Çoğu hastada semptomlar o kadar karakteristiktir ki neredeyse tanı koydurucudur. Ağrının ilk başlangıcı genellikle dışkılama sırasında veya sonrasında, genellikle büyük, sert bir bağırsak hareketinden sonra veya patlayıcı bir ishal nöbetini takiben ortaya çıkar. Daha sonra, hastalar dışkılamayı takiben şiddetli ağrıdan şikayet ederler. Bıçak gibi, kesici veya yırtıcı karakterde olarak tanımlanabilir. Bu ağrı birkaç dakikadan saatlere kadar sürebilir, sıkı, zonklayıcı bir nitelik taşır ve bir sonraki bağırsak hareketinden önce nispeten rahatlar. Hastalar genellikle anal semptomlarından önce gelen kabızlıktan şikayet ederler. Nadiren hastalarda ishal veya kabızlık ve ishalin dönüşümlü bir modeli görülür.   Dışkılama ile parlak kırmızı kanama meydana gelebilir, ancak genellikle hafiftir, sadece tuvalet kağıdını boyar. Mukoza akıntısı perineal nemi artırabilir ve kaşıntıya neden olabilir. Anüsün muayenesinde %95 oranında arka orta hatta radyal yırtık veya ülserasyon görülür (fissür kadınların %10'unda anterior iken erkeklerin sadece %1'inde anteriordur)( Şekil 66.1). Durum kronikleşirse (>8 hafta), fissürün distalindeki cilt ödemli ve genişlemiş hale gelir ve sentinel pile adı verilen fibröz bir deri etiketi oluşturabilir.

  Ne Yapmalı

• Anal fissürü olan hastaların çoğu genel anestezi olmadan dijital rektal muayeneyi veya anoskopiyi tolere edemez. Herhangi bir muayeneye başlamadan önce parenteral analjezi gerekli olabilir.

• Muayene için hastayı sol yan dekübit pozisyonuna getirin ve dizlerini göğsüne doğru bükün. (Hastanın saygınlığını korumak ve herhangi bir utancı en aza indirmek için uygun örtü kullanın). İyi bir aydınlatma şarttır.

• Perianal cildin nazikçe retraksiyonu, belirgin spazmı olan hastalarda bile genellikle fissürün doğrudan görüntülenmesini sağlar.

• Teşhisten emin olduğunuzda, hem akut hem de kronik anal fissürler için tıbbi tedavinin temel dayanağı sert dışkıdan kaçınmaktır. Bu, lif takviyesi ve dışkı yumuşatıcılarla gerçekleştirilebilir. Hastaya günde üç ila dört kez 8 oz suda 1 çorba kaşığı (2 g) metilselüloz (Citrucel) ve bir ila dört doza bölünmüş (50, 100, 250 mg kapsüller) 50 ila 200 mg/gün oral dokusat sodyum (Colace) almasını önerin. Günde iki kez kullanılan kayganlaştırıcı gliserin fitilleri de yardımcı olabilir. Tüm bu ürünler reçetesiz olarak satın alınabilir.

• Sfinkter spazmı ve anal mukozanın yırtılması döngüsünü kırmak ve böylece fissürün daha sonra iyileşmesini sağlamak için genellikle tıbbi tedavi gereklidir. Topikal nifedipin %0,2, 3 hafta boyunca günde iki kez veya diltiazem jel %2 (bu reçetelerin genellikle bir bileşik eczanede doldurulması gerekir) ile lidokain HCl %2 jel, maksimum doz 4,5 mg/kg, 300 mg'ı geçmeyecek şekilde, 8 hafta boyunca her 12 saatte bir uygulanacak şekilde reçete edin.

• Topikal gliseril trinitrat %0,2 veya nitrogliserin merhem %0,2 (bu reçetelerin de bir bileşik eczanede doldurulması gerekebilir) topikal diltiazem ve nifedipin yerine kullanılabilir, ancak birçok hasta sıklıkla ortaya çıkan baş ağrılarını tolere edemez. Sildenafil (Viagra) veya diğer erektil disfonksiyon ilaçları alan hastalarda nitrogliserin tedavisinden kaçının.

• Hastaya her ağrılı bağırsak hareketinden sonra ılık, yatıştırıcı oturma banyoları kullanmasını söyleyin.

• Gerekirse analjezik reçete edin, ancak narkotiklerin kabız yapıcı olduğunu unutmayın.

• Durum kronikleştiğinde, yukarıda belirtilen tedaviler başarısız olursa sfinktere Botoks enjeksiyonu düşünülebilir; ancak flatus veya fekal inkontinans bunun potansiyel bir yan etkisidir. Medikal tedaviler başarısız olduğunda lateral sfinkterotomi genellikle %95 oranında başarılıdır, ancak dışkı inkontinansı gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

• Hastayı akut yüzeysel fissürün iyileşmesinin yaklaşık 4 ila 6 hafta süreceği konusunda bilgilendirin. Semptomlar devam ederse takip etmelidir. Bu noktada veya tanı konusunda belirsizlik olduğunda, olası Crohn hastalığı ve malignite dahil diğer tanıları değerlendirmek için gastrointestinal (GI) konsültasyon ve endoskopi düşünülmelidir.

