• Anorektal ağrı nedir?
• Anorektal ağrı etiyolojisi nedir?
• Kırmızı bayrakları nelerdir?
• Hangi tetkiklere bakılmalıdır?
• Anamnezde sorgulanması gerekenler nelerdir?
• Fizik muayene bulguları nelerdir?
• Tedavi yöntemleri nelerdir?

Perianal/rektal ağrı şikayetleri ile başvurulduğunda, klinisyenlerin gastrointestinal sistem ve pelvis tümörleri gibi rektal ağrı ile aynı semptomu gösterebilecek yapısal nedenleri ekarte etmesi gerektiğini belirtmek önemlidir.

Kırmızı Bayraklar:

• Drene fistül
• Kanlı ishal
• Büyük dış hemoroidler
• Prolapse iç hemoroidler
• Perianal dışkı kirliliği
• Donuk veya kalınlaşmış perianal cilt

Küçük yaralanma veya diğer travma:

Çoğu durumda, rektum veya anüsün travması veya yaralanması, seks veya mastürbasyon sırasında anal cinsel deneyimden kaynaklanır. Ayrıca, diğer fiziksel aktiviteler sırasında özellikle sert bir düşüş veya yaralanmadan da kaynaklanabilir.

Hemoroid:

İç hemoroidler rektumun içinde gelişebilir, ancak yeterince büyüklerse rektumdan dışarı çıkabilirler. İç hemoroidler genellikle anüsün içindedir ve çoğu insan bunların farkında değildir. Özellikle bağırsak hareketlerinden sonra bazen ağrısız rektal kanama ile kendini gösterebilirler. Dış hemoroid, dıştaki kan damarlarından ve sinir bağlantılarının olduğu bir noktadan kaynaklanır, bu nedenle insanlar kaşınma, şişme ve ağrıya neden olduğunu hissedebilirler.

Tromboze hemoroid:

Bazen, dış hemoroidde bir kan pıhtısı gelişebilir. Bu tromboz olarak bilinir. Dış pıhtı, dokunuşa hassas olan sertleşmiş bir yumru gibi hissedilebilir. Bu pıhtılar tehlikeli olmasa da son derece ağrılı olabilirler.

Anal fissürler:

Anal fissürler, rektumun ağzını kaplayan ince dokudaki küçük yırtıklardır. Özellikle bebeklerde ve doğum yapmış kişilerde çok yaygındır.

Anal fistül ,Anüs, anal cildi yağlı ve sağlıklı tutmak için yağ salgılayan küçük bezlerle çevrilidir. Bu bezlerden biri tıkanırsa, enfekte bir boşluk (apse) oluşabilir.

Perianal hematom:

Bir perianal hematom, anal açıklığın etrafındaki dokulara kan biriktiğinde meydana gelir. Kan biriktiğinde, anal açıklıkta bir yumru oluşmasına neden olur. Soliter rektal ülser sendromu Soliter rektal ülser sendromu, rektumda ülser gelişimine yol açan bir durumdur. Ülserler, kanayan ve akabilen açık yaralardır. Bu nadir sendroma neyin neden olduğu net değil, ancak bazı araştırmacılar bunun kronik kabızlık ile ilgili olabileceğine inanıyor. Tenesmus Tenesmus , krampların neden olduğu rektal ağrıdır. Genellikle Crohn hastalığı ve ülseratif kolit gibi inflamatuar bağırsak hastalıkları (IBD'ler) ile ilişkilidir . Bununla birlikte, teşhis edilmiş bir IBD'si olmayan kişilerde ortaya çıkabilir. Bu durumlarda, GI yolunun spesifik hareket veya motilite bozuklukları suçlanabilir. Yaygın motilite bozuklukları kabızlık ve ishaldir.

Perianal veya perirektal apse:

Rektum ve anüs, bezler veya boşluklarla çevrilidir. Boşluklara bakteri, fekal madde veya yabancı madde girerse, enfekte olabilirler ve irinle dolabilirler.

PROKTALGİA FUGAX (PF):

Proktalgia fugax (PF), anüs ve alt rektumda lokalize, keskin, şiddetli, aralıklı ağrıya neden olan malign olmayan bir sendromdur. Bu sendrom, ataklar arasında saniyeler ila dakikalar süren ağrısız periyotlarla rektal ağrı paroksizmleri ile karakterizedir. Bu ağrının kaynağı bilinmiyor; ancak levator ani kası, anal sfinkter ve sigmoid kolon spazmlarının rol oynayabileceği varsayılmaktadır. PF erkeklerde ve kadınlarda eşit prevalansa sahiptir. İrritabl barsak sendromu gibi diğer barsak rahatsızlıklarından muzdarip hastalarda daha sık görülür. PF tipik olarak ergenlikten önce ortaya çıkmaz ve genellikle hastalar için anksiyete ve depresyon kaynağı olabilen tanımlanabilir bir tetikleyiciye sahip değildir. Ağrının tetikleyicileri arasında cinsel aktivite, stres, kabızlık, dışkılama ve menstrüasyon bulunur. Ayrıca hemoroid ve vajinal histerektomi sonrası skleroterapi ile ilişkilendirilmiştir.

