Klinik Rehber Logo
Obstetrik Ve Jinekolojik Aciller
Anormal Uterin Kanamalar
İçindekiler

GİRİŞ

Anormal uterin kanama (AUB; anormal miktar, süre veya plandaki uterin kanamayı ifade eden bir terim) üreme çağındaki kadınlarda yaygın bir jinekolojik sorundur. AKB, yapısal uterin patolojiden (örn. fibroidler, endometriyal polipler, adenomiyoz, neoplazi) veya uterus dışı nedenlerden (örn. yumurtlama disfonksiyonu, hemostaz bozuklukları, ilaçlar) kaynaklanabilir

AUK terminolojisi ve hamile olmayan üreme çağındaki AUK'li hastaların değerlendirilmesi burada gözden geçirilecektir. Normal adet kanamasının terminolojisi, kadın hastalarda genital sistem kanamasına genel bakış ve diğer hasta popülasyonlarında AUK'nin değerlendirilmesi ayrı ayrı ayrıntılı olarak gözden geçirilmektedir.

●Normal adet kanaması terminolojisi

●Kadın hastalarda genital sistem kanamasının nedenleri

●Ergenlerde kanama

●Perimenopozal hastalarda kanama

●Postmenopozal hastalarda kanama

●Gebe hastalarda kanama

 

TANIMLAR

Normal ve anormal adet kanamasının standart tanımları tabloda sunulmaktadır () [ 1].

●Sıklıktaki anormallikler ()

 

•Sık – Sık adet kanaması, <24 gün aralıklarla başlayan adet dönemlerini ifade eder.

 

•Sık olmayan – Seyrek adet kanaması, >38 gün aralıklarla başlayan adet dönemlerini ifade eder.

 

•Yok – Adetin olmaması ya birincil (15 yaşına kadar menarşın olmaması) ya da ikincildir (daha önce adet kanaması olan bir hastada altı ay boyunca spontan adet kanamasının olmaması) ) amenore; bunlar ayrı ayrı ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.

 

●Düzensiz kanama () – Düzensiz kanamanın tanımı hastanın yaşına bağlıdır:< /span>

 

•18 ila 25 yaş: döngü uzunluğu farkı >9 gün

•26 ila 41 yaş: döngü uzunluğu farkı >7 gün

•42 ila 45 yaş: döngü uzunluğu farkı >9 gün

 

<18 veya >45 yaşındaki hastalar için >9 gün tanımı da uygulanır, ancak bu gruplarda normali tanımlayan kanıtlar daha az açıktır.

 

●Uzamış adet kanaması (), sürekli olarak >8 gün süren adet kanaması olarak tanımlanır ; bu her zaman olmasa da sıklıkla ağır adet kanamasıyla (HMB) ilişkilidir.

 

Adet kanaması süresi için normalin alt sınırı konusunda fikir birliği yoktur.

 

●Hacimdeki anormallikler ()

 

•Ağır – Klinik amaçlar açısından HMB, hastanın fiziksel, sosyal, duygusal ve/veya maddi yaşam kalitesine müdahale eden bir hacim olarak tanımlanır [< /span>10]. Ağır dönemler bildiren 200'den fazla hastayı içeren bir çalışmada, hastaların yalnızca üçte birinde aşırı kanama (yani döngü başına >80 mL kan kaybı) objektif olarak belgelendi [4-9]. Süre, sıklık veya düzenliliğe bakılmaksızın hastanın günlük veya toplam aylık adet kan akışı hacminde artış algısına dayanır. Bazı hastalarda HMB'nin "normalize" olduğu belirtilmelidir. aile üyeleri, arkadaşlar veya sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından kullanılıyor ve bu nedenle yoğunluklarının "normal" olduğunu düşünüyorlar; Ancak hastanın kendi raporları kan kaybı miktarına ilişkin hatalı göstergeler olabilir [1-3

 

Klinik araştırmalarda kullanılan menstrüel kan kaybının doğrudan ölçümü, bireylerin tüm menstrüel ürünleri ve diğer kan kayıplarını toplamasını ve bunları genellikle zahmetli ve pahalı olan alkalin hematin yöntemi yoluyla laboratuvar analizi için göndermesini gerektirir. [9,11,12]. Menstrüel kan kaybı doğrudan ölçüldüğünde HMB'nin tanımı siklus başına >80 mL adet kan kaybıdır. Adet hacminin dolaylı değerlendirmesi (örneğin, yarı niceliksel resimli kan kaybı değerlendirme çizelgeleri) geliştirilmiştir [13,14].

 

•Hafif – Hafif adet kanaması nadirdir ve nadiren patolojiyle ilişkilidir, ancak servikal stenoz veya intrauterin sineşinin başlangıç ​​semptomu olabilir. Hafif dönemlerle ilgili endişelerini dile getiren kişiler, yoğun, kırmızı bir kanamayı iyi bir sağlık belirtisi olarak algılayabilirler [15].

 

Araştırma amacıyla <5 mL, "düşük hacim" olarak kabul edilir; yalnızca alkalin hematin tahlili gibi yöntemlerle niceliksel olarak değerlendirilebilen bir ölçüm [11,16].

 

●Ara kanama (), iyi tanımlanmış döngüsel adet dönemleri arasında meydana gelen AUB anlamına gelir. Kanama ve lekelenme arasındaki ayrım hastanın adet ürünü kullanma ihtiyacına göre yapılır (). Ara kanamayı düzensiz ve/veya çok sık görülen adetlerden ayırt etmek de zor olabilir; bu nedenle bu terimi diğer anormallikleri olan hastalara uygulamadan önce dikkatli olunmalıdır.

Adetlerarası kanama döngüsel veya döngüsel olmayan olabilir.

 

•Döngüsel siklus ortası intermenstrüel kanama – Tüm üreme çağındaki kadınların yaklaşık yüzde 9'unda siklus ortası civarında endometriyumdan kaynaklanan az miktarda kanama meydana gelir [17]. Bunun, yumurtlamanın hemen ardından dolaşımdaki estradiol düzeylerinde döngü ortasında meydana gelen düşüşle ilişkili olduğu düşünülmektedir [18].

 

•Döngüsel olmayan adetler arası kanama – Döngüsel veya öngörülebilir olmayan adetler arası kanama tipik olarak kronik servisit/endometrit veya rahim ağzı veya endometriyum polipleri veya intrakaviter rahim miyomları gibi malign olmayan lezyonlarla ilişkilidir. ; cinsel ilişki sonrası kanama sık görülen bir semptomdur. Daha az yaygın olarak, bu tür kanamalar rahim ağzı veya endometriyum kanseri gibi patolojik bir sürecin göstergesi olabilir.

 

Kullanılmayan terimler — Kafa karıştırıcı oldukları ve/veya yetersiz tanımlandıkları için bazı geleneksel AUB terimlerinin terk edilmesi gerektiği konusunda fikir birliği vardır []. Bu terimler menoraji, metroraji, polimenore, hipermenore, oligomenore ve disfonksiyonel uterin kanamayı içerir. 19-21

ETİYOLOJİUluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu (FIGO) sınıflandırma sistemi PALM-COEIN (polip, adenomiyoz, leiomyom, malignite ve hiperplazi, koagülopati, ovulatuar disfonksiyon, endometriyal, iatrojenik ve henüz sınıflandırılmamış) ayrı ayrı ayrıntılı olarak incelenmektedir

TÜM HASTALARIN İLK DEĞERLENDİRMESİÜreme çağındaki bir hastada, hemodinamik dengesizliğe yol açmayan ve normal menstruasyon döngüleri ortamında meydana gelen tek bir izole kanama olayı, hastadan menstruasyon günlüğü tutmasını istemek dışında bir değerlendirme gerektirmeyebilir. Bunun aksine, herhangi bir menopoz sonrası kanamanın tek bir bölümü bile anormal kabul edilir ve değerlendirme gerektirir.

Hemodinamik stabiliteyi değerlendirin — Hemodinamik olarak stabil olmayan hastaların (örn. taşikardik, hipotansif, ortostatik) değerlendirilmesi gerektiğinden, ilk triyaj hemodinamik stabilitenin değerlendirilmesini içerir. AUB'nin ek değerlendirmesine geçmeden önce acil serviste stabil hale getirildi.

Hemodinamik açıdan stabil hastalar genellikle ayakta tedavi ortamında değerlendirilir [22]. Ancak genç sağlıklı hastalarda, telafi edici mekanizmalar nedeniyle önemli kanamanın erken döneminde postüral değişiklikler de dahil olmak üzere yaşamsal belirtiler normal olabilir [23].

Tarih

Jinekolojik ve obstetrik öykü

●Yakın zamanda veya mevcut hamilelik – Hamilelik geçmişi alınır; Kanama hamilelikte (tüm trimesterlerde) ve hamilelik kaybı veya sonlandırılmasından sonra yaygındır.

