1. Astım nedir ve astım alevlenmesinin ortaya çıkan semptomları nelerdir?

Astım, tekrarlayan hışıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkışma ve öksürük ataklarıyla sonuçlanan, hava yollarının heterojen, kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Hava yolu inflamasyonu bronş hiperreaktivitesine, hava akımı obstrüksiyonuna ve kronik hastalığa katkıda bulunur. Bu, değişken ve tersine çevrilebilir hava akışı sınırlaması yaratır. Hastalığın ciddiyeti, yaşam kalitesi etkisi, kısa etkili bronkodilatör kullanım sıklığı, solunum fonksiyon testleri (SFT'ler) ve oral steroid kullanım sıklığına göre dört kategoriye ayrılır: aralıklı (kontrol ilacı gerektirmeyen) ve hafif, orta, veya şiddetli kalıcı hastalık.

2. Hışıltılı solunumun ayırıcı tanısında astım dışında neler yer almalıdır?

• Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)
• Konjestif kalp yetmezliği (KKY)
• Yabancı cisim aspirasyonu
• Anafilaksi
• Trakeobronşit
• Epiglottit
• Viral solunum yolu enfeksiyonları ve pnömoni
• Bronşektazi (kistik fibroz dahil)
• İnterstisyel akciğer hastalığı
• Vokal kord disfonksiyonu

3. Astımlı hastanın geçmişinin hangi yönleri mevcut alevlenme açısından önemlidir?

Birincil hususlar arasında aşağıdakiler gibi yaygın çökeltici maddelere maruz kalma yer alır:

• çevresel alerjenler
• mesleki maruziyet
• viral üst solunum yolu enfeksiyonları
• soğuk
• egzersiz yapmak
• aspirin veya nonsteroid antiinflamatuar ilaç kullanımı

Ayrıca aşağıdakiler de önemlidir:

• semptomların süresi ve şiddeti
• alevlenmelerin geçmişi ve sıklığı
• önceki hastaneye yatışlar ve entübasyonlar
• yakın zamanda gerçekleşen acil servis (AS) ziyaretlerinin sayısı
• mevcut ilaçlar
• eşlik eden hastalıklar

Kafkasyalı olmayan ırk ve düşük sosyoekonomik durum, hastaneye kaldırılmayı gerektiren şiddetin artması için risk faktörleridir.

4. Yararlı yardımcı tanı testleri var mı?

Hastanın işbirliğine ve çabasına bağlı olan hasta başı spirometrisi, hava yolu tıkanıklığının hızlı ve objektif bir şekilde değerlendirilmesini sağlar ve tedavinin etkinliği konusunda bir rehber görevi görür. 1 saniyedeki zorlu ekspirasyon hacmi (FEV1) ve tepe ekspiratuar akış hızı (PEFR), büyük hava yolu tıkanıklığının derecesini doğrudan ölçer.

• Hafif obstrüksiyon: FEV 1 veya PEFR tahmin edilen veya kişisel en iyi değerin %70'i
• Orta derecede obstrüksiyon: FEV 1 veya PEFR tahmin edilen veya kişisel en iyi değerin ≥%40'ı ve <%70'i
• Şiddetli obstrüksiyon: FEV 1 veya PEFR < tahmin edilen veya kişisel en iyi değerin %40'ı

Nabız oksimetresi, tedavi sırasında oksijenasyonu değerlendirmek ve oksijen satürasyonunu izlemek için kullanışlı ve kullanışlı bir yöntemdir. Kan gazları, tam kan sayımı ve elektrokardiyogramlar da dahil olmak üzere diğer testlerin çoğu, aktif veya yaklaşan solunum yetmezliği veya tanısal belirsizlik durumları dışında astım tedavisinde yararlı değildir. PEFR'si beklenenin %25'inin üzerinde olan astım hastalarının, kan gazı testinde kayda değer bir solunum asidozu yaşama ihtimalinin düşük olduğu gösterilmiştir. Göğüs radyografisi tipik olarak endike değildir ancak hasta ilk tedaviye yanıt vermezse veya yabancı cisim tıkanıklığı, pnömoni, pnömomediastinum, pnömotoraks veya KKY gibi pulmoner bir komplikasyondan şüpheleniliyorsa yararlı olabilir.

