• Bakteriyel menenjit, bakteriyel enfeksiyona bağlı olarak meninkslerin iltihaplanmasıdır.

sınıflandırma

• Aşağıdakiler de dahil olmak üzere nedensel patojene göre sınıflandırılabilir
  • Streptococcus pneumoniae(pnömokokal menenjit)
  • Neisseria meningitidis(meningokokal menenjit)
  • Listeria monositogenleri
  • Haemophilus influenza(Hib menenjit)

  Klinik sunum

• Klasik sunum ani başlayan ve önceden sağlıklı genç erişkinde kafa karışıklığı, bilinç bulanıklığı ve boyun tutulmasına neden olan şiddetli, ateşli, sistemik bir hastalıktır.
  • Tipik olarak birkaç saatten 2 güne kadar sürede gelişir
• En yaygın 4 semptom ateş, baş ağrısı, ense sertliği ve zihinsel durum değişikliğidir, ancak bunlar her zaman mevcut değildir
  • Vakaların %95'inde en sık görülen 4 semptomdan en az 2'si mevcut
  • Ateş, baş ağrısı ve zihinsel durum değişikliğinden oluşan klasik üçlü vakaların yarısından azında görülür
  • Vakaların yarısından fazlasında bulantı veya kusma görülür ancak spesifik değildir
• Fotofobi belirgin bir şikayet olabilir
• Nöbetler aile veya bakıcı tarafından bildirilebilir
• Miyalji veya diğer grip benzeri semptomlar mevcut olabilir
• Sinüzit, mastoidit, orta kulak iltihabı, pnömoni veya bağışıklık sistemi baskılanmış durumun yakın geçmişi ortaya çıkarılabilir.
  • Menenjitli bir kişiye maruz kalma, özellikle yurt veya kışlada yaşayan genç yetişkinlerde ilgili geçmiş olabilir.
• Geriatrik hastalarda semptomlar hiç olmayabilir veya çok hafif olabilir.

      Fiziksel Muayene

• Ateş neredeyse evrenseldir
• Menenjitin geç evrelerinde bazen hipotermi görülür; sıklıkla kötü prognozla ilişkilidir
• Karışıklık veya uyuşukluktan komaya kadar değişen bilinç düzeyinde azalma
  • Düşük Glasgow Koma Skalası skorları daha kötü prognozla ilişkilidir⁵
• Papilödem nadirdir; mevcut olduğunda, kafa içi basıncının arttığını gösterir
• Kranial sinir felçleri görülebilir; Genişlemiş, tepkisiz gözbebekleri geç bir işarettir
• Ense sertliği
  • Hasta yatakta yatarken boynu öne doğru esneterek boyun sertliğini değerlendirin
• Kerning işareti
  • Sırtüstü pozisyonda kalça 90° fleksiyona getirilir; Pasif diz ekstansiyonu bel ve uyluk arka kısmında dirence neden olur
  • Zayıf hassasiyet; yokluğu menenjiti dışlamaz
• Brudzinski işareti
  • Sırtüstü yatan bir hastada pasif boyun fleksiyonu diz veya kalça fleksiyonuna neden olur
  • Zayıf hassasiyet; yokluğu menenjiti dışlamaz
• Döküntü/peteşi
  • Neisseria meningitidis'e bağlı bakteriyemik menenjit hastalarında veya şiddetli pnömokok enfeksiyonu olan asplenik hastalarda görülebilir.
• Ciltte purpurik lezyonlar
  • Mor, tunç grisi veya barut grisi olabilir
  • Meningokokal sepsisi yüksek oranda düşündürür