 

●Adet geçmişi ve kanama düzeni – Aşağıdaki sorular hastanın durumunu ortaya çıkarmaya yardımcı olmak için kullanılabilir. 39'un adet geçmişi ve kanama şekli:

 

•Son adet döneminin ve önceki birkaç adet döneminin ilk günü neydi?

 

•Kanama kaç gün devam eder? Kaç günlük tam kanama, kaç günlük hafif kanama veya kahverengi lekelenme buna dahildir?

 

•Adet dönemleri arasında kanama olur mu?

 

•Kanama düzensizse, son 6 ila 12 ay içinde kaç adet kanama atağı yaşandı? Bir kanama olayının ilk gününden diğerine kadar geçen ortalama süre nedir?

 

•Kanama dismenore veya disparoniyle ilişkili mi (yani endometriozis ve/veya adenomiyozisi düşündürüyor)?

 

•Kanama ne kadar yoğun? Rahim kanamasının hacmini karakterize etmeye yardımcı olan sorular tabloda gösterilmektedir ().

 

•Hasta kanamanın vajinadan olduğundan emin mi?

 

-Hasta tuvalette kanı sadece idrar veya dışkılama sırasında veya sonrasında mı görüyor?

 

-Hasta kanamayı sadece tuvalet kağıdıyla silerken mi görüyor? Eğer öyleyse, hasta kanamanın kaynağını kontrol etmek için idrar yolunu, vajinayı ve anüsü ayrı ayrı tuvalet kağıdıyla temizlemeye çalıştı mı?

 

-Hasta ped kullanıyorsa pedin hangi kısmında kan görülüyor? Hasta tampon kullanıyorsa tampon vajinadayken kanama görülüyor mu?

 

Genel olarak kanama yalnızca idrara çıkma veya dışkılama ile meydana geliyorsa ve kanamanın şekli veya fizik muayenedeki bulgular idrar veya gastrointestinal sistem kaynağıyla uyumluysa, bu daha ileri değerlendirmenin odak noktası olmalıdır. Mesane veya bağırsak fonksiyonundaki değişiklikler aynı zamanda genişlemiş bir miyom uterusundan veya bir neoplazmadan kaynaklanan kitle etkisini de akla getirebilir. Hematüri ve rektal kanamanın değerlendirilmesi ayrı ayrı ayrıntılı olarak tartışılmıştır.

 

•Travma, cinsel ilişki veya bir prosedür gibi tetikleyici faktörler var mıydı? Travma veya cinsel ilişkiye bağlı kanama, kanamanın vajinal veya servikal bir kaynağını (örneğin, servikal displazi, servisit, vulvovajinal atrofi, servikal polip) gösterirken, bir prosedürden sonraki kanama (örneğin, hamileliğin sonlandırılması, rahim içi araç [RİA] yerleştirilmesi) bir kanamanın varlığını düşündürebilir. rahim kanamasının kaynağı.

 

●Cinsel öykü – Hamilelik rahim kanamasının yaygın bir nedeni olduğundan cinsel öykü hastanın hamile olup olmadığının belirlenmesine yardımcı olur; ancak genellikle hamilelik testi de yapılır. (Aşağıdaki 'Gebelik testi' konusuna bakın.)

 

Cinsel öykü, hastanın cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara (ör. Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, ) yakalanma riskinin belirlenmesine de yardımcı olabilir. servisite neden olabilen ve rahim ağzı kanamasıyla ortaya çıkan trichomonas, herpes simplex). Cinsel yolla bulaşan enfeksiyon riski taşıyan hastalara, tümü pelvik enfeksiyonu düşündüren alt karın ağrısı, ateş ve/veya vajinal akıntı olup olmadığı sorulmalıdır (örn. , pelvik inflamatuar hastalık [PID], endometrit). Bir seride üst genital sistem enfeksiyonu olan katılımcıların yüzde 15'i AUB ile başvurdu [24]. 

 

●Ostetrik veya jinekolojik cerrahi öyküsü – Obstetrik veya jinekolojik cerrahi öyküsü, AUK ile ilişkili olabilecek altta yatan bir bozukluğun varlığını düşündürebilir:

 

•Daha önce sezaryenle doğum yapılmış olması, sezaryen yara izi kusuruna neden olabilir (özellikle hasta birden fazla sezaryen doğum yapmışsa)

 

•Geçmiş miyomektomi, tekrarlayan veya kalıcı uterin miyom olasılığını düşündürür

 

•Servikal intraepitelyal neoplazinin tanısı veya tedavisi için geçmişte uygulanan eksizyonel servikal prosedürler, tekrarlayan veya kalıcı servikal neoplazi olasılığını düşündürmektedir.

 

•Nadiren rahim ameliyatı arteriyovenöz malformasyona (AVM) neden olabilir; Artmış miyometriyal vaskülarite (EMV) ayrı bir durumdur ve hamilelik ve gebelik ürünlerinin korunması durumunda ortaya çıkar.

 

Bu varlıklar aşağıda daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır. (Aşağıdaki 'Ara kanama' ve 'Ağır adet kanaması'39;'na bakın.) aşağıda.)

 

●Doğum kontrolü geçmişi – Birçok doğum kontrol yöntemi AUB'ye neden olabilir; desen, spesifik doğum kontrol yöntemine bağlı olarak değişir. Kombine östrojen-progestin kontraseptifleri veya yalnızca progestin içeren kontraseptifler kullanan hastalarda planlanmamış kanama, adet akışında azalma veya amenore gelişebilir. Bakır RİA adet akışını artırırken bazı levonorgestrel RİA türleri (örn. , LNG 52; Mirena, Liletta) adet akışında azalma ve amenore ile ilişkilidir. (Aşağıdaki 'İkincil değerlendirme'39;'ye ve "Bireylerde planlanmamış kanamanın değerlendirilmesi ve yönetimine bakın) hormonal doğum kontrolü kullanma".)

 

●Endometriyal kanser için risk faktörleri – Endometriyal hiperplazi ve karsinom sıklıkla AUB ile birlikte görülür () . (Aşağıdaki 'Endometriyal kanser için risk faktörlerine dayalı' ve 'Endometriyal kansere ilişkin risk faktörlerine dayalı' bölümüne bakın örnekleme: Yöntem seçimi' aşağıda.)

 

Tıbbi geçmiş — Sistemlerin ve tıbbi geçmişin incelenmesi, AUB ile ilişkili bir durumu veya ilacı ortaya çıkarabilir. Hastalara ailede kanama bozuklukları, tiroid hastalığı ve hiperprolaktinemi öyküsü sorulmalıdır. Ayrıca morarma veya peteşi, galaktore, sıcak veya soğuk intoleransı gibi ilişkili semptomlar ve hipotalamik fonksiyon bozukluğunu düşündüren semptomlar (ör. yakın zamanda geçirilmiş hastalık, stres, aşırı egzersiz, yeme bozukluğu) hakkında da kendilerine sorulmalıdır.

●AUB'ye neden olabilecek ilaçlar, ağır veya uzun süreli rahim kanamasına neden olabilecek antikoagülanları ve oligomenore veya amenore ile sonuçlanabilecek hiperprolaktinemiye neden olan ilaçları içerir ( ). (Aşağıdaki 'İkincil değerlendirme' konusuna bakın.)

 

Antikoagülan kullanan hastalarda AUB görülme sıklığı antikoagülan ilaç sınıfına göre farklılık gösterir. Terapötik antikoagülan tedavisine başlandıktan sonra AUB'si olan 645 hastayı kapsayan retrospektif bir çalışmada, tek ajanlı doğrudan oral antikoagülanlar (DOAC'ler; örn., apixaban, edoksaban) grubu, ancak bu istatistiksel olarak anlamlı değildi (aOR 0,72, %95 GA 0,51-1,02). dalteparin, enoksaparin]. AUB oranları ayrıca düşük molekül ağırlıklı heparinde (LMWH; örneğin 25) ile karşılaştırıldığında AUB'ye sahip olma olasılığı daha düşüktü (düzeltilmiş olasılık oranı [aOR] 0,70) , %95 GA 0,51-0,97) [warfarin) bir K vitamini antagonisti (örneğin, , rivaroksaban, dabigatran

 

●Kanama bozuklukları – Kanama bozuklukları menarşta veya hastanın üreme yıllarında daha sonra ortaya çıkabilir. Genel popülasyonda yaklaşık yüzde 1 olan von Willebrand hastalığının (kalıtsal bir kanama bozukluğu) prevalansı, kronik ağır rahim kanaması olan hastalarda önemli ölçüde daha yüksektir [26]. Ağır adet kanamasıyla (HMB) ilişkili diğer kanama bozuklukları arasında immün trombositopeni, trombosit fonksiyon bozukluğu veya edinilmiş kanama diyatezi (örn. hematolojik malignite, karaciğer veya böbrek hastalığı, reçeteli veya reçetesiz ilaçlar) yer alır .

 

Pıhtılaşma testi endikasyonları aşağıda tartışılmaktadır. (Aşağıdaki 'Ağır adet kanaması' konusuna bakın.)

