Anafilaksi nedir?

Anafilaksi, genellikle immünoglobulin E'nin (IgE) aracılık ettiği, hızlı başlayan ve daha önce duyarlı hale getirilmiş bir kişide alerjene maruz kaldıktan sonra dakikalar ila saatler arasında ölüme neden olabilen ciddi bir alerjik reaksiyondur. Anafilaksi, alerjene maruz kaldıktan sonra aşağıdaki klinik görünümlerden biriyle akut başlangıcı içerir: (1) solunum yolu tutulumu veya hipotansiyonla birlikte cilt/mukozal reaksiyon; (2) iki organ sisteminin tutulumu (örn. solunum yolu, deri, kalıcı gastrointestinal semptomlar); veya (3) bilinen alerjenle ilişkili olduğu düşünülen tek başına hipotansiyon.

Anafilaktoid reaksiyon nedir?

Anafilaktoid reaksiyon, klinik olarak anafilaksiye benzeyen potansiyel olarak ölümcül bir sendromdur ancak IgE aracılı bir yanıt değildir ve radyoopak kontrast madde, salisilatlar ve opiatlar gibi belirli ajanlara ilk kez tek bir maruz kalma sonrasında ortaya çıkabilir.

Anafilaksinin en yaygın nedenleri nelerdir?

Anafilaksi, yatkın bireyleri duyarlı hale getiren antijenlerin yutulması, solunması veya parenteral enjeksiyonundan kaynaklanır. Yaygın antijenler şunları içerir: • ilaçlar (örn. penisilin) • gıdalar (örn. kabuklu deniz ürünleri, kuruyemişler veya yumurta akı) • böcek sokmaları (hymenoptera) ve ısırıkları (yılanlar) • teşhis maddeleri (iyonik kontrast madde) • fiziksel ve çevresel etkenler (örn. lateks, egzersiz ve soğuk) İdiyopatik anafilaksi, herhangi bir neden belirlenemediğinde konulan bir dışlama tanısıdır.

Tanıyı klinik olarak nasıl koyabilirim?

Aşağıdakilerden en az ikisi mevcut olmalıdır: • Deri belirtileri (ürtiker veya döküntü) • Muköz membranlar (anjiyoödem) • Üst solunum yolu (ödem ve aşırı salgı) • Alt solunum yolu (bronkokonstriksiyon) • Gastrointestinal semptomlar (mide bulantısı, kusma veya karın krampı) • Kardiyovasküler sistem (taşikardi, hipotansiyon ve kardiyovasküler kollaps) * Bilinen bir alerjene maruz kalan bir hastada hipotansiyonun tanı koymak için yeterli olduğunu unutmayın.

Anafilaksi Tanı Kriterleri: Aşağıdaki 3 kriterden 1’i karşılandığında anafilaksi tanısı büyük olasılıkla konulur.

Kriter 1: Deri, mukozal doku veya her ikisini (örneğin yaygın ürtiker, kaşıntı, kızarıklık, uvula-dil ve dudaklarda ödem) ve aşağıdakilerden en az birinin akut gelişimi (dk-saat)

✔️ Solunum yetmezliği (örn. dispne, bronkospazm, stridor, hipoksemi)

✔️ Kan basıncında azalma veya ilişkili semptomlar ve end-organ hipoperfüzyon belirtileri (örn. hipotoni, senkop, inkontinans)

Kriter 2: Olası bir alerjene maruziyet sonrası hızla ortaya çıkan aşağıdakilerden iki veya daha fazlası (dk-saat)

✔️ Deri, mukozal doku veya her ikisinin tutulumu

✔️ Solunum yetmezliği

✔️ Kan basıncında azalma veya ilişkili semptomlar ve end-organ hipoperfüzyon belirtileri

✔️ Gastrointestinal semptomlar ve bulgular (örn. kramp, karın ağrısı, kusma)

Kriter 3: Bilinen bir alerjene maruziyet sonrası kan basıncında düşme (dk-saat)

✔️ Yetişkinlerde azalmış kan basıncı, 90 mmHg'den daha düşük veya kişinin bazal sistolik kan basıncı değerinden %30'dan daha fazla düşme olarak tanımlanır.           Dr. Muhammet Ozan YILDIRIM         Kaynakça:

En yaygın belirti ve semptomlar nelerdir?

Klinik tablo hafif belirtilerden yaşamı tehdit eden durumlara kadar değişmektedir. Hafif belirtiler arasında ürtiker ve dermal anjiyoödem bulunur. Hayatı tehdit eden belirtiler solunum ve kardiyovasküler sistemleri içerir. Solunum belirti ve semptomları arasında stridor ile ortaya çıkan akut üst solunum yolu tıkanıklığı veya yaygın hışıltı ile birlikte bronkospazmın olduğu alt solunum yolu belirtileri yer alır. Kardiyovasküler kollaps senkop, hipotansiyon, taşikardi ve disritmiler şeklinde kendini gösterir.

Teşhis çalışmalarının rolü nedir?

Tanı ve tedavi yalnızca klinik tabloya dayandığından, acil serviste tanısal çalışmaların acil bir rolü yoktur. Ancak tanıyla ilgili bir soru işareti varsa serum triptaz, plazma ve idrar histamin düzeyleri alerjik reaksiyondan sonra 6 saate kadar yükselebilir ancak acil servis ortamında hiçbir rolü yoktur. Bu testler bazen ölüm nedenini belirlemek için otopsi ortamında kullanılır. İlgili alerjenleri tam olarak belirlemek için bir antijenin uygulanmasından önce veya takip sevkinde cilt testinin bir rolü vardır.

Ayırıcı tanı nedir?

Koşullar arasında kalıtsal anjiyoödem (HAE), septik ve kardiyojenik şok, astım, krup ve epiglottit, vazovagal senkop ve kaynağı belirsiz herhangi bir akut kardiyovasküler veya solunumsal kollaps yer alır.

Anafilaksinin en yaygın şekli nedir ve nasıl tedavi edilir?

Ürtiker, ister basit ister birleşik olsun, en iyi huylu ve en sık görülen klinik bulgudur. Ancak vakaların %20'sinde cilt belirtileri olmayabilir. Bunun histamin salınımının aracılık ettiği kılcal sızıntının sonucu olduğu düşünülmektedir. Antihistaminiklerin (oral, intramüsküler [IM] veya intravenöz [IV]) uygulanması veya herhangi bir kontrendikasyon yoksa IM epinefrin uygulanmasıyla tedavi edilebilir.

HAE nedir? Anafilaksi ile ilişkisi nedir?

Herediter anjiyoödem, çoğunlukla yüz, dil, dudaklar, gırtlak, gastrointestinal sistem ve erkek cinsel organlarını kapsayan deri altı doku ödemidir. Bu durum ürtikerle ortaya çıktığında muhtemelen alerjik bir reaksiyondur. Anjiyoödem ürtiker olmadan ortaya çıkıyorsa HAE olabilir.

Anafilakside Genel Tedavi Yaklaşımı Nasıldır?

• Havayolu Yönetimi
•  İntravenöz Hidrasyon
•  Farmakolojik Tedavi
• Epinefrin: 0.01 mg/kg (max. doz 0.5 mg), IM uyluk antero-lateraline enjekte edilir. IM epinefrine yeterli yanıt yoksa 5-15 dakikalık aralıklarla veya klinik olarak endike ise daha erken tekrarlanabilir. Tekrarlayan IM epinefrin, agresif sıvı tedavisine yanıt vermeyen hastalarda IV epinefrin infüzyonu düşünülmelidir (1 mcg / dakika epinefrin).
• Antihistaminikler (25-50 mg difenhidramin + 20 mg famotidin)
• Bronkodilatörler (Bronkospazm olan hastalarda, örn. salbutamol)
• Glukokortikoidler (1-2 mg/kg metilprednizolon)
• Diğer vazopresörler (Epinefrin ve hidrasyon tedavisine cevap vermeyen hastalarda norepinefrin ve dopamin düşünülmelidir)
• Metilen mavisi, Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (Refrakter anafilaksi vakalarında)

HAE tedavisinin anafilaksi tedavisinden farkı nedir?

HAE, genellikle ilk olarak ergenlik döneminde ortaya çıkan, C1 esteraz inhibitörlerinin eksikliğini veya yokluğunu içeren genetik bir durumdur. Yetişkinlerde bu durum edinilmiş C1 esteraz eksikliği olarak ortaya çıkabilir. Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörlerinin tetikleyici olduğu düşünülmektedir. Nedeni ne olursa olsun, HAE IgE aracılı değildir; antihistaminikler ve steroidler HAE de anafilakside olduğu kadar etkili değildir. Acil servisteki muayene sırasında C1 esteraz eksikliğinin ilk tanısı sıklıkla bilinmediğinden, hastaya alerjik reaksiyon varmış gibi davranın. Tedaviye çok az yanıt varsa veya hiç yanıt yoksa, C1 esteraz inhibitörü veya C1 esteraz inhibitör konsantresi içeren IV taze dondurulmuş plazmayı (FFP) düşünün.

HAE ve ilaca bağlı anjiyoödemi aynı şekilde mi tedavi etmeliyim?

Bilinen C1 esteraz eksikliğinde (HAE), C1 esteraz konsantresi tercih edilen tedavi yöntemidir. TDP kullanılabilir ancak kan yoluyla bulaşan hastalıkların ve transfüzyona bağlı akut akciğer hasarının (TRALI) bulaşma riskini taşır. Ekallantid, plazma kallikreinini inhibe eden rekombinant bir proteindir. İkatibant sentetik bir bradikinin antagonistidir. Her ikisi de HAE için onaylanmıştır. Traneksamik asit (TXA), ACE inhibitörünün neden olduğu anjiyoödemi olan hastalarda kullanılmış ancak HAE'de etkisiz olduğu gösterilmiştir.

Hayatı tehdit eden anafilaksi formlarının başlangıç tedavisinin özeti :

• Stridor ve ödemle birlikte üst hava yolu tıkanıklığı, yüksek akımlı nebülize oksijen, rasemik epinefrin ve IV epinefrin ile tedavi edilir. Hava yolu tıkanıklığı şiddetliyse veya artıyorsa endotrakeal entübasyon veya krikotiroidotomi uygulayın.

• Akut bronkospazm epinefrin ile tedavi edilir. Kan basıncı normal olan hastalarda hafif ila orta derecede hırıltı, IM uygulanan 0.01 mg/kg 1:1000 epinefrin ile tedavi edilebilir. Hasta ciddi solunum sıkıntısı çekiyorsa veya göğsü sessizse, damlama infüzyonu yoluyla IV epinefrin uygulayın: 1 mcg/dakika başlangıç hızıyla 250 mL su içinde %5 dekstroz (D5W) içinde 1 mg epinefrin, titrasyonla istenilen etkiyi elde etmek için. Epinefrine dirençli bronkospazm, albuterol veya metaproterenol gibi nebülize bir β-agoniste yanıt verebilir.

