Akut Pulmoner Emboli İlk Tedavi
Solunumsal destek
Hemodinamik destek
Ampirik antikoagülan
Solunum desteği :
SPO2<90 ek Oksijen
Şiddetli hipoksemi, hemodinamik çöküş veya solunum yetmezliği entübasyon ve mekanik ventilasyonun göz önünde bulundurulmalı. Sağ ventrikül yetmezliği olan hastalar entübasyondan sonra hipotansiyona eğilimlidir. Bu nedenle, kardiyovasküler anestezi konusunda bir uzmana danışılmalı.
Hemodinamik destek:
Hemodinamik desteği hastanın kan basıncına ve hipopripfüzyonun klinigi olup olmadığına bağlıdır (örneğin, bilinç değişiklik, idrar çıkışında azalma). Tercih ettiğimiz intravenöz sıvı (IVF), 500 ila 1000 mL normal salin Perfüzyonun IVF'ye yanıt vermemesi durumunda vazopresör tedavisi. Sağ ventrikül yetmezliği olan hastalarda IVF dikkatli verilmeli. Vazopresörler IVF ile yeterli perfüzyon geri getirilmediğinde intravenöz vazopresörler uygulanır. Akut PE nedeniyle şok olan hastalar için en uygun vazopresör bilinmemektedir,
Seçenekler şunlalardır:
Norepinefrin en sık kullanılan ajandır, çünkü etkilidir ve taşikardiye neden olma olasılığı daha düşüktür Dopamin ve Epinefrin Hipotansiyonun şiddetlendirilmesini artırabilir. Taşikardi bu ajanlarla ortaya çıkabilir. Dobutamin dolaşım şoku olan hastalarda miyokard kontraksiyonunu artırmak için kullanılabilir.
Ampirik antikoagülasyon :
Teşhis konulduktan sonra, kanama riskine bağlı olarak, doğrulanmış PE'si olan hastalar için tedavinin temel dayanağı antikoagülasyondur. PE'nin test öncesi olasılığı yüksek olduğunda veya tanısal görüntüleme gecikecekse, bazen PE tanısı doğrulanmadan önce antikoagülan başlatılır.
Kanama için düşük risk
Kanama için risk faktörü olmayan hastalar
üç aylık kanama riski yüzde <2
Bu tür hastalarda, ampirik antikoagülasyon aşağıdaki hasta gruplarında düşünülebilir:
-PE için yüksek klinik şüphe (Wells puanı >6)
-Tanısal değerlendirmenin dört saatten uzun sürmesi beklenen PE için orta derecede klinik şüphe ( Wells puanı 2 ila 6)
-Tanısal değerlendirmenin 24 saatten uzun sürmesi bekleniyorsa, PE için düşük bir klinik şüphe ( Wells skoru <2)
Ampirik antikoagülasyon uygulanmaması gerekenler :
Antikoagülan tedaviye mutlak kontrendikasyonları olan hastalar ( yeni cerrahi, hemorajik inme, aktif kanama)
-yüksek kanama riski olan hastalar (örneğin, aort diseksiyonu, intrakraniyal veya omurilik tümörleri) .
Tanısal değerlendirme hızlandırılmalıdır, böylece PE onaylanırsa alternatif tedaviler (alt vena kava filtresi, embolektomi) başlatılabilir.
Kanama için orta risk : Kanama için bir veya daha fazla risk faktörü hastalarda, değerlendirilen risk-fayda oranına ve hastanın değerlerine ve tercihlerine göre vaka bazında ampirik antikoagülan tedavi uygulanabilir. Mens, epistaxis ve minör hemoptizi varlığı antikoagülasyona kontrendikasyon değildir .Ancak antikoagülan tedavi sırasında izlenmelidir.
Ampirik antikoagülasyon için en uygun ajan,hemodinamik instabilitenin varlığına veya yokluğuna, tromboliz ihtiyacına ve risk faktörlerinin ve komorbiditelerin varlığına bağlıdır .Örnek olarak, antikoagülasyonun hızlı başlanılması düşünülen, hemodinamik olarak stabil PE'li hastalar için düşük moleküler ağırlıklı heparin (LMW heparin) verilebilir. Tromboliz veya embolektomi için potansiyel bir ihtiyaç beklentisiyle hemodinamik olarak instabil olan hastalarda unfraksiyone heparin tercih edilir. Hemodinamik olarak instabil hastalarda direkt trombin ve faktör Xa inhibitörleri kullanılmamalıdır.
Dr. Edaviye Akdoğan Kaynakça: