AORT DİSEKSİYONU
Akut Aort Diseksiyonu
Nispeten nadir
Katastrofik düzeyde ölümcül
Doğru tanı konulsa bile hastane içi mortalitesi %27 (1) ACC/AHA Kılavuzu (2)
%40 akut diseksiyon esnasında ölüm
%1 akut diseksiyon sırasında ölmezse her saat için ölüm oranı
%20 perioperatif ölüm oranı Cerrahi sonrası %50-70 survi
Acilde tanısı zor Tedavisi zor
Epidemiyoloji
Uluslar arası Akut Aort Diseksiyonu Kayıt Sistemi (IRAD) 2000 yılında başlatıldı
464 vaka,
Ortalama yaş 63, %65
Erkek İnsidans: 2,5-3 vaka/100.000 kişi ABD 16 vaka/100.000 kişi İsveç
Tedavi verilmezse 2 hafta içindeki mortalite %75
Başarılı ilk müdahale ile 5-yıllık sürvisi % 75
Medikolegal
Canada Medical Protection Agency 32 vaka, 34 medikolegal dava
%56’sı ya düşürülmüş ya da hekim lehine sonuçlanmış
Patofizyoloji
Normal kalp kasılmaları sonucu kalp perikard içinde salınma hareketi gerçekleştirir
37 000 000 vuru / yıl
Bu salınma esnasında asendan ve desendan aort hafif hafif fleksiyona uğrayıp geri yerine döner
Bu ufak vuruşlar birikerek aort duvarlarında strese neden olur
İntima – media – adventisya
Klinik Değerlendirme
Risk Faktörleri
Kadın Olmak ve Diseksiyon
Erkeklere göre daha yaşlıdırlar >> 63
Ağrı başlangıcından sonra 6 saat içinde gelmezler Ani başlangıçlı ağrıları olmaz
Nabız defisitleri yoktur
Bilinç değişikliği ya da KKY bulgularıyla başvurma ihtimalleri daha fazladır
24 saat içinde doğru tanı alma ihtimalleri daha düşük Hastane içi mortaliteleri daha yüksek (%30 vs %21)
Genetik ve Diseksiyon
40 yaş altında diseksiyon geçiren hastaların yarısı Marfan
1.derece akrabalarında diseksiyon hikayesi olanların %13-19’u diseksiyon geçiriyor
Diğer Faktörler
Kokain ve Ekstasi
Akut B-Blokör bırakma Ağırlık kaldıranlarda
Gebelik (40 yaş altındaki kadınlardaki diseksiyonların yarısı)
KLİNİK
Hikaye
Ani başlayan akut göğüs ağrısı (%90)
Çok ızdırap veren
Başlangıç anından beri çok şiddetli Keskin, yırtıcı, koparıcı karakterde
Yayılım:
a.Ön – asendan aort
b.Boyun/çene – arkus
c.İnterskapular – desendan
d.Lomber/abdominal – subdiyafram
Migrasyon nadir (%17)
Zamanla azalabilir, şekil değiştirebilir.
Ağrısız prezentasyon %12
Sadece komplikasyonlarla başvuran hasta grubu
Daha yaşlı
Muhtemelen steroid kullanan
Marfan sendromu olan
Senkop
İnme
KKY ile başvuran
Fagan Nomogramı
Akut Torasik Aort Diseksiyonu Semptomlarının Değerliliği
Fizik Muayene
Güvenilir değil
Çoğunlukla muayene bulgusu dahi yok
En önemlilerinden biri TA farkı
Kitap bilgisi olarak 20-30 mmHg TA farkı TAD lehine
>20 mmHg fark TAD’nin anlamlı bir prediktörü (1)
Normal insanların %20’sinde nabız farkı >20 mmHg (2)
%53’ünde 10 mmHg (3)
Duyarlılığı yüksek olan FM bulguları
Uç Organ Prezentasyonları
Kardiyovasküler Prezentasyonlar
Aort rejürjitasyonu ve ilgili diğer bozukluklar
Nabız defisiti
Kan basıncı farkı
Senkop
AMI
KKY
Kardiyojenik şok
Duyarlılığı düşük olan FM bulguları
|
Trombolitikler KONTRAENDİKE!!! Vakaların %0.1-0.2’si En sık RCA Posteroinferior MI |
Kardiyovasküler Prezentasyonlar
Senkop
%13 vakada
Vasküler çıkım obstrüksiyonu
Nörolojik vazovagal ağrı yanıtı
Kanamaya bağlı akut hipovolemi
Ağrısız, genç bir AAD hastasında sıcak çarpması zannedildiği bile olmuş (1)
Nörolojik Prezentasyonlar
Fokal nörolojik defisit
Hipotansiyon
Malperfüzyon
Distal tromboemboli
Kitle etkisiyle sinir basısı
Proksimal ark diseksiyonları
intrakranyal, beyin sapı lezyonları
Distal ark diseksiyonları
spinal kord, alt ekstremiteler
Strok
Proksimal AD’nin en sık SSS bulgusu
%5-%15 görülür
Göğüs ağrısı + yeni fokal defisit = AD
Trombolitikler kontraendike!!!