5. Astım alevlenmesini tedavi ederken temel hedefler nelerdir? Bunlara nasıl ulaşılır?

Temel hedefler (1) hipoksemiyi düzeltmek, (2) hava akışı tıkanıklığını hızla tersine çevirmek ve (3) ciddi hava akışı tıkanıklığının tekrarlama olasılığını azaltmaktır. Birinci basamak tedavi inhale β2-agonistleri, orta dereceli alevlenmelerde sistemik kortikosteroidleri ve gerekirse oksijen desteğini içerir. Hipoksemi genellikle >%90'lık bir oksijen satürasyonu hedefiyle ilave oksijen uygulanmasıyla düzeltilir. Bronkokonstriksiyonun hafifletilmesi genellikle aerosol haline getirilmiş β2-agonistlerin aralıklı veya sürekli dozlarının uygulanmasıyla gerçekleştirilir. Çalışmalar, kalp atış hızı üzerinde azaltıcı etkiye sahip olduğu düşünülen, albuterolün bir R-enantiyomer formu olan levalbuterolün ilave klinik faydası olup olmadığı konusunda karışık sonuçlar içermektedir. Mevcut kanıtlar, aerosol ile karşılaştırıldığında intravenöz (IV) β2-agonistlerin daha fazla fayda sağladığını göstermemektedir. Sistemik kortikosteroidlerin erken uygulanması, akut astımın inflamatuar bileşenini ele alır ve hastaneye yatışları azalttığı gösterilmiştir, ancak kortikosteroidlerin yararlı etkileri genellikle uygulamadan birkaç saat sonra fark edilmez. Oral uygulamaya kıyasla IV kortikosteroidlerin ek bir faydası yoktur. Mevcut araştırmalar, oral veya intramüsküler (IM) steroid alan hastalar arasında semptomların tekrarlaması açısından bir fark tespit edemedi; bu nedenle taburculuk sonrası uyumda güçlük çekebilecek hastalara acil serviste daha uzun etkili IM steroidler makul olarak verilebilir. Yüksek doz inhale kortikosteroidlerin akut dönemde bir miktar faydası olabilir ve hali hazırda inhale steroid kullanan hastalar tarafından güvenli bir şekilde devam ettirilebilir. Şiddetli alevlenmelerin tedavisinde hastaneye yatma ihtiyacını azaltmak için antikolinerjik bir ajan olan ipratropium eklenmelidir ve en çok çocuklarda ve sigara içenlerde etkilidir. Epinefrin veya terbutalin, yalnızca şiddetli alevlenmelerde aerosol tedavileri yönetemeyen hastalara deri altından uygulanabilir. Akut durumlarda teofilin önerilmez.

6. Hastalarımın iyileşip iyileşmediğini nasıl belirleyebilirim?

Hastalar (1) subjektif semptomlara, (2) solunum çabası ve akciğer seslerine, (3) oksijenasyonun yeterliliğine ve (4) solunum fonksiyonunun objektif ölçümlerine göre yeniden değerlendirilmelidir. Başvuru sırasında ve tedaviden sonra FEV1 veya PEFR (üç denemeden en iyisi) alınmalı ve daha agresif tedavi veya hastaneye yatırılma ihtiyacını belirlemek için her hastanın tahmin edilen veya kişisel en iyi FEV1 veya PEFR'si ile karşılaştırılmalıdır. Başlangıçtaki tıbbi tedavilere tam yanıt vermeyen hastalar, en uygun tedaviyi belirlemek için 4-6 saat içinde yeniden değerlendirilmelidir.

7. Hastam beklendiği gibi yanıt vermiyorsa ne gibi önlemler alınabilir?

Magnezyum, helioks, ketamin ve sürekli pozitif basınçlı ventilasyon, geleneksel tedavinin başarısız olduğu ve hastaların şiddetli status astmatikusta kaldığı durumlarda bazı faydalar sağlayabilir. Standart tedaviyle birlikte intravenöz magnezyum sülfatın, orta ila şiddetli astım alevlenmesiyle başvuran hastalarda hastaneye başvuruyu azalttığı gösterilmiştir. Literatürde geniş çapta tartışılmasına rağmen ketamin, helioks ve sürekli pozitif basınçlı ventilasyona ilişkin veriler daha az ikna edicidir. Her ne kadar sıklıkla anekdotsal başarı ile kullanılsa da, özellikle entübasyon ihtiyacını azaltma konusunda noninvaziv ventilasyonun kullanımını destekleyen veriler eksiktir. Ek olarak, sıklıkla KOAH alevlenmeleri için kullanılmasına rağmen, antibiyotiklerin astım alevlenmesinin semptomlarını veya objektif ölçümlerini iyileştirdiğine dair kesin olmayan kanıtlar vardır. Astım alevlenmeleri sırasında entübasyonun tek mutlak endikasyonu apne ve komadır. Entübasyon için göreceli endikasyonlar arasında bitkinlik, kötüleşen solunum sıkıntısı, kalıcı veya artan hiperkapni ve bilinç kaybı yer alır. Solunum durması krizinden önce yarı elektif olarak entübe edin, çünkü astımlı hastalarda entübasyon genellikle zordur. Peri-entübasyon hipotansiyonunu önlemek için hastalara yeterli miktarda hacim resüsitasyonu yapılmalıdır. Akut astımlı hastaların entübe edildikten sonra mekanik ventilasyonu, intrinsik pozitif ekspirasyon sonu basıncı (oto-PEEP) ve barotravma gelişimi gibi özel zorluklar ortaya çıkarır (bkz. Bölüm 28). Hastalar, nötr ila hafif asidotik pH'ı hedefleyen ve hiperkapninin düzeltilmesi yerine hipokseminin düzeltilmesini hedefleyen, izin verilen hiperkapni stratejisiyle ventile edilmelidir.

8. Bir hastanın taburcu edilip edilemeyeceğine veya hastaneye yatırılması gerekip gerekmediğine nasıl karar vermeliyim?

Hastaların durumu genellikle üç doza kadar aerosol beta2-agonist tedavisi, ipratropium (eğer kullanılıyorsa) ve kortikosteroidlerden sonraki klinik yanıtlarına göre belirlenir. Hastaların nefes sesleri netse, artık nefes darlığı yoksa veya başlangıca dönmüşse ve FEV 1 veya PEFR değerleri tahmin edilenin en az %70'i ise, hastalar güvenli bir şekilde evlerine taburcu edilebilir. Tedaviye tam yanıt vermeyen hastaların (FEV 1 beklenen değerin %40 ila %70'i arasında ve hafif nefes darlığı) ortak karar alındıktan sonra taburcu edilmesi düşünülebilir. Mümkün olduğunda, steroid uygulamasından sonra 4-6 saatlik gözlem, yatan hasta sayısını ve genel maliyeti azaltabilir. Bronkodilatörlere zayıf yanıt veren hastalar (FEV 1 beklenenin %40'ından az ve tedaviden sonra orta ila şiddetli semptomların devam etmesi) hastaneye yatırılmalıdır.