• Hipotansiyonla ortaya çıkan kardiyovasküler kollaps, sürekli epinefrin infüzyonu ile tedavi edilir; bu doz, 100 mmHg sistolik kan basıncına veya 80 mmHg ortalama arter basıncına ulaşacak şekilde titre edilir.

• Tam kalp krizi geçiren hastalara endotrakeal tüp yoluyla 1:10.000 epinefrin, 1 mg yavaş IV itme veya 10 mL normal salin (NS) içinde seyreltilmiş 2–2,5 mg epinefrin uygulayın. Hava yolunun güvenliğini sağlamak için gerektiğinde derhal endotrakeal entübasyon veya krikotiroidotomi yapılmalıdır.

Epinefrin infüzyonu için solüsyonu nasıl hazırlarım?

• Adım 1: 1 mg epinefrin alın. 1 mg epinefrinin dozu aynı olduğundan 1:1000 veya 1:10.000 olması fark etmez.

• Adım 2: 1 L NS'ye 1 mg epinefrini enjekte edin

• Adım 3: epinefrin NS karışımını 18 G branüle bağlı bir setten tamamen açık olarak başlatacaksanız  20- 30 mL/dakika (veya 20-30 mcg/dakika) epinefrin uygulayacaktır.

• Adım 4: Kan basıncını normal sistolik aralıkta tutmak üzere infüzyon dozunu titre edin.

Anafilaksisi olan bir hastada IM epinefrin uygulamak yerine epinefrin IV'yi zorlayabilir miyim?

Nabzı olan bir hastaya asla epinefrin IV puşe vermeyin. Bunun supraventriküler taşikardi (SVT), ventriküler taşikardi (VT) veya şiddetli hipertansiyonla sonuçlanması muhtemeldir. Bunun yerine kirli bir epi damla kullanın ve kirli epi damlanızı ayarlarken 0,01 mg/kg epi'den maksimum 0,5 mg IM epi'ye kadar uygulayın. ANAFLAKSİDE ANAHTAR NOKTALAR: 1. Yaşamı tehdit eden hedef organlar üst solunum yolu mukozası, bronşiyol düz kası ve kardiyovasküler sistemdir. 2. Hipotansiyon IV epinefrin endikasyonudur. 3. Kalp dışı arest durumunda IV epinefrini bolus olarak değil damla olarak uygulayın.

 Başlangıçtaki epinefrin ve hava yolu yönetimine yardımcı olanlar nelerdir?

Entübasyon başarısız olursa ve krikotiroidotomi kontrendike ise, özellikle küçük çocuklarda iğne krikotiroidotomi yoluyla perkütan transtrakeal jet ventilasyon düşünülmelidir. Tüm hastalara IV difenhidramin (1 mg/kg'dan 50 mg'a kadar) verilmelidir. Simetidin gibi bir H2 blokerin 300 mg IV ile eş zamanlı uygulanması yararlı olabilir. Aerosolize bronkodilatörler, bronkospazm varsa faydalıdır. Propranolol gibi uzun süreli β-adrenerjik bloke edici ajanlar kullanan epinefrine dirençli hastalarda 1 dakika boyunca 50-150 mcg/kg IV ve ardından 1-5 mg/saat IV infüzyonu verilen glukagon yararlı olabilir. Kortikosteroidlerin etkisinin başlaması geciktiğinden (4-6 saat) sınırlı yararları vardır, ancak uzun süreli bronkospazmı veya hipotansiyonu olan hastalarda yararlı olabilir.

IV epinefrin uygulamasının potansiyel komplikasyonları nelerdir?

Kan basıncı veya nabzı uygun olan hastalara IV puşe yoluyla 1:10.000 epinefrin uygulandığında, aşırı tedavi ve hipertansiyon, taşikardi (SVT veya VT), iskemik göğüs ağrısı, akut miyokard enfarktüsü ve ventriküler aritmilerin güçlenmesi açısından önemli bir potansiyel vardır. Yaşlı hastalarda ve altta yatan koroner arter hastalığı olan hastalarda çok dikkatli olunmalıdır. IV epinefrin, kalp ritmi ve kan basıncının sürekli izlenmesiyle kontrollü, titre edilebilir bir damlama infüzyonu ile uygulanmalıdır.

Bifazik anafilaksi nedir? Ne kadar yaygındır?

Bifazik anafilaksi, anafilaksi semptomlarının ilk semptomlar düzeldikten sonra tekrarlamasıdır. Bu, birkaç saatten 72 saat sonrasına kadar herhangi bir zamanda meydana gelebilir. Bunun nedeni alerjenin veya bağışıklık aracılarının tedavi süresine göre kalıcılığı olabilir. Bildirilen insidans tüm anafilaktik reaksiyonların %1 ila %23'ü arasındadır. Bifazik anafilaksi olasılığını artırabilecek bazı risk faktörleri şunlardır: • Bifazik anafilaksi öyküsü • İlk semptomların başlangıcında, ilk tedavide veya semptomların uygun tedaviyle çözülmesinde gecikmeler • Hipotansiyon veya laringeal ödem gibi ciddi reaksiyonlar • β-bloker kullanan hastalar • Yutulan alerjenlere maruz kalan hastalar

Anafilakside profilaktik tedavinin yeri var mıdır? Bu nasıl gerçekleştirilir?

Tedavinin veya teşhisin potansiyel faydaları risklerden ağır bastığında (örneğin, yaşamı tehdit eden veya uzuvları tehdit eden yılan ısırıkları için panzehir uygulanması veya penisilin gerektiren nörosifilizli hastalar), eğer hasta yetkinse bilgilendirilmiş onam alınmalıdır. IV difenhidramin ve kortikosteroidlerle ön tedavi uygulayın ve IV epinefrin infüzyon damlası hazırlayın. Hasta, kan basıncı, kalp ritmi ve oksijen satürasyonunun sürekli izlendiği yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ortamında olmalıdır; Yatak başında tam entübasyon ve krikotiroidotomi ekipmanı bulunmalıdır. Derhal IV epinefrin uygulayabilen ve hava yolunu yönetebilen bir doktorun gözetimi altında, antijenin (örn. antivenom) uygulanmasına başlanmalıdır. İyonik kontrast maddeye karşı anafilaksi öyküsü olan hastalara tanısal görüntüleme çalışmaları için noniyonik kontrast madde verilmelidir.

Anaflakside steroidler?

Genellikle yapılan uygulama, steroid uygulamak ve hastayı yüksek dozda steroidle evine göndermek olmuştur. Bununla birlikte, yakın zamanda yapılan çok sayıda çalışma, acil servise tekrar gelme veya iki fazlı reaksiyonların oranında anlamlı bir azalma olmadığını göstermiştir. Kortikosteroidlerin etkisi uygulamadan yaklaşık 4-6 saat sonra başlar ve anafilaksinin başlangıç akut tedavisinde hiçbir faydası yoktur. Faydası varsa gecikeceği bilinerek tek doz hidrokortizon (250-1000 mg IV) veya metilprednizolon (125-250 mg IV) uygulanabilir.

Başlangıçta tedaviye yanıt veren bir hastanın eğilimi nedir?

Çoğu hasta erken tedaviden sonra asemptomatik hale gelse de, gerçek anafilaktik reaksiyonları olan tüm hastalar, son epinefrin uygulamasından sonra en az 4 saat boyunca acil servise veya hastane gözlem ünitesine yatırılmalıdır. Rebound yaşayan veya yaşamı tehdit eden semptomları (örn. bronkospazm, hipotansiyon veya üst solunum yolu tıkanıklığı) devam eden hastalar hastaneye yatırılmalıdır.

Anafilaksi tedavisi gören hastalara hangi takip talimatları verilmektedir?

Orta ila şiddetli anafilaktik reaksiyon (izole ürtiker dışında herhangi bir şey) geçiren hastalara epinefrin reçete edilmelidir (örn. EpiPen; <30 kg gençlere EpiPen “junior” verilmelidir) ve epinefrinin kendi kendine uygulanması konusunda eğitilmelidir. anafilaktik semptomların ilk belirtisinde uyluk kaslarına otomatik enjektörle müdahale edilir. Oral difenhidraminin kendi kendine uygulanması, ürtiker gibi hafif reaksiyonların tedavisinde endikedir ve IM epinefrin uygulamasıyla birlikte alınmalıdır.

 Hamilelikte anafilaksi tedavisinde özel hususlar var mıdır?

Gebelikte anafilaksi anneyi tedavi etmeye yöneliktir ve tedavi algoritması aynı olmalıdır. Doğum sonrası dönemde hipotansiyonun nedeni olarak kanama veya amniyotik sıvı embolisi gibi alternatif tanıları düşünmeyi unutmayın.  

ANAFLAKSİ RİSK FAKTÖRLERİ-AYIRICI TANI-TANI KRİTERLERİ-BULGULAR VE BELİRTİLER-TEDAVİ-TABURCULUK

Anafilaksi tanısı öncelikle klinik semptom ve bulguların yanı sıra önceki dakikalar ila saatler içinde meydana gelen önceki faaliyetler ve olaylar da dahil olmak üzere akut atağın ayrıntılı bir açıklamasına dayanır. Anafilaksinin değişken ve atipik prezentasyonlarının tanınması, epinefrin şeklinde etkili tedavi sağlamanın yanı sıra, anafilakside hayat kurtarıcı olmayan antihistaminikler ve glukokortikoidler gibi ikinci basamak ilaçlara aşırı bağımlılığın azaltılması açısından kritik öneme sahiptir.

