1 Artritin belirti ve semptomları nelerdir?
Artrit, bir eklemin iltihaplanmasını ifade eder. İşlem monoartiküler (tek bir eklemi içeren) veya poliartiküler (birden fazla eklemi içeren) olabilir. Yaygın görülen semptomlar arasında ağrı, şişlik, kızarıklık ve ilgili eklemde hareket kısıtlılığı yer alır. Enfeksiyöz veya otoimmün etiyolojide ateş, titreme ve yorgunluk gibi sistemik semptomlar da mevcut olabilir. Muayenede hassasiyet, şişlik, efüzyon, eritem ve hareket açıklığında azalma görülebilir. Konuşma öncesi çocuklar topallayabilir veya ekstremiteyi kullanmaktan kaçınabilir. Artritin pek çok farklı etiyolojisi vardır; bunlardan bazıları diğerlerinden daha ciddidir ve kalıcı eklem hasarına ve mortalitenin artmasına neden olabilir.
2 Akut artritin yaygın nedenleri nelerdir?
Artritin aşağıdakiler de dahil olmak üzere birçok nedeni vardır:
- Enfeksiyon (bakteriyel, mantar veya viral)
- Travma (kırık, aşırı kullanım)
- Kanama (travmatik hemartroz, kalıtsal koagülopati veya antikoagülan kaynaklı)
- Kristal biriktirme hastalığı (gut veya psödogout)
- Neoplazm (metastaz)
- Enflamatuar durumlar (romatoid artrit, romatizmal ateş, sistemik lupus eritematozus [SLE], Reiter sendromu)
- Dejeneratif durumlar (osteoartrit [OA])
3 Eklem içi ve periartiküler süreç arasındaki fark nedir?
Eklem içi bir süreç sinovyumun iltihaplanmasını içerir. Bu, yaygın, genel eklem ağrısı, sıcaklık, efüzyon ve eklem etrafındaki hareket açıklığı ve aksiyel yüklenme ile ağrıda artışa neden olur. Artrit eklem içi bir süreçtir. Periartiküler süreç, eklemi tüm aralığı boyunca hareket ettirmenin aksine, daha lokalize bir hassasiyet alanına, eklem efüzyonunun eksikliğine ve etkilenen yüzeyler üzerinde kasların ve tendonların gerilmesiyle ağrıya sahiptir. Bursit ve tendinit periartiküler süreçlerin örnekleridir.
4 Monoartiküler, poliartiküler ve periartiküler hastalıklara bazı örnekler nelerdir?
İlgili eklem sayısına göre hastalıkların listesi için Tablo 55.1'e bakınız .
Tablo 55.1
Hastalıkla İlgili Eklemler
| MONOARTİKÜLER |
POLİARTİKÜLER |
PERİATİKÜLER |
| · Septik artrit
· Gut ve sahte gut
· Kireçlenme
· Hemartroz
· Travma |
· Sistemik lupus eritematoz
· Romatizmal eklem iltihabı
· Romatizmal ateş
· Kireçlenme
· Reiter sendromu
· Lyme hastalığı
· Serum hastalığı |
· Selülit
· Bursit
· tendinit |
5 Artritli bir hastaya tanı koymada başka hangi fiziksel bulgular yardımcı olabilir?
Dikkatli bir fizik muayene bazı hastalıklara ek ipuçları sağlayabilir. Örnekler arasında Reiter sendromunda genital ülserasyonlar, pürülan üretral akıntı ve konjonktivit; gonokokal artritte üretral veya servikal akıntı; gutta tofüs veya eşlik eden böbrek taşları; SLE'de malar döküntü; romatoid artritte kuğu boynu deformitesi; Lyme hastalığında eritema kronikum migrans döküntüsü; ve septik artritte protez eklemin üzerinde eklem ameliyatı veya selülit olduğuna dair kanıtlar.
6 Eklem ağrısının yeri ve dağılımı tanı hakkında ne gösterir?
Bazı hastalıkların belirli eklemlere eğilimi vardır. Gut en sık birinci metatarsofalangeal (MTP) eklemi etkilerken, yalancı gut sıklıkla dizini etkiler. Romatoid artrit sıklıkla metakarpofalangeal (MCP) ve proksimal interfalangeal (PIP) eklemleri etkiler. OA sıklıkla distal interfalangeal (DIP) ve ilk MCP eklemlerini etkiler. Septik eklemler en sık diz (>%50) ve kalçayı tutar.
