kardiyojenik akciğer ödemine bağlı olan akut solunum yetmezliğini tedavi etmek için. (Bkz. "Akut dekompanse kalp yetmezliğinin tedavisi: Genel hususlar".)

 

●Metabolik asidozda arteriyel pH'ı yükseltmek için. (Bkz. "Laktik asidozda bikarbonat tedavisi".)

 

HEMODİNAMİK DESTEKHipotansiyon ve hipoperfüzyonun derhal tedavisi önemlidir. Hipotansiyonu tersine çevirmek, hayati organ perfüzyonunu sürdürmek ve koroner perfüzyon basıncını sürdürmek için hem farmakolojik hem de farmakolojik olmayan dolaşım desteği yöntemleri hızla kullanılmaktadır [7-10].

Hemodinamik izleme, revaskülarizasyona rağmen dirençli şoku olan hastalarda yararlı olabilir. Ancak balon uçlu pulmoner arter kateterinin yerleştirilmesi için reperfüzyon tedavisinin geciktirilmemesi gerekir. (Aşağıdaki 'Akciğer arter kateterinin rolü' konusuna bakın.)

Hacim durumu — CS hastalarında değerlendirilmesi zor olsa da hacim durumuna dikkat edilmelidir [ 11]. Özellikle diüretik kullanımı veya kusma durumunda hipovolemi mevcut olabilir. Pulmoner konjesyona dair bir kanıt olmadığında CS şüphesi olan hastalarda sağ kalp kateterizasyonundan önce 250 mL izotoniksalin içeren ampirik intravenöz hacim yüklemesi yapılabilir. fizik muayenede veya akciğer grafisinde ve hastanın solunum sıkıntısının olmadığı [12]. Yaygın sol ventriküler enfarktüsü olan hastalarda, özellikle de yaşlı yetişkinlerde, aşırı şiddetli sıvı yüklemeleri akciğer ödemiyle sonuçlanacaktır ve bundan kaçınılmalıdır. Öte yandan aşırı hacim yüklenmesi ve hipotansiyonun eşlik etmediği kardiyojenik akciğer ödemi olan hastalarda diüretikler, morfin.) "Akut dekompanse kalp yetmezliğinin tedavisi: Genel hususlar"

CS, sağ ventriküler MI'ya bağlı sağ ventriküler şoka sekonder olabilir. Sağ taraflı dolum basınçları düşük ve hipovolemisi olan bu hastalarda hacim takviyesinin rolü vardır. Bununla birlikte aşırı sıvı verilmesi, interventriküler septumun sol ventriküle kaymasına ve ciddi sağ ventriküler disfonksiyonu olan hastalarda sol ventriküler dolumun kısıtlanmasına neden olur. (Bkz. "Sağ ventriküler miyokard enfarktüsü", "Sağ ventriküler ön yükün optimizasyonu" bölümüne.)

Vazopresörler ve inotroplar — Aşağıda sunulan daha düşük aritmi oranına ve daha düşük mortaliteye yönelik eğilime dayanarak, uzmanlarımız . Ajan sayısını ve dozunu en aza indirmeye çalışıyoruz. norepinefrin

Bazı hastalarda, kalp debisi ve arteriyel basınç gibi hemodinamik parametrelerin arteriyel hat ve pulmoner arter kateteri ile ölçülmesi (ayrıca sistemik vasküler direncin hesaplanması), vazopressör ve inotrop seçimine yol gösterebilir. Ancak hemodinamiklere dayalı olarak ilaç titre edilmesinin sonuçları iyileştirdiğine dair hiçbir kanıt yoktur. (Bkz. "Pulmoner arter kateterizasyonu: Yetişkinlerde endikasyonlar, kontrendikasyonlar ve komplikasyonlar", "Şiddetli kardiyojenik şok" bölümü ve < /span> .)"Akciğer arter kateterizasyonu: Yetişkinlerde hemodinamik değerlerin ve dalga formlarının yorumlanması" Sempatomimetik inotropik ve vazopresör ajanlar (tablo 1) hemodinamik desteğin temel dayanağıdır [12< /span>]. Bununla birlikte, bir ilacın diğerine veya belirli bir ilaç kombinasyonuna göre kullanımını yönlendirecek çok az kanıt vardır:

●Norepinefrin CS'de hızlı başlangıç ​​dolaşım desteği için kullanılabilecek bazı pozitif inotropik özelliklere sahip güçlü bir vazopresördür. Gereken minimum doz kullanılmalıdır. (Bkz. "Vazopresörlerin ve inotropların kullanımı", "Norepinefrin" bölümü.)