9. Taburculuk sırasında nelere dikkat edilmelidir?

Akut olarak kortikosteroid alan hastalar 3-10 gün boyunca evde oral steroid tedavisine devam etmelidir. Bu kadar kısa süreli ilaç tedavileri için doz azaltımına gerek yoktur. Dozaj parametreleri tartışmalıdır, bu nedenle günde 40 ila 60 mg prednizon arasında ılımlı bir rejim seçin. Alternatif olarak hastalar, ayaktan ağızdan tedaviye uyum sağlamada zorluk yaşamaları bekleniyorsa, acil serviste tek doz IM kortikosteroidlerden benzer şekilde yararlanabilirler. Tüm hastalara kısa etkili β-agonistlerini düzenli olarak birkaç gün boyunca ve daha sonra ihtiyaç duyuldukça kullanmaları önerilmelidir. Günlük inhale kortikosteroidler artık astım kontrolü için standart tedavi yöntemidir, bu nedenle daha önce herhangi bir tedavi rejimi almayan inatçı astımı olan hastalara bu tedavi rejiminden başlanmalıdır. Tekrar suç işlemeyi azaltmak için taburculuk sırasında "kişiselleştirilmiş astım eylem planı" gibi hasta eğitimi sağlanmalıdır, ayrıca hastalıklarının daha uzun vadeli yönetimi için birkaç hafta içinde takip ziyareti için randevu alınmasına yönelik talimatlar da sağlanmalıdır.

10. Hamilelik akut astımın tedavisini değiştirir mi?

Hayır, hamile kadınlara astım alevlenmeleri için standart tedavi ve dozlar uygulanmalıdır. Solunum yetmezliği ve şiddetli akut astım riskleri standart ilaçlarla tedaviden daha fazla olduğundan hastalar teratojenisite korkusu nedeniyle yetersiz tedavi edilmemelidir.   ÖNEMLİ NOKTALAR: ASTIMIN ACİL TEDAVİSİ

1. Önemli hipoksemiyi giderin: Ek oksijen.
2. Ters hava akımı obstrüksiyonu: β-agonistler ve ipratropium.
3. Tekrarlama olasılığını azaltın: Erken kortikosteroidler.
4. İyileşmenin objektif ölçüsünü sağlayın: PEFR veya FEV 1 .
5. Yeterli taburculuk planlaması sağlayın: Eğitim, ilaçlar ve takip bakımı.

  KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI

11. KOAH nedir ve KOAH alevlenmesinin ortaya çıkan semptomları nelerdir?

KOAH, zararlı parçacıklara veya gazlara karşı anormal bir inflamatuar yanıtla ilişkili, ilerleyici ve tam olarak geri döndürülemez olan kronik hava akışı sınırlamasıyla karakterize bir hastalıktır. Tıkanma, küçük hava yolu hastalığı ve parankim tahribatının birleşiminden kaynaklanır. KOAH amfizemi ve kronik bronşiti içerir ve astımla örtüşebilir. KOAH'ın karakteristik semptomları nefes darlığı, öksürük ve balgam üretimidir. Tütün kullanımı, mesleki toz ve kimyasallara maruz kalma, genetik yatkınlık ve hava kirliliği KOAH'ın en yaygın nedenleridir. KOAH'ın resmi tanısı, bronkodilatatör tedavisini takiben FEV1'in zorlu hayati kapasiteye (FVC) oranının, eşleştirilmiş bir kontrol için tahmin edilenin %70'inden az olması durumunda spirometri ile konur. Hafif, orta ve şiddetli KOAH'ın ayrımı FEV1'e dayanır Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı için Küresel Girişim (GOLD) kılavuzlarına göre aşamalandırılır. Alevlenmeler artan hava yolu inflamasyonu, mukus üretimi ve gaz hapsi ile karakterize edilir ve çoğunlukla alt solunum yolu enfeksiyonları tarafından tetiklenir. Bu ataklar, sıklıkla hırıltı ve göğüste sıkışma, öksürük ve balgamda artış ve balgamın renginde veya kalınlığında değişiklik ile birlikte artan nefes darlığı ile ilişkilidir.

12. Ayırıcı tanıda KOAH'ın yanı sıra neler dahil edilmelidir?

Hışıltılı solunumu olan hastalarda:

• Kardiyojenik akciğer ödemi ile birlikte KKY
• akciğer iltihaplanması
• astım
• bronşit
• yabancı cisim aspirasyonu
• anafilaksi

Nefes darlığı olanlarda:

• pulmoner emboli
• pnömotoraks
• akciğer iltihaplanması
• akut koroner sendrom
• CHF
• perikardiyal efüzyon ± kalp tamponadı
• astım
• akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS)
• pulmoner fibroz
• plevral efüzyon
• şiddetli asidoz gibi metabolik bozukluklar
• anemi
• şok