  Ne Yapmamalısınız

• Anal fissür olasılığı yüksek olduğunda dijital rektal muayeneye kalkışmayın çünkü böyle bir muayenenin dayanılmaz ağrıya neden olması beklenir.
• Bu durumu tromboze hemoroid ile karıştırmayın (bkz. Bölüm 74 ), çünkü tedavisi çok farklıdır.

• Anüsün ön-arka orta hat sagittal düzleminin dışında yer alan bir lezyonun komplike olmayan bir anal fissür olduğunu varsaymayın. Lateral yerleşim, anal verge veya dentat çizginin üzerine uzanma ve ülser tabanının internal sfinkter boyunca uzanması, daha fazla araştırmayı gerektiren atipik özelliklerdir. Diğer olasılıklar arasında ülseratif kolit, skuamöz hücreli karsinom, lösemi, tüberküloz, sifiliz, herpes, Crohn hastalığı, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve enstrümantasyon ve anal ilişkiden kaynaklanan travma yer alır. Uygun takip ayarlanmalıdır.

• Sentinel pili hemoroidal ven ile karıştırmayın.

• Sildenafil (Viagra) ve diğer fosfodiesteraz inhibitörleri kullanan hastalarda kullanılmak üzere %0,2 nitrogliserin merhemi reçete etmeyin.

• Anal fissür tanısı şüpheli olduğunda veya rektal kanama olduğunda hastayı GI konsültasyonu ve olası endoskopi için sevk etmeyi ihmal etmeyin.

TARTIŞMA Anal fissürler muhtemelen dışkılama sırasında mukozanın yırtılmasıyla başlar. En yaygın olarak sert dışkılar söz konusudur, ancak patlayıcı sıvı dışkılar da aynı sonuçları doğurabilir. Bu durum anal sfinkterde spazma neden olarak kısır bir ağrı döngüsü başlatır, bu da dışkılama sırasında sürtünmenin artmasına ve daha fazla yırtılma ve ağrıya yol açar. Günümüzde iskemi, anal fissür gelişimi için en olası neden olarak kabul edilmektedir. Özellikle arka orta hatta anal kan damarlarının azlığı söz konusudur ve anal spazmın kan akışını daha da azalttığı düşünülmektedir. Yaklaşık 4 ila 8 haftalık bir süreden sonra fissür kronik olarak kabul edilebilir. Bu döngü analjezi, dışkı yumuşatma, kayganlaştırma, spazmın gevşetilmesi veya dördünün birden uygulanması ile kırılabilir. Taze cilt yırtığı olan birçok akut anal fissür kendiliğinden iyileşse de, bazıları iyileşmez. İyileşmeyenlerde, iç sfinkterin beyaz, yatay olarak yönlendirilmiş liflerini açığa çıkaran kabarık kenarlarla ikincil değişiklikler gelişir (kronik fissür). Sinir uçlarından asetilkolin salınımının güçlü bir inhibitörü olan Botulinum toksini anal sfinktere enjekte edilebilir ve kronik fissürlü hastalarda iyileşmeyi iyileştirebilir. İlaçla ilişkili nadir bir yan etki flatus inkontinansıdır. Fissür büyükse ülserleşebilir ve enfekte olabilir, kendiliğinden iyileşmeyebilir ve cerrahi eksizyon gerektirebilir. Pruritus ani'nin birden fazla nedeni vardır, ancak çoğu vaka idiyopatiktir. Kıl kurdu, Candida albicans, Tinea cruris ve eritrazma gibi enfeksiyonlar anal kaşıntıya neden olabilir. Perianal bölgenin aşırı kuvvetli temizlenmesinden kaynaklanan mekanik travma da kaşıntıya neden olabilir. İkincisi, ishal ve temizliği daha zor hale getiren dış veya sarkmış hemoroid veya çoklu deri etiketlerinin varlığı ile daha da kötüleşebilir. Pruritus ani'nin bir diğer nedeni de sabunlar, tuvalet kağıtlarındaki parfümler ve kadın hijyen spreylerinin yanı sıra baharatlı yiyecekler, domates, turunçgiller, kolalar, kahve ve çikolata gibi maddelerden kaynaklanan alerjik veya kontakt dermatittir. Sedef hastalığı, seboreik dermatit, atopik egzama ve liken planus kaşıntının diğer dermatolojik kaynaklarıdır. Pruritus ani'nin diğer nedenleri arasında kronik anorektal hastalık, insan immün yetmezlik virüsü (HIV) ile ilişkili enfeksiyonlar, diyabet, kanser ve hiperbilirubinemi üreten hastalıklar yer alır. Anal kaşıntının spesifik bir nedeni belirlenebilirse, buna göre tedavi edin. Sebep belirsizse, hasta kaşıntı, kaşıma ve iltihaplanmayı azaltmak için hidrokortizon krem ve ardından bariyer krem olarak çinko oksit ile tedavi edilebilir. Genel olarak, antibiyotikler ve laksatifler gibi ilaçlar kesilmeli ve diyet gerektiği şekilde ayarlanmalıdır. Tam ve öngörülebilir bağırsak tahliyesini sağlamak için hacim oluşturucu bir madde uygulanabilir, ardından ılık su ve az sabunla (kimyasal tahrişi azaltmak için) uygun şekilde banyo yapılabilir. Saç kurutma makinesi kullanmak daha fazla tahriş olmadan nazik bir kurutma sağlayacaktır. Nemlendirilmiş rektal mendiller makul bir alternatif olabilir, ancak kimyasal kontakt dermatitin herhangi bir etkisini azaltmak için parfüm, alkol veya cadı fındığı gibi kimyasallar içeren mendillerden kaçınılmalıdır. Kuvvetli temizlikten kaynaklanan tahriş aslında kaşıntıyı daha da kötüleştirebilir. Hidroksizin (Vistaril) gibi sistemik bir antipruritik ajan, günde üç ila dört kez 25 mg oral olarak reçete edilebilir. Takip gereklidir. Proctalgia fugax çoğunlukla erkeklerde görülen, saniyeler ile dakikalar arasında süren şiddetli, kısa, lansinasyon şeklinde rektal ağrı ataklarına neden olan benzersiz bir durumdur. Ağrı dayanılmazdır ancak kendiliğinden ortaya çıkar ve dışkılama ile ilgisi yoktur. Fizik muayene tamamen normaldir ve tedavi öncelikle bu iyi huylu bozukluğun açıklanmasıyla güvence verilmesinden ibarettir.   Kaynakça