 

●Dopamin bir vazopresördür; etkisi uygulanan doz aralığına göre değişir. Düşük dozlarda öncelikle pozitif inotropik etkilere sahiptir, ancak daha yüksek dozlarda alfa adrenerjik reseptörleri uyararak vazokonstriksiyona ve sistemik vasküler direncin artmasına neden olur. Bu, pulmoner kılcal kama basıncında (PCWP) istenmeyen bir yükselmeye neden olabilir. Gereken minimum doz kullanılmalıdır. (Bkz. "Vazopresörlerin ve inotropların kullanımı", "Dopamin" bölümü.)

  Her ne kadar dopamin tarihsel olarak norepinefrinden önce seçilmiş olsa da, Bazı kanıtlar, ilk ajan olarak norepinefrin kullanıldığında sonuçların daha iyi olabileceğini düşündürmektedir. Çeşitli etiyolojilere (örn., septik, hipovolemik ve CS) bağlı dolaşım şoku olan ve dopamin veya norepinefrin ile başlangıç ​​tedavisine rastgele atanan 1679 hastayla yapılan bir çalışmada, 28 günde daha yüksek bir ölüm oranına doğru bir eğilim vardı. dopamin ve başta atriyal fibrilasyon olmak üzere önemli ölçüde daha fazla aritmi vardı. CS'li 280 hastadan oluşan alt grup da dahil olmak üzere şok türüne bağlı olarak tedavi etkisinde herhangi bir fark yoktu [13]. Şiddetli hipotansiyonu olan (yani sistolik kan basıncı <80 mmHg) hastalarda genellikle tedaviye vazopressör (genellikle norepinefrin) ile başlarız. . Bir inotropik ajan olan dobutaminin uygulanması (tablo 1) şu şekildedir: düşük kardiyak indeksi, yüksek PCWP'si ve sınırda düşük kan basıncı olan ancak şiddetli hipotansiyonu olmayan daha az hasta hastalarla sınırlıdır. Yüksek PCWP'li düşük çıktı durumundaki hipotansif olmayan hastalar da dobutamin artı bir vazodilatör (intravenöz nitrogliserin veya ) ile tedavi edilebilir. nitroprussid). Bu kombinasyon hem art yükü hem de ön yükü daha da azaltacaktır. (Bkz. "Vazopresörlerin ve inotropların kullanımı", "Dobutamin" bölümü.)

İntraaortik balon pompası — Mevcut kanıtlar, akut MI hastalarının çoğunda intraaortik balon pompasının (IABP) rutin kullanımını desteklemiyor Primer perkütan koroner girişim (PCI) girişiminde bulunulan veya uygulanan ya da fibrinolitik tedavi uygulanan CS ile komplike olan. Bununla birlikte, mekanik kusurları olan (mitral yetersizliği veya ventriküler septal defekt gibi) hastalarda ve hızla kötüleşen seçilmiş diğer hastalarda fayda mevcut olabilir. (Bkz. "İntraaortik balon pompası kontrpulsasyonu" ve "Akut miyokard enfarktüsü: Mekanik komplikasyonlar", & bölümü #39;İnterventriküler septum rüptürü ve "Akut miyokard enfarktüsü: Mekanik komplikasyonlar", 'Papiller kas yırtılması' bölümü 39;.)