 

●Endokrin bozuklukları – Tiroid hastalığı sıklıkla oligomenore veya amenore ile ilişkilidir; Geleneksel olarak HMB'nin yaygın bir nedeni olduğu düşünülse de mevcut veriler, bunun bu kanama düzeninin nadir görülen bir etiyolojisi olduğunu düşündürmektedir [33,34].

Hiperprolaktinemi aynı zamanda amenore ile de ilişkilidir. (Aşağıdaki 'Ağır adet kanaması'39; ve 'Kanama düzenine dayalı olarak bakın) 39; aşağıda.)

 

●Diğer – Kronik tıbbi sorunları olan hastalarda AUB gelişebilir. Örneğin tip 1 diyabet, çölyak hastalığı, kronik böbrek hastalığı veya opioid kullanım bozukluğu olan hastalarda, hipotalamik gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) salgılanmasında bir azalmaya neden olacak kadar şiddetli olduğunda ve/veya sekonder amenore gelişebilir. beslenme yetersizlikleri ile ilişkilidir [35-40]. Benzer şekilde bağ dokusu bozukluğu olan hastalarda (örn. Ehlers-Danlos sendromu) HMB gelişebilir [41]. (Aşağıdaki 'Amenore' ve "İkincil amenorenin epidemiyolojisi ve nedenleri" bölümüne bakın. 'Sistemik hastalık' ve "Hipermobil Ehlers-Danlos sendromu ve hipermobilite spektrum bozukluğunun klinik belirtileri ve tanısı", & bölümü #39;Klinik belirtiler'.)

 

Şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2) enfeksiyonu ve/veya koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) aşısı geçmişi olan hastalar da adet döngülerinde geçici değişiklikler bildirebilir [ 42-44].

 

Fizik muayene — Fizik muayenenin amacı ateş, ekimozlar, tiroid büyümesi gibi sistemik hastalık belirtilerini araştırmaktır. bez veya hiperandrojenizm kanıtı (örn. hirsutizm, akne, klitoromegali, erkek tipi kellik). Akantozis nigricans polikistik over sendromlu (PKOS) hastalarda görülebilir. Galaktore (hamilelik veya emzirme ile ilgisi olmayan iki taraflı sütlü meme akıntısı), hiperprolaktinemi varlığını düşündürür.

Aşağıdakilere özellikle odaklanılarak tam bir pelvik muayene yapılmalıdır:

●Vulva, vajina, serviks, üretra, anüs veya perineden olası kanama bölgeleri (). Herhangi bir anormal bulgu (örneğin kitle, laserasyon, ülserasyon, kırılgan alan, vajinal veya servikal akıntı, yabancı cisim, üretral kıkırdak, hemoroit) kanamanın uterus dışı kaynağının olası kanıtı olarak not edilmelidir.

 

●Mevcut rahim kanaması – Servikal ostan kanamanın varlığı ve hacmi ve vajinal kubbede kan veya kan pıhtıları not edilmelidir.

 

●Uterusun boyutu ve konturu – Büyümüş bir uterus hamilelik, uterus leiomyomları, adenomiyoz veya uterus malignitesinden kaynaklanabilir. Varsa sınırlı uterus hareketliliğine dikkat edilmelidir; bu bulgu pelvik yapışıklıkların (önceki enfeksiyon, ameliyat veya endometriozisten kaynaklanan) veya pelvik kitlenin mevcut olduğunu göstermektedir. Adenomyozisli hastalarda bataklık, küresel ve hassas bir uterus fark edilebilir. Rahim hassasiyeti sıklıkla PID'li hastalarda mevcuttur ancak kronik endometritli hastalarda tutarlı bir şekilde bulunmaz.

 

●Adneksiyal kitle veya hassasiyetin varlığı – Bu, endometrit ile ilişkili olabilecek tubo-ovaryan apseyi yansıtabilir. Nadiren bir yumurtalık neoplazmı (örneğin granüloza hücreli tümör) hormonal olarak aktif olabilir ve endometriyal neoplaziye neden olabilir.

 

Gebelik testi — AUK'si olan üreme çağındaki tüm hastalarda gebelik dışlanmalıdır. Yakın zamanda vajinal kanaması olan hastalarda bile gebelik testi yapılmalıdır, çünkü bu adet kanamasından ziyade hamilelik sırasındaki kanamayı temsil edebilir. Ayrıca cinsel aktivitede bulunmadığını bildiren ve doğum kontrolü kullandığını bildiren hastalara da yapılmalıdır.

İdrarda insan koryonik gonadotropin (hCG) testi, klinik veya acil bakım ortamında ilk test olarak yapılabilir, çünkü bu sonuçlar hızlı bir şekilde elde edilebilir.

●İdrar testi negatifse ancak klinisyen erken gebelik olabileceğinden şüphelenmeye devam ediyorsa serum hCG'si ölçülmelidir. Serum hCG testi, gebeliği doğumdan bir hafta sonra tespit edebilirken, idrar hCG testlerinin 11 günde yalnızca yüzde 50'si (ve 14 günde yüzde 98'i) [45-47 ].

 

●İdrar veya serum testinden herhangi biri pozitifse hastalar gebeliğe bağlı kanama nedenleri açısından değerlendirilmelidir. Ektopik gebelik veya spontan düşükten şüpheleniliyorsa seri kantitatif serum hCG testi uygundur. Bazı durumlarda hamilelikten haftalar veya yıllar sonra ortaya çıkan gestasyonel trofoblastik hastalık da AUB ve pozitif gebelik testiyle ilişkilidir.

Gebeliğin tanısı ayrı ayrı ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.

Ultrasonun rolü — Birçok hasta sonuçta ikincil değerlendirmenin bir parçası olarak ultrasona ihtiyaç duysa da, genellikle bunu rutin olarak ultrasonun bir parçası olarak sipariş etmekten kaçınırız. Tüm hastalarda ilk değerlendirme. (Aşağıdaki 'İkincil değerlendirme' konusuna bakın.)

İKİNCİL DEĞERLENDİRMEEk değerlendirme seçicidir ve öykü ve fizik muayene sırasında elde edilen bilgilere bağlıdır (). (Yukarıdaki 'Geçmiş' ve 'Fizik muayene''e bakınız. a> yukarıda.)'Tarihçe'

Kanama düzenine göre

Ağır adet kanaması — Geçerli terminolojiye göre, ağır adet kanaması (HMB; ağır veya uzun süreli düzenli kanama) yalnızca döngüsel kanamayı ifade eder. (yumurtlama) adet dönemi [48]. (Yukarıdaki 'Tanımlar''ya bakın.)

Daha ileri testler öykü ve fizik muayene bulgularına göre yönlendirilir (). TCU-380A (ParaGard) rahim içi cihazı (RİA) olan hastalarda iyatrojenik HMB olabilir ve daha fazla değerlendirme gerekmeyebilir; bu ayrı ayrı ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.  

•Uterin miyomlar (muayene sırasında genişlemiş bir uterus veya belirgin bir kitle palpe edilebilir); Uterin leiomyomlarla ilişkili HMB'nin büyük olasılıkla submukozal leiomyomlarda ortaya çıkması muhtemeldir, ancak diğer bölgelerdeki leiomyomlar da AUB'ye neden olabilir.

•Adenomyoz (muayene sırasında bataklık bir uterus palpe edilebilir veya hasta dismenore öyküsü bildirebilir).

 

•Endometrial polipler (polip sarkması olmadığında fizik muayene genellikle normaldir).

 

•Uterin arteriyovenöz malformasyon (AVM; açıklanamayan kanama için invaziv bir prosedür [örneğin, hamile olmayan bir hastada dilatasyon ve küretaj] kanamayı şiddetlendirdiğinde şüphelenilmesi gereken nadir bir HMB nedeni). AVM, gebelikte kalan ürünlerle ilişkili olan ve doğum sonrası veya gebelik kaybı/sonlandırılmasından sonra ortaya çıkan artmış miyometriyal vaskülariteden (EMV) farklı bir durumu temsil eder [49,50].

 

●Laboratuvar testleri – Anemiyi değerlendirmek amacıyla HMB'li tüm hastalara tam kan sayımı yapılır; Ferritin düzeyinin değerlendirilmesi, şu anda anemik olmasa da demir depoları tükenmiş olan hastaları tespit edebilir.

 

Yüksek beyaz kan hücresi sayımı, bir enfeksiyonu (örneğin, pelvik inflamatuar hastalık [PID], jinekolojik bir işlemden sonra akut endometrit) veya nadiren HMB'nin bir nedeni olarak lösemiyi düşündürebilir [32]. Aksine, kronik endometritte beyaz kan hücresi sayısı tipik olarak normaldir.

HMB'li ve aşağıdakilerden herhangi biriyle ilgili endişeleri olan hastalar için genellikle ek laboratuvarlar yapılır:

 

•Kanama bozukluğu – Semptomları, risk faktörleri (örn. antikoagülan tedavi, trombositopeni, karaciğer veya böbrek hastalığı) veya ailede kanama bozukluğu öyküsü olan hastalar daha ileri değerlendirme gerektirir. Bu ayrı ayrı tartışılmaktadır.