13. KOAH tedavisinde hangi tanı testleri faydalıdır?

Acil serviste KOAH'ı resmi SFT'ler olmadan kronik bir hastalık olarak teşhis etmek genellikle mümkün değildir. Astımın aksine, PEFR gibi spirometri ölçümleri acil durumlarda daha az doğru tanı araçlarıdır. Titrasyonlu oksijen dağıtımı mortaliteyi artırdığından, KOAH'lı her hastada nabız oksimetresi kullanılmalıdır. Arteriyel kan gazı ölçümleri, özellikle hastanın başlangıç değerleriyle karşılaştırıldığında, terapötik son noktalar için bir temel olarak hiperkapni ve solunum asidozunu doğrulamak için faydalıdır. Alternatif olarak, venöz kan gazı ölçümleri arteriyel pH ile iyi bir korelasyon sunar ve venöz kısmi karbon dioksit basıncı (pCO2) ≤45 mmHg, arteriyel hiperkarbiyi etkili bir şekilde dışlar. Tidal sonu karbondioksit (ETCO 2 ) ölçümleri, karbondioksit (CO 2 ) tutulmasının ciddiyeti ile iyi bir korelasyon göstermez ve kan gazı analizinin yerine güvenilir bir şekilde kullanılamaz. KOAH alevlenmelerinde komplikasyonları ve pnömotoraks veya pnömoni gibi eşlik eden hastalıkları yönetmeye yardımcı olmak için göğüs radyografileri sıklıkla uygundur. Başucu ultrasonu ayrıca dispnenin alternatif nedenlerini ayırt etmek veya karmaşık süreçleri değerlendirmek için de kullanılabilir. Kor pulmonale hastalarında sürekli kardiyak izleme, ilişkili herhangi bir aritmiyi tespit edebilir. Her ne kadar B tipi natriüretik peptid (BNP) ölçümü KKY ve KOAH arasında güvenilir bir ayrım yapmasa da, solunum yetmezliği ile başvuran hastalarda yüksek düzeyler daha kötü prognoza işaret etmektedir. Pulmoner emboliyi değerlendirmek için test yapılması, özellikle orta ila yüksek ön test olasılığı olan veya hastaneye kaldırılmayı gerektiren alevlenme olan hastalarda sıklıkla gereklidir. Odaklanmış viral test, mevsimsel eğilimlere dayalı olarak değerlendirilmelidir; çünkü KOAH hastalarının, artan bronkospazm riskiyle ilişkili olan zanamivir dışında, influenzaya yönelik nöraminidaz inhibitörlerinden fayda sağladığına dair bazı kanıtlar vardır. Balgam kültürleri gerçek KOAH alevlenmelerinin yönetimini nadiren değiştirir ve genel olarak endike değildir.

14. KOAH alevlenmesini tedavi ederken temel hedefler nelerdir ve bunlara nasıl ulaşılır?

Temel hedefler (1) yeterli oksijenasyonu sağlamak, (2) hava yolu tıkanıklığını tersine çevirmek, (3) varsa enfeksiyonu tedavi etmek ve (4) invazif mekanik ventilasyonu önlemektir. Başlangıç yönetiminin temel taşı hipoksiyi oksijen satürasyonunun %88-92'ye ulaşması hedefiyle oksijen desteğiyle tedavi etmektir. Hiperkapnik solunum yetmezliği olan hastalarda aşırı oksijen desteğinin, hipokseminin neden olduğu solunum dürtüsünü azalttığı ve daha kötü sonuçlarla ilişkili olduğu teorize edilmiştir. Yeterli oksijen saturasyonuna rağmen, hastalığın obstrüktif doğası nedeniyle CO2 tutulumu, semptomlarda çok az değişiklikle sinsice ortaya çıkabilir ve kritik durumdaki KOAH hastalarında tekrarlanan kan gazı ölçümleriyle yakın izlemeyi gerektirir. Aerosol kısa etkili β2-agonistlerin aralıklı dozlarının, ipratropium gibi antikolinerjiklerle birlikte veya bunlar olmadan uygulanması, hava akışı tıkanıklığını gidermeyi amaçlayan ana tedavi rejimidir. Sistemik kortikosteroidler, tedavi başarısızlığı olasılığını ve hastanede kalış süresini azalttığı için oral veya parenteral olarak verilmelidir, ancak bunların kullanımı, sık alevlenme yaşayan hastalarda steroidle ilişkili advers olay riskine karşı değerlendirilmelidir. Metilksantinler (teofilin, aminofilin) yan etki profilleri nedeniyle genellikle önerilmez; ancak kısa etkili bronkodilatörlere yeterli yanıt alınamadığında düşünülebilirler. Akut astımdaki kullanımlarının aksine ne helioks ne de magnezyumun (IV veya nebülize) KOAH alevlenmelerinde fayda sağladığı gösterilmemiştir.

15. Solunum yetmezliği olan hastaya nasıl müdahale edilmelidir?

Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) ve bilevel pozitif hava yolu basıncı (BiPAP) gibi noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NIPPV) yöntemleri gaz değişimini iyileştirerek, hipoksiyi azaltarak ve solunum çabasını azaltarak sıklıkla entübasyon ihtiyacını ortadan kaldırabilir. NIPPV, KOAH alevlenmelerinde hastanede kalış süresini, entübasyon oranlarını ve mortaliteyi azaltmak için iyi çalışılmış bir yöntemdir. Yüksek akışlı nazal kanül (HFNC), hem hipoksemik hem de hiperkapnik solunum yetmezliğini iyileştirebilecek yeni ortaya çıkan bir solunum yöntemidir, ancak hasta merkezli sonuçlar açısından yeterince araştırılmamıştır. İnvazif mekanik ventilasyon endikasyonları arasında, bilinç kaybı, dirençli hipoksemi, şiddetli solunum asidozu, şok veya solunum durması ile kanıtlandığı gibi, NIPPV'yi tolere edememe veya NIPPV'ye yanıt vermeme yer alır.