7 Radyografi artrit tanısında yardımcı mıdır?
Çoğu zaman inflamasyonun tek radyografik kanıtı yumuşak doku şişmesidir. Düz radyografiler yabancı cisimleri, kırıkları, efüzyonları, osteoporozu veya osteomiyeliti ortaya çıkarabilir. Dejeneratif artritin radyografik değişiklikleri arasında asimetrik eklem aralığı daralması, marjinal osteofitler, ligaman kalsifikasyonları ve subkondral skleroz yer alır. İlerlemiş gutta subkondral ve marjinal erozyonlar, eklem aralığında daralma ve periartiküler kalsifiye tofüsler “delinmiş” olabilir. Psödogout radyografileri kondrokalsinozis gösterebilir. Romatoid artrit radyografik bulguları, kemik erozyonuna ilerleyen periartiküler osteopeni ve eklem aralığının daralmasını içerebilir. Artritin acil serviste değerlendirilmesinde, fizik muayenede değerlendirilmesi zor olan efüzyonların tanımlanması ve eklemi kaplayan selülitin gerçek efüzyondan ayırt edilmesi de dahil olmak üzere, ultrasonun yeni ortaya çıkan bir rolü vardır.
8 Akut artritin değerlendirilmesinde eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) ve periferik beyaz kan hücresi (WBC) sayımı faydalı mıdır?
Hayır. Periferik WBC, ESR ve C-reaktif protein (CRP), spesifik olmayan inflamasyon belirteçleridir ve akut artritte yararlı değildir. 2011 yılında yapılan bir meta-analiz, bu bulgulara dayanarak septik eklemin son test olasılığında herhangi bir azalma bulamadı. ESR ve WBC, vücudun iltihaplanma ve enfeksiyona karşı akut faz reaksiyonunu temsil eder ve herhangi bir hastalığı doğrulamak veya dışlamak için ne hassas ne de spesifiktir. Septik artritte yanlış negatif ESR'ler %30'a kadar çıkabilir. Benzer şekilde periferik WBC sayımı da iltihaplı eklem tanısına anlamlı bir katkıda bulunmaz.
9 Akut artritin etiyolojisini belirlemek için en önemli tanı testi nedir?
Artrosentez, akut iltihaplı eklemin değerlendirilmesinde en önemli tanısal prosedürdür. Sinovyal sıvı analizi hızlı, kritik tanısal bilgiler sağlar ve kontrendikasyonu olmayan akut eklem efüzyonu olan tüm hastalarda yapılmalıdır. Artrosentez, gergin bir hemartrozu boşaltabilir ve bakıcının ekleme analjezik veya antiinflamatuar bir ilaç enjekte etmesini sağlayabilir. İşlem basit ve güvenlidir ve steril koşullar altında, uygun teknikle yapıldığında komplikasyonlar nadirdir. Protez eklem enfeksiyonundan şüpheleniliyorsa eklem aspirasyonundan önce ortopedi konsültasyonu alınmalıdır.
10 Artrosentezin genel adımları nelerdir?
- Hastayı eklemi açıkta olacak şekilde rahat bir pozisyona yerleştirin.
- Kemikli yerleri elle muayene edin. Ultrason, yer işaretlerini veya bir efüzyonu tanımlamak için kullanılabilir.
- Cildi temizleyip hazırlayın ve hastayı steril örtülerle örtün.
- %1 veya %2 lidokain gibi bir anestezik ile lokal infiltrasyon yoluyla anestezi sağlayın.
- Bir şırıngaya bağlı 18 gauge bir iğne (veya eklem boyutuna bağlı olarak daha küçük) kullanarak, iğneyi eklemin içine dikkatlice ilerletirken yavaşça aspire edin. Eklem kıkırdağının delinmesinden kaçının.
- Mümkün olduğu kadar çok sinovyal sıvıyı çekin.
