Ayak bileği burkulması olan hastaların çoğu, inversiyon yaralanmasını tarif eder; Eversiyon yaralanmaları daha az yaygındır. İnversiyon yaralanmaları ayak bileği burkulmalarının %85'ini oluşturur. Hastalar kaldırımdan aşağı ya da bir çukura adım attıklarını bildirebilirler. Sporla ilgili yaralanmalar sıklıkla başka bir oyuncunun ayağına atlama ve düşüş sonrasında meydana gelir ve bu da ayak bileğinin ters dönmesine veya supinasyonuna neden olur. Yaralanma anında bir bağın koptuğunu düşündüren ani fonksiyon kaybıyla birlikte "patlama" veya "çıtlama" hissi olabilir. İlk saatteki şiddetli şişlik, yırtık bağ uçlarından kanama olduğunu düşündürür. Vücut, yaralanmadan sonraki ilk birkaç gün içinde oluşan şişlik, sıcaklık, ağrı ve sertlik üreterek inflamatuar bir tepkiyle hızla yanıt verecektir. Hastalar yaralanmadan hemen sonra veya yaralanmayı takip eden günlerde ağrı, şişlik, kısmi veya tam yürüyememe şikayetiyle başvurabilirler. Hastalar genellikle lateral malleol çevresinde, özellikle de anteriorda hassastır, çünkü ayak bileği ters çevrildiğinde ilk yırtılan anterior talofibular ligamandır. Yaralanmadan sonraki ilk saatlerde ağrı genellikle yaralanan bölgede lokalize olsa da, ilk birkaç gün içinde yaygınlaşır. İlk inflamatuar yanıt ortadan kalktıktan sonra, dikkatli bir palpasyon hangi bağların büyük olasılıkla yaralandığını doğrulayacaktır. Ne yapalım
- Yaralanma mekanizmasının ayrıntılı bir açıklamasını edinin; Yaralanmadan hemen sonra hastanın ağırlığını taşıyıp taşıyamayacağını sorun. Daha önce ayak bileğinde yaralanma olup olmadığını sorun. Daha önce ayak bileği yaralanması geçirmiş olan hastalarda, yaralanan bağların sürekli olarak bozulmuş propriyosepsiyon nedeniyle tekrarlama riski yüksektir.
- Şişme ve renk değişikliğinin derecesini ve yerini belgeleyin. Yaralanmanın distalindeki hissi ve dolaşımı kontrol edin. (Yaralanmayan ayağa göre hafif bir azalma şişliğe bağlanabilir.)
- Potansiyel yaralanma bölgelerini elle muayene edin: dize kadar olan fibula, ayağın yan tarafındaki beşinci metatarsın tabanı, anteriorda tarsal naviküler kemik, anterior tibiotalar eklem çizgisi, medialde deltoid ligaman ve (son olarak) anterior talofibular ligaman. ATFL) lateral malleolün önünde. Lateral malleolün posterior distal 6 cm'lik kısmında, posterior medial malleolde veya her iki malleolün ucunda hassasiyet olup olmadığına dikkat edin. Ağrı, daha sonraki incelemelerin güvenilirliğini engelleyebileceğinden, en olası yaralanma bölgesini sona saklayarak, yavaşça ve yaralanmadan uzakta elle palpe etmeye başlayın.
- Çok fazla ağrı yoksa ön çekmece testi ve talar tilt testi ile eklem stabilitesini kontrol edin . Bu testleri yavaşça gerçekleştirin. Ön çekmece testi için bir elinizle kaval kemiğini, diğer elinizle topuğu tutun; Ayak bileği hafif plantar fleksiyondayken, ayağı ayak bileğinde hafifçe öne doğru çevirirken distal bacağı stabilize edin. Talusun öne yer değiştirmesi, yaralanmamış tarafla karşılaştırıldığında ayak bileğinin anterolateralinde bir çukur olarak hissedilebilir veya görülebilir. Pozitif bir ön çekmece, önemli ölçüde yırtılmış bir ön talofibular bağa işaret eder. Talar tilt testi aynı zamanda ayak nötr pozisyondayken de gerçekleştirilir. Ayak bileğini yavaşça ters çevirin ve hareket aralığını (ROM) ve uç noktanın yumuşaklığını yaralanmamış tarafla karşılaştırın. Sağlam bir kalkaneofibular bağ inversiyonu önlemelidir. Çoğu zaman bu testler ayak bileğinin çok ağrıması nedeniyle yapılamamaktadır, bu durumda testler 1 haftaya kadar ertelenebilmektedir. Gecikmiş fizik muayenenin (4-5 gün) daha iyi tanısal sonuçlar verdiği gösterilmiştir ve %96 duyarlılık ve %84 özgüllük ile akut lateral bağ yaralanmasının tanısında altın standart olarak kabul edilir.