16. Peki ya antibiyotikler?

Antibiyotiklerin yoğun bakım ünitesine (YBÜ) kabul edilen hastalar dışında önemli klinik faydalar sağladığı kanıtlanmamıştır. Bununla birlikte, GOLD kılavuzları, (1) mekanik ventilasyon gerektiren veya (2) artan balgam pürülansı artı balgam hacminin artması veya nefes darlığının kötüleşmesi olarak tanımlanan bakteriyel tutulumun klinik belirtileri olan orta ila şiddetli alevlenmeleri olan hastalar için antibiyotik tedavisini önermektedir. Antibiyotik seçimleri, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis gibi yaygın akciğer patojenlerine karşı lokal antibiyotik duyarlılığını yansıtmalıdır. Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) ve Pseudomonas türlerine maruz kalma da dahil olmak üzere, mevcutsa pnömoni tedavisine yönelik kılavuzlar dikkate alınmalıdır. Tedaviye 5-7 gün devam edilmelidir.

17. Hastamın iyileşip iyileşmediğini nasıl belirleyebilirim?

Hastaya nasıl hissettiğini sorun, hastanın solunum çalışmasını ve akciğer alanı havalandırmasını yeniden inceleyin ve oksijen satürasyonunu izleyin. Solunum asidozu ve buna bağlı olarak kan gazında CO2 tutulumu ölçümleri, bronkodilatörlere ve pozitif basınçlı ventilasyona verilen terapötik yanıtı göstermektedir. Sübjektif kötüleşme, daha fazla tanısal çalışmaya ihtiyaç olduğunu işaret etmeli ve tedavilere başlangıçta çok az yanıt veren hastalar için gözlem periyotları endikedir. Entübasyon son çare müdahalesi olmaya devam etse de konservatif önlemlerin başarısız olması entübasyonu gerektirebilir.

18. Bir hastanın taburcu edilip edilemeyeceğine veya hastaneye yatırılması gerekip gerekmediğine nasıl karar verebilirim?

KOAH alevlenmesini takiben nüksetme oranları yüksek olmaya devam etmektedir ve hastaneye yatış, 5 yıllık mortalitenin %50'si ile ilişkilidir. Ne yazık ki bu hastalar için evrensel olarak kabul edilmiş taburculuk kriterleri mevcut değildir. Acil serviste hastanın semptomlarının düzelmemesi, ayakta tedavide başarısız olunması ve pulmoner süreçlerin komplike olması hastaneye kaldırılmanın makul nedenleridir. Bununla birlikte, acil servis tedavisinden iyileşme göstererek başlangıç noktasına yaklaşan ve iyi sosyal destek sistemlerine sahip olan hastalar, yakın takip izleme talimatlarıyla evlerine taburcu edilebilir.

19. Taburculuk sırasında nelere dikkat edilmelidir?

Akut olarak kortikosteroid alan hastaların 5 gün boyunca evde oral steroid tedavisine devam etmeleri gerekmektedir. Klinik uygulamada doz rejimlerinde önemli derecede heterojenlik vardır; ancak bugüne kadar yapılan çalışmalar genel olarak orta dozda kortikosteroid kullanımını azaltmadan desteklemektedir. GOLD yönergeleri günde 40 mg prednizon önermektedir. Hastalar kısa etkili kurtarma ilaçlarını kullanmaya devam etmelidir. İnhale antikolinerjiklerin ve uzun etkili β-agonistlerin eklenmesi akciğer fonksiyonunu iyileştirebilir ve pulmoner rehabilitasyonun etkinliğini artırmaya yardımcı olabilir. İnhale kortikosteroidlerin kronik kullanımı, orta ila şiddetli KOAH'lı hastalar için, uzun etkili bir β-agonist ile birlikte kullanıldığında en fazla faydayı sağlar. Antibiyotikler yukarıda anlatıldığı gibi düşünülmelidir. İstirahat hipoksemisi olan hastalar evde oksijen tedavisi açısından değerlendirilmelidir. Mortaliteyi azaltmak için hastalar, henüz yapılmadıysa pnömokok ve grip aşısı için yönlendirilmelidir. Ek olarak, pulmoner rehabilitasyona kaydolan hastalarda kanıtlanmış bir yaşam kalitesi faydası vardır. Birkaç gün içinde takip ziyareti için randevu alma talimatlarının yanı sıra taburculuk sırasında hasta eğitimi sağlanmalıdır. ÖNEMLİ NOKTALAR: KOAH'IN ACİL TEDAVİSİ

1. Önemli hipoksemiyi giderin: oksijen takviyesi.
2. Ters hava akımı obstrüksiyonu: ipratropiumlu veya ipratropyumsuz β-agonistler.
3. Orta ila şiddetli alevlenmelerde antibiyotik düşünün.
4. KOAH'lı hastaların solunum rezervi daha azdır ve astımlı hastalara göre daha sık hastaneye yatırılmaları gerekir.
5. NIPPV endotrakeal entübasyon ihtiyacını ortadan kaldırabilir.
6. Yeterli taburculuk planlaması eğitimi, ilaçları ve mümkünse pulmoner rehabilitasyonun değerlendirilmesi de dahil olmak üzere dikkatli takip gözlemini içerir.