- Gerekirse ağrıyı hafifletmek için eklem içine anestezik solüsyon enjekte edin.
Sinovyal sıvıyı diferansiyel, kristaller, Gram boyama, kültür ve mümkünse sinovyal laktat testleri ile WBC sayımı için gönderin. Yalnızca bir damla sıvı alınırsa kültüre gönderilmelidir.
11 Ateşli artritin bazı nedenleri nelerdir?
Ateşli artrite neden olan hastalıklar arasında septik artrit, Lyme hastalığı, romatizmal ateş, Reiter sendromu ve toksik sinovit yer alır.
12 Artrosentez sonuçlarını nasıl yorumlayabilirim?
Sinovyal sıvı analizinin yorumlanması için Tablo 55.2'ye bakın .
Tablo 55.2
Sinovyal Sıvı Analizi
Wyngaarden JB, Smith LH, eds'den. Cecil Tıp Ders Kitabı. 18. baskı. Philadelphia: Saunders; 1988:1994, izinle.
| EŞHİS |
DIŞ GÖRÜNÜŞ |
TOPLAM WBC SAYISI (mm3 başına ) |
PMN (%) |
MUCİN Pıhtı Testi |
SIVI/KAN ŞEKERİ (fark) (mm/dL) |
ÇEŞİTLİ (KRİSTALLER/ORGANİZMALAR) |
| Normal |
Berrak, soluk |
0–200 (200) |
<10 |
İyi |
NS |
— |
| Grup I (İnflamatuar Olmayan; Dejeneratif Eklem Hastalığı, Travmatik Artrit) |
|
Berrak ila hafif bulanık |
50–4000 (600) |
<30 |
İyi |
NS |
— |
| Grup II (Bulaşıcı Olmayan, Hafif Enflamatuar; SLE Skleroderma) |
|
Berrak ila hafif bulanık |
0–9000 (3000) |
<20 |
İyi (bazen adil) |
NS |
Bazen LE hücresi, azalmış kompleman |
| Grup III (Bulaşıcı Olmayan, Şiddetli İnflamatuar) |
| Gut |
Bulanık |
100–160,000 (21,000) |
70 |
Fakir |
10 |
Ürik asit kristalleri |
| Yalancı çıkış |
Bulanık |
50–75,000 |
70 (14,000) |
Oldukça fakir |
Yetersiz veri |
Kalsiyum pirofosfat |
| Romatizmal eklem iltihabı |
Bulanık |
250–80,000 |
70 |
Fakir |
30 |
Azaldı |
| Grup IV (Bulaşıcı, İnflamatuar) |
| Akut bakteriyel |
Çok bulanık |
150–250,000 (80,000) |
90 |
Fakir |
90 |
Bakteriler için pozitif kültür |
| Tüberküloz |
Bulanık |
2,500–100,000 (20,000) |
60 |
Fakir |
70 |
Mycobacterium tuberculosis için pozitif kültür |
LE, Lupus eritematozus;
NS, anlamlı değil;
PMN, polimorfonükleer hücreler;
SLE, sistemik lupus eritematozus;
WBC, beyaz kan hücresi.
13 Sinovyal sıvı WBC sayısının <50.000 hücre/mm3 olması septik eklem teşhisini tamamen dışlar mı?
Hayır. Septik artritte tipik sinoviyal sıvı sayımı >50.000 WBC/mm3 olup , ağırlıklı olarak polimorfonükleer nötrofilik (PMN) WBC'ler ve bakteriler için gram pozitif boya vardır. Bununla birlikte, septik artritli bazı hastalarda , özellikle de protez eklemleri olanlarda, sinovyal sıvı sayısı <50.000 hücre/ mm3'ten azdır . Bu nedenle klinik muayene bakteriyel artriti düşündürüyorsa antibiyotik başlama eşiği düşük olmalıdır.
14 Artrit için başka sinovyal sıvı testleri var mı?
Sinovyal sıvı laktat düzeyinin >10 mmol/L'nin septik artriti yüksek oranda düşündürdüğünü, buna karşılık <4,3 mmol/L düzeylerinin septik artrit olasılığını çok düşük kıldığını gösteren kanıtlar vardır.
