Akut pelvik ağrı, genellikle üç aydan kısa süren alt karın veya pelvis ağrısı olarak tanımlanan spesifik olmayan bir semptomdur. Ağrı yaygın veya fokal olabilir ve bazı durumlarda kas-iskelet sistemi ve bel ağrısını da içerebilir. Ağrı keskin veya donuk, fokal veya yaygın, sporadik veya sürekli olabilir. Çoğu zaman bunun nedeni jinekolojik, gastrointestinal ve ürolojik sistem hastalıklarını da içeren bazı pelvik patolojilerdir. Bir hastada eş zamanlı olarak hem leğen kemiğinde hem de karın bölgesinde ağrı olabilir veya bir yerden başlayıp diğerine yayılan bir ağrı olabilir. Önemli olarak, etiyolojisi bilinen veya bilinmeyen kronik pelvik ağrısı olan bir hasta, yeni ortaya çıkan akut bir süreçle veya kronik durumla ilişkili ağrının alevlenmesiyle ortaya çıkabilir.
Orta veya üst karın, bel ve dış ürogenital dokuya (örn. vulva, rektum) özgü olan ağrı, pelvik ağrı olarak kabul edilmez.Akut pelvik ağrının jinekolojik ve jinekolojik olmayan nedenleri vardır ve acil serviste bunları birbirinden ayırmak zor olabilir. Yumurtalık kistleri, adneksiyal torsiyon ve pelvik inflamatuar hastalık, acil doktorlarının tespit edebilmesi gereken durumlardır. Pelvik patolojik durum ultrasonla kolayca değerlendirilebilir ancak önemli sınırlamaları vardır. Doppler ile yapılan ultrasonda damar yapısının normal olmasına rağmen adneksiyal torsiyon meydana gelebilir; Önemli ağrısı veya risk faktörleri olan hastalar, keşif amaçlı laparotomi gerektirebilir. Acil hekimleri ve klinisyenler, hem jinekolojik hem de jinekolojik olmayan pelvik acil durumların tüm yönlerini yönetmeye hazırlıklı olmalıdır.
Anahtar noktaları
- •
Akut pelvik ağrının jinekolojik ve jinekolojik olmayan nedenleri olabilir.
- •
Üreme çağındaki pelvik ağrılı hastaların tedavisinde gebelik durumunun belirlenmesi kritik ilk adımdır.
- •
Pelvik ultrason, pelvik patolojik durumlar için en yararlı görüntüleme testidir.
- •
Doppler ultrasonda normal damar akışı ile yumurtalık torsiyonu meydana gelebilir.
- •
Pelvik inflamatuar hastalık, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar için risk faktörleri olmadan da ortaya çıkabilir.
- •
Rahim içi cihazların nadir fakat ciddi komplikasyonları arasında rahim delinmesi yer alır.
Acil servis değerlendirmesi
Pelvik ağrısı olan hastanın acil servisteki ilk değerlendirmesi, genel izlenimi, hayati belirti anormalliklerinin tanımlanmasını, öykünün alınmasını ve fizik muayenenin yapılmasını içerir. Zamanlama ve ciddiyet dahil ağrının özellikleri, kusma, ateş, vajinal kanama veya akıntı gibi ilişkili semptomlar, bilinen tanılardan kaynaklanan benzer semptomların geçmişi ve risk faktörleri, başlangıçtaki farklılığın belirlenmesinde rol oynar. Pelvise katkıda bulunan veya pelvisin içinde yer alan çoklu organ sistemleri nedeniyle, bu hastalarda başlangıçta geniş bir diferansiyelin düşünülmesi gerekir ( Tablo 1 ).
| Jinekolojik Nedenler | Jinekolojik Olmayan Nedenler |
|---|---|
| Yumurtalık torsiyonu | Apandisit |
| Yumurtalık kisti | Nefrolitiazis |
| Pelvik inflamatuar hastalık | Fıtık |
| Tubo-yumurtalık apsesi | Divertikülit |
| Miyom hastalığı | İnce bağırsak tıkanıklığı |
| Dismenore/menoraji | Sistit/idrar yolu enfeksiyonu |
| Yanlış konumlanmış RİA | Yapışıklıklar/fonksiyonel karın ağrısı |
| Endometriozis | Kas-iskelet ağrısı |
Pelvik ağrı şikayeti ile başvuran çocuk doğurma çağındaki bir hasta için gebelik durumu en önemli belirleyicidir. İdrarda gebelik testleri yaygın olarak mevcuttur ve en yaygın olarak acil serviste kullanılır. Hamilelik durumunun belirlenmesi, kalitatif veya kantitatif β-insan koryonik gonadotropin (β-hCG) seviyeleri şeklinde kan testleri yoluyla da mümkündür. Stabil olmayan hastada, karında belirgin bir hamilelik veya serbest sıvı olup olmadığını belirlemek için serum testleri veya bakım noktası ultrasonu kullanmak gerekli olabilir. Stabil hastalarda numunelerin mevcudiyetine ve klinisyenin tercihine bağlı olarak idrar veya kanda β-hCG testi yapılabilir.