  Akciğer iltihaplanması

20. Zatürre nedir ve zatürrenin ortaya çıkan belirtileri nelerdir?

Pnömoni, akciğerin alveol boşluklarının enfeksiyonu olarak tanımlanır. Genellikle bulaşıcı parçacıkların solunması veya mikroaspirasyonu veya orofaringeal veya mide içeriğinin makroaspirasyonu yoluyla gelişir; daha az yaygın olarak enfeksiyonun hematojen yayılması, bitişik yapılardan doğrudan istila, doğrudan aşılama veya önceki hastalığın yeniden aktivasyonu yoluyla meydana gelir. Zatürre gelişimine zemin hazırlayan faktörler şunlardır:

• bozulmuş yutma/hava yolu koruması
• aşırı yaşlar
• altta yatan akciğer parankim hastalığı
• yakın zamanda meydana gelen toraks travması dahil göğüs duvarı bozuklukları
• nöromüsküler solunum zayıflığı
• bağışıklık sistemi baskılanması
• yakın zamanda hastaneye kaldırılma

Genel olarak, Amerika Birleşik Devletleri'nde yedinci önde gelen ölüm nedeni ve bulaşıcı hastalıklardan kaynaklanan ölümlerin önde gelen nedenidir. ED, bu kabullerin çoğunluğu için giriş noktası olarak hizmet vermektedir. Hastalar uygun şekilde tanımlandığında ve ayakta tedavi gören hastalar olarak tedavi edildiğinde, toplum kökenli pnömoninin (CAP) mortalitesi önemli ölçüde azalır. Acil hekiminin rolü pnömoniyi doğru bir şekilde teşhis etmek, zamanında antibiyotik tedavisini başlatmak ve uygun bir müdahalede bulunmaktır. Pnömoni ile uyumlu belirtiler şunları içerir:

• ateş
• taşipne
• taşikardi
• oksijen satürasyonunda azalma
• ciddi hastalık durumlarında değişen zihinsel durum

Fizik muayenede alveoler sıvı (inspiratuar raller), konsolidasyon (bronşiyal nefes sesleri), plevral efüzyon (donukluk ve azalmış nefes sesleri) veya bronşiyal konjesyon (ronküsler ve hırıltılı solunum) belirtileri görülebilir.

21. Ayırıcı tanıda pnömoni dışında nelere dikkat edilmelidir?

• CHF
• Astım
• Bronşit
• Yabancı cisim aspirasyonu
• Anafilaksi
• Pulmoner emboli
• Pnömotoraks
• Akut koroner sendrom
• Perikardiyal efüzyon ± kalp tamponadı
• ASSS
• Pulmoner fibroz
• Plevral efüzyon
• Ampiyem veya akciğer apsesi gibi pnömoni komplikasyonları
• Şiddetli asidoz gibi metabolik bozukluklar
• Şok

 

22. Hangi teşhis çalışmaları faydalıdır?

Her ne kadar bazı sağlayıcılar pnömoni şüphesi olan sağlıklı, düşük riskli hastaları ampirik olarak tedavi etse de, diğerleri pnömoniyi düşündüren geçmişi ve semptomları olan her hastada göğüs radyografisinin zorunlu olduğunu düşünüyor. Göğüs radyografisi istemek için bir dizi spesifik kriter belirlemek zordur, ancak öksürüğü olan tüm hastaların göğüs radyografisine ihtiyacı yoktur. Klinik göstergelerin varlığıyla birlikte klinik yargı kullanılmalıdır. Amerikan Toraks Derneği (ATS) ve Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA), pnömoni tanısı için radyografik olarak belirgin bir pulmoner infiltrasyonun gerekli olduğunu öne sürmektedir. Göğüs radyografisinde multifokal infiltrasyonlar, eşlik eden efüzyon veya apse görüldüğünde veya pulmoner emboli gibi alternatif ayırıcı tanılar yüksek derecede endişe verici olduğunda, kontrastlı göğüs bilgisayarlı tomografisi (BT) intratorasik patolojiyi daha iyi tanımlayabilir. Pnömoni şüphesi olan hastaların tedavisinde herhangi bir teste ihtiyaç duyulmamasına rağmen bazıları diğerlerinden daha değerlidir. Örneğin, arteriyel veya venöz kan gazı, solunum desteği ihtiyacını değerlendirmek için nabız oksimetresi yoluyla elde edilen bilgiyi artırabilir. Eşlik eden anemiyi değerlendirmek için sıklıkla tam kan sayımı istenirken, çok fazla bilimsel kanıt olmasa da enfeksiyonun ciddiyetini değerlendirmek için beyaz kan hücresi sayımı sıklıkla kullanılır. Elektrolit anormalliklerini veya çoklu organ fonksiyon bozukluklarını tanımlamak için sıklıkla bir kimya paneli istenir. Özellikle, bu üç testten elde edilen sonuçlar ölüm riski tahmin puanlarında kullanılıyor.

23. Gereksiz antibiyotik kullanımını azaltacak yeni testler var mı?

Nispeten yeni bir biyobelirteç olan prokalsitonin'in bakteriyel kaynaklı inflamasyonu tahmin ettiği varsayılmaktadır ve antibiyotik tedavisine rehberlik etme konusunda umut vaat etmektedir. Bakteriyel enfeksiyonlarda yüksek prokalsitonin seviyeleri görüldüğünden, düşük seviyeler daha çok pnömoninin viral kaynaklarıyla ilişkilidir. Genişletilmiş viral teşhislerle birleştiğinde gelecekteki eğilimler, antibiyotikler olmadan tedavi edilen daha düşük prokalsitonin düzeylerine doğru olabilir. Bu algoritmanın etkili bir strateji olduğuna dair ilk kanıtlara rağmen, uygulama için hiçbir güncel kılavuz onaylanmamıştır. Ek olarak, prokalsitonin testinin geri dönüş süresi, birçok acil servis ortamında kullanım için sınırlayıcı bir faktör olmaya devam etmektedir.

