Tanım ve epidemiyoloji

Gastrointestinal sistemde treitz ligamanı distalinden kaynaklanan kanamalara alt gastrointestinal sistem (AGİS) kanamaları denir. AGİS kanamalarının çoğu hematokezya ve melena olarak karşımıza çıkar. Tüm GI kanamaların %1’ini belirsiz GI kanamalar oluşturur. Belirsiz GI kanamalar gizli (okült) veya aşikâr (obscure) kanama şeklinde bölünebilir.

Hematokezya:

Rektumdan açık, kırmızı renkli kanama olmasıdır. Genellikle distal kolon GI kanamasında görülür. Üst GI kanamalarda da kanamanın hızla bağırsağa geçtiği ve kanamanın 1.000 ml’nin üzerinde olduğu durumlarda da görülebilir.

Melena:

Rektumdan cıvık, kötü kokulu, koyu siyah, katran renginde dışkılama şeklindedir. Üst GI kanama sonrası gastrik asit etkisiyle hemoglobinin hematine dönüşmesi sonrasında kolon bakterilerinin etkisiyle gaita siyah katran rengini alır. Melena olabilmesi için 50-100 ml kadar kan yeterlidir. Demir, bizmut, organik kömür gibi bazı ilaçlar sonrası da gaita siyah renkli görülebilir. Günde 10 ml kan kaybı gaitada gizli kan testinin pozitif hale getirmeye yeterlidir. Okült kanama: Kanamanın klinik belirtileri vardır, ancak aşikâr kanama gösterilememektedir. Bu durum kanamanın küçük miktarlarda ve aralıklı olmasından kaynaklanmaktadır. Gizli kanamaların tanısı endoskopi ve kolonoskopi ile tespit edilir. Gizli GI kanamaların ayırıcı tanısında üst GI sistem (neoplazi, Dieulofoy lezyonlar, sarkoidoz, GAVE, peptik ülser hastalığı gibi) ince bağırsak (Crohn hastalığı, Meckel divertikülü, iskemi, lenfoma, NSAİİ nedenli erozyonlar, HIV ilişkili olaylar) ve kolon tutan (kolitler, amiloidoz, neoplaziler, hemoroidler) gibi hastalıklar ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Obscure kanama:

Klinik olarak GI kanama vardır ama yapılan endoskopik, video kapsül ve rutin incelemeler sonucu kanama odağı gösterilememiştir. Bu durum sebebi bilinemeyen GI kanama olarak isimlendirilir. Belirsiz GI kanamaların büyük çoğunluğu Treitz ligamanın distalinden kaynaklanır. AGİS kanamaları, üst gastrointestinal sistem kanamalarına göre daha nadir görülmekle birlikte toplumdaki görülme insidansı 100.000/20,5 olarak rapor edilmekte ve bu oran yaşla birlikte 200 kat artış göstermektedir.  AGIS kanamalarının risk faktörleri arasında GI cerrahi, önceden GI kanama öyküsü, anti trombotik ilaç kullanımı, alkol ve sigara kullanımı görülmektedir. Yaşla birlikte görülme sıklığındaki artış kolonik divertikülozisin yaygınlığının artması ve yaşla birlikte kolonik anjiodisplazi prevalansındaki artışla açıklanabilir.  AGİS kanamalarının yaygın nedenleri arasında kolonik divertiküloz, anal fissürler, hemoroidler, anjiyodisplazi, inflamatuar barsak hastalığı, iskemik kolit ve postpolipektomi kanaması bulunur. AGİS kanamalarının diğer nedenleri kolon kanseri, kolon polipleri, radyasyon proktiti, arteriovenöz malformasyonlardır      

Teşhis:    