BETA ADRENERJİK BLOKERLER;Paradoksal HT,Bronkodilatatör etki ve  Kardiyovasküler yanıtta azalma

ACE İNHİBİTÖRLERİ; Kompansatuar bir cevap olan anjiyotensinin etkisini bloke  eder ve aynı zamanda semptom ve bulguların üretilmesinde  aktif olan kininlerin bozulmasını bloke eder

ALFA ADRENERJİK BLOKERLER;Adrenalinin etkilerini azaltabilir

  RİSK FAKTÖRLERİ

-İlaçlar %50

-Beta-laktam antibiyotikler  Radyo kontrast       ajanlar

-Nöromüsküler bloker ve anestezikler  Alerjen immünoterapi

-Diğer antibiyotikler

-Yetişkinler, çocuklar veya ergenlere göre ilaca bağlı anafilaksiden daha fazla etkilenir

-Böcek sokmaları

-Yiyecekler

Yer fıstığı ve ağaç fıstığı

İnek sütü ve deniz ürünleri

-Gıda kaynaklı, egzersize bağlı ölümcül anafilaksi vakaları

-Hymenoptera türleri ölümcül anafilaksinin önde gelen nedeni

-Yetişkinler, venomun neden olduğu ölümcül anafilaksideki  mağdurların çoğunluğunu oluşturur

-Diğer nedenler – lateks, kist hidatik rüptürü, parazit Taenia solium, diş malzemeleri

-idiopatik

OLASI RİSK FAKTÖRLERİ

-Astım (ölümcül gıda kaynaklı anafilaksi)  ilaç ve zehir kaynaklı anafilakside de önemli

-Gecikmiş epinefrin uygulaması ya da hiç uygulamama

-Kardiyopulmoner hastalıklar

-Epinefrine cevapsızlık

-Diğer kardiyopulmoner hastalıklar

-Dik pozisyon;

Arrest,ciddi hT

yetersiz kalp dolumu nabızsız elektriksel kardiyak aktivite

boş ventrikül sendromu

hT belirtileri varsa hasta sırtüstü pozisyonda bacakları yükseltilmiş olmalı

-Sistemik mastositoz – Sistemik mastositozlu hastalar, IgE  aracılı alerjisi olmasa bile, ölümcül anafilaksi riski daha yüksek

-Diğer atopik durumlar – Anafilaksiden ölen hastaların büyük  kısmı bir veya daha fazla alerjik duruma sahip

Bununla birlikte, zehir ve ilaca bağlı anafilaksi tipik olarak nonatopik bireyleri etkiler

ALEVLENME FAKTÖRLERİ

-Eşzamanlı ilaçlar

-yiyecekler

-alkol ,egzersiz

-premenstrüal durum

-Aspirin ve diğer steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar  (NSAID’ler), opioidler, alkol ve anti-ülser tedavileri dahil  olmak üzere çeşitli başka ilaçlar, anafilaksinin ciddiyetinin  kötüleştirilmesinde rol oynamıştır

BİFAZİK REAKSİYON

Tedaviyi takiben tam  düzelmeden sonra semptomların tekrarlaması

Genelde 4 saat sonrasında – 12 saate kadar tipik ama 72 saat sonra da rapor edilen olgular mevcut

Tüm yaş gruplarında %23,çocuklarda %16

Semptomların şiddeti tahmin edilemez

Daha az şiddetli

İzole ürtiker

Çok küçük bir kısmı ciddi hatta fatal

FATAL ANAFİLAKSİ

-Ölümcül anafilaksi genellikle ajanla karşılaştıktan hemen sonra meydana gelir.

-Gıda alerjisinde alımdan 30-35 dk sonra bronkospazmı izleyen solunum durması

-Böcek sokmasından 10-15 dk sonra şok

-İlaç enjeksiyonundan yaklaşık 5 dk sonra şok

-İdiyopatik olanlarda daha erken

KARDİYAK ARREST

Etkene maruziyet

Vazodilatasyon ve kapiller geçirgenlikte artış

Dolaşan kan hacminin %37’sine kadar relatif hipovolemi

Altta yatan hastalığa veya hipotansiyon/ epinefrin tedavisine bağlı kardiyak disfonksiyon sonucu kardiyak arrest meydana gelir

  AYIRICI TANI:

• Astım/astım atak

• Anksiyete/panik atak

• Akut koroner sendrom

• Senkop

NIAID/FAAN teşhis kriterleri 

2006 yılında, anafilaksi için teşhis kriterleri, uluslararası uzmanlardan ve 13 profesyonel, resmi ve sivil kuruluştan temsilcilerden oluşan multidisipliner bir grup tarafından yayınlandı. Kriterler, klinisyenlerin anafilaksiyi oluşturan semptom ve bulguların tüm yelpazesini tanımasına yardımcı olmak için tasarlanmıştır.

Bu grup, anafilaksi için her biri farklı bir klinik görünümü yansıtan üç tanı kriteri tanımladı ( tablo 1 ) . Aşağıdaki üç kriterden herhangi biri karşılandığında anafilaksi olasılığı yüksektir :

Kriter 1  :  Deriyi, mukozal dokuyu veya her ikisini de kapsayan bir hastalığın akut başlangıcı (dakikalardan birkaç saate kadar) (örn. yaygın kurdeşen, kaşıntı veya kızarma, dudak-dil-uvula şişmesi) ve aşağıdakilerden en az biri :

●Solunum yetmezliği (örn. nefes darlığı, hırıltı/bronkospazm, stridor, azalmış tepe ekspiratuar akış, hipoksemi)

VEYA

●Kan basıncında (KB) azalma veya ilişkili uç organ perfüzyonunun semptomları ve belirtileri (örn. hipotoni (çöküş), senkop, idrar kaçırma)

Anafilaktik atakların yüzde 90'ına kadar cilt semptomlarının ve belirtilerinin mevcut olduğunu unutmayın. Bu nedenle bu kriter sıklıkla tanı koymada yardımcı olacaktır.

Kriter 2  :  Hastanın olası bir alerjene maruz kalmasından sonra hızlı bir şekilde (dakikalardan birkaç saate kadar) aşağıdakilerden iki veya daha fazlasının ortaya çıkması :

●Deri-mukozal doku tutulumu (örn. yaygın kurdeşen, kaşıntı-kızarma, dudak-dil-uvula şişliği).

●Solunum yetmezliği (örn. nefes darlığı, hırıltı/bronkospazm, stridor, azalmış tepe ekspiratuar akış, hipoksemi).

●Kan basıncında azalma veya ilişkili uç organ perfüzyonunun semptom ve bulguları (örn. hipotoni [çökme], senkop, idrar kaçırma).

●Kalıcı gastrointestinal semptom ve bulgular (örn. kramp tarzında karın ağrısı, kusma).

  Kriter 2, cilt semptomları, solunum semptomları ve düşük kan basıncına ek olarak gastrointestinal semptomları da içerir. Kendileri için alerjen olma ihtimali olan bir maddeye maruz kalan hastalara uygulanır.

Kriter 3  –  Hastanın bilinen bir alerjene maruz kalmasından sonra kan basıncında azalma (dakikalardan birkaç saate kadar):

●Yetişkinlerde azalmış KB, sistolik KB'nin 90 mmHg'nin altında olması veya o kişinin başlangıç ​​değerine göre yüzde 30'dan fazla azalma olarak tanımlanır.

●Bebeklerde ve çocuklarda düşük KB, düşük sistolik KB (yaşa özel)* veya sistolik KB'de yüzde 30'dan fazla azalma olarak tanımlanır.

* Çocuklar için düşük sistolik KB şu şekilde tanımlanır:

•1 aydan 1 yıla kadar 70 mmHg'nin altında

•1 ila 10 yaş arası (70 mmHg + [2 x yaş])'tan az

•11 ila 17 yaş arasında 90 mmHg'den az

Kriter 3'ün, yalnızca bir organ sisteminin dahil olduğu anafilaktik atakları tespit etmeyi amaçladığını ve alerjik olduğu bilinen bir maddeye (örneğin hipotansiyon veya böcek sokmasından sonra şok) maruz kalan hastalara uygulandığını unutmayın. . Bu kriterlerin hiçbirini karşılamayan ancak epinefrin uygulamasının uygun olduğu hastalar olacaktır. Örnek olarak, yer fıstığına karşı şiddetli anafilaksi öyküsü olan ve yer fıstığının bilinen veya şüphelenilen alımından birkaç dakika sonra gelişen ürtiker ve kızarma ile başvuran bir hastaya epinefrin verilmesi uygun olacaktır. Alerjik reaksiyonlar veya anafilaksi şüphesi ile acil servise başvuran 174 çocuk ve yetişkin üzerinde yapılan prospektif bir çalışmada, yukarıdaki kriterlerin duyarlılığı yüzde 95 ve özgüllüğü yüzde 71 idi 

Dünya Alerji Örgütü kriterleri 

 —  Dünya Alerji Örgütü, yukarıdaki üç kriterin özelliklerini ikiye birleştirerek tanıyı basitleştirmek amacıyla 2020'de değiştirilmiş kriterler önerdi.

Değiştirilen bu kriterlere göre, aşağıdaki iki kriterden herhangi biri karşılandığında anafilaksi olasılığı oldukça yüksektir:

Kriter 1  -  Ani olarak (dakikalar saatler içerisinde) ortaya çıkan, deri, mukozal doku veya her ikisinin eşzamanlı tutulumuyla (örn. yaygın kurdeşen, kaşıntı veya kızarma, dudak-dil-uvula şişmesi) ve aşağıdakilerden en az birinin eşlik ettiği bir hastalığın akut başlangıcı:

●Solunum yetmezliği (örn. dispne, hırıltı-bronkospazm, stridor, azalmış tepe ekspiratuar akış, hipoksemi).

●Dolaşım bozukluğu: Kan basıncında azalma veya uç organ fonksiyon bozukluğunun ilişkili semptomları (örn. hipotoni, kollaps, senkop, idrar kaçırma).

●Özellikle gıda dışı alerjenlere maruz kaldıktan sonra şiddetli gastrointestinal semptomlar (örn. şiddetli kramp tarzında karın ağrısı, tekrarlayan kusma).

Kriter 2  -  Tipik bir cilt dokusu olmasa bile, o hasta için bilinen veya olasılığı yüksek bir alerjene maruz kaldıktan sonra (dakikalar ila birkaç saat arası) akut hipotansiyon* veya bronkospazm** veya laringeal tutulum (örn., stridor, vokal değişiklikler, odinofaji )

* Hipotansiyon, sistolik kan basıncının o kişinin başlangıç ​​değerine göre yüzde 30'dan fazla azalması olarak tanımlanır. Erişkinler ve 10 yaş üstü çocuklar için hipotansiyon sistolik kan basıncının <90 mmHg olması olarak da tanımlanabilir.

  Bebeklerde ve 10 yaşından küçük çocuklarda hipotansiyon şu şekilde tanımlanır:

-1 aydan 1 yıla kadar 70 mmHg'nin altında

-1 ila 10 yaş arası (70 mmHg + [2 x yaş])'tan az

-11 ila 17 yaş arasında 90 mmHg'den az

 Yaygın inhalan alerjenlerinin veya yutulmaması durumunda "inhalasyon" reaksiyonlarına neden olduğu düşünülen gıda alerjenlerinin tetiklediği alt solunum yolu semptomları hariçtir.

BULGULAR VE BELİRTİLER

-Dermatolojik (%90)

-Oral

-Solunum (%80)

-Gastrointestinal (%45)

-Kardiyovasküler (%40)

-Nörolojik

-Oküler

-Diğer

  Yaşam boyu anafilaksi prevalansı genel popülasyonda %0.05-2

Anafilaksi riski gittikçe artmaktadır

Fatal anafilaksi

Vakaların %0.7 – 2’si

Yıllık ölümcül anafilaksi insidansı milyonda birden azdır

Gıda ile ilişkili vakalarda ölüm oranı artıyor.

