-Hasta alt ekstremitede şişlik şikayetiyle başvuruyor. Hafif ağrılı olabilir ama herhangi bir travma yaşanmamış. Hastanın herhangi bir ateş, göğüs ağrısı, nefes almada zorluk veya diğer sistemik semptomları bulunmuyor. -Periferik ödem iki farklı şekilde kategorize edilebilir: tek taraflı veya iki taraflı ve çukurlaşmaya veya çukurlaşmayan. Ayırıcı tanıların listesi değişiklik gösterir; Kapsamlı bir öykü, fizik muayene ve hedef laboratuvar testleri çok önemlidir.  

Ne yapılmalı ?

• Fizik muayenede her iki alt ekstremite arasındaki simetriyi değerlendirin. Her iki topuğun da sedyeden kaldırılması, baldırların yatağa yaptığı baskıyı azaltır ve daha iyi görsel değerlendirmeye olanak tanır. Asimetrinin görsel olarak değerlendirilmesi zor olabilir ancak objektif olarak ölçülebilir. Bir ölçüm bandı baldırın çevresini değerlendirebilir ve gastrocnemius/soleus kas grubunun en büyük çapına uygulanmalıdır.
• Ödemin boyutu değerlendirilmeli ve belgelenmelidir. Bu, sonraki sağlayıcıların terapötik ilerlemeyi takip edebilmesine olanak sağlamak için önemlidir. Ayakta tedavi gören hastalarda ödem en çok ayak bileği, pretibial bölge ve dizlerde birikmektedir. Yatalak hastalarda sakral ödem genellikle ilk birikim yeridir.
• Ödemin çukurlaşan mı yoksa çukurlaşmayan mı olduğunu belirleyin. Ödemli bölgeye başparmağınızla 5 saniye boyunca hafifçe bastırın. Eğer hissedilir bir çöküntü bırakıyorsa çukurlaşma olarak kabul edilir.
• Çukurlaşan ödem “iz”den “4+”ya kadar tanımlanır. Çukurlaşma derecesinin derecelendirilmesi kesin olmayan bir birimdir, ancak genel olarak her 2 mm çukurlaşma derinliği için bir sonraki daha yüksek seviyeye atanır. Böylece iz çukurlaştırıcı ödem minimumdan 2 mm derinliğe kadar, 1+ ise 2 mm'den 4 mm derinliğe kadardır ve bu böyle devam eder.

Ödemin çukurlaşan mı yoksa çukurlaşmayan mı olduğunu belirleyin. Ödemli bölgeye başparmağınızla 5 saniye boyunca hafifçe bastırın  Çukurlaşan ödem minimum 2 mm'den 4 mm'ye kadar derinliktedir.   Tek taraflı çukurlaşan ödem için:

•  Çukurlaşan ödem tipik olarak lenfatik bir problemden ziyade venöz bir problemdir. Tek taraflı çukurlaşan ödem, derin ven trombozu (DVT) endişesini artırmalıdır.
•  Özellikle hastada DVT öyküsü varsa, pıhtılaşma bozukluğu varsa (örneğin faktör V Leiden), sigara içiyorsa, doğum kontrolü kullanıyorsa, yakın zamanda ameliyat geçirmişse veya uzun süreli bir deneyim geçirmişse, DVT'yi değerlendirmek için yatak başında venöz dubleks ultrason çekin. hareketsizlik.
•  Ultrason kolayca bulunamıyorsa, D-Dimer kan testi DVT'yi dışlayabilir (0,09 negatif olabilirlik oranıyla %96 duyarlılık), ancak 1,5'lik düşük pozitif olabilirlik oranı nedeniyle, bu testi doğrulamak için kullanılamaz. Teşhis.
•  Phlegmasia cerulea dolens, DVT'den kaynaklanan masif iliofemoral tıkanıklığa bağlı olarak venöz iskemi ile sonuçlanır.
•  Selülit tek taraflı ödemle sonuçlanabilir. Kızılötesi termometre, her iki bacak arasındaki yüzey sıcaklıklarını nesnel olarak karşılaştırabilir ve tanı koymaya yardımcı olabilir.

  İki taraflı çukurlaşan ödem için:

• Yukarıda belirtilen etiyolojilerin tümü iki taraflı veya merkezi olarak mevcut olabilir (örn. pelvik DVT) ve dolayısıyla iki taraflı semptomlarla sonuçlanabilir.
• Bilateral çukurlaşan ödem sistemik hastalık endişesini artırmaktadır. Genel olarak ödem, venöz hidrostatik basıncın artmasına veya intravasküler onkotik basıncın azalmasına bağlı olarak ortaya çıkar.
• Artan hidrostatik basınç; kalp yetmezliği, yüksek sodyumlu diyet (çoğunlukla tuzlu yiyeceklerin tüketildiği tatillerden sonra görülür) veya yakın zamanda hastanede kalış sırasında agresif sıvı resüsitasyonuna bağlı olabilir. Son dönemdeki steroid tedavisi sıvı tutulumunun artmasına yol açmış olabilir.
• Onkotik basıncın azalması albümin sentezinin azalmasına (karaciğer hastalığı, yetersiz beslenme) veya artan protein kaybına (nefrotik sendrom) bağlıdır.
• Isı ödemi, uzun süreli periferik vazodilatasyonla birlikte sıvının mikrovasküler transüdasına bağlanır. Bu tip ödem hacim yüklenmesiyle ilişkili değildir.