Levator ani sendromu (LAS) Levator ani sendromu (LAS), organik bir neden tarafından açıklanamayan, sık, donuk ve nispeten sabit anorektal ağrı ile karakterizedir. Sıklıkla, hastalar levator ani kası üzerinde palpasyona duyarlıdır. Bu sendromun gözlemleri, hastaların artan elektromiyogram aktivitesi ile ölçülen anal basınçlarının arttığını göstermektedir. Daha yüksek anal basınçların artan dış veya iç anal sfinkter tonusunun bir sonucu olup olmadığı açık değildir. Ayrıca bu sendromda gözlenen pelvik taban kaslarını gevşetme yetersizliğinin altta yatan bir pelvik taban disfonksiyonuna işaret ettiği öne sürülmüştür.

Tanı:

PF tanısı, pelvik ve anorektal patolojinin yokluğunda karakteristik semptomlara dayanır. Kriterler, aşağıdakilerin eşlik ettiği 12 haftalık karakteristik semptomlardır

Anüs veya alt rektumda lokalize tekrarlayan ağrı atakları Saniyelerden dakikalara kadar süren epizodlar Epizodlar arasında anorektal ağrı yok PF'li hastalarda laboratuvar testleri büyük ölçüde normaldir ve yukarıda açıklanan spesifik olmayan fizik muayene bulgularına eşlik eder. Sonuç olarak, PF tanısı klinisyenin hemoroid, iskemi, apse, anal fissür, rektosel ve rektum kanseri gibi malign hastalıklar dahil anorektal ağrının diğer nedenlerini ekarte etmesini gerektirir. CBC, ESR ve dışkıda gizli kan testi gibi tarama testleri, olası malign hastalık veya hematolojik bozuklukları taramak için endikedir. Diğer tanılardan şüpheleniliyorsa manyetik rezonans görüntüleme ve bilgisayarlı tomografi yapılmalıdır. LAS'ta hastalar genellikle ağrıyı belirsiz, donuk veya rektumda yüksek basınç hissi olarak tanımlar. Oturmak genellikle ağrıyı şiddetlendirir ve bazı hastalar sıcak kompreslerin ağrıyı azalttığını bildirir. PF'de olduğu gibi, organik anorektal veya pelvik patolojiyi (örn., Crohn hastalığı, anal fissürler, malignite) ekarte etmek önemlidir. Bu tanıları dışlamak için uygun testler yapılmalıdır (sigmoidoskopi, ultrason, pelvik MRI vb.) LAS tanısı, aşağıdaki kriterlerin karşılanmasına dayanır ve bu semptomlar en az 12 hafta sürer 

Kronik veya tekrarlayan donuk rektal ağrı veya ağrı 20 dakika veya daha uzun süren epizodlar İskemi, IBD, kriptit, fissür, hemoroid, prostatit vb. dahil olmak üzere rektal ağrının diğer nedenleri ekarte edilmiştir. Hastalar yukarıdaki semptomları ilgili fizik muayene bulgularıyla yaşıyorsa tanı daha olasıdır. Levator ani palpasyonunda hassasiyet olmaması tanı olasılığını azaltır. Bu hastaların aynı zamanda kronik ağrı hastalarında yaygın olarak görülen duygudurum bozuklukları ve katastrofik davranışlara sahip olabileceğine dikkat etmek önemlidir.

Fizik Muayene Bulguları:

PF'den muzdarip hastalarda fizik muayene büyük ölçüde normaldir. Hastalar, ağrılarının bir yan ürünü olarak depresif veya endişeli görünebilirler. PF'li hastalar ağrı durumları hakkında büyütme veya çaresizlik olarak ortaya çıkan yıkıcı davranışlar sergileyebilir. Rektal muayeneler genellikle normaldir, ancak derin palpasyon ağrıyı tetikleyebilir. LAS'lı hastaların fizik muayenesinde, kasılmış levator ani kasları palpe edilebilir ve hastalar puborektal kasın posterior traksiyonu ile hassasiyet bildirebilir. Literatürde hassasiyetin asimetrik olduğu ve sol tarafın sağ tarafa göre daha fazla etkilenebileceği bildirilmektedir. Hastalar LAS için klinik kriterleri karşılıyorsa ancak palpasyonda levator kası hassasiyeti yoksa, tanımlanmamış fonksiyonel anorektal ağrı olduğu söylenir.