Varfarin alan hastalarda, etkinin bu aralıkta olup olmadığını görmek için pıhtılaşma parametreleri (örneğin, uluslararası normalleştirilmiş oran [INR]) değerlendirilmelidir. terapötik pencere.

 

•Tiroid hastalığı – Tiroid hastalığından şüpheleniliyorsa serum tiroid uyarıcı hormon (TSH) düzeyi bakılmalıdır.

●Endometrial örnekleme genellikle risk faktörleri olan veya rahim kanseri şüphesi olan HMB'li seçilmiş hastalarda yapılır ( ve )

 

Ara kanama — Adet arası rahim kanaması, rahim ağzı anormallikleri (örn. rahim ağzı polipleri, servisit) dahil olmak üzere çeşitli etiyolojilerle ilişkili olabilir. , ektropiyon, rahim ağzı kanseri), rahim (örneğin, kronik endometrit, endometriyal polipler) veya doğum kontrol yöntemine bağlı planlanmamış kanama. Bu koşullar ayrı ayrı tartışılmaktadır.

Daha ileri testler, öykü ve fizik muayene bulgularına göre yönlendirilir

●Görüntüleme genellikle intermenstrüel kanaması olan hastalarda aşağıdakileri değerlendirmek için yapılır

•Endometrial polipler (polip sarkması olmadığında fizik muayene genellikle normaldir).

 

•Sezaryen yara izi defekti. Bir veya (özellikle) birden fazla sezaryen doğumu olan hastaların yaklaşık üçte ikisinde sezaryen skar defekti (istmosel veya niş olarak da bilinir) bulunabilir ve bu duruma sahip hastaların yaklaşık üçte birinde döngüsel, adet sonrası kanama yaşanır. sezaryen skar bozukluğu olarak da adlandırılır). Bu, ayrı ayrı ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.

 

●Endometrial örnekleme genellikle adetler arası kanaması olan ve rahim kanseri endişesi olan hastalara yapılır ( ve ). (Aşağıdaki 'Endometriyal kanser için risk faktörlerine dayalı' ve 'Endometriyal kansere ilişkin risk faktörlerine dayalı' bölümüne bakın örnekleme: Yöntem seçimi' aşağıda.)

 

Kronik endometrit şüphesi olan intermenstrüel kanamalı hastalarda da endometriyal örnekleme yapılabilir. (Yukarıdaki 'Geçmiş' konusuna bakın.)

 

●Laboratuvar testleri adetler arası kanaması olan hastalarda genellikle gerekli değildir.

 

Düzensiz kanama — Düzensiz rahim kanaması en yaygın olarak yumurtlama bozukluğu (AUB-O) ile ilişkilidir () ve tipik olarak üreme çağının uç noktalarında (yani menarş sonrası, perimenopozal) ortaya çıkar Hastalarda yumurtlama döngüleri ve yumurtlama döngüsü arasında geçiş yaptıkları anovulasyon veya oligo-ovülasyon olabilir. Kanama tipik olarak iki veya daha fazla ay sürebilen kanamanın olmadığı aşamalar ve lekelenme veya ağır kanama ataklarının olduğu diğer aşamalarla karakterize edilir. Molimina semptomları (örneğin, göğüs hassasiyeti, şişkinlik, yorgunluk) tipik olarak yoktur.

Yumurtlama fonksiyon bozukluğunu doğrulamak için genellikle daha fazla değerlendirme gerekli olmasa da, tedavi edilebilmesi ve olumsuz sonuçların önlenebilmesi için kanamanın nedeninin belirlenmesinde yardımcı olur. Daha ileri değerlendirme şunları içerebilir:

●Laboratuvar testleri

 

•Tiroid fonksiyon testleri – Anovulasyonun bir nedeni olarak tiroid hastalığını dışlamak için TSH düzeyi ölçülmelidir. (Yukarıdaki 'Ağır adet kanaması' konusuna bakın.)

 

•Prolaktin düzeyi – Anovulatuar kanama, amenore veya galaktore şikayeti olan veya hiperprolaktinemiye neden olabilecek ilaçlar alan hastalarda prolaktin düzeyi ölçülmelidir (.)"Hiperprolaktineminin klinik belirtileri ve değerlendirilmesi").

 

•Androjen düzeyleri – Düzensiz kanaması olan ve androjen fazlalığı belirtileri olan hastalarda serum androjenleri ölçülmelidir. Hirsutizm (yüzde ve vücutta aşırı erkek tipi kıllanma) virilizasyondan (sesin kalınlaşması, şakaklarda kelleşme, göğüs atrofisi, erkek vücut yapısına doğru değişiklikler ve/veya klitoromegali) çok daha yaygındır [53]. Polikistik over sendromu (PKOS), hirsutizm ve amenore veya anovulatuar kanamanın en yaygın nedenidir. Ancak konjenital adrenal hiperplazili hastalarda hiperandrojenizmin klinik belirtileri de görülebilmektedir. Virilizasyon mevcutsa, daha ciddi bir androjen fazlalığından şüphelenilmeli ve hasta, adrenal bez veya yumurtalıkta androjen salgılayan bir tümör açısından değerlendirilmelidir.

 

•Follikül uyarıcı hormon (FSH) veya luteinize edici hormon (LH) – FSH ve LH, hipofiz bezi tarafından salgılanır. Erken yumurtalık yetmezliğinden şüpheleniliyorsa serum FSH testi yapılmalıdır. Hipotalamik fonksiyon bozukluğundan şüphelenilen hastalarda (yetersiz beslenme veya yoğun egzersiz nedeniyle), FSH, LH ve estradiol değerlendirilmelidir.

 

•Östrojen düzeyleri – FSH'de olduğu gibi, erken yumurtalık yetmezliğinden şüpheleniliyorsa serum östradiol değerlendirmesi yapılmalıdır. Östrojen salgılayan yumurtalık tümörüne bağlı östrojen fazlalığı, AUK'nin nadir bir etiyolojisidir ancak adneksiyal kitle mevcutsa ve diğer etiyolojiler dışlanmışsa dikkate alınmalıdır.

 

●Endometrial örnekleme, endometrial hiperplazi/neoplazi riskinin yüksek olması nedeniyle genellikle altı ay veya daha uzun süredir düzensiz kanaması olan hastalar için yapılır ( ve ). Bu, aşağıda daha ayrıntılı olarak ele alınmıştır. (Aşağıdaki 'Endometriyal kanser için risk faktörlerine dayalı' ve 'Endometriyal kansere ilişkin risk faktörlerine dayalı' bölümüne bakın örnekleme: Yöntem seçimi' aşağıda.)

 

●Görüntüleme – Yumurtlama bozukluğu nedeniyle düzensiz kanaması olan hastalarda görüntüleme genellikle gerekli değildir. Bu, ayrı ayrı ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.

 

Amenore — Amenore, en az üç normal adet döngüsü boyunca kanamanın olmaması anlamına gelir. Amenore birincil (yani menarşın olmaması) veya ikincil (yani menarştan sonra adetlerin kesilmesi) olabilir. Amenorenin değerlendirilmesi ayrı olarak tartışılmaktadır.

Hacim azalması — Hastalar bazen düzenli ancak alışılmadık derecede hafif veya kısa süreli adet dönemleri bildirirler. Hormonal kontrasepsiyon (levonorgestrelli RİA dahil) kullanan hastalarda menstrüel kan kaybının azalması sıklıkla görülür; bu beklenen bir durumdur ve daha fazla değerlendirme gerektirmez.

Adet hacminin azalmasının ileri değerlendirme gerektiren nedenleri arasında kısmi servikal stenoz veya Asherman sendromu; bunlar ayrı ayrı tartışılır.

Sıklığı artan düzenli adetler — Menopozal geçiş sırasında hastalarda adetler arasındaki sürenin kısalması görülebilir. Bu aşamada kısalan ancak her 24 günden daha az olmayan adet döngüsü uzunluğu normal olabilir. Kanama aynı zamanda düzensiz, ağır veya 24 günden daha az sıklıkta oluyorsa diğer etiyolojiler araştırılmalıdır. (Yukarıdaki 'Düzensiz kanama' ve 'Ağır adet kanaması'39;'na bakınız.) yukarıda.)

Endometriyal kanser risk faktörlerine dayalı — AUB ve obezitesi olan hastalar veya endometriyal kanser için diğer risk faktörleri () endometrial örnekleme ile değerlendirilmelidir.

Üreme çağındaki AUK hastalarında endometriyal örnekleme endikasyonları yaş grubuna göre değişir ():

●Menopoza kadar 45 yaş – Sık, ağır, uzun süreli veya adetler arasında meydana gelen kanama (yani adetler arası kanama) ().