MI hastalarında IABP'nin rutin kullanımına karşı en iyi kanıt, akut MI'yi (ST yükselmeli ve ST yükselmesiz MI) komplike eden CS'li 600 hastanın rastgele olarak atandığı IABP-SHOCK II çalışmasından gelmektedir. cihaz var ya da yok [14]. Tüm hastaların erken revaskülarizasyona (çoğunlukla PCI ile) tabi tutulması ve mümkün olan en iyi tıbbi bakımı alması bekleniyordu. 30. günde tüm nedenlere bağlı ölüm oranında herhangi bir fark yoktu (sırasıyla yüzde 39,7'ye karşı yüzde 41,3; bağıl risk 0,96, %95 GA 0,79-1,17). Yoğun bakım ünitesinde kalış süresi, böbrek fonksiyonu veya majör kanama, periferik iskemik komplikasyon, sepsis veya felç oranları gibi ikincil son noktalarda anlamlı fark yoktu. 12 ay ve 6,2 yıllık uzun dönem takiplerde mortalite açısından fark yoktu (sırasıyla yüzde 52'ye karşı yüzde 51 ve yüzde 66,3'e karşı yüzde 67,0) [15,16]. IABP-SHOCK da dahil olmak üzere yedi çalışmayı (n = 790) içeren 2015 meta-analizi benzer sonuçlara ulaştı [17]. Çalışmanın bir zayıflığı, kontrol grubundaki hastaların mekanik bir komplikasyon gelişmesi dışındaki nedenlerle IABP'ye geçmesiydi (30 yerleştirmeden 26'sının protokol ihlali olduğu düşünülüyordu). Bununla birlikte, çapraz geçiş yapan hastaları hariç tutan, protokole göre düzeltilmiş bir analiz de aynı sonuçlara varmıştır. Hızla kötüleşen hastaların kaydedilmemiş olması ve kaydolmuşlarsa çapraz geçiş yapılması mümkündür; çalışma grubu vazopressör/inotropik destekle stabil hale gelenleri temsil edebilir. Bu nedenle deneme sonuçları, hızlı bozulma gösteren ciddi şoklar için geçerli olmayabilir. IABP'den yararlanabilecek alt kümeleri daha iyi anlamak için daha fazla veriye ve daha uzun takiplere ihtiyaç vardır. Daha önceki iki gözlemsel çalışma, IABP-SHOCK II'deki [18-20] bulguları desteklemektedir. İABP'nin seçildiği, PCI uygulanan CS hastaları için, gözlemsel kanıtlar çelişkili olduğundan, yerleştirmenin en uygun zamanlaması bilinmemektedir. IABP-SHOCK II'de, PCI'den önce ve sonra IABP alanlar arasında sonuçlar açısından bir fark yoktu. MI ve CS'li 48 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, PCI sonrası ile karşılaştırıldığında daha önce IABP alanlarda 30 günde önemli ölçüde daha düşük bir hastane içi mortalite oranı (yüzde 19'a karşılık yüzde 69) bulunmuştur [21]. Bununla birlikte, SHOCK çalışma kayıtlarından daha önce yapılan bir analiz, IABP'nin PCI'den önce veya sonra yerleştirilmesinden bağımsız olarak mortalitenin benzer olduğunu ileri sürdü [22]. Revaskülarizasyon sonrası vazopressör ve inotropik destek tedavisi sırasında hemodinamik parametreleri ve klinik durumu hızla kötüleşen ve transplantasyona köprü veya dayanıklı ventriküler destek cihazı adayı olan hastalarda, IABP hemodinamik destek açısından diğer geçici mekanik dolaşım destek cihazları kadar etkili değildir. Fibrinolitik tedavi ile tedavi edilen ve olası revaskülarizasyon için transfer edilecek MI hastalarında IABP'nin rolü tam olarak belirlenmemiştir, çünkü önerilerin oluşturulmasına rehberlik edecek çok az kanıt vardır. (Bkz. "Akut ST yükselmeli miyokard enfarktüsünde başarısız fibrinolizin tanısı ve tedavisi veya yeniden tıkanma tehlikesi", "Birincil başarısızlık" bölümü.)