Anaflaksi  Tedavi seçenekleri

Amerikan Alerji, Astım ve İmmünoloji Akademisi ve Dünya Alerji Örgütü, anafilaksi yönetimine ilişkin kılavuzlar sunmaktadır. Akut anafilaktik olayın tedavisi

Hastane dışı bakım

-Anafilaksi fark edilir edilmez epinefrini uyluğun orta dış kısmına intramüsküler olarak uygulayın.

-Derhal uygulandığında hayat kurtarır; Anafilaksi durumunda epinefrin uygulanmasına kesin bir kontraendikasyon yoktur.

-Topluluk ortamlarında tercih edilen epinefrin otoenjektörleri; kıyafetlerin çıkarılması gereksizdir

-1’den fazla enjeksiyon gerekebilir

-Mümkünse, tetikleyici alerjeni ortadan kaldırın (örneğin, bir infüzyonu durdurun)

-Acil yardım çağırırken hava yolunu, solunumu, dolaşımı ve zihinsel durumu değerlendirin

-Gerekiyorsa kardiyopulmoner resüsitasyona başlayın

-Dolaşım kollapsını önlemek için hastayı sırtüstü pozisyonda (hamile hastalar sol tarafa) yerleştirin.

-Solunum sıkıntısı veya kusması olan hastalar daha dik pozisyona ihtiyaç duyabilir (örneğin yarı Fowler pozisyonu).

Acil tıbbi hizmetler de dahil olmak üzere tıbbi ortamda tedavi

-Acil müdahale (eşzamanlı olarak başlandı)

-Hava yolunu, solunumu ve dolaşımı değerlendirin

-En az invaziv, en etkili yöntemi kullanarak (örn. konumlandırma, çene itme) hava yolunu koruyun

-Herhangi bir hava yolu ödemi belirtisi (örn. ses kısıklığı, stridor) veya buna bağlı solunum sıkıntısı için entübasyon da dahil olmak üzere hava yolu yönetimine hazırlanın; çünkü tam hava yolu tıkanıklığına ilerleme hızlı bir şekilde gerçekleşebilir

-Solunum veya kardiyovasküler tutulumu olan veya epinefrin ile başlangıç tedavisine yanıt vermeyen tüm hastalara oksijen verin.Solunum durumuna bakılmaksızın anafilaksisi olan herhangi bir hasta için düşünün

-Hemodinamik stabiliteyi korumak için geniş çaplı kateterlerle IV erişimi sağlayın

-IV erişimi kolay değilse intraosseöz erişim sağlayın (epinefrin bu yolla uygulanabilir)

-Anafilaksi olduğu bilinen veya şüphelenilen hastalara sürekli hemodinamik izleme (örn. kan basıncı, nabız oksimetresi, EKG izleme) sağlayın

-Dolaşım kollapsını önlemek için sırtüstü pozisyonu koruyun (hamile hastalar sol tarafta)

-Hasta aniden oturur veya ayağa kalkarsa saniyeler içinde ölüm meydana gelebilir (boş vena kava/ventrikül sendromu)

-Solunum sıkıntısı çeken hastaların daha dik pozisyon alması gerekebilir

-Semptomlar devam ediyorsa derhal kas içi epinefrin (uyluk anterolateral) uygulayın; ilk basamak tedavisi

-Kas içi epinefrin hızlı bir şekilde pik konsantrasyonlara ulaşır ve IV  bolus enjeksiyonundan daha güvenlidir.

TEDAVİ

-Oksijen

Ciddi semptom ve bulgu gösteren tüm hastalara,5-10 litre/dk

Rezervuarlı maske

Airway

Balon-valv mask

Entübasyon (erken entübasyon)

Krikotirotomi

-Adrenalin

Seçilecek ilk ilaç

Hastalar mutlaka monitörize olmalı

Resmi tanı kriterleri karşılanmasa bile, anafilaksi için  klinik şüphenin yüksek olduğu durumlarda, ortaya  çıkan anafilaksi ile uyumlu semptom veya belirtileri  olan hastalara da uygulanmalıdır

Alfa-1-adrenerjik agonist etkileri – Vazokonstriksiyon  artar, periferik vasküler direnç artar ve mukozal ödem azalır

Beta-1-adrenerjik agonist etkileri – Artmış inotropi ve  kronotropi

Beta-2-adrenerjik agonist etkileri -Bronkodilatasyon artar ve mast hücreleri ve bazofillerden inflamatuar mediatörlerin salınımı azalır.

***Yüksek doz IV bolus enjeksiyon Anjina, MI ve aritmilere neden olabilir!!

Epinefrin sistemik alerjik reaksiyon işaretleri  özellikle hipotansiyon, havayolunda ödem veya solunum zorluğu  olan tüm hastalara erken dönemde IM uygulanmalıdır

Önerilen doz klinik iyileşmenin olmaması durumunda her 5-15 dakikada bir 0.3-0.5 mg (1:1000) IM uygulanmalıdır

Anafilaksi ve kardiyak arrest durumlarında mevcutsa  EPİNEFRİN OTOENJEKTÖRÜ (Epipen) kullanılması  önerilmektedir

-Vazopresör tedavi:

Anafilaktik şok için IV yol varsa, IM uygulama yerine IV epinefrin tercih edilmesi uygundur.

Kardiyak arrest olmayan hastalar için;

IV epinefrin 0.05-0.1 mg dozunda anafilaktik şok  tedavisinde başarı ile uygulanmıştır

Yakın hemodinamik takip önerilmektedir (Klas I)

Epinefrinin IV sürekli infüzyonu uygun bir alternatif olabilir  ve arrest sonrası bakımda kullanılabilir (Klas IIa)

NEDEN IM ADRENALİN?

-Daha az eğitim gerektirir ve daha güvenli

-Uyluğun anterolaterali ve 1/3 orta kısmına uygula (Emilim deltoidden çok daha iyi)

-Maksimum plazma adrenalin konsantrasyonuna  ulaşması ortalama 8 dk

-SC veya inhalasyon önerilmiyor(Farmakokinetiği çok düşük)

-Gerekirse 5 dk sonra aynı doz tekrarlanabilir

-Sıvı tedavisi

Anafilaksiye bağlı vazojenik şok agresif sıvı resüsitasyonu gerektirebilir (Klas IIa)

% 25 ölüm dolaşım yetmezliği ve hipotansiyondan

Plazma volüm kaybının % 50’si ilk 10 dk içinde

Kristaloid, Kolloid (Haemaccel, dextran 70…)

SF 5-10 ml/kg ilk 5 dk (çocuk 30 ml/kg ilk saat)  2-4 L

-Antihistaminikler

Epinefrin, anafilaksi için I. basamak tedavidir

H1 antihistaminikler kaşıntı ve ürtikeri rahatlatır

Buna rağmen,H1 antihistaminikler,anafilaksi tedavisinde en sık uygulanan ilaçlardır

Histaminin daha fazla salınımını bloke ederler ama mast h. ve bazofillerden mediatör salınımı etkilemez

Diğer katekolaminler, anjiyotensin II ve endotelin I endojen epinefrin ve  diğer telafi edici mediatör üretimi nedeniyle ortaya çıkması muhtemeldir.

H1  ve H2  birlikte, daha etkili (ürtikerde)

Difenhidramin 25-50 mg IV

Simetidin 4 mg/kg 300 mg IV, oral, İM

Ranitidin 50 mg IV

-Steroid

Akut dönemde yararları yoktur

IV verilse dahi etkisi için 4-6 saat geçmeli

Prednizolon 1-2 mg/kg/gün

-İnhale ß-agonist;

Bronkospazm

Albuterol (2.5 – 5mg nebül)

-Glukagon

Beta bloker kullanan hastalar

Tedaviye yanıt vermemiş olanlar, refrakter hipotansiyon

+ inotropik ve + kronotropik(beta reseptörleri aracılığıyla  olmayan) etkileri vardır

Bulantı, kusma, hiperglisemi yapabilir.

Lateral supin pozisyon

1-5 mg IV, gerekirse, her 5 dk veya 5-15 mcg /dk infüzyon

-Vazopressör İnfüzyon

Volüm ve maksimum doz epinefrin uygulamasına refrakter hipotansiyon adrenerjik reseptörlerin doygunluğu veya duyarsızlaşması nedeniyle daha fazla katekolamin uygulamasına karşı refrakter olabileceğini öne sürer.

Dopamin (2-20 mcg/kg/dk)

Alternatif vazoaktif ilaçlar: Vazopressin, norepinefrin, metoksamin, metaraminol;

Epinefrine yanıtsız anafilaksi ilişkili kardiyak arrest  olgularında düşünülebilirler.

TABURCULUK

Tedaviden sonra bifazik reaksiyon unutulmamalı  Acil durum eylem planı

Birden fazla epinefrin otoenjektörü için reçete

Anafilaksi ve tedavisi hakkında basılı bilgiler

Alerji uzmanına sevk

Ciddi reaksiyon gösteren hastalar ve adrenalin uygulanmış  hastalar

Yaşlı, astım, kardiyak hastalık, beta-bloker kullanan

24-48 saat izlem

Dr. Ahmet Taner HEPTAŞ

Dr. Mustafa SERİN

Dr. İpek PORSUK

 ANAFİLAKSİ

• Hayatı tehdit edici, akut inflamatuvar, dış uyarana hızlı klinik yanıt ile sonuçlanan, acil müdahale edilmesi gereken klinik durumlardır. Anaflaksi Tanı Kriterleri (3 kriterden biri bulunması yüksek olasılığı gösterir.) 
• Akut başlangıç (dakikalar içinde)
• Deri veya mukoza tutulumu, ürtiker, kaşıntı, kızarıklık ve yüzde anjioödem olması ve aşağıdakilerden en az bir tanesinin bulunması:
• Solunum güçlüğü; weezing, stridor, hipksemi olması
• Kan basıncında düşme veya eşilik eden organ disfonksiyonları (senkop, hipotoni,inkontinans) Allerjen benzeri maddelere maruziyetten sonra akut ortaya çıkan aşağıdaki en az iki bulgu
• Deri veya mukoza tutulumu(ürtiker, kızarıklık, yüzde ödem)
• Solunum güçlüğü; wezing, stridor, hipksemi olması
• Kan basıncında düşme veya eşilik eden organ disfonksiyonları (senkop, hipotoni,inkontinans)
• Tekrarlayan gastrik şikayetler(bulantı, kusma, karın ağrısı) Bilinen allerjene maruziyet sonrası 
• Kan basıncında düşme.
• (Beklenilen tansiyon değerinde %30 düşme)

HANGİ MADDELER ANAFLAKTOİD REAKSİYON OLUŞTURUR?