Geleneksel olarak, pelvik ağrısı olan hamile olmayan hastaların acil servis değerlendirmesinin bir parçası olarak bimanuel ve spekulum muayenesinden oluşan tam bir pelvik muayene yapılır. Bimanuel muayene servikal hareket hassasiyetinin veya uterus veya adneksiyal hassasiyetin belirlenmesinde yardımcı olabilir ve pelvik inflamatuar hastalık (PID) tanısını koymak için gereklidir. Spekulum muayenesi sıklıkla yapılır, ancak sıklıkla yararlı klinik bilgi sağlamaz. Acil servise akut karın ağrısı veya vajinal kanama şikayetiyle başvuran kadınlarla yapılan bir çalışmada, pelvik muayene bulguları beklenmedikti ve hastaların yalnızca %6'sında klinik tedaviyi değiştirdi. Chlamydia trachomatis ve Neisseria gonorrhoeae gibi cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar (CYBE) , idrar antijenlerinden tespit edilebilir, bu da servikal numunelerin alınmasını gereksiz hale getirir. İdrar antijen testleri mevcut değilse, hastalar CYBE testi için numune almak amacıyla vajinal sürüntüleri kendileri uygulayabilirler. Pelvik muayene yapma kararı sonuçta hastaya ve klinisyene aittir. Jinekolojik acil durumların teşhisinde öykü ve odaklanmış ultrason muayenesinin en başarılı kombinasyon olduğu ancak fizik muayenenin önemli bir tanısal değer katmadığı görüldü. Tam kan sayımı, kimya panelleri ve idrar tahlili gibi laboratuvar testleri, özellikle hastanın ağrısının nedeninin jinekolojik olmadığı şüphesi varsa yararlı olabilir.
Acil servise pelvik ağrı ile başvuran birçok hastada görüntüleme çalışmaları yapılması gerekecektir. Aslında travmatik olmayan karın veya pelvik ağrı şikayetiyle başvuran hastaların %65'e kadarı acil serviste görüntüleme çalışması alacaktır. Kadınlarda pelvik ve/veya alt karın ağrısının ayırıcı tanısı çok geniş olduğundan, ilk görüntüleme yöntemini seçmek zor olabilir. Ultrason, akut pelvik ağrısı olan ve jinekolojik nedenden endişe duyan kadınlar için ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir çünkü pelvik organların sonografik çözünürlüğü yüksektir ve ultrason iyonlaştırıcı radyasyon vermez, bilgisayarlı tomografi (BT) veya MRI ile karşılaştırıldığında daha ucuzdur. ve çoğu ED'de kolaylıkla mevcuttur. Pelvik ağrının jinekolojik olmayan nedenlere ilişkin şüphesi jinekolojik nedenlere göre anlamlı derecede yüksekse, BT taramaları üstün tanısal etkinlik sunar ve ilk önce yapılabilir. BT pelvik bulgular gösteriyorsa, pelvik yapıları daha ayrıntılı değerlendirmek için bir takip ultrasonu yapılmalıdır. Bir çalışmada üreme çağındaki kadınlara yapılan BT incelemelerinin %22'sinde izole pelvik rahatsızlıkların olduğu tespit edilmiştir. CT tamamen negatifse, hemen takip ultrasonu almanın çok az faydası vardır veya hiç faydası yoktur. Pelvisin ultrasonla yeniden görüntülenmesi, BT'nin karakteristik tanısal görünümü olan anormallikler tespit etmesi, bulgunun miyometriyumdan açıkça belirlenmiş bir kökene sahip olması veya sınırlı ayırıcı tanısı olan ve zamansal müdahale gerektiren bir anormallik bulunması durumunda da yararlı değildir. Daha fazla ayırt etmek için gözlem.
Pelvik ağrının jinekolojik nedenleri
Pelvik ağrının jinekolojik nedenleri göz önüne alındığında, nedenleri yumurtalık kistleri, yumurtalık torsiyonu, PID ve tubo-ovaryan apse (TOA) gibi adneksiyel nedenlere ve dismenore, miyomlar ve komplikasyonları içeren uterus nedenlerine bölmek yararlı olacaktır. rahim içi cihazlar (RİA).
