1 ila 4 yaş arası küçük bir çocuk, koldaki ani bir hareketin ardından üst ekstremite ağrısı ve bu ekstremiteyi kullanmada isteksizlik şikayetiyle başvurur. Yaralanmayı çevreleyen koşullar açık olabilir (örneğin, bir ebeveynin bir su birikintisine adım atmasını önlemek için çocuğunu kolundan yukarı çekmesi, sokağa koşmaya çalışan bir çocuğu kolundan geri çekmesi veya bir çocuğun oyun sırasında ön kollarından sallanması bir sallanması. Öte yandan, yaralanmanın mekanizması belirsiz olabilir (çocuğun "düştüğünü" bildiren yalan söyleyen bebek bakıcısı). Hasta ve ailesi yaralanmanın yerini belirleme konusunda doğru olmayabilir ve çocuğun omuz veya el bileğinden yaralandığını düşünebilir. Hasta istirahat halindeyken rahattır, dirsekte hafif fleksiyon ve ön kolun pronasyonu ile kolu yanlardan gevşek bir şekilde sabitler (psödoparaliz). Kolda herhangi bir şekil bozukluğu, krepitasyon, şişlik veya renk değişikliği olmamalıdır. Ayrıca muhtemelen radyohumeral eklemin üzeri dışında ele gelen bir hassasiyet yoktur. Ancak çocuk dirseğinin herhangi bir hareketiyle, özellikle de supinasyon girişimiyle ağlamaya başlayacaktır. Bakıcıların çoğu sağ elini kullandığından ve çocuğun sol elini tuttuğundan sol kol sağa göre daha sık etkilenir. Ne yapalım

• Yüksekten düşme gibi önemli bir travma öyküsü olup olmadığını sorun .
• Omuz kuşağı, el ve el bileğinin muayenesi ve palpasyonu da dahil olmak üzere tüm ekstremiteyi iyice inceleyin . Yanlış pozitif bir inceleme elde etmekten kaçınmak için, üst ekstremitenin geri kalanındaki hassasiyeti değerlendirirken dirsek eklemini tamamen hareketsiz tutmak için özel çaba gösterilmelidir.
• Teşhis net değilse veya travma öyküsü (örn. düşmeden kaynaklanan yaralanma), nokta hassasiyeti, şişlik, ekimoz veya kırıktan şüphelenecek başka bir neden varsa, radyografi veya yatak başı ultrason çekin.
• Dadı dirseğinden şüphelenildiğinde , hastayı ebeveynin kucağına yerleştirin ve anne veya babaya, çocuğun dirseğindeki bağlardan birinin hafif yerinden çıkmış olduğunu ve onu tekrar yerine koyacağınızı söyleyin. Bunun çocuğa birkaç dakika zarar vereceği konusunda ebeveyni uyarın.
• Geleneksel redüksiyon tekniği, parmaklar dirseği destekleyecek şekilde başparmağı yarıçapın başının üzerine koymak ve ön kolu pürüzsüz ve tam olarak supinasyona alıp dirseği uzatırken başparmakla aşağı doğru bastırmaktır. Başparmağı radial başa doğru bastırırken ve önkol supinasyondayken dirseği tamamen esneterek işlemi tamamlayın. Bir noktada baş parmağınızın altında bir tıklama hissetmelisiniz. Hasta genellikle bu noktada çığlık atar. Yatağın yanında 10 dakika kadar bekletin, sonra geri dönün ve dirseği tekrar muayene ederek çocuğun sanki hiçbir şey olmamış gibi tamamen iyileştiğini görün. Bu iyileşme 30 dakika kadar sürebilir. Redüksiyon sonrası immobilizasyon gereksizdir.
• Bazılarının daha başarılı ve daha az acı verici olduğuna inandığı ve tercih edilmesi gereken ilk redüksiyon tekniği olması gereken alternatif bir manevra da "el sıkışma" veya hiperpronasyon manevrasıdır. Daha önce belirtildiği gibi hazırlığın ardından, hastanın etkilenen kolunu sanki sallayacakmış gibi kavrayın, diğer elinizi etkilenen dirseğin altına, başparmağınız radiyal başın üzerine gelecek şekilde yerleştirin ve el aşağı bakacak şekilde bileği yavaşça pronasyona getirin. Bu, tek başına veya dirseği aynı anda uzatırken, ardından ön kolun pronasyonunu korurken dirseği tamamen bükerken yapılabilir. Sublüksasyon azaldıkça elle hissedilebilen veya duyulabilen bir tıklama takdir edilebilir. Çocuk ağlarken daha önce de belirtildiği gibi yaklaşık 10 dakika kadar yatağının yanından ayrılın.
• Her iki tekniği de kullanarak ilk azaltma girişimleri genellikle başarılı olur. Çocukların çoğunluğu yalnızca tek bir manipülasyona ihtiyaç duyar ve kısa süre sonra hasta kolunu normal şekilde kullanabilir hale gelir. Yaralanmanın meydana gelmesinden 12 veya daha fazla saat sonra redüksiyona çalışılırsa başarısızlık meydana gelme olasılığı daha yüksektir.
• 30 dakika sonra tam iyileşme olmazsa, alternatif manevranın tekrar tekrar denenmesi gerekebilir. Bu da başarısız olursa, gizli kırığı değerlendirmek için görüntüleme yapılmalıdır. Klavikula veya humerusta (özellikle lateral kondil ve suprakondiler bölge) olası yaralanma olup olmadığını tekrar inceleyin ve diğer kemik ve eklem bozukluklarını göz önünde bulundurun. Ayırıcı tanıda kırık, yumuşak doku hasarı, enfeksiyon, artrit, tümör, nörolojik hasar ve orak hücrenin vazo-oklusiv krizi yer alır.
• Alternatif bir tanının ekarte edilmesi durumunda ve tam iyileşme olmasa bile (muhtemelen tedavinin gecikmesi nedeniyle) dadı dirseğinin hala önde gelen tanı olması durumunda, çocuğu posterior splintleme ile veya splintleme olmadan bir askıya yerleştirin . (Dirsek 90 derece fleksiyonda tutulmalı ve önkolun konforun izin verdiği kadar supinasyonu sağlanmalıdır.) 24 ila 48 saat içinde pediatrik veya ortopedik takip sağlayın. Kendini azaltma neredeyse her zaman bu hareketsiz kalma döneminde meydana gelir.
• Tam iyileşme sağlandığında ebeveynlere güven verin, yaralanmaya neden olan mekanizmayı açıklayın ve onlara tekrarlamaların nasıl önleneceğini ve tedavi edileceğini öğretin.