• İlaçlar(Penisilin vb.)
• Kan ve serum ürünleri
• Yiyecekler
• Böcek zehirleri
• Antiserumlar (tetanus, difteri, antitoksinleri)
• Hormonlar (insülin, ACTH)
• Latex Vs.

TEDAVİ

• Hastaları hızlı bir şekilde monitörize edin, bulgu ve semptomları gözden geçirin ve epinefrin için hazırlayın.
• Anafilaksi tanısı konulduktan sonra ilk yapılacak tedavi, anterolateral uyluktan IM epinefrin uygulamasıdır. Önerilen doz 0.01 mg/kg (max 0.5 mg IM), her 5-15 dk bir tekrar, semptomlar kontrol altına alınana kadar.
• Yanıt alınamayan hastalarda, epinefrin IV infüzyonu gerekli olabilir 1:1,000 derişimli epinefrinden 1 mg (1 mL), 1000 ml %5 Dx veya Sf’e eklenmesi ile 1µg/mL’lık solüsyon oluşturulur.
• Dolaşım kollapsı olan hastalarda IV veya IO geniş damar yolu açılarak büyük miktarlarda sıvı resüsitasyonu yapılmalıdır.(Erişkinde 1000 mL veya çocukta 20mL/kg şeklinde.)

Tamamlayıcı tedaviler :

• Histamin antagonistleri H1:Difenhidramin (1 mg/kg IV Difenhidramin ) H2: Ranitidin, Simetidin
• Kortikosteroidler
• Glukagon 1-5 mg IV (beta bloker kullanıyorsa)
• Epinefrin /Dopamin infüzyonu(Dirençli hipotansiyon)

SEBEBİ BUL

•  Anafilaksi tetikleyicilerini belirleyin. Çocuklarda en sık yiyecek maruziyeti iken, erişkinde %25 sebebi bilinmeyenlerdir. Yaşlılarda ise ilaç kullanımı en sık sebeptir.
• Anafilaksi geçiren hastalara taburculukta kendi kendine enjekte edilebilen epinefrin reçete edin ve hastalara ne zaman ve nasıl yapacaklarını anlatın.            

Dr. Ebrar Gümüşkale   

ANAFİLAKSİ HASTASINA YAKLAŞIM

Akut başlangıçlı

- Cilt ve/veya mukoza değişikliği (kızarıklık, ürtiker,  anjioödem)

- Hayatı tehdit edici havayolu, solunum, dolaşım problemleri

Tanıya yardımcı:

Hasta için bilinen alerjene maruz kalmak

Gastrointestinal semptomlar (inkontinans, karın ağrısı)

Yalnızca cilt ve/veya mukoza değişikliği anafilaksi tanısı  koydurmaz…!

KLİNİK

-Ürtiker, anjioödem, flushing, kaşıntı

-Üst/alt hava yolu obstrüksiyonu

…….stridor-wheezing

-Hipotansiyon, şok

-Senkop

-Gastrointestinal semptomlar

…karın ağrısı, kusma, ishal

-Göğüs ağrısı

-Baş dönmesi

KRİTER 1

Deri,mukozal doku veya her ikisi ve aşağıdakilerden en az  birini içeren hastalığın akut başlangıcı (dk - saat)

-SOLUNUM YETMEZLİĞİ

Veya

-HİPOTANSİYON (hT)

Cilt bulgu ve belirtileri anafilaktik atakların %90'ında  mevcuttur

bu kriter, sıklıkla tanı koymada yardımcı

KRİTER 2

Muhtemel bir alerjene maruziyet sonrası hızlı bir şekilde  gerçekleşen aşağıdakilerden iki veya daha fazlası

-Deri - mukozal dokunun tutulumu

-SOLUNUM YETMEZLİĞİ

-HİPOTANSİYON

-Israrcı GİS semptom ve bulgular

Cilt semptomları veya belirtileri, anafilaktik atakların %20'sinde

bulunmamaktadır

Bu kriter, cilt semptomları, solunum semptomları ve hipotansiyona  ek olarak GİS semptomları içerir

Kendileri için muhtemel alerjen olan bir maddeye maruz kalan hastalara uygulanır

KRİTER 3

Hasta için bilinen bir alerjene maruz kaldıktan sonra

-HİPOTANSİYON

Yetişkinlerde hT, 90 mmHg'den az veya bazal değerinden

%30'dan daha fazla azalmış sistolik KB olarak tanımlanır

Bebeklerde ve çocuklarda, düşük KB düşük sistolik kan  basıncı (yaşa özel)

bir organ sisteminin dahil olduğu ve alerjik olduğu bilinen bir  maddeye maruz kalmış hastalara uygulanan anafilaktik  epizotları tespit etmeye yöneliktir

BULGULAR VE BELİRTİLER

-Dermatolojik (%90)

-Oral

-Solunum (%80)

-Gastrointestinal (%45)

-Kardiyovasküler (%40)

-Nörolojik

-Oküler

-Diğer

Yaşam boyu anafilaksi prevalansı genel popülasyonda %0.05-2

Anafilaksi riski gittikçe artmaktadır

Fatal anafilaksi

Vakaların %0.7 – 2’si

Yıllık ölümcül anafilaksi insidansı milyonda birden azdır

Gıda ile ilişkili vakalarda ölüm oranı artıyor.

RİSK FAKTÖRLERİ

-İlaçlar %50

-Beta-laktam antibiyotikler  Radyo kontrast       ajanlar

-Nöromüsküler bloker ve anestezikler  Alerjen immünoterapi

-Diğer antibiyotikler

-Yetişkinler, çocuklar veya ergenlere göre ilaca bağlı anafilaksiden daha fazla etkilenir

-Böcek sokmaları

-Yiyecekler

Yer fıstığı ve ağaç fıstığı

İnek sütü ve deniz ürünleri

-Gıda kaynaklı, egzersize bağlı ölümcül anafilaksi vakaları

-Hymenoptera türleri ölümcül anafilaksinin önde gelen nedeni

-Yetişkinler, venomun neden olduğu ölümcül anafilaksideki  mağdurların çoğunluğunu oluşturur

-Diğer nedenler - lateks, kist hidatik rüptürü, parazit Taenia solium, diş malzemeleri

-idiopatik

OLASI RİSK FAKTÖRLERİ

-Astım (ölümcül gıda kaynaklı anafilaksi)  ilaç ve zehir kaynaklı anafilakside de önemli 

-Gecikmiş epinefrin uygulaması ya da hiç uygulamama

-Kardiyopulmoner hastalıklar

-Epinefrine cevapsızlık

-Diğer kardiyopulmoner hastalıklar

-Dik pozisyon;

Arrest,ciddi hT

yetersiz kalp dolumu nabızsız elektriksel kardiyak aktivite

boş ventrikül sendromu

hT belirtileri varsa hasta sırtüstü pozisyonda bacakları yükseltilmiş olmalı

-Sistemik mastositoz - Sistemik mastositozlu hastalar, IgE  aracılı alerjisi olmasa bile, ölümcül anafilaksi riski daha yüksek

-Diğer atopik durumlar - Anafilaksiden ölen hastaların büyük  kısmı bir veya daha fazla alerjik duruma sahip

Bununla birlikte, zehir ve ilaca bağlı anafilaksi tipik olarak nonatopik bireyleri etkiler

ALEVLENME FAKTÖRLERİ

-Eşzamanlı ilaçlar

-yiyecekler

-alkol ,egzersiz

-premenstrüal durum

-Aspirin ve diğer steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar  (NSAID'ler), opioidler, alkol ve anti-ülser tedavileri dahil  olmak üzere çeşitli başka ilaçlar, anafilaksinin ciddiyetinin  kötüleştirilmesinde rol oynamıştır

BETA ADRENERJİK BLOKERLER;Paradoksal HT,Bronkodilatatör etki ve  Kardiyovasküler yanıtta azalma

ACE İNHİBİTÖRLERİ; CE İNHİBİTÖRLERİ;CE İNHİBİTÖRLERİ;cevap olan anjiyotensinin etkisini bloke  eder ve aynı zamanda semptom ve bulguların üretilmesinde  aktif olan kininlerin bozulmasını bloke eder

ALFA ADRENERJİK BLOKERLER;Adrenalinin etkilerini azaltabilir

BİFAZİK REAKSİYON

Tedaviyi takiben tam  düzelmeden sonra semptomların tekrarlaması    

Genelde 4 saat sonrasında – 12 saate kadar tipik ama 72 saat sonra da rapor edilen olgular mevcut

Tüm yaş gruplarında %23,çocuklarda %16

Semptomların şiddeti tahmin edilemez

Daha az şiddetli

İzole ürtiker

Çok küçük bir kısmı ciddi hatta fatal

FATAL ANAFİLAKSİ

-Ölümcül anafilaksi genellikle ajanla karşılaştıktan hemen sonra meydana gelir.

-Gıda alerjisinde alımdan 30-35 dk sonra bronkospazmı izleyen solunum durması

-Böcek sokmasından 10-15 dk sonra şok

-İlaç enjeksiyonundan yaklaşık 5 dk sonra şok

-İdiyopatik olanlarda daha erken

KARDİYAK ARREST

Etkene maruziyet

Vazodilatasyon ve kapiller geçirgenlikte artış

Dolaşan kan hacminin %37’sine kadar relatif hipovolemi

Altta yatan hastalığa veya hipotansiyon/ epinefrin tedavisine bağlı kardiyak disfonksiyon sonucu kardiyak arrest meydana gelir.

TEDAVİ

-Oksijen

Ciddi semptom ve bulgu gösteren tüm hastalara,5-10 litre/dk

Rezervuarlı maske

Airway

Balon-valv mask

Entübasyon (erken entübasyon)

Krikotirotomi

-Adrenalin

Seçilecek ilk ilaç

Hastalar mutlaka monitörize olmalı

Resmi tanı kriterleri karşılanmasa bile, anafilaksi için  klinik şüphenin yüksek olduğu durumlarda, ortaya  çıkan anafilaksi ile uyumlu semptom veya belirtileri  olan hastalara da uygulanmalıdır

Alfa-1-adrenerjik agonist etkileri - Vazokonstriksiyon  artar, periferik vasküler direnç artar ve mukozal ödem azalır

Beta-1-adrenerjik agonist etkileri - Artmış inotropi ve  kronotropi

Beta-2-adrenerjik agonist etkileri -Bronkodilatasyon artar ve mast hücreleri ve bazofillerden inflamatuar mediatörlerin salınımı azalır.

*Yüksek doz IV bolus enjeksiyon Anjina, MI ve aritmilere neden olabilir!!