 

●Yaş <45 – Kalıcı kanama (genellikle altı ay veya daha fazla olarak tanımlanır [54]) ve aşağıdakilerden birinin varlığında ortaya çıkar: karşılanmamış östrojene maruz kalma öyküsü (örn. obezite, kronik yumurtlama bozukluğu) [55,56], kanamanın tıbbi tedavisinin başarısız olması veya endometriyal kanser riski yüksek olan hastalarda (örneğin, tamoksifen

 

Endometriyal neoplazi ile ilgili artan endişe için eşik olarak 45 yaşın kullanılması, endometrial hiperplazi ve karsinom riskinin ilerleyen yaşla birlikte arttığına dair kanıtlarla desteklenmektedir: Endometrial kanser vakalarının yüzde 0,05, 6 ve 19'u hastalar sırasıyla 15 ila 19, 25 ila 44 ve 45 ila 54 yaşındadır [57-60]. Bu yaş eşiği aynı zamanda Amerikan Kadın Doğum Uzmanları ve Jinekologlar Koleji'nin (ACOG) yönergeleriyle de tutarlıdır [55,61].

  Obezite ve AUB'li hastalar yaştan bağımsız olarak endometriyal neoplazi açısından yüksek risk altındadır. Bunun nedeni, obeziteli hastaların, androstenedionun estron.)"Endometriyal karsinom: Epidemiyoloji, risk faktörleri ve önleme", 'Obezite' ile ilgili bölüm].

SEÇİLMİŞ HASTALAR İÇİN SONRAKİ DEĞERLENDİRMEİlk ve ikincil değerlendirme normal olan AUB hastalarında hormonal tedavi (örn. östrojen-progestin kombinasyonu kontraseptifler, levonorgestrel intrauterin cihaz [RİA]) sıklıkla başlangıç ​​ampirik tedavisi olarak kullanılır.

Ayrıca, eşzamanlı faktörlerin olasılığı da dikkate alınmalıdır. Örneğin, rahim miyomları veya adenomiyozisi olan hastalar, perimenopozla ilişkili anovülasyon ağır, düzensiz kanamaya neden olana kadar bakım için başvurmayabilir; Uterusu fibroid olan bir hastada ağır kanamanın temel nedeni olan hemostaz bozukluğu da olabilir; Uterusu fibroid olan bir hasta, fibroidin kendisiyle ilgisi olmayan endometriyal veya endoservikal maligniteden dolayı kanama yaşayabilir. Bu nedenle sıklıkla çeşitli potansiyel etiyolojilerin araştırılması gerekir ve AUK'nin bir nedeni belirlenirse ancak tedaviye rağmen kanama devam ederse hasta ek etiyolojiler açısından değerlendirilmelidir.

ÖZEL HUSUSLAR

Endometrial örnekleme: Yöntem seçimi — Endometrial örnekleme genellikle ofis biyopsisi olarak yapılır, ancak dilatasyon ve küretaj veya histeroskopik olarak yönlendirilmiş biyopsi de yapılabilir. Normal bir endometrial biyopsi sonrasında kanamanın devam etmesi veya cerrahi işlem için başka endikasyonların bulunması durumunda yapılabilir.

Transvajinal ultrason, AUB'nin yapısal nedenleri (örn. fibroidler, adenomiyoz, polipler) hakkında yararlı bilgiler sağlayabilirken, endometriyal kalınlığın ölçümü değildir normal adet döngüsü sırasında endometriyal kalınlıkta büyük değişiklikler meydana geldiğinden, üreme çağındaki hastalarda endometriyal neoplazinin değerlendirilmesinde endometriyal örneklemeye alternatif olarak kullanılır.

Görüntüleme: Yöntem seçimi — Pelvik görüntüleme seçimi, hastanın yaşına bağlı olarak klinisyenin kararına dayanır. geçmişi ve belirtileri.

●Pelvik ultrason – Pelvik ultrason, AUB hastalarında ilk basamak görüntüleme çalışmasıdır. Vajinal incelemenin yapılmamasını gerektiren bir neden olmadığı sürece (örn. hastanın reddetmesi) transvajinal muayene yapılmalıdır. Transvajinal görüntüleme uterusun veya adneksin yeterli şekilde değerlendirilmesine izin vermiyorsa veya büyük bir pelvik kitle mevcutsa transabdominal sonografi de yapılmalıdır.

 

Ultrason, vasküler uterus patolojisi ve adneksiyal lezyonların yanı sıra anatomik karakterizasyonun belirlenmesinde de etkilidir [63]. Yukarıda belirtildiği gibi, premenopozal hastalarda endometriyal kalınlığın değerlendirilmesi sıklıkla yararlı değildir. (Yukarıdaki 'Endometrial örnekleme: Yöntem seçimi' konusuna bakın.)

 

●İlk ultrasona göre intrakaviter patolojiden (uterin kaviteye doğru çıkıntı yapan lezyonlar [yani endometrial polipler, submukozal miyomlar, intrakaviter bileşenli intramural miyomlar]) şüpheleniliyorsa, hasta ikisinden biriyle değerlendirilebilir a> infüzyon sonohisterografi veya histeroskopi.salin

 

•Tuzlu infüzyon sonografisi (SIS) – SIS (sonohisterografi olarak da bilinir), endometriyal boşluğa steril salinin damlatıldığı ve transvajinal ultrason muayenesi yapılır [64]. Bu prosedür, yalnızca transvajinal sonografi ile gözden kaçabilecek veya yetersiz tanımlanabilecek lezyonları (örneğin, polipler veya küçük submukoz fibroidler) tespit etmek için rahim boşluğunun mimari bir değerlendirmesine olanak tanır ( ). SIS ayrıca sezaryen skar defektleriyle ilişkili AUB'nin değerlendirilmesinde de faydalıdır [65].

 

•Histeroskopi – Histeroskopi, endometriyal boşluğun doğrudan görüntülenmesini sağlar. Tanısal histeroskopi ofis ortamında yapılabilir. Cerrahi bir ortamda histeroskopi, işlem sırasında belirlenen lezyonların hedefe yönelik biyopsisine veya eksizyonuna olanak tanır [66,67].

 

Çoğu hastada intrakaviter değerlendirme için SIS'i öneriyoruz. Hem SIS hem de histeroskopi, endometriyal poliplerin ve submukozal leiyomiyomun [68] teşhisinde etkili testlerdir; ancak ultrasonun tek başına bu lezyonların karakterizasyonunda sınırlı duyarlılığı ve özgüllüğü vardır. [69,70]. Histeroskopi ile karşılaştırıldığında SIS'in en büyük avantajı, leiomyomların miyometriyuma veya serozal yüzeye uzanım derinliğini değerlendirebilmesidir (). Bazı miyomlar histeroskopide submukozal gibi görünür ancak aslında rahim boşluğuna doğru çıkıntı yapan bir bileşenle intramuraldir. Bu bilgi ve diğer bölgelerdeki miyomları tanımlama yeteneği ( ve 69,71]. SIS ayrıca endometrial neoplazinin potansiyel olarak önemli bir belirteci olan asimetrik veya fokal endometrial kalınlaşmayı da tanımlayabilmektedir () [68].

 

Histeroskopinin avantajları, ofis histeroskopisinin, özellikle de ilk değerlendirme ile aynı ziyarette gerçekleştirilebiliyorsa, hastalara daha fazla kolaylık sunabilmesidir. Endometriyal poliplerin veya submukozal fibroidlerin rezeksiyonu da dahil olmak üzere operatif histeroskopi genellikle ofis ortamında mümkün değildir ve bu nedenle çoğu ortamda Amerika Birleşik Devletleri'nde AUB'nin ilk değerlendirmesinin bir parçası değildir.

 

Kullanım kolaylığı, ekipmanın ve eğitimli personelin bulunabilirliği ile SIS ve histeroskopinin maliyeti gibi faktörler farklı klinik ortamlarda farklılık gösterir ve bu faktörler genellikle çalışmanın seçimini etkiler. Birleşik Krallık Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmeliyeti Enstitüsü'nün (NICE) ağır adet kanaması (HMB) ile ilgili kılavuzları, AUB'si olan ve submukozal fibroid, polip veya endometriyal patoloji şüphesi olan hastalar için ilk değerlendirme olarak ayakta tedavi histeroskopisinin yapılmasını önermektedir [].72

 

●Diğer – Manyetik rezonans görüntüleme (MRI), pelvik değerlendirme için yalnızca ek bilgi (örn. bir lezyonun daha fazla karakterizasyonu) gerektiğinde takip görüntüleme testi olarak kullanılmalıdır. ultrasonda mevcut olmaması klinik yönetimi potansiyel olarak etkileyebilir.

 

Bilgisayarlı tomografinin (BT) AUK'nin rutin pelvik değerlendirmesinde hiçbir rolü yoktur.

NE ZAMAN BAŞVURULACAKAğır kanaması olan, şiddetli anemisi olan, tedaviye rağmen kanamanın devam ettiği, malignite şüphesi bulunan veya ameliyat gerektiren hastaların jinekoloğa başvurması uygundur. Birinci basamak klinisyeni endometriyal numune alma veya rahim içi araç (RİA; AUB tedavisi için) yerleştirme konusunda rahat değilse, bir jinekoloğa başvurmak da uygundur.