  Tek taraflı ve iki taraflı çukurlaşmayan ödem için:

• Doku üzerinde çukurlaşmaya neden olan basınç, interstisyel sıvının lenfatiklere doğru yer değiştirmesine neden olur. Bu nedenle çukurlaşmayan ödem, lenfatik tıkanıklık açısından oldukça endişe vericidir.
• Hastanın alt ekstremitede lenfatik kanallara zarar verebilecek herhangi bir ameliyat veya travma geçirip geçirmediğini araştırın.
• Erkeklerde testis muayenesi yapın. Testis kanseri kasık lenfadenopatisine ve dolayısıyla lenfatik çıkış tıkanıklığına yol açabilir.
• Alt ekstremiteden lenfatik çıkışın azalmasına neden olabileceğinden, lenfoma belirtisi olabilecek kilo kaybı, gece terlemeleri, düşük dereceli ateşler hakkında bilgi alın.
• Filariasis sıklıkla çukurlaşmayan ödem olarak ortaya çıktığı için yakın zamandaki seyahatlerinizi sorun.
• Tedavi altta yatan patolojiye bağlıdır. Aşırı sıvı yüklenmesi durumları başlangıçta en iyi şekilde diüretiklerle tedavi edilir. Daha önce diüretik kullanmamış bir hastaya oral olarak 20 mg furosemid başlanmalıdır, ancak daha ileri tedavi birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısının rehberliğinde olmalıdır.
• Siroz, kalp yetmezliği veya nefrotik sendrom endişesi varsa hasta uygun uzmana yönlendirilmelidir. İlgili duruma yönelik tedavi, hastanın bakımını sürdürecek uzmanla görüşülmelidir.
• Ultrasonografide DVT ortaya çıkarsa, hastanın yakın zamanda geçirilmiş cerrahi müdahale, beyinde metastatik kanser veya yakın zamanda geçirilmiş gastrointestinal kanama gibi kontrendikasyonları olmadığı sürece antikoagülan tedavi başlatılmalıdır.
• DVT'li bir hastada yakın zamanda senkop, nefes darlığı, hemoptizi veya göğüs ağrısı öyküsü varsa , göğüs bilgisayarlı tomografi anjiyografisi (BTA) veya ventilasyon/ Pulmoner embolizasyonu taramak için perfüzyon (VQ) taraması yapılmalıdır.
• Nedeni ne olursa olsun veya ısı ödemi varsa , bacağın yükseltilmesi ve Ace bandajlarıyla (veya kompresyon çoraplarıyla) kompresyon, bacak şişmesinde bir miktar azalmaya izin verecek ve böylece semptomatik iyileşmeye yol açacaktır. . Isı ödemini yönetirken diüretiklerin hiçbir rolü yoktur.

  *Ne Yapılmamalı ?

• Kronik venostatik değişiklikleri selülitle karıştırmayın. Selülit genellikle iki taraflı simetrik değildir ancak venostatik değişiklikler vardır. Ayrıca venostasis kaloriye (sıcaklığa) veya sistemik ateşe yol açmaz.
• Ödemi insizyonla boşaltmaya çalışmayın. Belirgin şişlik ile cildin yeniden yakınlaştırılması zor olacaktır.
• Özellikle yaşlılarda ve bağışıklığı baskılanmış kişilerde eş zamanlı iki patolojik sürecin olasılığını göz ardı etmeyin. Periferik ödemi olan hastalarda selülit riski artar.
• Sülfa içeren antibiyotiklere karşı alerji öyküsü olan hastalarda furosemid (Lasix) tedavisini kesmeyin. Önemli bir çapraz reaktivite yoktur.
• Açıklanamayan, gode bırakmayan ödemi olan bir hastada kasık muayenesinden vazgeçmeyin. Lenfomalı bir hastanın eksik testis kanseri veya keçeleşmiş, hareketsiz lenf düğümleri yıkıcı sonuçlar doğurur.
• DVT'leri, varlıklarını görüntülemeyle doğrulamadan ampirik olarak tedavi etmeyin (venöz Doppler [tercih edilir] veya venöz faz kontrastlı BT). Antikoagülanların yaşamı tehdit eden komplikasyonları olabilir ve bu nedenle yalnızca antikoagülanlardan fayda görebilecek hastalara verilmelidir.

    TARTIŞMA

• Heterojen bir patofizyolojiye bağlı olmasına rağmen alt ekstremite ödemi yaygındır. Kalp yetmezliği endişesi varsa, elektrokardiyogram (EKG), beyin natriüretik peptidi (BNP) ve ekokardiyografi alın. Hastanın idrarına önemli miktarda protein dökülürse nefrotik sendromu düşünün. DVT ve lenfomayı değerlendirmek için görüntüleme ve laboratuvar çalışmalarını akıllıca kullanın. Hastalara alt ekstremitelerini kaldırmaları ve sıkıştırmaları konusunda tavsiyelerde bulunun ve eğer endike ise diüretikler reçete edin. Periferik ödemin nedeni olarak belirli bir organ sisteminden şüpheleniliyorsa çoğu hastanın birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısı veya bir uzman tarafından takip edilmesi gerekecektir.
• Isıya kötü alışan ve sıcak havalarda bağımlı ödemle başvuran yaşlı hastalarda, ısı ödeminin daha iyi huylu etiyolojisini düşünün. Isı ödemi, tedavi sonrası görülen alt ekstremite bağımlı ödemdir. ısıya maruz kalma, uzun süreli periferik vazodilatasyonla birlikte sıvının mikrovasküler transüdasına atfedilir. Ellerde de mevcut olabilir. Bu tip ödem aşırı hacim yüklenmesiyle ilişkili değildir ve genellikle sıcak ortamlardaki hacim kayıplarının yetersiz karşılanması nedeniyle göreceli hipovolemisi olan yaşlı hastalarda görülür. Isı ödemi genellikle soğuktan sıcak iklime ani geçişin hemen ardından görülür. Yükseklik ve kompresyon çorapları tercih edilen tedavi yöntemidir; diüretiklerin hiçbir rolü yoktur.