Adneksiyal nedenler
Yumurtalık kistleri
Yumurtalık kistleri kadınlarda pelvik ağrının yaygın bir nedenidir; kistlerin yırtılması daha çok üreme çağındaki kadınlarda görülür. Yumurtalık kistlerinin çoğu fizyolojik foliküler veya korpus luteal kist olarak başlar; hızla büyüdüklerinde ağrıya, kanamaya veya yırtılmaya neden olabilirler. Foliküler kistler, baskın olmayan folikülün yeniden emilmemesi ve bunun yerine boyutu büyümesi durumunda ortaya çıkar. Bu kistler ince duvarlı, avasküler ve genellikle tek gözlüdür. Corpus luteal kistler menstruasyondan sonra da devam ederse daha kalın, düzensiz ve hipervasküler duvarlara sahiptir. Foliküler kistler korpus luteal kistlerden daha yaygındır; Korpus luteal kistlerin semptomatik olma olasılığı daha yüksektir ve yırtılma veya kanama olasılığı daha yüksektir. Endometriomalar, dermoid kistler veya iyi huylu veya kötü huylu neoplazmların kistik bileşenleri gibi patolojik kistler de büyüme, yırtılma veya kanama nedeniyle ağrıya neden olabilir. Yumurtlamayla birlikte kist yırtılması riski artar; Yumurtlama indüksiyon tedavilerinde risk artarken, oral kontraseptif hap kullanımında risk azalır. Hastalar genellikle ani başlangıçlı, tek taraflı, donuk veya kolik tarzında ağrı ve bazen cinsel ilişkiden sonra semptomların başladığını bildirirler. Adneksiyal hassasiyeti ve adneksiyel kitlenin varlığını değerlendirmek için bimanuel muayene yapılabilir. Transvajinal ultrason tercih edilen görüntüleme yöntemidir ve serbest sıvının yanı sıra kisti de karakterize edebilecektir. Bir kist yırtılmışsa yumurtalık normal görünebilir çünkü rüptür kistin basıncını azaltır; ancak genellikle orta ila büyük miktarda serbest sıvı mevcuttur. Kanama varlığında hemoglobin ve hematokritin değerlendirilmesi gereklidir ve seri testler, değerlendirme kararında yardımcı olabilir.
Tedavi büyük ölçüde ağrı ve kanamanın derecesine ve bazen de kist veya kitlenin türüne bağlıdır. Burulma endişesi olmayan ve büyük kanaması olmayan kistleri olan hastalar, semptom kontrolü ve 4 ila 6 hafta içinde tekrar ultrason için bir jinekolog tarafından takip edilerek ayakta tedavi gören hastalar olarak konservatif olarak tedavi edilebilir. Hemodinamik olarak stabil olmayan ve ileri derecede kanaması olan hastalar acil jinekoloji konsültasyonu gerektirir çünkü laparoskopi veya seri muayenelerle takip için yatırılmaları gerekebilir. Nadiren dermoid kist (olgun teratom) yırtılabilir ve yağ materyali karın boşluğuna dökülerek kimyasal peritonite ve hemorajik şoka yol açabilir. Bu hastalar neredeyse her zaman acil ameliyata ihtiyaç duyacaktır. Benzer şekilde, eğer bir endometrioma yırtılırsa hastada önemli miktarda kanama yaşanabilir ve muhtemelen cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyulabilir.
Yumurtalık Torsiyonu
Yumurtalık torsiyonu, acil serviste yapılması gereken "kaçırılmaması gereken" bir tanıdır, çünkü erken tanı, yumurtalık fonksiyonunun ve gelecekteki doğurganlığın korunmasında kritik öneme sahiptir. Sıklıkla tartışılmasına rağmen pelvik ağrının nadir bir nedenidir ve jinekolojik acil durumların yalnızca %3'ünü oluşturur. Torsiyon, adneks, over veya daha nadiren fallop tüpünün tek başına infundibulopelvik ligamanın ve tubo-ovaryan ligamanın uzun ekseni etrafında en az bir tam dönüşü tamamlamasıyla meydana gelir. Bu durum stromal ödeme yol açar çünkü önce venöz sistem bozulur, bunu hemorajik enfarktüs ve torsiyon noktasının distalindeki adneksiyal yapıların nekrozu takip eder. Vasküler hasarın derecesi rotasyonların sayısına ve ciddiyetine bağlıdır. Yumurtalıkların yumurtalık ve rahim arterlerinden ikili kan desteği vardır ve bu nedenle damarlanma tamamen kaybolmadan torsiyon meydana gelebilir.