Hematokezyası olan hastalardan, dikkatli bir öykü, fizik muayene ve laboratuvar değerlendirmesine alınmalıdır. Anamnez ayırıcı tanıda yardımcı olabilir. Divertiküloz öyküsü, pıhtılarla birlikte ağrısız şiddetli kanama, divertiküler kanama şüphesini artırabir. Abdominal krampı takiben kanlı ishal, iskemik koliti düşündürür. Yakın zamanda yapılan bir polipektomi, polipektomi sonrası kanamayı daha olası hale getirir. Hastanın kilo kaybı, dışkılama alışkanlıklarında değişiklik olması (maligniteler açısından), kullanıdığı ilaçlar antitrombotikler, antikoagülanlar, NSAİİ (ülser açısından) sorgulanmalıdır. Tıbbi resüsitasyondan sonra, çoğu hastaya kolonoskopi yapılması gerekecektir, ancak kanama kaynağının anorektum veya distal kolondan olma ihtimalinin yüksek olduğu durumlarda esnek bir sigmoidoskopi veya anoskopi bir alternatif olabilir. Kolonoskopi, lümen içi bir kanama kaynağının saptanmasının yanı sıra uygun lezyonların potansiyel hemostazının belirlenmesi için kritik öneme sahiptir. Hasta kabulden sonraki 12 saat içinde yapılan acil kolonoskopi tanısal verimi artırır ancak yeniden kanama oranını azalttığı kanıtlanmamıştır. Kolonu yeterince temizlemek ve kolonik mukozayı görselleştirmek için işlemden önce GİS atık kan ve dışkıdan temizlenene kadar 3-4 saatte 4-6 L polietilen glikol bazlı solüsyon (veya eşdeğeri) uygulayın; nazogastrik tüp artı bir antiemetik ajan, oral alımı tolere edemeyen hastalarda bağırsak hazırlığını kolaylaştırmaya yardımcı olabilir. Kanama izleri olan fokal kanama kaynaklarının kolonoskopik tedavisi  üst GIS kanaması ile aynı yöntemleri (epinefrin ve termokoagülasyon veya hemoklipsler) içerir. Ek olarak, kolonoskopi sırasında anjiektazilerin ve kanayan bölgelerin koagüle olması mümkündür. Kolonoskopide kanamanın kaynağı bulunamıyorsa üst endoskopik değerlendirme yapılmalıdır. Her ikisi de negatifse, kapsül endoskopisi, ince bağırsaktaki kanama kaynağını aramak için tercih edilen yol olabilir. Alternatif olarak, kanama devam ederse, kanamayı lokalize etmek için etiketli bir sintigrafi taraması veya anjiyografi yapılabilir. Sintigrafi, kanama miktarı en az 0,1 mL/dakika hızındaysa lokalize etmeye yardımcı olabilir. Anjiyografi, kanayan damarın embolizasyonu ile kanama kaynağını tedavi edebilme avantajına sahiptir. Ancak daha hızlı bir kanama hızı gerektirir (en az 0,5 mL/dakika). Fakat ne sintigrafi ne de anjiyografi genellikle etiyolojik bir tanı vermez.

Tedavi:

İlk Değerlendirmede:

• Genel destekleyici önlemlere ihtiyaç duyulabilir (IV damar yolu sağlanması, ek oksijen ve kan basıncının izlenmesi gibi).
• İlaçları gözden geçir.
• Devam eden kanamanın güvenli yönetimini belirlemek için uygun şekilde hematoloji, kardiyoloji, nöroloji ve gastroenteroloji ile multidisipliner bir yaklaşım kullanarak antikoagülan ve antiplateletleri kesmeyi düşünün.
• Yoğun bakım ünitesi takibinden fayda görebilecek yüksek riskli hastaların belirlenmesine yardımcı olmak için ilk değerlendirme ve risk sınıflandırması ve testleri gerçekleştirirken hızlı barsak hazırlığı, kolonoskopi ve radyografik tetkikleri sağlayın.
• Yüksek riskli özellikler:
  • Hasta özellikleri:

• • Yaş> 60 yaşında
  • Önemli komorbiditeler (karaciğer hastalığı, gastrointestinal anjiyodisplazi, kanser, böbrek hastalığı, kronik pulmoner hastalık veya iskemik koroner arter hastalığı gibi) .
  • Divertikülit veya gastrointestinal anjiyodisplazi öyküsü..
  • Aspirin veya nonsteroidal antiinflamatuar ilaçların (NSAID'ler) mevcut kullanımı.
  • Sigara içmek
  • Düşük vücut kitle indeksi

• Klinik özellikleri:

• • Hemodinamik instabilite
  • Devam eden kanama ve/veya büyük rektal kanama kanıtı
  • Karın hassasiyetinin olmaması
  • İshal yokluğu
  • Bozulmuş zihinsel durum
  • Senkop
  • Sistolik kan basıncı ≤ 100-115 mmHg
  • Taşikardi (kalp hızı ≥ 100 atım/dakika gibi)

• Test sonuçları:

• • Yüksek kreatinin seviyesi (> 13-15 mikromol/dl gibi)
  • Başlangıç ​​hematokriti ≤ %35 olan anemi
  • Albümin düzeyi < 3-3,8 g/dl
  • Hemoglobin < 10 g/dl
  • Protrombin zamanı > 1,2 kat kontrol
  • Yüksek kan üre nitrojeni (BUN)

• Tam kan sayımı, rutin kimya, koagülasyon testleri ve kan grubu ve crossmatch dahil olmak üzere acil kan testlerini isteyin.
• Kan üre nitrojeninin kreatininine oranı > 25:1, üst gastrointestinal kanamayı düşündürür.
• AGIS kanamalarını stabil ve unstabil olarak değerlendirin; stabil kanamalar, Oakland Risk Skoru (ORS) gibi bir risk değerlendirme aracı kullanılarak majör veya minör olarak tanımlanmalıdır.
• Şok indeksi (kalp hızı/sistolik kan basıncı) gibi hemodinamik stabiliteyi değerlendirmeyi düşünün.
• Şok indeksi > 1 olarak tanımlanan unstabil AGIS kanaması
• Stabil AGIS kanaması ise şok indeksi ≤ 1 olarak tanımlanır