• Peteşi ve purpurik kanamalar. - Meningokoksemide yaygın damar içi pıhtılaşma ile ilişkilidir.
• Şok belirtileri:
  • Hipotansiyon, serin ve nemli cilt, idrar çıkışında azalma, taşikardi ve taşipne
  • Bakteriyemi ve septik şok bakteriyel menenjite eşlik edebilir ve çoklu organ yetmezliğine neden olabilir
• Şiddetli meningeal tahriş mevcutsa, hastalar tripod pozisyonunu alabilirler (yani dizler ve kalçalar fleksiyonda, sırt lordotik olarak kavisli, boyun ekstansiyonda ve göğüs kafesini desteklemek için kollar geri getirilmelidir).
• Dekortikasyon ve serebral duruş genellikle terminal belirtilerdir

      Risk faktörleri ve/veya ilişkileri Yaş

• Meningokokal menenjit genç erişkinlerde (yani ergenliğin sonları, yirmili yaşların başı) daha yaygındır.
• Pnömokok menenjiti 50 yaş üstü erişkinlerde daha sık görülür
• Listeriamenenjiti 60 yaş üstü yetişkinlerde daha sık görülüyor

Genetik

• Kalıtsal veya edinilmiş immünoglobulin veya kompleman eksiklikleri olan kişiler genel popülasyona göre daha sık etkilenir³

Etnik köken/ırk

• Amerika Birleşik Devletleri'nde bu durum siyahi hastalarda daha sık görülüyor

Diğer risk faktörleri/ilişkiler

• Genel risk faktörleri:
  • Kış ve erken ilkbahar mevsimleri
  • Evsizlik
  • Mülteci durumu
  • Diyabet
• Belirli patojenlerle ilişkili risk faktörleri:
  • Streptococcus pneumoniae
    • Sinüzit, mastoidit veya otitis
    • Baziler kafatası kırığı
    • Aktif alkolizmin tarihi
    • Cerrahi veya fonksiyonel aspleni
    • HIV enfeksiyonu
  • Neisseria meningitidis
    • Kalabalık yaşam koşulları (örneğin kışla, yurtlar)
    • Sahra altı Afrika'ya yakın zamanda yapılan ziyaret veya hacca katılım
    • Kompleman eksikliği
    • Cerrahi veya fonksiyonel aspleni
  • Stafilokok aureus
    • Penetran kafa travması
    • Endokardit
    • Son beyin cerrahisi
  • Koagülaz negatif stafilokoklar
    • Beyin omurilik sıvısı şant
  • Haemophilus influenzaetip
    • HIV enfeksiyonu
    • Cerrahi veya fonksiyonel aspleni
  • Listeria monositogenleri
    • Aktif alkolizmin tarihi
    • Hücre aracılı immün yetmezlik (iatrojenik nedenler dahil)
  • Escherichia coli
    • Aktif alkolizmin tarihi
    • İlerlemiş yaş
  • Gram negatif basiller
    • Son beyin cerrahisi
    • İlerlemiş yaş

  Teşhis Prosedürleri   Birincil teşhis araçları

• Tanının temel unsurları, inflamatuar beyin omurilik sıvısı yanıtının belgelenmesi ve patojenin tanımlanmasıdır.
• Kan kültürleri (antibiyotik tedavisinden önce alınan kandan), beyin omurilik sıvısı Gram boyama ve beyin omurilik sıvısı kültüründen oluşan üçlü yaklaşım, hastaların %90'ından fazlasında doğru tanı koymak için yeterlidir.^1 3
• Akut bakteriyel menenjitin semptomları veya belirtileri derhal harekete geçilmesini gerektirir; derhal kan kültürleri alın ve lomber ponksiyon yapın (kafa içi basıncın artmasıyla ilgili endişe yoksa)
  • Hastanın bilincinde önemli bir azalma, merkezi sinir sistemi hastalığı öyküsü, yeni başlayan nöbet, fokal nörolojik defisit veya immün yetmezlik varsa lomber ponksiyondan önce BT veya MRI çekin.^1 9
• Akut bakteriyel menenjit için klinik şüphe varsa, hiçbir tanısal prosedür IV antibiyotik uygulamasını geciktirmemelidir ; ancak beyin omurilik sıvısı antibiyotik uygulamasından birkaç saat sonra steril hale gelecektir ve Gram boyama sonunda tanısal doğruluğunu kaybedecektir.
• Beyin omurilik sıvısı analizi Gram boyama ve kültüre ek olarak şunları içermelidir:
  • Hücre sayımı
  • Glikoz, protein ve laktat düzeyleri için kimyasal analiz
• Menenjit şüphesi olan tüm hastalar için önerilen diğer kan testleri şunları içerir:⁶
  •  CBC
  • Kreatinin, BUN, glukoz, elektrolitler ve karaciğer enzimlerinin seviyelerinin yanı sıra rutin pıhtılaşma parametrelerini (örn. protrombin zamanı, kısmi tromboplastin zamanı, trombosit sayımı) içeren serum kimya panelleri
  • Serum laktat düzeyi
  • Serum prokalsitonin düzeyi (test mevcutsa)
• Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae ve Listeria monocytogenes için polimeraz zincir reaksiyonu testi beyin omurilik sıvısı veya kan üzerinde yapılabilir; özellikle hasta lomber ponksiyondan önce antibiyotik almışsa veya Gram boyamada organizma görülmüyorsa faydalıdır