24. Pnömoninin değerlendirilmesinde mikrobiyolojik testlerin rolü nedir?

Ekspektorasyonlu balgam için Gram boyamanın değeri tartışmalıdır, çünkü balgamın alt solunum yolu sekresyonlarını ve patolojisini ne kadar doğru yansıttığı belirsizdir. Gram boyama genellikle belirli organizmalar için negatiftir ve sonuçlar nadiren tedaviyi değiştirir. Gram boyama yüksek riskli veya hastanede yatan hastalarda daha faydalı olabilir ve bu grupta düşünülmelidir. Balgamın diğer boyalarla birlikte kullanılması (mikobakteriler için asit dirençli boyalar gibi) ve doğrudan floresan antikor boyaması gibi tekniklerin devam eden ve gelişen bir rolü vardır, ancak muhtemelen ED yönetiminde yararlı değildir. TKP'li seçilmemiş hastalarda nedensel ajanları belirlemek için kan kültürlerinin faydası yalnızca %5-14'tür ve acil servise pnömoni ile gelen hastaların tedavisini nadiren değiştirir. Daha fazla ayrımcı kullanım kaynak kullanımını potansiyel olarak azaltabilir. Bununla birlikte, şiddetli semptomları veya önemli risk faktörleri olan hastalarda kan kültürleri, nadir görülen nedensel organizmaları veya beklenmeyen antibiyotik direncini gösterebilir. Hem Gram boyama hem de kültürlerin kritik olmayan hastalarda terapötik faydası şüphelidir, ancak durumu kritik olan veya nozokomiyal pnömonisi olan hastalar için her ikisi de ATS/IDSA tarafından hala önerilmektedir. İdrar antijen testi ve viral solunum polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) gibi yeni teşhis yöntemleri, mevcut çalışmalarda karışık duyarlılık ve özgüllük ile bir miktar umut vaat etmektedir, ancak klinik uygulamaya etkileri hala belirsizdir. Ancak bunların kullanımı, hastanın seyrinde daha erken dönemde uygun antibiyotik tedavisine rehberlik edebilir.

25. Toplum kökenli ve nozokomiyal (hastane kökenli) pnömoniler arasındaki klinik farklar nelerdir?

Nozokomiyal pnömoniler hızla artıyor ve bazı durumlarda hastalar acil servise döndüklerinde pnömonilerin %17'sinden sorumlu olabiliyor. Hastane kaynaklı pnömoni (HAP) gelişen hastaların atfedilebilir mortalitesi %27-50'dir. En yeni IDSA/ATS kılavuzları, HAP ve ventilatör kaynaklı pnömoniyi (VAP) TKP'den kesin bir şekilde ayırmaktadır. HAP, (1) hastaneye yatış sırasında inkübasyon göstermeyen ve (2) yatıştan 48 saat veya daha sonra ortaya çıkan bir pnömoni olarak tanımlanır. VİP, endotrakeal entübasyondan >48 saat sonra ortaya çıkan pnömoni olarak tanımlanır. CAP varsayılan olarak diğer tüm pnömonilerdir. Son çalışmalarda olduğu gibi, sağlık hizmeti kaynaklı pnömoninin (HCAP) önceki ayrımı artık spesifik olarak tanımlanmamıştır; diğer hasta özellikleri, ortamları ve maruziyetleri, daha önce olduğu gibi ilaca dirençli organizmalardan ziyade TKP ile ilişkili patojenlerle daha fazla uyumludur. sözde. TKP'li hastaların %30-50'sinde etken organizma bilinmemektedir. Neden olan organizmanın bilindiği hastalarda Streptococcus pneumoniae açık ara en yaygın etkendir. Hastanede yatış sırasında daha öldürücü organizmalara maruz kalmak enfeksiyonun şeklini değiştirir. Gram negatif basiller, özellikle Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa ve Escherichia coli bu vakaların %50'sinden fazlasından sorumludur. Staphylococcus aureus HAP'lerin diğer %10-20'sini oluşturur ve daha ciddi vakalarla ilişkili olma eğilimindedir. HAP vakalarının geri kalanına genellikle anaerobik ağız florası, Streptococcus pneumoniae, Legionella spp. ve Moraxella catarrhalis neden olur (her biri vakaların <%10'unu oluşturur).

26. Pnömoni için hangi tedaviler endikedir?

Gerektiğinde oksijen desteği, NIPPV veya endotrakeal entübasyonu içeren destekleyici bakım sağlanmalıdır. Gerektiğinde rehidrasyon, antipiretikler ve ağrı kontrolü de başlatılmalıdır. En olası patojenleri temel alan antibiyotik tedavisi, pnömoni tanısı konulur konulmaz veya kuvvetle şüphelenildiği anda başlatılmalıdır. Çalışmalar, TKP için kabul edilen bir grup hastada, antibiyotiklerin varıştan sonraki 4-8 saat içinde uygulanması durumunda mortalitenin ve kalış süresinin azaldığını göstermiştir. Acil servisten pnömoni nedeniyle kabul edilen tüm hastalar, hastane katına veya yoğun bakım ünitesine nakledilmeden önce ilk doz antibiyotiklerini almalıdır. Antibiyotik seçimi tedavi bölgesine, şüpheli patojenlere ve ağızdan alınan ilaçları tolere etme yeteneğine bağlıdır. Artan kanıtlar, şiddetli TKP için ampirik kombinasyon tedavisi önerisini güçlendirdi. Kronik kalp, akciğer, karaciğer veya böbrek hastalığı gibi eşlik eden hastalıkların varlığı; şeker hastalığı; alkolizm; maligniteler; aspleni; ve bağışıklık sistemini baskılayan koşulların tümü ampirik antimikrobiyal seçimini etkiler. Bronkodilatör tedavisinin reaktif hava yolu hastalığı olmadığında hastalara yarar sağladığı gösterilmemiştir, ancak steroidlerin pnömonide yardımcı tedavi olarak, şiddetli TKP'de mortaliteyi azaltarak ve TKP'de kalış süresini kısaltarak ümit verici olduğu gösterilmiştir. Bu kanıtlara rağmen steroidler hala pnömoni için kılavuzların önerdiği bir tedavi değildir.