Hastalar genellikle tek taraflı pelvik veya alt karın ağrısı ve sıklıkla bulantı ve kusma ile başvururlar. Menopoz öncesi kadınlar sıklıkla ağrıyı akut, keskin, aralıklı, kolik ve şiddetli olarak tanımlarlar. Menopoz sonrası kadınlar daha çok sürekli donuk karın ağrısını tanımlarlar. Adneks torsiyonu için risk faktörleri arasında önceki torsiyon, adneksiyal kitleler veya kistler, yumurtalık hiperstimülasyonuna yol açan yardımcı üreme teknolojilerinin kullanımı, polikistik yumurtalık sendromu, hamilelik ve önceki tüp ligasyonu yer alır. Endometriozis, PID ve malign lezyonlar yumurtalığın pelvik duvara yapışmasında rol oynadıkları için torsiyon olasılığını azaltır. Sigmoid kolonun kütle etkisinin sola adneksiyal bükülmeyi önlediği düşünüldüğünden torsiyon sağ tarafta sola göre daha sık görülür. Fizik muayene bulguları arasında lokalize alt karın/pelvik hassasiyet, adneksiyal hassasiyet veya bimanuel muayenede kitle yer alır ve ciddi vakalar açık peritonitle sonuçlanabilir. Lökositozun adneksiyal torsiyon için ılımlı bir pozitif prediktif değere sahip olduğu gösterilmiş olmasına rağmen, laboratuar testleri nadiren ilk gebelik testinin ötesinde tanıya katkıda bulunur.
Pelvik ultrasonografi yumurtalık torsiyonu için ilk tercih edilen çalışmadır. Daha yüksek doğruluk için mümkün olduğunda transvajinal ultrason ve renkli Doppler kullanılmalıdır. Önceki çalışmalarda tanısal doğruluk oranlarının %74,6'dan %87'ye çıktığı belirtiliyordu. Yumurtalık büyümesi ve ödemden vasküler akışın tamamen kaybolmasına kadar değişen bir sonografik bulgu yelpazesi vardır ( Tablo 2 ). Hipoekoik damarların merkezi bir eksen etrafında saat yönünde veya saat yönünün tersine sarılması olan "girdap işaretinin" varlığı, cerrahi olarak kanıtlanmış burulma ile yakından ilişkilidir. Ek olarak, patolojik damar akışı olan kadınların cerrahi olarak torsiyon gösterme olasılığı istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksekti. Bununla birlikte, Doppler'de arteriyel akışın devam etmesinin adneksiyal torsiyonu dışlamadığını bilmek önemlidir, çünkü aktif torsiyona rağmen arteriyel akışın korunmasına yumurtalıkların ikili arteriyel beslenmesi, aralıklı ve kısmi torsiyon dahil olmak üzere çeşitli faktörler katkıda bulunabilir. veya izole venöz tıkanıklık. Her ne kadar BT pelvik organların değerlendirilmesi için ideal bir çalışma olmasa da, torsiyonu olan hastalar diğer ağrı nedenlerinden endişe ederek ultrasondan önce BT çekmiş olabilirler. Yumurtalık torsiyonu konusunda endişe uyandırması gereken yaygın BT bulguları arasında adneksin kontralateral tarafa yer değiştirmesi, uterusun torsiyona uğramış yumurtalık tarafına sapması, adneksiyal genişleme, yumurtalık kistleri veya kitleleri, yumurtalık pedikülünün bükülmesi, pelvik yağ infiltrasyonu yer alır. ve pelvik asit. Cerrahi olarak kanıtlanmış torsiyon vakaları üzerinde yapılan bir çalışmada, BT ve ultrason eşit tanısal performans göstermiştir. Her ne kadar torsiyonla ilgili özelliklere sahip bir BT şüpheyi artırsa ve değerlendirmeyi yapan klinisyeni jinekolojiye başvurmaya teşvik etse de, ultrason konsültasyon ekibine daha fazla kanıt sağlayabilir. MRI başka bir görüntüleme yöntemi seçeneğidir, ancak çoğu zaman acil serviste bulunabilirliği sınırlıdır. MRI, yumurtalıktaki ödem ile komşu fallop tüpü arasındaki ayrımın yapılmasına izin verir, ancak ultrasonun sınırlamalarına benzer şekilde, adneksiyal kontrastlanmanın devam etmesi torsiyonu dışlamaz.