15 Artritin en ciddi nedeni nedir?
Gonokokal olmayan bakteriyel artrit, hızlı kıkırdak tahribatına ve hastane içi ölümlere neden olabileceğinden, akut monoartiküler artritin açık ara en ciddi nedenidir. Septik artrit için en önemli risk faktörü, protez eklemler ve romatoid artrit dahil olmak üzere önceden var olan eklem hastalıklarıdır. Septik artritli hastaların neredeyse yarısında önceden eklem sorunları vardır. Tedavi edilmediği takdirde 7 gün gibi kısa bir sürede kalıcı eklem hasarı oluşabilir ve bu durum kronik sakatlığa ve ağrıya neden olabilir. Çocuklarda septik artrit epifiz hasarına neden olabilir, bu da büyüme bozukluğuna ve uzuv uzunluklarında tutarsızlığa neden olabilir.
16 Hangi organizmalar bakteriyel artrite neden olur?
Septik artrit, hastalık süreci ve tedavisi farklı olduğundan gonokok ve gonokokal olmayan olarak gruplandırılır. Neisseria gonorrhoeae genç, sağlıklı, cinsel açıdan aktif yetişkinlerde septik artritin en yaygın nedenidir. Gonokokal olmayan septik artritin en sık nedeni Staphylococcus aureus'tur ve onu Streptococcus türleri izlemektedir . Metisiline dirençli S. Aureus (MRSA), ileri yaş, eşlik eden tıbbi durumlar ve yakın zamanda hastaneye kaldırılma gibi risk faktörleriyle birlikte septik artrit vakalarının neredeyse yarısına neden olur. Diğer nedensel organizmalar arasında Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Kingella kingae ve Haemophilus influenzae bulunur . Çocuklarda H. Influenzae'ye bağlı septik artrit insidansı aşılamanın yaygınlaşmasından bu yana %95 oranında azalmıştır.
17 Bakteriyel artrit nasıl tedavi edilir?
Bakteriyel artritli hastaların hastaneye yatırılması ve artroskopik eklem drenajı, açık eklem drenajı veya günlük eklem aspirasyonu için acil ortopedi konsültasyonu gerekir. İmkan varsa sinovyal aspirattan alınan Gram boyama ve kültüre göre intravenöz (IV) antibiyotik uygulanmalı ve eşlik eden osteomiyelit varsa genellikle yaklaşık 3-4 hafta veya 6 hafta devam ettirilmelidir. Kültür sonuçları IV antibiyotik başlanmasını geciktirmemelidir. Vankomisin ve üçüncü kuşak sefalosporin önerilen ampirik kapsamdır. Hastanın penisilinlere veya sefalosporinlere alerjisi varsa, aztreonam veya florokinolon ikame edilebilir. Her organizmaya yönelik antibiyotik tavsiyelerinin listesi için Tablo 55.3'e bakın . Gram boyama negatif ise hastanın epidemiyolojisine göre ampirik antibiyotik uygulanabilir. Hastanın yaşlı olması, yakın zamanda hastaneye yatması, komorbid tıbbi durumları, IV ilaç kullanımı veya toplum kökenli MRSA prevalansının yüksek olduğu bir yerde yaşaması gibi risk faktörleri varsa MRSA ve antipsödomonal kapsam uygulanmalıdır.