Ne Yapılmamalı

• Humerus (örn. suprakondiler), radial kafa veya Monteggia kırığı gibi kırık veya çıkık olasılığının mevcut olduğu durumlarda dirseği yerine oturtmaya çalışmayın.
• Önceki denemeler başarısız olduğunda daha fazla yerine oturtma manevrası yapmayın.
• Tüm bulgular hemşire dirseği ile uyumlu olduğunda gereksiz radyografiler almayın. Radyografiler normal görünecektir.
• Dadı dirseğini, çok daha fazla stres sonrasında ortaya çıkan ve kolun flask felci ile sonuçlanan daha ciddi brakiyal pleksus yaralanmasıyla karıştırmayın.

TARTIŞMA Eskiden radyal kafa subluksasyonu (RHS) olarak adlandırılan dadı dirseği veya halka şeklindeki bağ yer değiştirmesi (ALD), yaygın bir pediatrik ortopedik sorundur. En sık 1-4 yaş arası çocuklarda görülür, 5 yaş üzeri çocuklarda ise son derece nadirdir. Yaralanma sıklığının hem erkek hem de kızlarda 6 ay ve 2 yaşlarında iki kez zirveye ulaştığı rapor edilmiştir. Bu yer değiştirme genellikle, direnen bir çocuğun önkolunu çekerken olduğu gibi, ön kol pronasyonda ve dirsek ekstansiyondayken elin ani kuvvetli uzunlamasına traksiyonu sonucu meydana gelir. Bu durum aslında humerus distalinin kapitulumuyla radiyal baş arasındaki halka şeklindeki bağın yer değiştirmesidir. Halka şeklindeki bağ, radiyal başı kaplayan normal konumundan, radyohumeral ekleme doğru yer değiştirir.Tedavi edilmemiş bir bakıcı dirseğinin radyografileri, radiyal başın anormal pozisyonuna dair herhangi bir kanıt olmadan normaldir. Radius başında geçici bir subluksasyon olmasına rağmen uzun süreli subluksasyon oluşmaz. ALD kızlarda ve sol kolda daha sık görülür. Yaklaşık üçte biri daha önce bir olay yaşadı.   Küçük çocuğun değerlendirilmesi özellikle zordur çünkü çocuk tutarlı bir öykü anlatamaz, ağrıyı lokalize etmekte zorluk çeker ve sıklıkla korkar ve işbirliği yapmaz, fizik muayeneyi engeller. Bir çocuğun düşerken kolundan çekilmesi veya kolundan kaldırılması gibi klasik öykü hastaların sadece %50'sinde elde edilir. Tanı yine de öykü ve fizik muayene ile konur ve etkilenen kolun redüksiyondan sonra derhal yeniden kullanılmasıyla doğrulanır. Önkolun supinasyonu veya pronasyonu genellikle halka şeklindeki bağın normal pozisyonuna geri dönmesine neden olur. Aynı kolu veya karşı kolu kapsayan rapor edilen nüks oranı son derece değişken olup %5 ile %39 arasında değişmektedir. Açık bir travma kanıtı olmaksızın kol yaralanması ile başvuran herhangi bir yürümeye başlayan çocukta ALD düşünülmelidir. Teşhisin anahtarı çocuğun acı çekmediğinin gözlemlenmesidir; şişlik, ekimoz veya şekil bozukluğu yok; dirseği hafifçe bükülmüş bir pozisyonda, bilek pronasyonda tutar; kolunu kullanmayı reddediyor; ve supinasyona direnir. Öykü ve fizik muayene ALD'yi düşündürdüğünde radyografi almadan redüksiyona çalışmak uygundur. Bir tıklama hissedildiğinde başarılı azaltma olasılığı daha yüksektir. Bazen, eğer yaralanma birkaç saattir devam ediyorsa, ödem, ağrı ve doğal splintlenme redüksiyondan sonra da devam edebilir veya redüksiyonu önleyebilir. Tamamen güvenli olduğu kanıtlanmasa da, ebeveynlere veya bakıcılara, özellikle daha önceden bir öykünün olduğu ve öykünün tipik olarak tekrarlayan ALD olduğu vakalarda, ALD'yi tedavi etmeleri için telefonla talimat verilebilir. Bakıcıya çocuğu ikinci bir yetişkinin kucağına koyarak dizginlemesi ve ardından çocuğun elini tutması talimatını verin. Tedaviyi yapan yetişkinin diğer eli çocuğun etkilenen dirseğinin altındayken, çocuğun avuç içi yukarı bakacak şekilde kolu düzeltin. Daha sonra çocuğun dirseğini yukarı doğru bükmesini ve avuç içi ile aynı omzuna dokunmasını sağlayın. 20 dakika sonra çocuk kolunu normal şekilde hareket ettirmelidir.