• Stabil alt gastrointestinal kanamayı majör veya minör kanamalara ayırmak için ORS göz önünde bulundurarak tedavi kararını verin.
  • AGIS kanamaları için tasarlanmış ve ilk klinik değerlendirmede değerlendirilen 7 değişkenden oluşan ORS
    • Yaş: <40 yaş için 0 puan, 40-69 yaş için 1 puan, ≥ 70 yaş için 2 puan
    • Cinsiyet: kadın cinsiyeti için 0 puan, erkek cinsiyeti için 1 puan
    • AGIS kanama öyküsü: hayır ise 0 puan, evet ise 1 puan
    • Rektal muayene bulguları: kan yoksa 0 puan, kan bulunursa 1 puan
    • Kalp hızı: < 70 atım/dakika ise 0 puan, 70-89 atım/dakika ise 1 puan, 90-109 atım/dakika ise 2 puan, ≥ 110 atım/dakika ise 3 puan
    • Sistolik tansiyon:
      • ≥ 160 mm Hg ise 0 puan
      • 130-159 mm Hg ise 2 puan
      • 120-129 m Hg ise 3 puan
      • 90-119 mm Hg ise 4 puan
      • < 90 mm Hg ise 5 puan
    • Hemoglobin
      • ≥ 16 g/dl ise 0 puan
      • 13-15,9 g/dl ise 4 puan
      • 11-12,9 g/dl ise 8 puan
      • 9-10,9 g/dl ise 13 puan
      • 7-8,9 g/dl ise 17 puan
      • < 7 g/dl ise 22 puan
    • Puanlama
      • ≤ 8 puan minör kanama olarak tanımlanır (hastanın yatış için başka endikasyon yoksa taburcu edilmesi muhtemelen güvenlidir)
      • > 8 nokta majör kanama olarak tanımlanır (hasta yatırılmalıdır)