Epinefrin sistemik alerjik reaksiyon işaretleri  özellikle hipotansiyon, havayolunda ödem veya solunum zorluğu  olan tüm hastalara erken dönemde IM uygulanmalıdır

Önerilen doz klinik iyileşmenin olmaması durumunda her 5-15 dakikada bir 0.3-0.5 mg (1:1000) IM uygulanmalıdır

Anafilaksi ve kardiyak arrest durumlarında mevcutsa  EPİNEFRİN OTOENJEKTÖRÜ (Epipen) kullanılması  önerilmektedir

-Vazopresör tedavi:

Anafilaktik şok için IV yol varsa, IM uygulama yerine IV epinefrin tercih edilmesi uygundur.

Kardiyak arrest olmayan hastalar için;

IV epinefrin 0.05-0.1 mg dozunda anafilaktik şok  tedavisinde başarı ile uygulanmıştır

Yakın hemodinamik takip önerilmektedir (Klas I)

Epinefrinin IV sürekli infüzyonu uygun bir alternatif olabilir  ve arrest sonrası bakımda kullanılabilir (Klas IIa)

NEDEN IM ADRENALİN?

-Daha az eğitim gerektirir ve daha güvenli

-Uyluğun anterolaterali ve 1/3 orta kısmına uygula (Emilim deltoidden çok daha iyi)

-Maksimum plazma adrenalin konsantrasyonuna  ulaşması ortalama 8 dk

-SC veya inhalasyon önerilmiyor(Farmakokinetiği çok düşük)

-Gerekirse 5 dk sonra aynı doz tekrarlanabilir

-Sıvı tedavisi

Anafilaksiye bağlı vazojenik şok agresif sıvı resüsitasyonu gerektirebilir (Klas IIa)

% 25 ölüm dolaşım yetmezliği ve hipotansiyondan

Plazma volüm kaybının % 50’si ilk 10 dk içinde

Kristaloid, Kolloid (Haemaccel, dextran 70…)

SF 5-10 ml/kg ilk 5 dk (çocuk 30 ml/kg ilk saat)  2-4 L

-Antihistaminikler

Epinefrin, anafilaksi için I. basamak tedavidir

H1 antihistaminikler kaşıntı ve ürtikeri rahatlatır

Buna rağmen,H1 antihistaminikler,anafilaksi tedavisinde en sık uygulanan ilaçlardır

Histaminin daha fazla salınımını bloke ederler ama mast h. ve bazofillerden mediatör salınımı etkilemez

Diğer katekolaminler, anjiyotensin II ve endotelin I endojen epinefrin ve  diğer telafi edici mediatör üretimi nedeniyle ortaya çıkması muhtemeldir.

H1  ve H2  birlikte, daha etkili (ürtikerde)

Difenhidramin 25-50 mg IV

Simetidin 4 mg/kg 300 mg IV, oral, İM

Ranitidin 50 mg IV

-Steroid

Akut dönemde yararları yoktur

IV verilse dahi etkisi için 4-6 saat geçmeli

Prednizolon 1-2 mg/kg/gün

-İnhale ß-agonist;

Bronkospazm

Albuterol (2.5 - 5mg nebül)

-Glukagon

Beta bloker kullanan hastalar

Tedaviye yanıt vermemiş olanlar, refrakter hipotansiyon

+ inotropik ve + kronotropik(beta reseptörleri aracılığıyla  olmayan) etkileri vardır

Bulantı, kusma, hiperglisemi yapabilir.

Lateral supin pozisyon

1-5 mg IV, gerekirse, her 5 dk veya 5-15 mcg /dk infüzyon

-Vazopressör İnfüzyon

Volüm ve maksimum doz epinefrin uygulamasına refrakter hipotansiyon adrenerjik reseptörlerin doygunluğu veya duyarsızlaşması nedeniyle daha fazla katekolamin uygulamasına karşı refrakter olabileceğini öne sürer. 

Dopamin (2-20 mcg/kg/dk) 

Alternatif vazoaktif ilaçlar: Vazopressin, norepinefrin, metoksamin, metaraminol;

Epinefrine yanıtsız anafilaksi ilişkili kardiyak arrest  olgularında düşünülebilirler.

TABURCULUK

Tedaviden sonra bifazik reaksiyon unutulmamalı  Acil durum eylem planı

Birden fazla epinefrin otoenjektörü için reçete

Anafilaksi ve tedavisi hakkında basılı bilgiler

Alerji uzmanına sevk

Ciddi reaksiyon gösteren hastalar ve adrenalin uygulanmış  hastalar

Yaşlı, astım, kardiyak hastalık, beta-bloker kullanan

24-48 saat izlem

ANAFİLAKSİ     Anafilaksi, ani tip genelleştirilmiş aşırı duyarlılık reaksiyonları arasında en yıkıcı olanı temsil eder ve hala en temel tıbbi acil durumdur. Genellikle sağlıklı kişilerde bir tetikleyiciye maruz kalmanın ardından habersizce ortaya çıkar. Hafiften şiddetliye, kademeli başlangıçtan fulminan hale kadar dinamik bir süreklilik olarak ortaya çıkar; birden fazla organ sistemini kapsayabilir veya izole şok veya hırıltıya neden olabilir. Olumlu bir sonuç elde etmek için, kardiyorespiratuvar stabiliteyi yeniden sağlamak amacıyla hızlı klinik tanı ve adrenalin, oksijen ve sıvılarla tedavi esastır. Uygun durumlarda alerji sevkini de içeren dikkatli taburculuk planlaması, daha sonraki anafilaksi ataklarına karşı koruma sağlar.  

• Anafilaksi terimi hem immünoglobulin E (IgE) immün aracılı reaksiyonları hem de alerjik olmayan, immünolojik olarak tetiklenmeyen olayları tanımlar. Astım, enfeksiyon, egzersiz, alkol ve stres gibi yandaş hastalıklar veya beta-blokerler, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve aspirin gibi eşzamanlı ilaçlar riski artırır ("toplam anafilaksi").
• Ölümler, üst solunum yolu asfiksisinden veya şiddetli bronkospazmdan kaynaklanan hipoksiden veya vazodilatasyon ve damar dışı sıvı kaymasından kaynaklanan derin şoktan kaynaklanır.
• Parenteral penisilin, Hymenoptera sokmaları ve gıdalar IgE immün aracılı ölümlerin en yaygın nedenleridir. Radyokontrast maddeler, aspirin ve diğer steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar, alerjik olmayan ölümlerin en yaygın nedenleridir. Astımlı hastalar ve iskemik kalp hastalığı olan veya beta-bloker tedavisi gören yaşlı hastalar en yüksek ölüm riski altındadır.
• Oksijen, adrenalin (epinefrin) ve sıvılar birinci basamak tedavidir.
• H ₁ ve H ₂ antihistaminiklerin rolü , steroidler, glukagon ve salbutamol belirsizdir ve kanıtlanmamıştır. Bunlar yalnızca birinci basamak ajanlarla kardiyovasküler stabilite sağlandıktan sonra düşünülmelidir.
• Taburculuk, tam iyileşmenin ardından 4 ila 6 saatlik bir gözlem periyodunu takip eder. Adrenalin otoenjektörü ve tüm önemli, tekrarlayan, kaçınılmaz veya bilinmeyen uyaran reaksiyonları için bir alerji uzmanına yönlendirmeyi içeren yazılı bir taburculuk planı esastır. Başarılı uzun süreli bakım için hasta eğitimi önemlidir.

  TANI KRİTERLERİ : Aşağıdaki üç kriterden anafilaksi herhangi biri karşılandığında olasılığı yüksektir:  

  Şiddet derecelendirmesi:

 Etiyoloji  

    İlaca bağlı anafilaksi Penisilin ilaca bağlı anafilaksinin en sık nedenidir. Yaklaşık 1:500 hastada çoğunlukla yalnızca ürtiker olmak üzere belirgin bir alerjik reaksiyon görülür. ⁷ Sefalosporinlere karşı gerçek alerjik çapraz reaktivite yalnızca %1 ila %2 civarında meydana gelir ve büyük ölçüde birinci kuşak sefalosporinlerde meydana gelir. Aspirin ve diğer steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler), ilaca bağlı anafilaksinin bir sonraki en yaygın nedenidir. Yapısal olarak ilgisiz NSAID'lerle klinik çapraz reaksiyon olmadığından reaksiyonlar ilaca özgü görünmektedir. ⁶ Son olarak, cis-/karboplatinum ve doksorubisin gibi kemoterapi ilaçlarına karşı reaksiyonlar, kullanımları arttıkça giderek daha yaygın hale geliyor; omalizumab, setuksimab ve rituksimab gibi monoklonal antikorlara karşı reaksiyonlar da öyle. Bu biyolojik değiştiricilere karşı reaksiyonlar 12 ila 24 saate kadar gecikebilir; bu, setuksimab durumunda galaktoz-a-1,3-galaktoza (a-gal) karşı yönlendirilen IgE ile ilgili olabilir. Penisilinler haricinde çoğu ilaç veya biyolojik madde için IgE aracılı reaksiyonlara yönelik geçerli testler mevcut değildir. Bir alerji/immünoloji uzmanının gözetiminde kısa süreli duyarsızlaştırma mümkün olabilir. 

Böcek sokması anafilaksisi Hymenoptera takımına ait arılar, eşekarısı ve karıncaların sokmalarına karşı reaksiyonlar, ilaca bağlı anafilaksiden sonra ikinci sıradadır ve popülasyonun %3'e kadar (çocukların <%1'i) meydana gelir. Yetişkinlerde ölümler daha sık görülür ve genellikle şoktan kaynaklanır. Anafilaktik olmayan toksik, büyük lokal veya geç serum hastalığı benzeri reaksiyonlar da bir sokmanın ardından ortaya çıkar.

 Gıda kaynaklı anafilaksi Bu en çok gençlerde görülür; özellikle yer fıstığı, ağaç yemişleri (ceviz ve ceviz gibi), kabuklu deniz ürünleri, yüzgeçli balık, inek sütü, buğday, soya ve yumurtanın (bunların %90'ını tetikleyen en yaygın sekiz bileşen) tüketilmesinden sonra görülür. yiyecek alerjisi. ‘Big-8’ olarak anılıyorlar ve zorunlu etiketleme gerektiren gıda ürünleri arasında yer alıyorlar. Diğer gıdalarla çapraz reaksiyon önceden tahmin edilemez veya karmin, metabisülfit ve tartrazin gibi katkı maddelerine karşı reaksiyonlar meydana gelebilir. Üretim sırasında veya evde yanlış etiketleme ve kontaminasyon, istenmeyen maruziyete neden olur ve yemekten sonra egzersiz yapmak gibi ilişkili faktörler dikkate alınmalıdır (daha sonra bakınız). Ölümler nadir olmasına ve genellikle önceden var olan astımla ilişkili olmasına rağmen, bifazik reaksiyonlar görülür; diğer tüm nedenlere benzer şekilde bu, semptomların azaldığı ve birkaç saat sonra tekrar ortaya çıktığı anlamına gelir. Acil durumlarda EpiPen veya EpiPen Jr veya Anapen veya Anapen Jr'da olduğu gibi, özellikle okulların otomatik enjektörlü adrenalin (epinefrin) ile yanıt vermeye hazır olması nedeniyle hasta ve bakıcı eğitimi çok önemlidir. 