- Önemli medial ayak bileği yaralanması veya şiddetli lateral yaralanma varsa, distal tibia ve fibula arasındaki sindesmoz yırtığı olup olmadığını belirlemek için sıkma testi yapın. Diz 90 derece fleksiyondayken, başparmağınız fibula ve parmaklarınız medial tibia üzerinde olacak şekilde elinizi alt bacağın orta kısmına yerleştirin. Fibula ve tibiayı birlikte sıkıştırın. Bu test sırasında ayak bileğine doğru yayılan ağrı, sindesmotik yaralanmayı veya yüksek ayak bileği burkulmasını gösterir . Bu tanı genellikle düşük ayak bileği burkulmasından daha uzun süreli bir iyileşmeye işaret eder. Bu hastaların iyileşmenin ilerlediğinden emin olmak için ortopedi veya spor hekimliğine başvurması gerekecektir. Yüksek enerjili yüksek ayak bileği burkulmalarında fibula başında bir kırık meydana gelebilir ; ilişkili bir deltoid bağ yırtığı veya medial malleol kırığı olduğunda bu patern Maisonneuve kırığı olarak adlandırılır . Manyetik rezonans görüntüleme (MRI), şüpheli sindesmotik bağ yaralanması için tercih edilen araştırma olarak kabul edilmiştir.
- Düşük ayak bileği burkulmalarında, kırığı dışlamak için ayak bileği veya ayağın radyografileri veya yatak başı ultrason taramaları istenebilir. Bununla birlikte, aşağıdakilerden hiçbiri mevcut değilse radyografiler gerekli değildir (ve muhtemelen negatif olacaktır): (1) hem anında hem de ilk fizik muayenede ağırlık verememe veya (2) ayak bileğinin arka kısmında palpasyonla kemik hassasiyeti Lateral malleolün veya posterior distal medial malleolün distal 6 cm'si veya tarsal navikulada veya beşinci metatarsal kemiğin tabanında ayağın kemik hassasiyeti. Bunlar Ottawa ayak bileği kurallarını oluşturur. Bunlardan herhangi biri mevcutsa görüntüleme istenmelidir. Bu karar kuralının kullanımı, klinisyenin muhakemesine ve sağduyusuna göre ikincil kalmalıdır. Hastalara "Araştırmalar sizin ayak bileği burkulması tipinizin röntgene ihtiyaç duymadığını gösteriyor, sizi gereksiz radyasyona maruz bırakmamayı tercih ederim" şeklinde bilgi verilerek hasta memnuniyeti sağlanabilir. “Hala istiyorsan memnuniyetle röntgen çektiririm” diyerek hastaya karar verme özerkliğini verebilirsiniz.
- Dikkat dağıtıcı diğer ağrılı yaralanmaları, duyusal değişiklikleri, intoksikasyonu, paraplejisi veya kemik hastalığı olan hastaları görüntülemede cömert olun. Ağırlık taşıma, topallamadan bağımsız olarak, toplam dört adım boyunca ağırlığı her bacağa iki kez aktarabilme yeteneği olarak tanımlanır. Kemik hassasiyetini belirledikten sonra ağırlık taşıma yeteneğini değerlendirin ve hastayı zorlamayın.
- Hem ultrasonografi hem de MRI, eşlik eden herhangi bir kıkırdak veya tendon yaralanmasının teşhisinde değerli olabilir. Yakın zamanda yapılan bir çalışma, ATFL yaralanmaları için acil servisteki ultrasonografiyi MR görüntüleri ile karşılaştırdı ve tanısal doğrulukta hiçbir fark bulamadı. ATFL yaralanmalarının teşhisinde MRG'nin duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla %92 ila %100 ve %100'dür.
- Şüphelenilen veya kanıtlanmış bir ayak bileği kırığı olmadığında:
- Düşük ayak bileği burkulmalarının ilk tedavisi semptomatiktir ve ağrıyı ve şişliği sınırlamak için ayağın kaldırılmasını, ağrı tedavisi için ayak bileğine (koruyucu bir bariyer üzerinden) buz paketi uygulanmasını ve ilk 4 ila 5 gün şişliğini sınırlamak için ayak bileğinin bir atel veya elastik bandaj ile sıkıştırılmasını içerebilir.
- RICE prensibi (dinlenme, buz [kriyoterapi], kompresyon ve elevasyon) ayak bileği burkulmalarına klasik yaklaşımdır, ancak yakın zamanda yapılan sistematik bir inceleme bu prensibin uygulanması için kesin bir değer bulamadı. Bu nedenle, hastalar bu yöntemlerden herhangi birini rahatsız edici bulursa, yaralanmanın gidişatını değiştirme olasılığı düşük olduğundan bunları bırakabilirler. Başlangıçtaki inflamatuar faz çözüldükten sonra, genellikle 3 gün sonra, tolere edildiği kadar ağırlık vererek erken mobilizasyon ve ROM egzersizleri teşvik edilmelidir.
- Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) , kullanımlarına herhangi bir kontrendikasyon (gastrointestinal [GI] kanama, hipertansiyon, böbrek hastalığı, alerji, kalp hastalığı) yoksa ağrı yönetimi için kullanılabilir . Asetaminofen ayrıca GI, renal ve kardiyak yan etki riski olmadan da etkili olabilir.