Diğer mekanik cihazlar — Sonuç kanıtları eksik olsa da, CS'li hastalarda geçici mekanik dolaşım desteği (MCS) cihazları giderek daha fazla kullanılıyor. Cihazların seçimi genellikle merkeze özgü deneyime ve hastanın univentriküler veya biventriküler desteğe ihtiyaç duyup duymadığına bağlıdır. (Bkz. "Kısa süreli mekanik dolaşım destek cihazları", "IABP olmayan perkütanöz dolaşım cihazları" bölümüne.). a>

Bunlar şunları içerir:

●Sol ventriküler ve biventriküler destek cihazları. CS ortamında, cerrahi olarak implante edilen bu cihazlar genellikle hızlı reperfüzyona sahip ancak kalıcı hipoperfüzyonu olan hastalarda iyileşmeye yönelik bir köprü olarak veya uygun hastalarda transplantasyona veya dayanıklı bir sol ventriküler destek cihazına (LVAD) köprü olarak yerleştirilir. ventriküler fonksiyonun iyileşmesi beklenmemektedir.

 

●Perkütan sol atriyal-femoral arteriyel ventriküler destek cihazı. Bu cihaz (TandemHeart), yüksek riskli PCI gerçekleştirirken veya ventriküler iyileşmeyi beklerken geçici dolaşım desteği sağlamak için femoral ven yoluyla ve interatriyal septum boyunca yerleştirilir.

 

●Oksijenasyon ciddi şekilde bozulduğunda veya acil stabilizasyon için hızlı/başucu biventriküler destek gerekli olduğunda, ekstrakorporeal membran oksijenatörü (ECMO) kullanılarak perkütan kardiyopulmoner bypass desteği kullanılabilir [23 ,24].

 

CS'ye sekonder çoklu organ yetmezliği olan kritik hastalarda, hastayı stabilize etmek ve organ fonksiyonunun iyileşmesine izin vermek için ECMO kullanma stratejisi ve ardından gecikmiş koroner arter baypas greft ameliyatı düşünülebilir. Bu strateji özellikle geç başvuran hastalarda (semptomların başlamasından altı saatten fazla süre sonra) ve MI'nın mekanik komplikasyonları olan hastalarda yararlı olabilir [25] . (Bkz. "Yoğun bakım ünitesindeki yetişkinlerde vücut dışı yaşam desteği: Genel Bakış".)

 

●Perkütan transvalvüler LVAD. Bu cihaz (Impella 2.5 veya Impella CP), femoral arter yoluyla, aort kapağı boyunca retrograd olarak sol ventriküle yerleştirilir. Sol ventriküldeki basıncı azaltan ve çıkan aortaya maksimum 2,5 ila 4,0 L/dakikalık bir akış sağlayan bir mikro eksenel pompaya sahiptir. Akut MI sonrası CS'li ve ilk IABP desteğinin ardından Impella 2.5 cihazı alan 120 hastanın yer aldığı çok merkezli gözlemsel kayıtta, 30 günlük mortalite yüzde 64,2 idi [26]. Bir karşılaştırma grubu olmadan bunun hiçbir cihazla veya diğer cihazlarla nasıl karşılaştırılacağını bilmiyoruz.

 

2019 tarihli retrospektif bir analizde, IABP-SHOCK çalışmasında IABP veya tıbbi tedavi ile tedavi edilen eşleştirilmiş hastalarla karşılaştırıldığında Impella kullanımı, daha düşük 30 günlük mortalite ile ilişkili değildi [27]. Nisan 2016'da ABD Gıda ve İlaç İdaresi, iyileşen klinik sonuçlara dayalı olarak değil, dolaşım desteği etkisine dayalı olarak akut MI ile ilişkili CS'de Impella cihazının kullanımını onayladı.

 

●Impella RP Sistemi (Abiomed, Amerika Birleşik Devletleri), dirençli sağ ventriküler şoklu hastalarda periferik olarak yerleştirilmiş dolaşım desteği sağlayan bir sağ ventriküler destek cihazıdır. Pompa, femoral ven yoluyla sağ atriyuma ve buradan pulmoner artere kadar sokulur ve 5 L/dk'ya kadar akış sağlayabilir [28].