Anesteziye bağlı anafilaksi 

Perioperatif anafilaksi Çoğu vakaya nöromüsküler bloke edici ajanlar ve lateks neden olur, bunu antibiyotikler ve indüksiyon ilaçları takip eder; ancak opioidler, NSAID'ler, kolloidler, kan ürünleri, radyokontrast boya, izosülfan veya metilen mavisi, metilmetakrilat, klorheksidin ve protamin 'perioperatif anafilaksiden' sorumlu olabilir. Fransa'da ortalama yıllık insidansla ilgili yayınlanmış bir raporda 100:1.000.000 anestezik rakamı veriliyordu ve bunların %73'ü IgE aracılıydı. ⁸ Diğer tahminler 1:4000 ila 1:25.000 anestezik arasında değişmektedir ve reaksiyonların %4'üne kadarı ölümcüldür. Genel anestezi reaksiyonları vakaların %60'ında kas gevşeticilere bağlıdır; en yüksek risk grubunda suksametonyum ve roküronyum bulunur. Süksametonyum ve diğer gevşetici maddelere karşı reaksiyonlar, önceden kullanılmadığı takdirde ortaya çıkabilir; bu da çapraz reaktiviteyi düşündürür ve büyük ölçekli ameliyat öncesi testleri olanaksız hale getirir. 

Lateks kaynaklı anafilaksi Sağlık çalışanları, spina bifidalı çocuklar ve birden fazla cerrahi işlem geçiren genitoüriner anormallikleri olan kişiler ile mesleki maruziyete maruz kalan kişiler NRL alerjisi açısından en yüksek risk gruplarıdır. Atopi ve çapraz reaksiyona giren meyve alerjisi de artan riskle ilişkilidir. Reaksiyonlar doğrudan teması, parenteral kontaminasyonu veya aerosol iletimini takip edebilir. Yüksek risk altında olduğu bilinen hastaların, özel şırıngalar ve lateks içermeyen eldivenler, stetoskoplar, solunum sistemleri, tansiyon manşonları, intravenöz tüpler ve uygulama portları ile lateks içermeyen bir ortamda tedaviye ihtiyacı vardır. Her acil servis (AS), beklenmedik bir lateks alerjisi vakasını destekleme kapasitesine sahip olmalı, belki de ilgili lateks içermeyen ekipmanı içeren bir 'lateks alerjisi resüsitasyon arabasına' erişimi anestezi departmanıyla paylaşarak. O sırada acil serviste net bir hasta uyarısı asılmalı ve personelin erişimi sınırlandırılmalıdır. 

Egzersize bağlı anafilaksi Anafilaksi çeşitli fiziksel aktivitelerle ortaya çıkar, ancak egzersize bağlı reaksiyonların %50'ye varan kısmı bir gıdanın yutulması sonrasında ortaya çıkar veya önceden aspirin veya NSAID kullanımı veya yüksek polen düzeyleriyle ilişkilidir. Mast hücre degranülasyonunun, alerjene spesifik IgE'nin çapraz bağlanmasıyla ve komşu sinir uçlarından nöropeptit salınımıyla tetiklendiği görülüyor. Semptomların şiddeti genellikle alınan gıdanın miktarından, egzersizin şiddetinden ve ikisi arasındaki süreden etkilenir; gıda alımından hemen sonra egzersizle daha şiddetli reaksiyonlar meydana gelir. Profilaktik ilaç, egzersize bağlı astımı önleyen profilaktik salbutamol veya sodyum kromoglikatın aksine etkisizdir. 

İdiyopatik anafilaksi Bu, hiçbir fark edilebilir nedensel alerjenin, tetikleyici fiziksel faktörün veya hastalık durumunun tanımlanamadığı anafilaksi olarak tanımlanır. Teşhis dışlama yoluyla konur; vakaların çoğunluğu yetişkinlerde görülür ve bunların %50'si atopiktir, ancak çocuklarda da görülebilir. Diğer durumların yanı sıra, yavaş sistemik mastositoz ve kalıtsal veya edinilmiş anjiyoödem, dışlanmayı gerektirir. 

Yardımcı faktörler 'toplam anafilaksi' Birçok kofaktör, komorbidite veya eşzamanlı ilaç anafilaksi riskini artırarak 'toplam anafilaksi' kavramının ortaya çıkmasına neden olur. ⁹ Bunlar arasında astım, şiddetli atopi (lateks veya egzersiz kaynaklı gibi bazı anafilaksi türlerine zemin hazırlayan), araya giren enfeksiyon, kalp hastalığı, egzersiz, alkol, psikolojik stres, adet öncesi durum ve ilaçlar yer alır (daha sonra bakınız). ¹ Toplama anafilaksisi, bazı bireylerin tekrarlayan antijen maruziyetine karşı öngörülemeyen tepkisini de açıklayabilir.

 Predispozan ilaçlar Anafilaktik reaksiyonlara zemin hazırlayan veya kötüleştiren ilaçlar arasında β-adrenerjik blokerler, NSAID'ler ve anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEI'ler) bulunur. ACEI'ler ve çok daha az ölçüde anjiyotensin II reseptör blokerleri (ARB'ler) gliptinlerle birlikte özellikle histaminerjik olmayan, bradikininle ilişkili anjiyoödemle ilişkilidir. 

Ölümcül anafilaksi Ölümler, asfiksi, bronkospazm ve mukus tıkanmasıyla birlikte üst hava yollarının şişmesi nedeniyle hipoksiden ve vazodilatasyon, ekstravasküler sıvı kayması ve doğrudan miyokardiyal depresyona bağlı şoktan kaynaklanır. Taşikardi şokta olağandır, ancak nörokardiyojenik vagal aracılı bir mekanizmaya (Bezold-Jarisch refleksi) bağlı bradikardi ara sıra gözlemlenmiştir. Adrenalin başarısız olursa bu, atropine yanıt verebilir . Ölümler nadirdir; yılda milyon nüfus başına birden (0,33 ila 0,64) azdır. 1013 Bunlar meydana geldiğinde, ölümcül reaksiyonlar hızlıdır; iyatrojenik ise kalp-solunum durmasına kadar geçen ortalama süre sadece 5 dakika, zehir için 15 dakika ve yiyeceklerden sonra 30 dakikadır; tetikleyici maddeyle temastan sonra 6 saatten daha uzun bir ölüm meydana gelmez. Tutuklanmadan önce vakaların yalnızca %14'üne adrenalin verilmiş, ölümlerin %38'inde ise hiç verilmemişti. ¹³ Birleşik Krallık'ta ölümcül gıda kaynaklı anafilaksi, genellikle optimalin altında günlük inhale steroid kullanımı olan astımla ilişkili 48 hastadan 43'ünü içeriyordu; bunların yarısından fazlası daha önce sadece hafif bir gıda reaksiyonu geçirmişti. Bu, sonraki reaksiyonların ciddiyetinin reaksiyon geçmişinden tahmin edilemeyeceğini ve sağlam profesyonel tavsiyelerin çoğunlukla yetersiz olduğunu veya bulunmadığını göstermektedir. ¹⁴   

Klinik özellikler

Klinik araştırmalar Anafilaksi tanısı kliniktir. Hiçbir acil laboratuvar veya radyolojik test süreci doğrulamaz ve testler asla acil yönetimi geciktirmemelidir. Elektrolitlerin ve böbrek fonksiyonunun ölçümü, kan şekeri, göğüs röntgeni ve elektrokardiyogram (EKG), yalnızca tedaviye yavaş yanıt olması veya tanı konusunda şüphe olması durumunda endikedir. Hastalığın ilerlemesi, solunumsal veya metabolik asidozu araştırmak için nabız oksimetresi, hematokrit düzeyi (sıvı ekstravazasyonuyla yükselebilir) ve arteriyel veya venöz kan gazları ile izlenebilir. 

Laboratuvar testi Bu nadiren gerçekleştirilir veya acil klinik öneme sahiptir ve yönetimi asla geciktirmemelidir. 

Mast hücre triptaz İdeal olarak, hastane laboratuvarıyla irtibat halinde mast hücre triptaz (MCT) için üç numune alınmalıdır; ilki resüsitasyonun başlamasından sonra mümkün olan en kısa sürede ve sonraki, semptomların başlamasından 1 ila 2 saat sonra (ancak 6'dan fazla olmamak üzere) saat) ve biri 24 saatte veya iyileşme döneminde (temel triptaz seviyeleri için). ¹⁹ İlk vaatlere rağmen, şüpheli bir olaydan 1 ila 6 saat sonra alınan serum MCT'sine, özellikle gıda alerjisini takiben 1 ila 11,4 ng/mL referans aralığının üzerine tutarlı bir şekilde yükselmediği için anafilaksi teşhisinde tek başına güvenilemez. Tersine, anafilaktik olmayan bir ölümde MCT testi ölümden sonra yükselebilir. 619 Bununla birlikte, 'delta triptaz' seviyelerindeki değişimin, olgun b triptaz gibi belirli alelik alt tiplerin ölçülmesi veya PAF'ı dahil etmek için çoklu belirteçli bir yaklaşımın kullanılması akut yönetimi etkilememesi koşuluyla laboratuvar testlerinin değerini artırabilir. 

Histamin Histamin düzeyleri kararsız ve geçici olduğundan ve maksimum yalnızca 30 ila 60 dakika boyunca yüksek kaldığından ölçülmesi pratik değildir.   