- Hasta mümkün olan en kısa sürede aktif ve pasif ROM egzersizlerine başlamalıdır. Hasta ayak bileğini plantar fleksiyon, dorsifleksiyon, inversiyon ve eversiyonda germek için bir egzersiz bandı veya sarılmış bir havlu kullanabilir.
- Hafif ila orta derecede burkulmaları olan hastalara (derece I ve II) , dış propriyosepsiyon sağlayan ve ayak bileğinin tekrarlayan inversiyon ve eversiyon yaralanmalarını sınırlamaya yardımcı olan üzengi tipi, bağcıklı veya kompresyon manşonu ateli takılmalıdır . Ağırlık taşıyamayan veya büyük ölçüde antaljik yürüyüşü olan hastalara koltuk değnekleri ve bunların kullanımıyla ilgili talimatlar verilmelidir.
- Taburcu olduktan sonra hastaya, tolere edilebilir hale gelir gelmez koltuk değnekleriyle ağırlık vermeye başlaması talimatını verin. Hasta topallamadan yürüyebildiğinde koltuk değnekleri atılabilir. Yaralanmadan sonra mümkün olan en kısa sürede ROM egzersizleri agresif bir şekilde yapılmalıdır. Normal ağırlık taşıma ve ağrısız hareket aralığı sağlandıktan sonra kas güçlendirme başlayabilir. Tedavinin erken aşamaları, sabit bisiklet sürme veya yüzme gibi düşük dirençli egzersizlerle başlamalıdır. Dirençli plantar fleksiyon, dorsifleksiyon, inversiyon ve eversiyon egzersizleri yapılırken direnç bantları kullanılarak daha fazla güçlendirme yapılabilir. Bu burkulmaları olan hastalar, 2 hafta içinde takip için birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcılarına veya birinci basamak spor hekimliği uzmanına yönlendirilebilirler. Tekrarlayan yaralanmaların ve kronik ayak bileği dengesizliğinin önlenmesine yardımcı olacak olan tam propriyosepsiyonun iyileştirilmesi için sıklıkla fizik tedaviye ihtiyaç duyacaklardır.
- Şiddetli alt ayak bileği burkulmaları (derece III), yüksek ayak bileği burkulmaları, tekrarlayan burkulmalar, instabilite veya sindesmotik yaralanma ile burkulmalar ve koltuk değneği ilişkili kırıklarla birlikte yaralanmaların çoğu, bir yürüme botu veya kısa bacak ateli gerektirecektir. Genellikle başlangıçta ağırlık taşımamaları gerekir. Bu hastaların yaklaşık 1 hafta içinde bir ortopedi cerrahı veya birinci basamak spor hekimliği doktoru tarafından takip edilmesi gerekecek ve o zamandaki yeniden değerlendirme, rehabilitasyon planına rehberlik etmeye yardımcı olacaktır.
- İyileşmenin geciktiği, teşhis belirsizliği, nörovasküler bozulma, yaralanmayla orantısız ağrı (bölme sendromunu düşünün) ve rekabetçi sporcuları içeren tedavi durumlarında acil veya acil ortopedi konsültasyonu alın.
- Açık büyüme plakları olan çocuklarda hassas veya şişmiş ayak bileği burkulmaları , negatif radyografilerde bile, yer değiştirmemiş bir fizis (Salter I) kırığının düşünülmesini teşvik etmelidir. Bu yaralanmalar için alçı veya fiberglas splintleme tercih edilerek daha agresif immobilizasyonu düşünün. Ortopedi veya spor hekimliği takibi 1-2 hafta içinde ayarlanmalıdır. Kemik yapıları ve büyüme plakları genellikle bitişik bağ ve tendonlardan daha zayıftır. Gizli bir kırığı ortaya çıkarabilecek malleolleri ve bunların ilgili vücutlarını, proksimal beşinci metatars (peroneus brevis avulsiyonu bölgesi) ve tarsal navikulanın palpe edilmesine dikkat edilmelidir.
- İlk ziyarette radyografi almayan hastalara, 1 hafta sonra semptomlarında iyileşme görülmemesi halinde takip aramaları talimatı verilmelidir. 6 ila 8 haftadan uzun süredir devam eden ayak bileği ağrısı, bir komplikasyonun veya gözden kaçan bir yaralanmanın göstergesi olabilir. İlk başvuruda nadiren ihtiyaç duyulan MR, semptomların bu kadar uzun süre devam etmesi durumunda çok faydalı olabilir.
- İyileşme aşamasında hastaya ısı uygulaması yaptırmayın. Gereksizdir ve şişliği artırır.
- Merhem veya krem önermeyin. Ayak bileği burkulmalarında hiçbir fayda sağlamazlar.
- Kalkaneus'un ön çıkıntısı, tarsal naviküler, talar kubbe veya talus'un geri kalanı veya os trigonumun ayak bileği radyografilerinde görülebilen kırıklarını gözden kaçırmayın.
- Negatif radyografiye dayanarak kırığı tamamen dışlamayın.
DR. ECE TUNA