• İlk resüsitasyondan sonra veya aktif kanama şüphesi varsa şok indeksi > 1 (unstabil kanama) ise
  • Endoskopik veya radyolojik tedaviyi planlamadan önce kan kaybının kanama bölgesini lokalize etmek için BT anjiyografi kullanın (American College of Gastroenterology (ACG) göre ilk önce kolonoskopi yapılmalıdır).
  • Polipektomi sonrası kanama için, kanama kaynağı bilindiğinden klinik instabilite olan hastalarda bile BT anjiografi yerine kolonoskopi birinci basamak araştırmadır.
  • BT anjiografide herhangi bir kanama kaynağı belirlenmemişse
    • Potansiyel üst gis kanamasını araştırmak için hemen üst endoskopi yapın; ilk resüsitasyondan sonra stabilize olan hastalarda, gastroskopi birinci basamak araştırma olarak kabul edilir.
    • BT anjiografide herhangi bir kanama nedeni belirlenmemişse diğer teşhis seçenekleri arasında kolonoskopi, eritrosit sintigrafisi ve kapsül endoskopi gibi görüntülemeler yer alır.
    • İstisnai durumlar dışında, radyolojik ve/veya endoskopik yöntemlerle kanamayı lokalize etmek için diğer tüm seçenekler tüketilmeden acil laparatomiye başvurmayın.
    • Majör stabil AGIS kanamasına benzer tedaviye devam edin
  • BT anjiografi pozitif ise lezyonu girişimsel radyoloji veya endoskopik olarak tedavi edin
    • Olası embolizasyonlu kateter anjiyografi endike olduğunda, hemodinamik instabilitesi olan hastalar için ideal olarak BT anjiografi sonraki 60 dakika içinde olmak üzere mümkün olan en kısa sürede katater anjiografisi yapın.
    • Endoskopik tedavi veya embolizasyon arasındaki seçim, bireysel hasta faktörlerine, hekimin tecrübesine bağlıdır.
    • Girişimsel radyoloji başarılı olursa, hastanın alt GI endoskopik incelenmesi endikedir.
    • Girişimsel radyoloji veya endoskopik tedavi başarısız olursa kapsül endoskopisi, karın ve pelvis sintigrafisi, push enteroskopi tedavi yöntemlerini deneyin.
    • İstisnai durumlar dışında, radyolojik ve/veya endoskopik yöntemlerle kanamayı lokalize etmek için diğer tüm seçenekler tüketilmeden acil laparotomiye başvurmayın.
  • Şok indeksi < 1 için (stabil AGIS kanama)
    • Oakland risk skoru(ORS) gibi bir risk değerlendirme skorunu kullanarak majör ve minör kanama olarak sınıflayın
    • Minör, kanaması kendi kendine sonlanan ve yatış için başka endikasyonları olmayan hastalar için ayakta tedavi takibinidüşünün.
    • Majör AGİS kanamsı olan hastalar için, hastaneye yatışını yapın ve kolonoskopi planlayın (ilk 24 saat içinde). Akut kolonik kanama veya ciddi hematokezya değerlendirmesi için kolonoskopi tercih edilen başlangıç ​​testidir. Kolonoskopiden önce hemodinamik olarak stabil hastalarda kolon temizliği yapın. Devam eden kanaması, oral alımı tolere edemeyen ve aspirasyon riski düşük olan yüksek riskli hastalarda kolon hazırlığı sırasında nazogastrik tüpü düşünün.
    • Üst kanamadan şüpheleniliyorsa acil üst GI endoskopisini düşünün lezyonu varsa tedavi edin; endoskopik tedavi veya embolizasyon arasındaki seçim, bireysel hasta faktörlerine, hekimin uzmanlığına bağlıdır.
    • Alt endoskopi normal ise
      • Kanama durmuşsa, taburcu edilmeyi ve daha fazla ayaktan tedavi düşünün
      • Kanama devam ediyorsa, kapsül endoskopisi, BT anjiografi tekrarı ve eritrosit sintigrafisi gibi daha fazla hasta araştırması yapın.
      • İstisnai durumlar dışında, radyolojik ve/veya endoskopik yöntemlerle kanamayı lokalize etmek için diğer tüm seçenekler tüketilmeden acil laparotomiye başvurmayın.
    • Kırmızı kan hücresi (RBC) transfüzyonu gerektiren klinik olarak stabil hastalar için, hastanın kardiyovasküler hastalık öyküsü olmadıkça kısıtlayıcı eritrosit eşikleri kullanın.
      • Kısıtlayıcı RBC eşikleri, transfüzyondan sonra hemoglobin (Hb) < 7 g/dl ve konsantrasyon hedefi Hb 7-9 g/dl'dir.
      • Kardiyovasküler hastalığı olan hastalar için Hb < 8 g/dl transfüzyonu ve Hb 10 g/dl'yi hedefleyin.
    • Cerrahi rezeksiyon endikasyonları (lokalize segmental rezeksiyon veya subtotal kolektomi)
    • Malign hastalık
    • İlk agresif resüsitasyona rağmen hemodinamik instabilite devam ediyor
    • Diğer müdahalelerle kontrol edilemeyen kanama
    • Divertikülozdan tekrarlayan kanama
    • Aortoenterik fistül
    • Kanama lokalize edilemiyorsa cerrahi önemli mortalite ile ilişkili olabilir
    • Unstabil kanama, stabil ancak majör kanama veya aşağıdaki gibi yüksek riskli özelliklervarsa hastaları hastaneye yatırın:
      • Yaş> 60, hemodinamik instabilite, major rektal kanama, devam eden aspirin veya nonsteroidal antiinflamatuar ilaç kullanımı, önemli veya ≥ 2 komorbidite
      • Hacim kaybı belirtileri (taşikardi, senkop ile öne sürülen sistolik kan basıncı <115 mmHg)
      • Değişen zihinsel durum, ishal ve karın hassasiyeti yoksa
    • Minör, kanaması kendi kendine sonlanan ve yatış için başka endikasyonları olmayan hastalar için ayakta tedavi takibinidüşünün. Minör kanamalarla taburcu edilen hastalar için tanısal değerlendirmeler için elektif kolonoskopi yapılmalıdır. Kolonoskopi zamanlaması hastanın tercihine ve klinik aciliyete bağlıdır. 2 hafta içinde endoskopi daha yüksek riskli vakalarda endikedir ve özellikle 50 yaş üstü hastalarda kolon kanseri değerlendirmesi için önerilir.
    • Alt GI kanamanın hemostazı için cerrahi tedaviye nadiren ihtiyaç duyulur çünkü çoğu kanama ya kendi kendini sınırlar ya da medikal ya da endoskopik tedavi ile kolayca yönetilir. Ameliyat için ana endikasyonlar, malign lezyonlar, tıbbi tedaviye yanıt vermeyen diffüz kanamalı lezyonlar ve tekrarlayan divertiküler kanamadır. Kanama kaynağı ameliyat öncesi kolonun belirli bir bölgesine lokalize edilebiliyorsa, subtotal kolektomi yerine segmental rezeksiyon yapılabilir.

• Hipovolemik şok
• Demir eksikliği anemisi

Akut AGİS kanama vakalarının çoğu kendiliğinden durur , ancak kolon kanamasından kaynaklanan genel ölüm oranı %2,4-%3,9'dur. Hastaların yaklaşık %13-19'unda 1 yıl içinde tekrar kanama olduğu bildirilmektedir.