Tedavi:

• Fonksiyonel rektal ağrı bozukluklarının tedavisi, kısmen ilerlemeyi engelleyebilecek psikososyal komorbid durumlar nedeniyle zordur. Mümkün olduğunda, ayakta tedavi ortamında fiziksel, mesleki ve bilişsel-davranışçı terapistlerden oluşan ekipleri entegre eden bu hastalarda multidisipliner ağrı rehabilitasyon programları kullanılmalıdır. Bu programlar, semptomları yönetmek için ilaç veya sağlık sistemlerine aşırı bağımlılığı ortadan kaldırmayı amaçlar.
• Konservatif ve Davranışsal Tedaviler: Bir atak sırasında, hastalar ağrıyı kesmek için çeşitli yöntemler bildirdiler. Rektumun dijital veya rektal fitil yoluyla dilatasyonu PF tedavisinde başarıyla kullanılmıştır. Sıcak oturma banyoları anal basınçları azaltarak ağrıyı hafifletebilir. Levator ani kaslarının dijital masajı ve hedefe yönelik pelvik fizyoterapinin, kasılmış kaslardan gelen ağrıyı da azalttığı gösterilmiştir.
• Biofeedback Terapisi (BFT) : Biofeedback, hastalara kronik ağrıyı gidermek, stresi azaltmak veya önceden belirlenmiş diğer hedeflere ulaşmak için kalp hızı ve kas gerginliği gibi otonom vücut fonksiyonlarının kontrolünü öğretir.
• Farmakolojik Tedavi : Proktalgia fugax'ın başlangıç tedavisi nonsteroidal antiinflamatuar ajanları veya siklooksijenaz-2 inhibitörlerini içerir. İlk tedavi başarısız olursa, bir trisiklik antidepresan veya gabapentin eklenebilir. Trisiklik antidepresanların antikolinerjik etkilerinden kaçınmak için seçici serotonin geri alım inhibitörleri kullanılmıştır, ancak aynı etkiyi sağlamadıkları gösterilmiştir. Nitrogliserin fitiller gibi topikal tedavilerin başarılı olduğu kanıtlanmıştır. Son olarak, literatürde nifedipin, karbamazepin, diltiazem ve salbutamol kullanılarak ağrı kesici vaka raporları bildirilmiştir.
• Lokal Enjeksiyonlar : Medikal tedaviye rağmen atak ve ağrıları devam eden hastalarda levator ani kaslarına lokal anestezik enjeksiyonları gerekebilir. Ağrı kesicinin mekanizması, ağrılı spazmları kesen iç anal sfinkterin gevşemesidir. Önceki durumda levator ani kaslarının palpe edilebilir kontraksiyonu nedeniyle LAS'da PF'ye göre başarı oranları daha yüksektir.
• Pudendal Sinir Bloğu: PF ile birlikte pudendal sinir sıkışması olan hastalarda pudendal sinir blokları ile rahatlama görülmüştür.
• Superior Hipogastrik Pleksus Bloğu: Superior hipogastrik pleksus, abdominal ve pelvik otonomik sistemin bir parçasıdır. Bu pleksusun bloke edilmesi perine ağrısı olan hastalarda ağrının giderilmesini sağlar ve PF ve LAS'ta rolü olabilir.

Anahtar Noktalar:

Çoğu vaka idiyopatik olsa da, bulaşıcı, neoplazik ve diğer tedavi edilebilir nedenleri dışlayın. Uygun, tahriş edici olmayan hijyen uygulamak (yani, çok az değil ama çok kuvvetli değil, güçlü sabun ve kimyasallardan kaçınmak) ve yerel nemi azaltmak semptomların hafifletilmesine yardımcı olabilir.         

Rektal ağrı, tıp literatüründe yüzyılı aşkın bir süredir tanımlanmıştır. Çeşitli nedenlerle hastalar için sinir bozucu bir tıbbi durumdur. Rektal ağrısı olan hastalar genellikle utanır ve ağrılarını doktorlarıyla tartışmaktan çekinirler ve bu da bakımda gecikmeye neden olur. Hastaların bu konudaki çekingenliği nedeniyle, sağlık hizmeti sağlayıcıları rektal ağrı yaşayan hastalarıyla açık tartışmayı memnuniyetle karşılamalı ve teşvik etmelidir.

deneme

Küçük yaralanma veya diğer travma

Çoğu durumda, rektum veya anüsün travması veya yaralanması, seks veya mastürbasyon sırasında anal cinsel deneyimden kaynaklanır. Ayrıca, diğer fiziksel aktiviteler sırasında özellikle sert bir düşüş veya yaralanmadan da kaynaklanabilir.