 

●Birkaç küçük randomize çalışma, akut MI sonrası CS'li hastalarda perkütan geçici LVAD desteğini IABP desteğiyle karşılaştırmıştır [29-31]. İki meta-analiz, bu küçük denemelerden elde edilen verileri kullanarak ölüm oranlarını değerlendirdi:

 

•TandemHeart veya Impella VAD ya da IABP'ye rastgele atanan 148 hastanın 2017 meta-analizinde 30 günlük mortalitede hiçbir fark yoktu (risk oranı [RR] 1,01, %95 CI 0,70-1,44, IABP kontrolü ile karşılaştırıldığında perkütan LVAD desteği için p = 0,98 [32].

 

•Impella veya IABP'ye rastgele atanan 95 hastayı değerlendiren ikinci bir 2017 meta-analizinde, ne 30 günde (RR 0,99, %95 CI 0,62-1,58) ne de altı ayda (RR) mortalitede herhangi bir fark yoktu. 1,15, %95 CI 0,74-1,48) Impella ve IABP kohortu arasında [33].

  Ulusal Kardiyovasküler Veri Kaydı'nda bildirilen vakaların yüzde 3,1'inde MCS cihazları kullanıldı. Bu vakalarda MCS, yüzde 27,7 oranında revaskülarizasyon öncesinde, yüzde 49,9 oranında revaskülarizasyon işlemi sırasında ve yüzde 22,4 oranında işlem sonrasında başlatılmıştır [34]. MCS kullanımının klinik sonuçları iyileştirip iyileştirmediğini değerlendirmek ve CS'de MCS kullanımına yönelik optimal stratejiyi tanımlamak için uygun şekilde güçlendirilmiş randomize çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu cihazların kullanımı başka bir yerde ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. (Bkz. "Kısa süreli mekanik dolaşım destek cihazları".)

Pulmoner arter kateterinin rolü — Pulmoner arter kateterleri, şoktaki hastaların yönetimine rehberlik etmek ve tedavi kararlarını desteklemek için kullanılabilir []. 36]. Ancak CS hastalarında mekanik dolaşım desteği olsun ya da olmasın kullanımlarının hayat kurtardığı kanıtlanmamıştır. Pulmoner arter kateterlerinin kullanımı randomize klinik çalışmalarda sistematik olarak değerlendirilmemiştir. Uzmanlar bunların faydası konusunda oldukça farklı görüşlere sahiptir. Pulmoner arter kateteri kullanımı, mekanik dolaşım destek cihazlarıyla tedavi edilen CS'de hastaların cihaz seçiminde ve sütten kesilmesinde yardımcı olabilir [35

TIBBİ TERAPİAkut miyokard enfarktüsü (MI) ile ilişkili sezaryen hastaları için ilaç tedavisinde aşağıdaki yaklaşımı kullanıyoruz:

●Akut MI hastalarının geniş bir popülasyonunda beta blokerlerin erken verilmesine rağmen beta blokerlerden kaçınılmalıdır. CS veya "ön şok" hastalarında; Kalp debisinin azaldığı ancak hipotansiyonun henüz gelişmediği durumlarda, negatif inotropik aktiviteye sahip ilaçların klinik durumu kötüleştirmesi muhtemeldir. Çoğu zaman taşikardi, kalp debisini korumak için düşük atım hacmine verilen yanıtın bir yansımasıdır. (Bkz. "ST yükselmeli miyokard enfarktüsünün akut yönetimine genel bakış" ve "Akut miyokard enfarktüsüne genel bakış" ST yükselmesiz akut koroner sendromların yönetimi", "İlk tıbbi tedavi" bölümü.)

 

●Revaskülarizasyon planlanan CS hastalarına aspirin 325 mg veriyoruz. Koroner arter bypass ameliyatının gerekli olduğu durumlarda tanısal koroner anjiyografi sonrasına kadar oral P2Y₁₂ reseptör blokeri vermiyoruz. (Bkz. "Akut ST yükselmeli miyokard enfarktüsü: Antiplatelet tedavi", "Özet ve öneriler" bölümü ve "Akut ST yükselmesiz akut koroner sendromlar: Erken antitrombosit tedavi", 'Özet ve öneriler' bölümü.)

 

REPERFÜZYON/REVASKÜLARİZASYON