Jinekolojik maligniteden şüpheleniliyorsa veya AUB'li bir hasta hamile kalmak istiyorsa bir jinekolojik onkologa veya üreme endokrinologu ve infertilite uzmanına sevk edilmesi uygun olabilir. Ayrıca, salin infüzyon sonografisi (SIS) veya histeroskopi endikeyse ve ilk klinisyenin bu prosedürleri gerçekleştirecek deneyimi veya kaynakları yoksa, bir jinekoloğa sevk edin gerekli deneyime ve donanıma sahip olması uygundur.

TOPLUM KILAVUZU BAĞLANTILARIDünya çapında seçili ülke ve bölgelerden toplum ve devlet destekli yönergelere bağlantılar ayrı olarak sağlanmaktadır.

HASTALAR İÇİN BİLGİLERUpToDate iki tür hasta eğitim materyali sunar: "Temel Bilgiler"; ve "Temellerin Ötesinde." Temel hasta eğitimi parçaları, 5th ile 6th< arasında sade bir dille yazılmıştır. i=4> dereceli okuma seviyesi ve hastanın belirli bir durumla ilgili sorabileceği dört veya beş temel soruyu yanıtlıyorlar. Bu makaleler genel bir bakış isteyen ve kısa, okunması kolay materyalleri tercih eden hastalar için en iyisidir. Temel Bilgilerin ötesinde hasta eğitimi parçaları daha uzun, daha karmaşık ve daha ayrıntılıdır. Bu makaleler 10. ila 12. sınıf okuma düzeyinde yazılmıştır. Daha ayrıntılı bilgi isteyen ve bazı tıbbi jargondan anlayan hastalar için en iyisidir.

Bu konuyla ilgili hasta eğitimi makalelerini burada bulabilirsiniz. Bu konuları yazdırmanızı veya hastalarınıza e-postayla göndermenizi öneririz. (Ayrıca "hasta bilgileri" ve ilgilendiğiniz anahtar kelime(ler)i arayarak çeşitli konulardaki hasta eğitimi makalelerini de bulabilirsiniz.)

●Temel konular

 

●Temel konuların ötesinde

 

HASTA BAKIŞI KONUKlinisyenlerin hasta deneyimini ve hasta endişelerini daha iyi anlamalarına yardımcı olmak amacıyla seçilen bozukluklara yönelik hasta bakış açıları sağlanmaktadır. Bu anlatılar, diğer UpToDate konularında yer almayan hasta değerleri ve tercihlerine ilişkin bilgiler sunabilir.

ÖZET VE ÖNERİLER

●Tanımlar ve etiyoloji

 

•Anormal adet kanamasının (AUK) standart tanımları tabloda sunulmaktadır (). (Yukarıdaki 'Tanımlar''a bakın.)

 

•AUB'nin nedenleri arasında yapısal uterus patolojisi (örn., fibroidler, endometriyal polipler, adenomiyoz, neoplazi), enfeksiyonlar (örn., endometrit) veya uterus dışı nedenler (örn., yumurtlama disfonksiyonu, hemostaz bozuklukları, ilaçlar) yer alır (.)"Kadın genital sistem kanamasının nedenleri" bölümüne bakın.) 'Rahim kanaması' ve 'Etiyoloji'). (Yukarıdaki  ve 

 

●Tüm hastaların ilk değerlendirmesi – AUK'li tüm hastalarda tam bir öykü ve fizik muayene yapılmalıdır. AUK'nin sıklığı, süresi ve hacminin yanı sıra ilişkili semptomların ve tetikleyici faktörlerin varlığı hakkında bilgi edinilmelidir. Tüm hastalarda gebelik dışlanmalıdır. Akut kanaması olan hastalar acil serviste değerlendirilmelidir. (Yukarıdaki 'Tüm hastaların ilk değerlendirmesi''ne bakın.)

 

●İkincil değerlendirme – Daha ileri değerlendirme kanamanın şekli, şiddeti ve etiyolojisine göre belirlenir (). (Yukarıdaki 'İkincil değerlendirme' konusuna bakın.)

 

•HMB – Ağır menstruasyon kanaması (HMB) olan hastalara sıklıkla yapısal lezyonların (örn. rahim fibroidi, adenomiyoz, endometriyal polip) değerlendirilmesi ve tam kan sayımı (HMB) için pelvik görüntüleme yapılır. anemiyi, trombositopeniyi değerlendirmek için) ve ferritin düzeyini ölçmek (demir depolarını değerlendirmek için). Bir kanama bozukluğundan (örneğin von Willebrand hastalığı) veya endokrin bozukluğundan (örneğin hipotiroidizm) şüpheleniliyorsa ek laboratuvarlar istenir. Endometriyal örnekleme, obezite veya endometriyal hiperplazi veya karsinom için diğer risk faktörleri olan hastalarda yapılır. (Yukarıdaki 'Ağır adet kanaması' konusuna bakın.)

 

•Ara kanama – Adet arası kanaması olan hastalara sıklıkla pelvik görüntüleme (endometrial polip veya sezaryen skar defektini değerlendirmek için) ve endometriyal örnekleme (malignite veya endometrit olup olmadığını değerlendirmek için) yapılır. (Yukarıdaki 'Adetler arası kanama' konusuna bakın.)

 

•Düzensiz kanama – Düzensiz kanaması olan hastalarda sıklıkla yumurtlama bozukluğu görülür. Tiroid hastalığı, hiperprolaktinemi veya prematüre yumurtalık yetmezliğinin değerlendirilmesi için laboratuvarlar istenebilir. Artan endometrial hiperplazi/neoplazi riski göz önüne alındığında, kalıcı semptomlar (altı ay veya daha fazla) durumunda endometriyal örnekleme yapılmalıdır. (Yukarıdaki 'Düzensiz kanama' konusuna bakın.)

 

•Endometriyal örnekleme endikasyonları – Obezite veya endometrial hiperplazi veya kanser için diğer risk faktörleri mevcutsa, herhangi bir kanama paterni olan hamile olmayan hastalarda endometrial örnekleme yapılmalıdır. Endometrial örnekleme endikasyonları yaş grubuna göre değişir ( ve  ). (Yukarıdaki 'Endometriyal kanser risk faktörlerine dayalı' konusuna bakın.)

 

●İatrojenik kanamanın nedenleri – Birçok doğum kontrol yöntemi (örneğin, kombine oral kontraseptifler, rahim içi araç [RİA; hem hormonal hem de hormonal olmayan tipler]) iyatrojenik AUK'ye neden olabilir ve bu durumda bu durum daha fazla değerlendirme gerektirmez. (Yukarıdaki 'Geçmiş' konusuna bakın.)

 

●Görüntüleme – Pelvik ultrason (tipik olarak transvajinal), çoğu hastada ilk basamak görüntüleme çalışmasıdır. Ultrason, endometriyal boşluğa doğru çıkıntı yapan lezyonlar (örn. endometriyal polipler, submukozal) hakkında bilgi sağlamak için salin infüzyon sonografisi (SIS) veya histeroskopi ile birleştirilebilir. miyomlar, intrakaviter bileşenli intramural miyomlar). (Yukarıdaki 'Görüntüleme: Yöntem seçimi' konusuna bakın.)

Tedavi

Hedefler

  • Anormal kanamayı kontrol edin ve altta yatan nedeni tedavi edin

Mevki

Kabul kriteri

  • Çoğu hasta ayakta tedavi ortamında yönetilebilir
  • Şiddetli akut rahim kanamasının acil tedavi gerektirip gerektirmediğini veya kronik vakaların cerrahi müdahalesini üstleniyorsanız bunu kabul edin

Uzman yönlendirmesi için öneriler

  • Rahim kanamasının yapısal nedeni olan hastaları jinekoloğa yönlendirin
  • Gerekirse altta yatan nedenin tedavisi için diğer hastaları uygun uzmana yönlendirin

Tedavi seçenekleri

Anormal uterin kanamanın şiddetli akut ataklarını aşağıdaki şekilde yönetin:

  • Hasta hemodinamik olarak stabil değilse veya hipovolemi belirtileri varsa, derhal IV sıvı resüsitasyonuna başlayın ve kan transfüzyonu ve pıhtılaşma faktörü replasmanına hazırlanın
  • Bilinmiyorsa altta yatan nedeni araştırın ve kanamanın kaynağını yönetirken hamileliği dışlayın.
  • İlk basamak tedavi seçenekleri arasında IV konjuge at östrojeni (tercih edilir) yer alır yüksek doz kombine oral kontraseptifler ve yüksek doz oral progestinler veya traneksamik asit
    • Akut atak kontrol altına alındıktan sonra, kronik anormal uterin kanamanın uzun süreli tedavisine başlayın (örneğin, levonorgestrel intrauterin sistem, kombine oral kontraseptifler, progestin tedavisi, traneksamik asit ile)
  • Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda vajinal tampon veya intrauterin tamponad cihazının (örn. Foley kateter) yerleştirilmesi ikinci basamak tedavi olarak düşünülebilir.
  • Tıbbi tedavi kontrendike ise veya kanamayı kontrol edemiyorsa cerrahi tedaviyi düşünün; seçenekler arasında dilatasyon ve küretaj, histeroskopik endometrial ablasyon, uterin arter embolisi ve histerektomi yer alır.