Yönetmek İlk yaklaşım İntravenöz ilaç veya infüzyon gibi herhangi bir potansiyel neden olan ajanı derhal durdurun. Hastayı, en az bir nabız oksimetresi, invazif olmayan kan basıncı cihazı ve EKG ünitesi içeren, izlenen bir resüsitasyon alanında yönetin. Derhal kıdemli yardım çağırın. Olası alerjene maruz kalmanın kısa bir geçmişini edinin ve reaksiyonun kapsamı ve ciddiyeti hakkında hızlı bir değerlendirme yapın. Özellikle üst solunum yolu şişmesi, bronkospazm veya dolaşım şoku belirtileri olup olmadığına bakın. Birincil amaç, sırtüstü/yatar durumdaki hastaya adrenalin (epinefrin), oksijen ve sıvılar vererek kardiyorespiratuvar durumun stabilizasyonunu sağlamaktır. Bu başarılana kadar antihistaminikler ve steroidlerin hiçbir rolü yoktur; o zaman bile değerleri tartışmalıdır  

  Oksijen ve hava yolu açıklığı Oksijen satürasyonunun %92'nin üzerinde olmasını hedefleyerek tüm hastalara yüz maskesiyle oksijen verin. Venöz dönüşü optimize etmek için hastayı tercihen bacakları yüksekte olacak şekilde sırtüstü yatırın. Solunum sıkıntısı belirginse veya kötüleşiyorsa baş ve gövdeyi yükseltin. Yaklaşan hava yolu tıkanıklığı veya hızla ilerleyen solunum yetmezliği belirtileri varsa, zor hava yolu kitini açmak da dahil olmak üzere aktif hava yolu müdahalesine hazırlanın. Siyanoz ve bitkinlik solunumun yakında duracağını gösterir. Endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon son derece zorlayıcı olabileceğinden, zor hava yolunun yönetimi konusunda iyi eğitim almadığınız sürece asla sakinleştirici veya kas gevşetici ilaç vermeyin. Hipoksik kalp durması meydana gelmeden önce son çare olarak krikotiroid membran yoluyla cerrahi hava yolu açın. 

Adrenalin (epinefrin) Adrenalin, ister alerjik IgE aracılı ister alerjik olmayan olsun, akut anafilaksi için tercih edilen ilaçtır. En önemsiz vakalar dışında tüm vakalara ve özellikle ilerleyici hava yolu şişmesi, bronkospazm veya hipotansiyon varsa adrenalin verin. Adrenalinin α-, β ₁ - ve β ₂ -adrenerjik etkileri vardır derin vazodilatasyon, mukozal ödem ve bronkospazmı önlemek için. Aynı derecede önemli olan, adrenalinin hücre içi siklik AMP'de bir artışı tetiklemesi, böylece daha fazla mast hücresi ve bazofil aracı salınımını engellemesidir. 16 

Adrenalin (epinefrin) dozu Adrenalin dozu 0,01 mg/kg'dan maksimum 0,5 mg'a kadar intramüsküler (IM) olup, gerektiğinde her 5 ila 15 dakikada bir tekrarlanır. Bunu uyluğun üst dış kısmına 0,01 mL/kg 1:1000 sulu adrenalin veya 0,3 ila 0,5 mL (0,3 ila 0,5 mg) olarak verin. Adrenalin, acil bir durumda, hastane öncesi kendi kendine uygulandığında, sırasıyla 300 ve 150 μg içeren bir EpiPen veya EpiPen Jr veya Anapen veya Anapen Jr (aynı ilgili adrenalin dozları) kullanılarak giysi yoluyla enjekte edilebilir.

 Adrenalin (epinefrin) rotası 

Kas içi adrenalin Anafilaksinin erken tedavi edildiği, yavaş ilerlediği, venöz erişimin zor veya geciktiği veya izlenmeyen hastada intramüsküler adrenalin önerilir. Kas içi yol deri altına göre daha üstündür ve koldaki deltoid kas yerine uyluktaki Vastus Lateralis kası tercih edilir. IM olarak verilen adrenalin vakaların büyük çoğunluğunda, özellikle de hemen verildiğinde başarılıdır. ¹ 

intravenöz adrenalin İntravenöz adrenalin yalnızca şokla birlikte hızla ilerleyen vasküler kollaps, yaklaşan hava yolu tıkanıklığı veya kritik bronkospazm ve/veya yaklaşan kalp durması durumunda gereklidir. Hastanın EKG takibi ve deneyimli bir acil servis hekiminin görev yapması gerekmektedir. Miyokardiyal iskemi, kardiyak aritmiler ve serebrovasküler kaza gibi potansiyel ölümcül komplikasyonları önlemek için intravenöz adrenalini son derece dikkatli bir şekilde yavaş yavaş, uygun şekilde seyreltilmiş ve yanıt verecek şekilde titre edilmiş olarak uygulayın. 132021 

Adrenalin (epinefrin) infüzyonu Her ne kadar 100 μg/mL içeren 1:10.000 adrenalin, örneğin 10 mL'lik önceden doldurulmuş şırıngalar halinde mevcut olsa da, bunu 0,75 ila 1,5 μg/kg gibi küçük başlangıç ​​miktarlarında 10 μg/dakikada yeterince yavaş bir şekilde vermek imkansızdır. yani 50 ila 100 μg) gereklidir. Bu nedenle, 100 mL normal salin içine 1 mg (yani 10 μg/mL ile 1:100.000 adrenalin) koyarak bir adrenalin infüzyonu hazırlayın ve 10 ila 20 μg/g verecek şekilde bir infüzyon cihazı aracılığıyla 60 ila 120 mL/saat hızla başlayın. dk ve cevaba göre titre edin. Anafilaksinin tüm semptom ve bulgularının ortadan kalkmasından sonra 60 dakikaya kadar infüzyona devam etmeye ve ardından sonraki 30 dakika içinde infüzyona devam etmeye ve herhangi bir nüksetme ihtimaline karşı yakından izleyerek durmaya hazır olun. ²² Kalıcı semptomları (uzun süreli anafilaksi) olan hastalar, 5 ila 10 μg/dakikalık bir idame infüzyonu ve izlenen yoğun bakım alanına alınmayı gerektirir. 

Adrenalin (epinefrin) nebülizörü Parenteral adrenalin daha önce anlatıldığı gibi hazırlanırken, özellikle üst solunum yolu ödemi ve bronkospazm için 5 mL seyreltilmemiş 1:1000 adrenalin olarak nebülize adrenalin 5 mg verilebilir. Sıvı değişimi Şok belirtileri gösteren hastalara mümkün olan en kısa sürede geniş çaplı bir intravenöz kanül takın. Anafilaktik şokla birkaç dakika içinde ortaya çıkan büyük intravasküler sıvı değişimlerini ve periferik vazodilatasyona karşı koymak için başlangıçta 10 ila 20 mL/kg normal salin sıvı bolusunu hızla uygulayın. Kolloidleri kristaloidlere tercih eden hiçbir sonuç verisi yoktur. 

İkinci basamak ajanlar Kardiyorespiratuar durumu ve doku oksijenasyonunu optimize etmek için adrenalin, oksijen ve sıvılar verildikten sonra, aşağıdaki ilaçlar, ürtiker veya akut astımdaki kullanımlarından hareketle etkinliklerine dair kanıt bulunmamasına rağmen yalnızca destek rolü olarak düşünülebilir. ¹ H ₁ ve H ₂ antihistaminikler Ürtiker, hafif anjiyoödem ve kaşıntı gibi cilt semptomlarının semptomatik tedavisi için antihistaminikler bulundurun. Anafilakside kullanımlarını destekleyecek sonuç verisi yoktur. ²³ Ciddi anafilakside antihistaminiklere hiçbir zaman tek tedavi olarak güvenilmemelidir. H ₁ antihistaminiklerinin sedasyon, kafa karışıklığı ve vazodilatasyonun yan etkileri, özellikle parenteral olarak verildiğinde sıkıntı yaratabilir. Bir H ₂ antihistamininin bir H _1 1 antagonistinden daha iyidir. Hasta çalışmaya veya araç kullanmaya devam etmek istiyorsa, özellikle taburculuk sırasında günde 10 mg loratadin gibi sedatif olmayan bir H ₁ -antihistamin seçin. (daha sonra 'Ağızdan alınan ilacı taburcu etme' konusuna bakın). 

Kortikosteroidler Antihistaminiklerde olduğu gibi, geç faz eozinofilik inflamatuar yanıtın aşağı regülasyonu gibi mediatör salınımı ve doku duyarlılığı üzerindeki birçok teorik faydasına rağmen, steroidlerin önemli anafilaksideki etkinliğini doğrulayan plasebo kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır. ²⁴ Bununla birlikte, kortikosteroidlerin güvenliği göz önüne alındığında, çoğu klinisyen, özellikle hava yolu tutulumu ve bronkospazmı olan hastalarda, kortikosteroidlerin önemli erken rolüne dayanarak, oral olarak 1 mg/kg'a kadar 50 mg'a kadar prednizon veya intravenöz olarak 1,5 ila 3 mg/kg hidrokortizon vermektedir. astımda. Sodyum ve potasyum iyon akışındaki değişiklikler ve anafilaksinin kendisi de dahil olmak üzere yan etkiler intravenöz uygulama yoluyla daha olasıdır. Steroidlerin iyileşme sonrasında semptomların yeniden ortaya çıkmasıyla ortaya çıkan bifazik reaksiyonu önleyebilmesi de mümkündür; ancak yine de destekleyici veriler ikna edici değil (daha sonra 'Mevcut Durum'a bakınız). Ancak tekrarlayan idiyopatik anafilaksinin tedavisinde steroidler önemlidir. Glukagon, atropin ve salbutamol β-bloker kullanan hastalarda daha şiddetli ve/veya tedaviye dirençli anafilaksi görülür. İntravenöz olarak 1 ila 5 mg arası glukagon verin, ardından adrenalinin etkisiz olması durumunda yanıta göre titre edilen 5 ila 15 µg/dakikalık bir infüzyon yapın. Glukagon, adrenerjik olmayan bir mekanizma yoluyla siklik AMP'yi yükseltir ancak bulantı ve kusmaya neden olabilir. Daha önce de belirtildiği gibi, anafilaktik şoklu bazı hastalarda, muhtemelen nörokardiyojenik vagal refleksin aracılık ettiği, adrenaline dirençli bir bradikardi gelişir. Atropin 0,6 mg intravenöz olarak 0,02 mg/kg'a kadar bu durumda başarılı olmuştur. ²⁰ Son olarak dirençli bronkospazm için adrenaline ek olarak nebülize salbutamol verin, bu aşinalık avantajına sahiptir. 

Diğer vazopressörler Noradrenalin, metaraminol, fenilefrin ve vazopressin gibi vazopresörler, anekdotsal olarak, başlangıçtaki adrenalin ve sıvı tedavisine dirençli hipotansiyonu tedavi etmiştir. 

Metilen mavisi 1,5 ila 2,0 mg/kg dozunda guanilat siklazın rekabetçi bir inhibitörü olan metilen mavisi, özellikle PAF ile ilişkili dirençli nitrik oksit aracılı vazodilatasyonu ortadan kaldırabilir, ancak kendisi de anafilaksiye neden olmuştur.   KAYNAKÇA: Yetişkin Acil Tıp Ders Kitabı, 2.8, 59-66.e1

  KAYNAKÇA