| Erken/Belirsiz Bulgular | Geç/Tanısal Bulgular |
|---|---|
| Yumurtalık boyutu >4 cm | “Foliküler halka işareti” |
| Hiperekoik stromal ödem | “Girdap işareti” |
| Periferik olarak yer değiştirmiş foliküller | Venöz akış empedansı |
| Pelvik asit | Arteriyel akış empedansı |
Yumurtalık torsiyonu cerrahi bir acil durumdur, ancak birçok çalışma tutarlı bir şekilde tanının sıklıkla başlangıçta atlandığını göstermiştir. Tanısı geciken çoğu torsiyon hastası için klinisyenler ilk başvuruda tanıyı dikkate almada başarısız oldu. Zamanında tespit çok önemlidir çünkü başarılı detorsiyon şansı daha yüksektir ve bu nedenle yumurtalık fonksiyonunun korunması, teşhis ne kadar erken yapılırsa o kadar önemlidir. Over torsiyonundan şüphelenilen herhangi bir hastanın acil servisinde erken dönemde jinekolojik konsültasyon yapılmalıdır. Eğer hemen ulaşılabilecek bir jinekolog yoksa, daha yüksek düzeyde bakım için üçüncü basamak bir merkeze transfer yapılması gerekir. Adneks ameliyathanede başarılı bir şekilde ortadan kaldırılabilirse, takip ultrasonunda yaklaşık %80 oranında normal foliküler gelişim şansı vardır. Adneks detorsiyondan sonra nekrotik kalırsa salpingo-ooferektomi gerekebilir. Bir kist veya başka bir adneksiyal kitle bulunursa ve torsiyonun nedeni olduğu düşünülürse genellikle sistektomi veya kist drenajı yapılır; bunun adneksiyal fiksasyonla birlikte retorsiyon olasılığını önemli ölçüde azalttığı gösterilmiştir. Malignite açısından endişe verici adneksiyal kitlesi olan postmenopozal hastalarda, biyopsilerle birlikte daha kapsamlı rezeksiyonlar gerekebileceğinden nihai cerrahi bakım gecikebilir.
Pelvik İnflamatuar Hastalık ve Tubo-Ovarian Apse
PID, kadınlarda üst genital sistemin bir enfeksiyonudur ve uterusu, fallop tüplerini ve yumurtalıkları içerebilir. Servisit rahim ağzıyla sınırlı bir enfeksiyondur; endometrit, salpenjit ve ooforitin tümü PID şemsiyesi altına girer. TOA, enfeksiyonun lokalize olduğu ve apse oluşumuna dönüştüğü bir komplikasyondur. Diğer komplikasyonlar arasında peritonit, piyosalpinks ve perihepatit (Fitz-Hugh-Curtis sendromu) yer alır. PID'nin uzun vadeli sekelleri arasında ektopik gebelik riskinin artması, kısırlık, tekrarlayan enfeksiyon ve kronik pelvik ağrı yer alır. Akut enfeksiyonların çoğu (<30 gün süren), N gonore ve veya bakteriyel vajinozla ilişkili mikroplar. Vakaların geri kalanı alt genital bölgede kolonize olan solunum veya enterik organizmalara atfedilmektedir. Çoğu hastada hafif ila orta dereceli hastalık olmasına ve birçoğunun ayakta tedavi yönetimiyle güvenli bir şekilde tedavi edilebilmesine rağmen, Fitz-Hugh-Curtis sendromu (PID'li hastaların %4-6'sı) ve TOA (%3-16) gibi ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. PID nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların sayısı).
Acil servis değerlendirmesi
PID büyük ölçüde klinik bir tanıdır. Pelvik veya alt karın ağrısı ile başvuran cinsel açıdan aktif herhangi bir kadında PID'den şüphelenilmelidir. Daha genç (<25), daha fazla sayıda cinsel partneri olduğunu, prezervatif kullanmadığını, yakın zamanda CYBE tedavisi gördüğünü veya HIV pozitif durumda olduğunu bildiren kadınlar daha yüksek risk altındadır. Hastalar sıklıkla pelvik ağrı, vajinal akıntı, dizüri ve cinsel ilişki sonrası kanama gibi yaygın ve spesifik olmayan semptomlarla başvururlar. Komplike olmayan PID'de bulantı, kusma ve ateş gibi sistemik semptomlar daha az görülür.
PID olduğundan şüphelenilen hastalarda servikal hareket hassasiyeti, uterus hassasiyeti veya adneksiyal hassasiyetin değerlendirilmesi için bimanuel muayene yapılmalıdır. Piyosalpinks veya TOA'lı hastalarda ele gelen adneksiyal kitle olabilir. Servikal akıntı ve kırılganlığı incelemek için spekulum muayenesi yapılabilir. İlk gebelik testinin ötesindeki laboratuvar testleri, servikal veya vajinal sürüntülerden veya ilk örnekten alınan N gonorrhoeae/C trachomatis için nükleik asit amplifikasyon testlerini içerir. -idrarın boşaltılması. Servikal ıslak ölçüm bakteriyel vajinoz ve trikomoniyazın saptanmasında faydalı olabilir. Belsoğukluğu veya klamidya için antibiyotik tedavisini yakın zamanda tamamlamış olan hastalara, antibiyotiğe dirençli olma potansiyeli taşıyan organizmaların tanımlanması için rahim ağzı kültürü gönderilmelidir.