27. Hastalar pnömoni için nerede tedavi edilmelidir?

Pnömoni tanısından güçlü bir şekilde şüphelenildiğinde ve tedavi başlatıldığında, bir sonraki karar hastanın taburcu olmaya uygun olup olmadığı veya hastaneye yatırılmasının gerekip gerekmediğidir. CURB-65 kriterleri gibi risk sınıflandırma skorları veya Pnömoni Hastalığın Şiddeti (PSI) skoru gibi prognostik modeller yararlı değerlendirme yardımcılarıdır. PSI, hastaları değerlendirmek, hastalığın ciddiyetini ve mortalite riskini atamak ve eğilimi yönlendirmek için 20 parametrenin bir kombinasyonunu kullanır. Bir karar yardımcısı olarak prognostik doğruluğu, etkinliği ve güvenliği nedeniyle PSI, risk sınıflandırması için referans standart haline geldi. Ancak hesaplama kolaylığı nedeniyle birçok hastanede CURB-65 kriterleri hala kullanılmaktadır. Yoğun bakım ünitesine kabul için net bir kılavuz bulunmamakla birlikte, çeşitli kurallar yayınlanmıştır. Toplamda, bugüne kadarki kanıtlar pnömoni için daha az kısıtlayıcı yoğun bakım ünitesine kabul kriterlerinin daha iyi sonuçlarla ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. CURB-65 Skoru Özellik (her biri için +1)

• Bilinç bulanıklığı, konfüzyon
• Kan üre nitrojeni (BUN) >19 mg/dL
• Solunum hızı >30/dakika
• Sistolik kan basıncı (KB) <90 mmHg veya diyastolik kan basıncı ≤60 mmHg
• Yaş ≥65

28. Taburculuk sırasında nelere dikkat edilmelidir?

Antibiyotikler acil servisten taburculuk tedavisinin temel dayanağı olmayı sürdürüyor. Varsayılan patojenlere yönelik uygun süre ve kapsamın yanı sıra, hasta uyumu ve antibiyotik elde etme yeteneğinin de tartışmaya dahil edilmesi gerekmektedir. Öksürük önleyiciler, dekonjestanlar ve mukolitikler gibi semptomatik tedavilerin kanıtlanmış herhangi bir faydası yoktur, ancak zararına dair bir kanıt da yoktur. Bu nedenle, bu yardımcı maddelerin reçetesi sağlayıcının takdirine bırakılmıştır. Pnömonili tüm hastaların iyileşmeyi sağlamak için takip edilmesi gerekir. Kalıcı veya kötüleşen semptomları olan hastaların, alternatif bir tanıya karşı yetersiz antibiyotik kapsamı açısından yeniden değerlendirilmesi gerekir. ÖNEMLİ NOKTALAR: PNÖMONİNİN ACİL TEDAVİSİ

1. Şüphelenilen patojenlere göre ampirik tedaviye erken başlayın.
2. Hastanın durumuna göre oksijenasyonu, ventilasyonu ve dolaşımı destekleyin.
3. İlişkili patojenleri öngörmek ve antibiyotik tedavisini yönlendirmek için pnömoninin sınıflandırılmasını düşünün.
4. PSI veya CURB-65 puanlarının hesaplanması, mortaliteyi güvenilir bir şekilde tahmin eder ve tedavi kararlarına yardımcı olur.

  KAYNAKÇA Asthma Kew KM, Kirtchuk L, Michell CI: Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2014; pp. CD010909. McCracken JL, Veeranki SP, Ameredes BT, et. al.: Diagnosis and management of asthma in adults. JAMA 2017; 318: pp. 279-290. Stefan MS, Shieh MS, Spitzer KA, et. al.: Association of antibiotic treatment with outcomes in patients hospitalized for an asthma exacerbation treated with systemic corticosteroids. JAMA Intern Med 2019; 179: pp. 333-339.   COPD Global Initiative for Chronic Obstructed Lung Disease : 2020 Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD. Available at https://goldcopd.org/gold-reports/ Accessed June 1 Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV , et. al.: Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2017; 7: pp. CD004104. Vollenweider DJ, Frei A, Steurer-Stey CA , et. al.: Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2018; 10: pp. CD010257. Cochrane Airways Group   Pneumonia Guillon A, Aymeric S, Gaudy-Graffin C, et. al.: Impact on the medical decision-making process of multiplex PCR assay for respiratory pathogens. Epidemiol Infect 2017; 145: pp. 2766-2769. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et. al.: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia. Clin Infect Dis 2016; 63: pp. e61-e111. Mandell LA, Niederman MS: Aspiration pneumonia. N Engl J Med 2019; 380: pp. 651-663. Stern A, Skalsky K, Avni T, et. al.: Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database Syst Rev 2017; 12: pp. CD007720. Cochrane Acute Respiratory Infections Group Wunderink RG: Guidelines to manage community-acquired pneumonia. lin Chest Med 2018; 39: pp. 726-761.