Ağrısız AD’de görülmüş bazı olgular:
Baziler arter oklüzyonuna bağlı ani koma
Geçici locked-in sendromu
Akut vertigo
Spinal kord hasarı
Tutulan arterler
-İnterkostal spinal arterler
-Adamkiewicz arteri
-Torasik radiküler arter
Klinik
-Parapleji
-Quadripleji
-Transvers miyelit
-Anterior kord sendromu
Göğüs bulguları olmaksızın ani başlayan, bacaklarda ağrısız nörolojik defisit durumunda AD şüphelenilmelidir
Geçici %50 Göğüs ağrısı yok %33
GIS Komplikasyonları
En sık GIS komplikasyonu Mezenter İskemi
Tip B Diseksiyonda en sık ölüm sebebi
Tanısal Yaklaşım
EKG
Çoğunlukla normal ya da non-spesifik %31
LV hipertrofisi (HT’a bağlı)
EKG’nin faydası alternatif tanıların ekarte edilmesi AD hastalarının %7’sinde EKG’de iskemi var
AHA 2010 kılavuzu AD için yüksek risk olmayan ST elevasyonlu hastalarda bu sebeple trombolitik öneriyor.
D-Dimer
TAD’da sensitivitesi %94-99 arası bildirilmiş
Ancak bu analizlerde ciddi bias mevcut olup, prospektif geniş veri olmadığından AHA 2010 kılavuzu tarama amaçlı D-Dimer kullanımını önermemekte
Negatif D-Dimer’in post-test olasılığını düzgün hesaplayamıyoruz
Tromboze lümen vakalarında D-Dimer negatif çıkabiliyor
500 ng/ml altını eşik değer olarak alırsak, negatif D- Dimer AD tanısını ekarte ettirmede yardımcı olabilir
Ama hala prospektif verisi olmadığından kanıt değeri yüksek değil
Araştırılan markerler
Serum düz kas miyozin ağır zinciri
Kalponin
CRP (Tanı ve taramada değil, prognoz ve advers olay belirlemede)
Akciğer Grafisi
%90’ında akciğer grafisinde bir anormallik var
Normal akciğer grafisi ekartasyona yardımcı olabilir
Ama normalin değerlendirmesinde tutarlılığımız kötü 2 çalışma; Acil Tıp Dr vs Radyolog
AD için interobserver tutarlılık κ=0,25
Geniş mediasten, aort kontur düzensizliği için interobserver tutarlılık κ=0,23-0,33
Anormal aort konturu ve mediastinal genişleme yoksa AD olasılığı ciddi biçimde azalmakta (negatif LR 0.3; 95%GA 0.2–0.4) – ama akciğer grafisi okuma için validifiye standartlar olmalı ve ona göre okunmalı
Akciğer Grafisi Bulgularının Duyarlılıkları
İleri Görüntüleme
TTE – duyarlılığı çok düşük %59, tüm aortu gösteremez
TEE – hemodinamik olarak anstabil hasta eğer radyoloji departmanına gidemeyecekse, duyarlılığı %95-98
BT – duyarlılığı %98-100
Pretest olasılığı düşük hastalarda ekartasyon için en uygun test
Tedavi Hedefleri
Analjezi (Opioidler)
TA SKB 100-120 mmHg arası
(Esmolol, labetolol
Nitroprussid – tek başına verme, refleks taşikardi
Nitrogliserin – tek başına verme, refleks taşikardi)
N <60/dk (Esmolol, labetolol)
Tercih edilecek kombinasyon: Morfin + Esmolol + Nitroprussid
AHA 2010 Tedavi Önerileri
İlk tedavi:
Nabız 60 olacak şekilde IV B-blokör (Brevibloc®)
Tabi kontraendikasyon yoksa
Kontraendikasyon varsa (Diltizem®)
Hedef nabza ulaşıldıktan sonra SKB hala >120 mmHg ise vazodilatör ver (Nipruss®)
Refleks taşikardi olmasın diye önce hız kontrolü sonra vazodilatör ver
Kesin tedavi
Herkese acil cerrahi konsültasyonu iste
Asendan AD hemen ameliyathaneye
Desendan AD hayatı tehdit eden komplikasyon gelişmediği sürece medikal tedavi
Uç organlarda malperfüzyon, ilerleyen diseksiyon
Hemen Cerrahi Medikal Tx Net Değil
Mortalitesi %56 Uygun medikal tx ile mortalite %10