• American Gastroenterological Association: American gastroenterological association medical position statement: Diagnosis and care of patients with anal fissure. Gastroenterology 2003; 124: pp. 233-234.http://www.gastro.org/practice/medical-position-statements
• Brenner B.E., Simon R.R.: Anorectal emergencies. Annals of Emergency Medicine 1983; 12: pp. 367-376.
• Brisinda G., Cadeddu F., Brandara F., et. al.: Randomized clinical trial comparing botulinum toxin injections with 0.2 percent nitroglycerin ointment for chronic anal fissure. British Journal of Surgery 2007; 94: pp. 162-167.
• Clinical key. (2019). Clinical overview: Anal fissure. © 2019.
• Ezri T., Susmallian S.: Topical nifedipine vs. topical glyceryl trinitrate for treatment of chronic anal fissure. Diseases of the Colon & Rectum 2003; 46: pp. 805-808.
• Gopal D.V.: Diseases of the rectum and anus: A clinical approach to common disorders. Clinical Cornerstone 2002; 4: pp. 34-48.
• Herzig D.O., Lu K.C.: Anal fissure. Surgery Clinics of North America 2010; 90: pp. 33-44.
• Lieberman D.A.: Common anorectal disorders. Annals of Internal Medicine 1984; 101: pp. 837-846.
• Lund J.N., Scholefield J.H.: A randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of glyceryl trinitrate ointment in treatment of anal fissure. Lancet 1997; 349: pp. 11-14.
• Madoff R.D., Dykes S.L.: What’s new in colon and rectal surgery. Journal of the American College of Surgeons 2004; 198: pp. 98-104.
• Metcalf A.M.: Anal fissure. Surgery Clinics of North America 2002; 82: pp. 1291-1297.
• Parellada C.: Randomized, prospective trial comparing 0.2 percent isorbide dinitrate ointment with sphincterotomy in treatment of chronic anal fissure: A two year follow-up. Diseases of the Colon & Rectum 2004; 47: pp. 437-443.
• Poritz L.S., Geibel J., et. al.: Anal fissure guidelines. Medscape clinical guidelines.2020.https://emedicine.medscape.com/article/196297-guidelines
• Samim M., Twigt B., Stoker L., Pronk A.: Topical diltiazem cream versus botulinum toxin a for the treatment of chronic anal fissure: A double-blind randomized clinical trial. Annals of Surgery 2012; 255: pp. 18-22.
• Slawson D.: Topical nifedipine plus lidocaine gel effective for anal fissures. American Family Physician 2003; 67: pp. 1781.
• Wald A., Bharucha A., Cosman B., Whitehead W.: American college of gastroenterology clinical guideline on the management of benign anorectal disorders. American Journal of Gastroenterology 2014; 109: pp. 1141-1157.
• Zhao X., Pasricha P.J.: Botulinum toxin for spastic GI disorders: A systematic review. Gastrointestinal Endoscopy 2003; 57: pp. 219-235.