Anormal kanamanın tipine, altta yatan nedene, ciddiyetine, ilişkili semptomlara, kontraseptif ihtiyaçlara, komorbiditelere ve venöz tromboemboli veya arteriyel trombotik olay riskine göre kronik anormal uterin kanamayı yönetin

  • Hasta altta yatan nedenler açısından değerlendirilinceye ve gebelik, malignite veya diğer önemli pelvik patoloji dışlanıncaya kadar tedaviye başlamayın.
  • Mümkünse altta yatan nedeni tedavi edin
    • Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (ör. klamidya, bel soğukluğu) veya endometrit için antibiyotik tedavisi (İlgili: Belsoğukluğu)
    • Endometrial poliplerin veya submukozal miyomların histeroskopik rezeksiyonu
    • Desmopressin tedavisi, tip 1 von Willebrand hastalığı ve von Willebrand faktör düzeyi 0,30 ünite/mL veya daha yüksek olan hastalar için bir seçenektir.
      • Tip 3 ve tip 2 von Willebrand hastalığının birçok örneği için etkili değildir
      • Tip 2B von Willebrand hastalığı için kontrendikedir
      • Tip 1 von Willebrand hastalığı ve von Willebrand hastalığı faktörü düzeyleri 0,30 ünite/mL'nin altında olan hastalar desmopressine yanıt vermeyebilir ve tedavi denemesinden geçmelidirler
      • Von Willebrand hastalığı olan hastalarda ağır adet kanamasını tedavi etmek için desmopressin yerine hormonal tedavi (kombine oral kontrasepsiyon veya levonorgestrel salgılayan intrauterin sistem) veya traneksamik asit önerilir.
    • Altta yatan herhangi bir endokrin hastalığa veya polikistik over sendromuna yönelik spesifik tedavi (İlgili: Polikistik Over Sendromu)
      • Yaşam tarzı değişikliklerinin yanı sıra kombine oral kontraseptifler polikistik over sendromu tedavisinin temelini oluşturur
  • Anormal kanamayı kontrol altına almak için tıbbi tedaviye başlayın
    • Hormonal tedavi, anormal uterin kanamanın çoğu nedeninin (tüm yaş gruplarında) tedavisinin temelini oluşturur.
      • Düzensiz adet kanamasının döngüsünün düzenlenmesi ve ağır adet kanamasının yönetimi için kullanılabilir
      • Seçenekler arasında kombine oral kontraseptif haplar, levonorgestrel salgılayan intrauterin sistem, depo medroksiprogesteron asetat, danazol ve gonadotropin salgılayan hormon agonistleri yer alır.
        • Levonorgestrel salgılayan rahim içi sistem tedavinin temel dayanağı haline geldi 
          • Ağır adet kanamasının tedavisi için ağızdan alınan ilaçlardan daha güvenli ve daha etkili olup, kan kaybında %71 ila %95 oranında azalma sağlar.
            • Etkinlik açısından endometrial yıkıcı tekniklerle karşılaştırılabilir ve endometriyal hiperplaziyi tersine çevirmede intrauterin olmayan progestojenlerden daha etkilidir
        • Kombine oral kontraseptif hap, hastaların %12 ila %77'sinde ağır kanamayı azaltır ancak levonorgestrel salgılayan rahim içi sistemden daha az etkilidir.
        • Oral kontraseptif kullanımının kontrendike olduğu durumlarda progestin tedavisi tercih edilir (örneğin, sigara içen 35 yaş üstü hastalar, tromboembolizm riski taşıyan hastalar, hipertansiyonu olan hastalar veya auralı migren öyküsü olan hastalar); ancak hem kısa hem de uzun süreli progestojen tedavisi adet kan kaybını azaltmada diğer tıbbi tedavilere göre daha az etkili olabilir.
        • Danazol ve gonadotropin salgılayan hormon agonistleri, diğer tedavilerin başarısız olduğu veya kontrendike olduğu durumlarda kullanılabilir.
        • Gonadotropin salgılayan hormon agonisti olan leuprolid asetat, rahim miyomlarının ameliyat öncesi tedavisinde kullanılabilir.
        • Seçici bir progesteron reseptör modülatörü olan Ulipristal asetat, rahim miyomlarının ameliyat öncesi tedavisinde kullanılabilir.
          • Ciddi karaciğer hasarı ve nakil gerektiren karaciğer yetmezliği riski nedeniyle birçok ülkede kullanımı kısıtlanmıştır ve Amerika Birleşik Devletleri'nde miyomla ilişkili kanama için onaylanmamıştır.
      • Bu tedavilere kontrendikasyonların uygulamadan önce dikkate alınması gerekir.
    • Hormonal olmayan ilaçlar da ağır adet kanaması olan hastaların adet sırasında alınması durumunda kan kaybını azaltabilir.
      • Seçenekler arasında NSAID'ler ve antifibrinolitik ajanlar (traneksamik asit) bulunur; en çok, ağır adet kanaması döngüsel olduğunda veya zamanlaması tahmin edilebilir olduğunda faydalıdır 
        • NSAID'ler her ay adetin ilk 3 günü için reçete edilebilir
      • Desmopressin, von Willebrand hastalığı olan hastalar için bir seçenektir; ancak kanamada traneksamik asitten daha küçük bir azalmayla sonuçlanır 
  • Rahim kanaması sonucu anemisi olan hastalara demir takviyesine başlayın
  • Durumu diğer tedavilere yanıt vermeyen veya tıbbi tedavileri kullanamayan hastaların yanı sıra rahim patolojisi olan (örn. büyük rahim miyomları, endometriyal hiperplazi, karsinom) hastalar için cerrahi tedaviyi düşünün (İlgili: < /span>)Endometriyal Karsinom
    • Cerrahi yaklaşım altta yatan nedene bağlıdır ve histeroskopik polipektomi, endometriyal rezeksiyon ve ablasyon, miyomektomi, uterin arter embolizasyonu veya histerektomiyi içerebilir.
      • Histerektomi, ağır menstrüel kanamanın kalıcı ve anında giderilmesini sağlar ancak endometriyal rezeksiyon ve ablasyonla karşılaştırıldığında postoperatif iyileşme daha uzun sürer ve postoperatif komplikasyon oranları daha yüksektir.
        • Daha fazla cerrahi gerektiren tedavi başarısızlığı, endometriyal rezeksiyon ve ablasyon ile daha muhtemel görünmektedir.
      • Birinci nesil ablasyon teknikleri, işlem sırasında uterusun histeroskopla görüntülenmesini gerektirir; içerirler:
        • Endometrial lazer ablasyonu
        • Endometriyumun transservikal rezeksiyonu
        • Rollerball endometriyal ablasyon
      • Histeroskopik olmayan ikinci nesil teknikler, histeroskopik ablasyona göre daha az komplikasyon riskiyle benzer sonuçlar sunar
        • Altın standarda benzer etkinlik, birinci nesil teknikler ancak daha kısa ameliyat süreleri ve genellikle genel anestezi yerine lokal anestezi ile gerçekleştirilir
        • Onlar içerir:
          • Termal balon endometriyal ablasyon
          • Mikrodalga endometriyal ablasyon
          • Hidrotermal ablasyon
          • Bipolar radyofrekans endometriyal ablasyon
          • Endometrial kriyoterapi
    • Dilatasyon ve küretaj ile histeroskopi ve levonorgestrel rahim içi cihazın yerleştirilmesi önerilebilir
    • Uterin arter embolizasyonu büyük miyomlu hastalar için alternatif bir tedavi olabilir
      • Genellikle ayaktan anjiyografik bir çalışma; girişimsel radyolog tarafından perkütan olarak yapıldı
      • Miyomlu hastalarda semptomların hafifletilmesinde güvenli ve etkilidir
      • Daha hızlı iyileşme ve daha az transfüzyon riski
      • Doğurganlık üzerindeki belirsiz etkiler