Pelvik ultrasonografi, PID şüphesi olan hastalarda, diğer potansiyel ağrı nedenlerini ve ayrıca PID komplikasyonlarını değerlendirmek için sıklıkla elde edilir. Hafif PID'li hastaların ultrasonları genellikle normal olacaktır. Bununla birlikte, ultrasonda kalın tüp duvarları ve dişli çark işareti de dahil olmak üzere PID'yi gösteren bazı bulgular bulunabilir. Eksik septasyonlar, polikistik overler, adneksiyal kitleler, serbest sıvı ve hidrosalpinks gibi diğer spesifik olmayan bulgular, PID'li hastalarla olmayanlar arasında ayrım yapmada yardımcı değildir. BT ve MR da kullanılabilir ancak hafif ila orta dereceli PID'de duyarlılığı düşüktür. MRI, tubal kalınlaşmanın belirlenmesinde BT ile karşılaştırıldığında üstün çözünürlüğe sahiptir.
Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinin mevcut kılavuzları, açıklanamayan pelvik ağrısı ve aşağıdakilerden bir veya daha fazlası olan cinsel açıdan aktif kadınlarda PID için olası tedavinin başlatılmasını önermektedir: servikal hareket hassasiyeti, uterus hassasiyeti veya adneksiyal hassasiyet. Her ne kadar bu çok geniş kapsamlı görünse de bu kriterlerin duyarlılığı %95'in üzerindedir. Ek kriterler PID teşhisini destekleyebilir ancak tedaviyi başlatmak için gerekli değildir ( Tablo 3 ). Tedavi edilmeyen PID'nin sonuçlarının gelecekteki kısırlığı da içerdiği göz önüne alındığında, bu geniş tanım, yanlış teşhis oranlarının en aza indirilmesine yardımcı olur.
PID klinik olarak teşhis edildikten sonra tedavi ve tedavi ciddiyet derecesine bağlıdır. Hafif ila orta şiddette PID'si olan hastalar kas içi ve oral antibiyotik alabilir ( Tablo 4 ) ve tedaviye kadar cinsel ilişkiden uzak durmaları talimatıyla güvenli bir şekilde taburcu edilebilirler tamamlanana ve eşleri veya partnerleri tedavi edilene kadar. Servisitin tek doz intramüsküler seftriakson ve tek doz oral azitromisin ile tedavi edilebilmesine rağmen bu tedavi rejiminin PID için yeterli olmadığını belirtmek önemlidir. Ciddi hastalığı olan hastalar intravenöz (IV) antibiyotikler ve ileri takip için yatırılmalıdır; buna hemodinamik dengesizlik, peritonit, ciddi sistemik semptomlar, oral antibiyotik tedavisinin başarısızlığı endişesi ve oral antibiyotikleri tolere edemeyen hastalar dahildir. TOA'sı olan hastalar, klinik stabilite ve iyileşmeyi sağlamak için en az 24 saat gözlemlenmelidir. TOA yırtılmasına dair kanıt varsa ameliyat yönetimi için acil jinekolojik konsültasyon gereklidir. Antibiyotik rejimleri, daha yüksek prevalansları nedeniyle TOA hastalarında anaerobik organizmaları kapsayacak şekilde genişletilmelidir (bkz. Tablo 4 ). RİA ve PID'li hastalarda özel dikkat gösterilmelidir; Çoğu durumda, RİA hasta sonuçlarında hiçbir fark olmaksızın yerinde bırakılır.