Tablo 55.3
Septik Artrit İçin Antibiyotik Tedavisi
| ORGANİZMA |
GRAM LEKE |
ANTİBİYOTİKLER |
DOZAJ |
| · Metisiline duyarlı Staphylococcus aureus |
· Gram pozitif kok kümeleri |
· Sefazolin, nafsilin veya oksasilin |
· Sefazolin 2 g IV 3 ayda bir
· Nafsilin 2 gr IV 4 saatte bir
· Oksasilin 2 g IV 4 saatte bir |
| · Metisiline dirençli S. Aureus |
· Gram pozitif kok kümeleri |
· Vankomisin |
· Vankomisin 15–20 mg/kg IV 12 saatte bir |
| · Streptococcus pneumoniae |
· Gram pozitif kok zincirleri |
· Penisilin G veya ampisilin |
· Penisilin G 12–24 mU IV 24 saatte bir, bölünmüş |
| · Penisiline duyarlı |
|
|
· Ampisilin 2 gr IV 4 saatte bir |
| · S. Pneumoniae, penisiline dirençli |
· Gram pozitif kok zincirleri |
· Seftriakson veya sefepim |
· Seftriakson 2 gr IV q24h
· Sefepim 2 g IV 3 ayda bir |
| · Neisseria gonorrhoeae |
· Gram negatif koklar |
· Seftriakson veya sefepim |
· Seftriakson 1 g IV q24h
· Sefepim 2 g IV 3 ayda bir |
| · Pseudomonas aeruginosa |
· Gram negatif çubuklar |
· Seftazidim veya sefepim artı gentamisin |
· Seftazidime 2 g IV q8h
· Sefepim 2 g IV 3 ayda bir
· Gentamisin 5 mg/kg IV, günde 2-3 bölünmüş dozda |
IV, İntravenöz;
mU, milyon birim;
q, her.
18 Kristal kaynaklı artrite ne sebep olur?
Kristal kaynaklı artropatiler arasında gut ve psödogout yer alır. Septik artritten daha yaygındırlar ve sıklıkla septik eklemi taklit ederler. Gut, monosodyum ürat kristalinin eklemde çökelmesi sonucu oluşurken, yalancı gut, kalsiyum pirofosfat kristallerinin eklemde çökelmesiyle gelişir. Her ikisi de sinovyumu kaplayan hücrelerden salınır ve inflamatuar bir reaksiyon başlatır. Polarize ışık mikroskobu altında, gut kristalleri iğne şeklindedir ve negatif çift kırınımlıdır, oysa psödogout kristalleri eşkenar dörtgen şeklindedir ve pozitif çift kırınımlıdır.
19 Gut için risk faktörleri nelerdir ve en sık hangi eklemler etkilenir?
Gut için risk faktörleri arasında obezite, hipertansiyon, diyabet, aşırı beslenme, alkol tüketimi, proksimal loop diüretikleri, artan ürik asit seviyeleri ve stres (hastalık veya ameliyat) yer alır. Orta yaşlı erkekler ve menopoz sonrası kadınlar gut açısından yüksek risk altındadır. Ayak başparmağının MTP eklemi en sık etkilenen eklemdir (%75'e kadar). Bu eklemde gut podagra olarak bilinir. Yaygın olarak tutulan diğer eklemler tarsal eklemler, ayak bileği ve dizdir. Gut birçok durumda poliartikülerdir.
20 Akut ortamda gut tedavisinde hangi ilaçlar kullanılabilir?
Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) gut tedavisinde kullanılan başlıca ajanlardır. Örneğin indometasin, günde üç kez ağızdan 50 mg dozunda verilir ve semptomların düzelmesinden 2-3 gün sonra kesilir. Kolşisin aynı zamanda akut atakların tedavisinde de etkilidir ve mikrotübül oluşumunu engelleyerek etki göstererek inflamatuar yanıtın azalmasına neden olur. İlk alevlenme belirtisinde 1,2 mg'lık bir başlangıç dozu, ardından 1 saat sonra 0,6 mg'lık bir başlangıç dozu ve ardından alevlenme bitene kadar günde iki kez 0,6 mg'lık bir doz oral olarak uygulanabilir. Sağlayıcılar kolşisin reçete ederken dar terapötik pencerenin ve aşırı dozda toksisitenin farkında olmalıdır. Bakteriyel enfeksiyon ekarte edildikten sonra oral kortikosteroidler de uygulanabilir: örneğin, 5-10 gün süreyle oral olarak 0,5 mg/kg/gün prednizon. Allopurinol ve probenesid gibi serum ürik asit düzeylerini değiştiren ilaçlar, serum ürik asit düzeylerinin değişmesi durumu daha da kötüleştirebileceğinden akut olarak uygulanmamalıdır.