İlaç tedavisi

  • Hormonal tedaviler
    • IV östrojen (akut şiddetli anormal uterin kanama için)
      • Enjeksiyon için Konjuge Estrojen Solüsyonu; Ergenler†: 24 saat boyunca veya kanama durana kadar her 4 ila 12 saatte bir 25 mg IV/IM. Maksimum: 150 mg/gün.
      • Enjeksiyon için Konjuge Estrojen Solüsyonu; Yetişkinler: 24 saat boyunca veya kanama durana kadar her 4 ila 12 saatte bir 25 mg IV/IM. Maksimum: 150 mg/gün.
    • Oral progestinler ve östrojen (kombine oral doğum kontrol hapı)
      • Çok dozlu oral kontraseptif (akut şiddetli anormal uterin kanama için)
        • Etinil Estradiol, Noretindron Oral tablet; Ergenler: 7 gün boyunca günde üç kez 1 mg noretindron/0,035 mg etinil estradiol PO, ardından 21 gün boyunca günde bir kez 1 mg noretindron/0,035 mg etinil estradiol PO.
        • Etinil Estradiol, Noretindron Oral tablet; Yetişkinler: 7 gün boyunca günde üç kez 1 mg noretindron/0,035 mg etinil estradiol PO, ardından 21 gün boyunca günde bir kez 1 mg noretindron/0,035 mg etinil estradiol PO.
      • Rutin dozaj oral kontraseptif
        • Levonorgestrel/etinil estradiol
          • Levonorgestrel, Etinil Estradiol Oral tablet; Ergenler: 21 gün boyunca günde bir kez 0,15 mg levonorgestrel/0,03 mg etinil estradiol PO, ardından rutin doğum kontrolü için olduğu gibi 7 gün inert, inaktif tabletler kullanılır. Döngüyü her 28 günde bir tekrarlayın.
          • Levonorgestrel, Etinil Estradiol Oral tablet; Yetişkinler: 21 gün boyunca günde bir kez 0,15 mg levonorgestrel/0,03 mg etinil estradiol PO, ardından rutin doğum kontrolü için olduğu gibi 7 gün inert, inaktif tabletler kullanılır. Döngüyü her 28 günde bir tekrarlayın.
        • Noretindron/etinil estradiol
          • Etinil Estradiol, Noretindron Oral tablet; Ergenler: 21 gün boyunca günde bir kez 0,4 ila 1 mg noretindron/0,035 mg etinil estradiol PO, ardından rutin doğum kontrolü için olduğu gibi 7 gün inert, inaktif tabletler kullanılır.
          • Etinil Estradiol, Noretindron Oral tablet; Yetişkinler: 21 gün boyunca günde bir kez 0,4 ila 1 mg noretindron/0,035 mg etinil estradiol PO, ardından rutin doğum kontrolü için olduğu gibi 7 gün inert, inaktif tabletler.
    • Oral medroksiprogesteron
      • Çoklu doz rejimi (akut şiddetli anormal uterin kanama için)
        • Medroksiprogesteron Asetat Oral tablet; Ergenler: 7 gün boyunca her 6 ila 12 saatte bir 10 ila 20 mg PO, ardından 21 gün boyunca günde bir kez 10 ila 20 mg PO.
        • Medroksiprogesteron Asetat Oral tablet; Yetişkinler: 7 gün boyunca günde 3 kez 20 mg PO, ardından 21 gün boyunca günde bir kez 20 mg PO.
      • Rutin dozlama (yumurtlama fonksiyon bozukluğu ile ilişkili düzensiz kanama için)
        • Medroksiprogesteron Asetat Oral tablet; Ergenler: Döngünün 16. gününden itibaren 5 ila 10 gün boyunca günde bir kez 5 ila 10 mg PO. Endometriyum östrojenlerle hazırlanmışsa 10 gün boyunca günde 10 mg kullanın.
        • Medroksiprogesteron Asetat Oral tablet; Yetişkinler: Döngünün 16. gününden itibaren 5 ila 10 gün boyunca günde bir kez 5 ila 10 mg PO. Endometriyum östrojenlerle hazırlanmışsa 10 gün boyunca günde 10 mg kullanın.
    • Kas içi medroksiprogesteron
      • Enjeksiyon için Medroksiprogesteron Asetat Süspansiyonu [Kontrasepsiyon]; Ergenler: Her 13 haftada bir 150 mg IM.
      • Enjeksiyon için Medroksiprogesteron Asetat Süspansiyonu [Kontrasepsiyon]; Yetişkinler: Her 13 haftada bir 150 mg IM.
  • Rahim içi hormon tedavisi
    • Levonorgestrel Vajinal ek parça; Ergenler: Rahim içine yerleştirilen 52 mg rahim içi araç (RİA). Sürekli kullanıma ihtiyaç duyulursa RİA'yı 5 yıl sonra çıkarın ve değiştirin.
    • Levonorgestrel Vajinal ek parça; Yetişkinler: Rahim içine yerleştirilen 52 mg rahim içi araç (RİA). Sürekli kullanıma ihtiyaç duyulursa RİA'yı 5 yıl sonra çıkarın ve değiştirin.
  • Sentetik vazopressin analoğu
    • Desmopressin (tip 1 von Willebrand hastalığı olan hastalar için)
      • Desmopressin Asetat Burun spreyi, solüsyonu; 11 ay ila 17 yaş arası, 50 kg'dan hafif Bebekler, Çocuklar ve Ergenler: Toplam 150 mcg doz için 1 burun deliğine bir kez 150 mcg. Laboratuvar yanıtına ve hastanın klinik durumuna göre dozajın tekrarlanması ihtiyacını belirleyin.
      • Desmopressin Asetat Burun spreyi, solüsyonu; Ağırlığı 50 kg veya daha fazla olan Çocuklar ve Ergenler: Toplam 300 mcg doz için her burun deliğine bir kez 150 mcg. Laboratuvar yanıtına ve hastanın klinik durumuna göre dozajın tekrarlanması ihtiyacını belirleyin.
      • Desmopressin Asetat Burun spreyi, solüsyonu; Ağırlığı 50 kg'ın altında olan yetişkinler: Toplam 150 mcg doz için 1 burun deliğine bir kez 150 mcg. Laboratuvar yanıtına ve hastanın klinik durumuna göre dozajın tekrarlanması ihtiyacını belirleyin.
      • Desmopressin Asetat Burun spreyi, solüsyonu; 50 kg veya daha fazla ağırlığa sahip yetişkinler: Toplam 300 mcg doz için her burun deliğine bir kez 150 mcg. Laboratuvar yanıtına ve hastanın klinik durumuna göre dozajın tekrarlanması ihtiyacını belirleyin.
  • NSAID'ler
    • İbuprofen
      • İbuprofen Oral tablet; 12 ila 17 yaş arası Çocuklar ve Ergenler: Gerektiğinde her 4 ila 6 saatte bir 200 ila 400 mg PO. Maksimum: 1.200 mg/gün.
      • İbuprofen Oral tablet; Yetişkinler: Gerektiğinde her 4 ila 6 saatte bir 400 mg PO. Maksimum: 3.200 mg/gün.
    • Naproksen
      • Naproksen Sodyum Oral tablet; 12 ila 17 yaş arası Çocuklar ve Ergenler: Bir kez 440 mg PO, ardından her 8 ila 12 saatte bir 220 mg PO. Maksimum: 660 mg/gün.
      • Naproksen Oral tablet; Yetişkinler: Bir kez 500 mg PO, ardından ihtiyaç halinde her 6 ila 8 saatte bir 250 mg PO. Maksimum: 1.250 mg/gün.
    • Mefenamik asit
      • Mefenamik Asit Oral kapsül; 14 ila 17 yaş arası ergenler: Adet başlangıcında bir kez 500 mg PO, ardından 2 ila 3 gün boyunca ihtiyaç halinde her 6 saatte bir 250 mg PO.
      • Mefenamik Asit Oral kapsül; Yetişkinler: Adet başlangıcında bir kez 500 mg PO, ardından 2 ila 3 gün boyunca ihtiyaç halinde her 6 saatte bir 250 mg PO.
  • Antifibrinolitik ajan
    • Traneksamik asit (kronik ağır adet kanaması için)
      • Traneksamik Asit Oral tablet; 12 ila 17 yaş arası Çocuklar ve Ergenler: Aylık adet döneminde 5 gün boyunca günde 3 kez 1.300 mg PO.
      • Traneksamik Asit Oral tablet; Yetişkinler: Aylık menstrüasyon sırasında 5 gün boyunca günde 3 kez 1.300 mg PO.
  • Gonadotropin salgılayan hormon reseptör antagonisti, östrojen ve progesteron ile kombinasyon halinde
    • Elagolix; estradiol; noretindron asetat
      • Elagolix Oral kapsül, Elagolix, Estradiol, Noretindron Asetat Oral kapsül; Yetişkinler: 24 aya kadar, sabahları günde bir kez 300 mg elagolix/1 mg estradiol/0,5 mg noretindron PO ve akşamları günde bir kez 300 mg elagolix PO.
    • Relugolix; estradiol; noretindron asetat
      • Relugolix, Estradiol, Noretindron Asetat Oral tablet; Yetişkinler: 24 aya kadar günde bir kez 40 mg relugolix/1 mg estradiol/0,5 mg noretindron PO.

İzleme

  • Takip, altta yatan nedene, tedaviye klinik yanıta ve doğum kontrolüne karşı doğurganlık isteğine dayanmaktadır.

Komplikasyonlar ve Prognoz

Komplikasyonlar

  • Şiddetli akut anormal uterin kanama hayatı tehdit eden hemodinamik bozulmaya neden olabilir
  • Ağır adet kanaması kansızlığa neden olabilir ve yaşam kalitesini bozabilir

Prognoz