| Hafif ila Orta Derecede PID | Şiddetli PID | TOA |
|---|---|---|
| Seftriakson 250 mg kas içinden × 1 | Sefotetan 2 g IV her 12 saatte bir veya Sefoksitin 2 g IV her 6 saatte bir | Şiddetli PID ile aynı |
| VE | VE | VE |
| Doksisiklin 100 mg po teklif × 14 gün | Doksisiklin 100 mg oral veya IV 12 saatte bir | Klindamisin, metronidazol veya ampisilin/sulbaktam |
Rahim nedenleri
Akut pelvik ağrı aynı zamanda uterusta lokalize olan patolojik durumlara da bağlı olabilir. Dismenore veya menstrüasyonla çakışan ağrılı kramplar, üreme çağındaki kadınlarda pelvik ağrının en yaygın nedenlerinden biridir. Primer dismenore, tanınabilir bir pelvik patolojik durumun yokluğunda ağrıdır; sekonder dismenore ise tanımlanmış bir nedenden kaynaklanır. Primer dismenore genellikle ergenlerde ve genç kadınlarda görülürken, endometriozis sekonder dismenorenin en sık nedenidir. Semptomlar menoraji, disparoni, postkoital kanama ve kısırlığı içerebilir. Dismenoreli hastaların çoğu semptom kontrolü ve ayaktan jinekoloji takibi ile acil servisten güvenli bir şekilde taburcu edilebilir. İbuprofen ve naproksen gibi steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar ağrı kontrolü için birinci basamak tedavilerdir. Hormonal kontraseptifler sıklıkla tavsiye edilir, ancak etkinliğini gösteren geniş bir çalışma yoktur. Klinisyenin arzu etmesi ve hastanın yeterli takip bakımına sahip olması durumunda bu kontraseptiflere acil servisten başlanabilir.
Miyomlar pelvik ağrının diğer bir yaygın nedenidir ve 50 yaşına kadar kadınların %70 ila %80'inde bulunur. Uterus miyomları olan hastalar tesadüfen bulunan miyomlarla asemptomatik olabileceği gibi kronik veya akut semptomatik de olabilirler. Semptomatik miyomları olan kadınların yüzde yirmi ila %50'si yaşam kaliteleri üzerinde önemli bir etki bildirmektedir. Rahim miyomları en sık görülen jinekolojik tümördür; iyi huyludurlar ve rahim düz kas dokusundan veya miyometriyumdan kaynaklanırlar. Fibroidler veya miyomlar tek veya birden fazla olabilir ve boyut, konum ve damarlanma açısından farklılık gösterebilir. Subserozal miyomlar uterusun dışına taşar; intramural miyometriyum içinde bulunur ve submukozal olarak uterus boşluğuna doğru uzanır. Fibroidler menorajinin yaygın bir kaynağıdır, ancak dejenere olmadıkları, bükülmedikleri veya adenomiyoz veya endometriozis ile ilişkili olmadıkları sürece nadiren akut pelvik ağrıya neden olurlar. Daha büyük miyomlar komşu anatomik yapıları etkileyebilir ve pelvik baskıya, bağırsak ve idrar semptomlarına neden olabilir. Subserozal bir fibroidin vasküler pedikülü çevresinde akut torsiyonu iskemi ve peritonite neden olabilir; Bu çok nadir olmasına rağmen jinekolojik konsültasyon gerektiren cerrahi acil bir durumdur. Cerrahi bir acil durum veya gözlem veya transfüzyon gerektiren vajinal kanama olmadığında, semptomatik miyomlu hastalar yakın jinekolojik takip ile acil servisten güvenli bir şekilde taburcu edilebilir.
Pelvik ağrının nadir fakat önemli bir diğer nedeni ise RİA'nın komplikasyonlarıdır. Son yıllarda RİA kullanımı arttıkça acil klinisyeninin olası komplikasyonları ve yan etkileri anlamasına duyulan ihtiyaç da artmıştır. Hastalar yerleştirme sonrası kanama ve uterus krampları ile başvurabilir; ciddi kanama veya uterus perforasyonuna dair bir kanıt yoksa, konservatif olarak güvenli bir şekilde tedavi edilebilir. Perforasyon nadirdir ve 1 ila 2/1000 hastada meydana gelir; genellikle yerleştirmeden hemen sonra ve üçte biri yerleştirmeden 12 ay sonra meydana gelir. Emzirme ve yakın zamanda doğum, RİA takılmasını takiben artan perforasyon riski için bağımsız kofaktörlerdir. Nadiren RİA'lar kendiliğinden rahimden atılabilir. Perforasyon veya RİA atılımını değerlendirmek için servikal ostaki RİA iplerini görselleştirmek üzere bir spekulum muayenesi yapılabilir. İpler görüntülenmiyorsa veya olağandışı derecede kısa görünüyorsa, RİA konumunu belirlemek için bir ultrason yapılabilir. Eğer ultrason doğru RİA pozisyonunu onaylarsa başka bir işlem yapılmasına gerek yoktur. Ultrasonda rahim içinde RİA görülemezse böbrek, üreter, mesane (KUB) röntgeni çekilebilir. KUB, RİA'yı göstermiyorsa, RİA'nın atıldığı varsayılabilir. KUB intraperitoneal RİA gösteriyorsa cerrahi olarak çıkarılması için jinekolojiye danışılmalıdır. Nadiren hastalar hemodinamik dengesizlik ve peritonit ile başvurur. Bu hastalar acil olarak laparoskopi için değerlendirilmelidir. Doğrulanmış veya şüphelenilen uterus perforasyonu olan tüm hastalar için uzman konsültasyonu önerilir.