21 Hangi kene kaynaklı enfeksiyon artrite neden olur?
Borrelia burgdorferi bakterisinin neden olduğu Lyme hastalığı , hastalığın geç bir belirtisi olarak artrite neden olabilir. Klinik şüphe yüksekse B. Burgdorferi için sinovyal sıvı polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi istenmelidir . Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği nörolojik hastalığı olmayan hastalar için 28 günlük oral antibiyotik (günde 200 mg doksisiklin iki doza bölünmüş, amoksisilin 1.5 g günde üç doza bölünmüş veya sefuroksim 1000 mg günlük iki doza bölünmüş) ile tedaviyi önermektedir. hastalığın belirtileri.
22 OA'nın belirti ve semptomları nelerdir?
OA veya dejeneratif artrit, en sık görülen eklem hastalığıdır ve yaşlılarda daha sık görülür. Semptomlar arasında kronik, ilerleyici eklem ağrısı; sabah sertliği; krepitus; Distal falanks eklemlerindeki Heberden düğümleri; ve PIP bağlantı noktalarındaki Bouchard düğümleri. Eklem ağrısı genellikle ağırlık vermeyle kötüleşir, dinlenmeyle iyileşir ve gün içinde kötüleşir.
23 OA için tedavi seçenekleri nelerdir?
Asetaminofen ve NSAID'ler etkilidir. Rejimler her 6 saatte bir 1000 mg asetaminofen veya 6 saatte bir 400-800 mg ibuprofen içerir. Asetaminofen ve NSAID'ler sinerjistik bir etkiyle birleştirilebilir. Diklofenak jel gibi topikal NSAID kremleri, sistemik NSAID'lerin yan etki profilini azaltan başka bir seçenektir. Cilt tahrişi yaygın bir yan etki olsa da topikal kapsaisin kremi de düşünülebilir. Metilprednizolon, triamsinolon veya betametazon ile eklem içi kortikosteroid eklem enjeksiyonları rahatlama sağlayabilir.
ANAHTAR NOKTALARI
- Septik artrit, artrosentez ile hızlı tanı, ardından IV antibiyotik tedavisi ve eklem temizliği için ortopedi konsültasyonu gerektiren tıbbi bir acil durumdur.
- WBC sayımı, ESR ve CRP dahil normal serum inflamatuar belirteçleri septik eklemi dışlamak için kullanılamaz. Sinoviyal sıvıdaki WBC sayımı 50.000/ mm3'ten fazladır ve ağırlıklı olarak PMN WBC'ler septik artritte yaygın olarak görülür ancak mutlak değildir.
- Gut ve yalancı gut, eklemde kristal çökelmesinin neden olduğu artrit türleridir ve septik artriti taklit edebilir.
Kaynakça
Carpenter CR, Schuur JD, Everett WW, et. al.: Evidence-based diagnostics. Acad Emerg Med 2011; 18: pp. 781-796.
Couderc M, Pereira B, Mathieu S, et. al.: Predictive value of the usual clinical signs and laboratory tests in the diagnosis of septic arthritis. CJEM 2015; 17: pp. 403-410. doi:10.1017/cem.2014.56
Ross JJ: Septic arthritis of native joints. Infect Dis Clin North Am 2017; 31: pp. 203-218. doi:10.1016/j.idc.2017.01.001
Sanchez E, Vannier E, Wormser GP, et. al.: Diagnosis, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis. JAMA 2016; 315: pp. 1767-1777. doi:10.1001/jama.2016.2884
Shu E, Farshidpour L, Young M, et. al.: Utility of point-of-care synovial lactate to identify septic arthritis in the emergency department. Am J Emerg Med 2019; 37: pp. 502-505. doi:10.1016/j.ajem.2018.12.030
Situ-LaCasse E , Grieger RW, Crabbe S, et. al.: Utility of point-of-care musculoskeletal ultrasound in the evaluation of emergency department musculoskeletal pathology. World J Emerg Med 2018; 9: pp. 262-266. doi:10.5847/wjem.j.1920-8642.2018.04.004
Sivera F, Andres M, Carmona L, et. al.: Multinational evidence-based recommendations for the diagnosis and management of gout. Ann Rheum Dis 2014; 73: pp. 328-335. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203325
Taylor N: Nonsurgical management of osteoarthritis knee pain in the older adult. Rheum Dis Clin North Am 2018; 44: pp. 513-524. doi:10.1016/j.rdc.2018.03.009