Jinekolojik olmayan nedenler
Apandisit, ameliyat gerektiren karın ağrısının en yaygın nedenidir ve sunumu sıklıkla sağ adneksiyal torsiyonu taklit edebilir.Her iki tanıdan da eşit derecede şüphelenilen genç kadınlarda, adneksiyal patolojik durumların erken belirlenmesine, torsiyon doğrulanırsa doğurganlığın korunmasına ve BT'den kaynaklanan radyasyonun önlenmesine yardımcı olmak için ultrasonografi ile ilk görüntüleme önerilir. Daha önceki tartışmada belirtildiği gibi, jinekolojik olmayan nedenlerden şüphelenilen birçok hastaya ilk önce BT görüntülemesi yapılır; bu, hastanın ağrısının kaynağı olabilecek bazı pelvik patolojik durumları belirleyebilir. Apandisite ek olarak göz önünde bulundurulması gereken diğer nedenler arasında nefrolitiazis, divertikülit, sistit/piyelonefrit, fıtıklar, ince bağırsak tıkanıklığı, kas-iskelet sistemi ağrısı, fonksiyonel karın ağrısı ve önceki ameliyatlardan kaynaklanan yapışıklıklardan kaynaklanan ağrı yer alır. Abdominal ve pelvik patolojik durumların sıklıkla lokalizasyonu zayıf olan semptomlara sahip olduğunu ve ilk incelemede bir sonuç elde edilemiyorsa daha fazla görüntüleme veya test yapılması gerekebileceğini unutmamak önemlidir.
Özet
Kadınlarda akut pelvik ağrı genellikle pelvik organlarla ilişkilidir, ancak yalnızca ilk öykü ve muayene ile jinekolojik ve jinekolojik olmayan nedenler arasında ayrım yapmak zor olabilir. Pelvik ultrason ve BT görüntüleme ile gelişmiş görüntüleme, nedeni tanımlamaya yardımcı olabilir. Üreme çağındaki pelvik ağrılı hastaların tedavisinde gebelik durumunun belirlenmesi kritik ilk adımdır. Yumurtalık torsiyonu, akut pelvik ağrının ciddi bir nedenidir ve Doppler ultrasonda normal damar akışıyla ortaya çıkabilir. PID'nin teşhis edilmesi zor olabilir ve klinisyenlerin kısırlık gibi uzun vadeli ciddi sekellerden kaçınmak için olası tedaviyi başlatmak için düşük bir eşiğe sahip olmaları gerekir. Yumurtalık kistleri, miyomlar ve dismenore gibi pek çok pelvik durum, ayaktan tedavi olarak konservatif olarak güvenli bir şekilde tedavi edilebilir. RİA'ların nadir fakat ciddi komplikasyonları arasında uterus perforasyonu ve cihazın dışarı atılması yer alır. Acil klinisyenlerin pelvik ağrıya yaklaşım konusunda bilgili olması ve ortaya çıkabilecek çeşitli komplikasyonları yönetmeye hazırlıklı olması gerekir.
REFERANSLAR- Kruszka PS, Kruszka SJ. Kadınlarda akut pelvik ağrının değerlendirilmesi. Am Fam Physician 2010; 82:141.
- Robertson JJ, Long B, Koyfman A. Yumurtalık Torsiyonunun Değerlendirilmesi ve Yönetiminde Mitler. J Emerg Med 2017; 52:449.
-
1. Mura P., Serra E., Marinangeli F., et. al.: İkinci düzey bir kentsel acil serviste akut ağrının yaygınlığı, yoğunluğu, tipi ve tedavisi üzerine prospektif çalışma. J Ağrı Res 2017; 10: s. 2781-2788.
-
2. Cervellin G., Mora R., Ticinesi A., et. al.: Büyük bir kentsel Acil Serviste akut karın ağrısının epidemiyolojisi ve sonuçları: 5.340 vakanın retrospektif analizi. Ann Transl Med 2016; 4: s. 362.
-
3. Kamin R.A., Nowicki T.A., Courtney D.S., et. al.: Acil serviste karın ağrısının değerlendirilmesinde inciler ve tuzaklar. Emerg Med Clin North Am 2003; 21: s. 61-72. vi
- Uptodate
- ClinicalKey