    Görüntüleme

• CT veya MRI
  • Kontrast iyileştirme gerekli değildir
  • Görüntüleme, lomber ponksiyon öncesinde kafa içi basıncının arttığına dair kanıt sağlayabilir, bu da lomber ponksiyona kontrendike olabilir
  • Menenkslerin iltihabı bazen belirgindir
  • Menenjit şüphesi olan hastalarda erken ve agresif antibiyotik kullanımını geciktirmeyin

  Lomber ponksiyon Genel açıklama

• • Aşağıdakilerden birini yapmak için omur gövdeleri arasından subaraknoid boşluğa içi boş bir iğnenin yerleştirilmesi:
    • Beyin omurilik sıvısı örneği alın
    • Subaraknoid boşlukta beyin omurilik sıvısı açılma basıncını ölçün
  • Hasta ya yan yatar pozisyonda (açılma basıncını ölçmek için tercih edilir) ya da dik oturuyor

Endikasyon

• • Şüpheli menenjit

Kontrendikasyonlar

• • Kontrolsüz koagülopati
  • İğnenin girdiği yerde cilt enfeksiyonu
  • Beyin fıtığı riski taşıyan hasta
    • Fıtığı hızlandırmanın en iyi tahmin edicileri (normal CT sonucu olsa bile) şunları içerir:
      • Bilinç düzeyinde bozulma (özellikle Glasgow Koma Skalası skorunun 11 veya daha düşük olması)
      • Beyin sapı belirtileri (örneğin, gözbebeği değişiklikleri, anormal duruş, düzensiz solunum)
      • Çok yeni nöbet

 

• • Bakteriyel menenjitte beyin omurilik sıvısı bulguları
    • Açma basıncı: belirgin şekilde yüksek; tipik olarak 200 mm H₂O'dan büyük
    • Görünüm: genellikle bulanık
    • Lökosit sayısı: genellikle çok yüksek (1000-5000 hücre/μL); çoğunlukla nötrofil baskınlığı vardır
    • Glikoz seviyesi: genellikle 40 mg/dL'den az
    • Protein düzeyi: tipik olarak 50 mg/dL'den yüksek
    • Laktat düzeyi: viral ve bakteriyel menenjit veya beyin cerrahisi sonrası menenjit ile normal postoperatif pleositoz arasında ayrım yapılmasına yardımcı olabilir
    • Gram boyama: Pozitif olduğunda olası neden olan organizmanın anında tanımlanmasını sağlar
    • Kültür: Etken organizmayı 24 ila 48 saat içinde tanımlayabilir ve antibiyotik duyarlılık bilgisi sağlayabilir.
    • Polimeraz zincir reaksiyonu: Başlıca bakteriyel patojenleri test etmek için kullanılabilir; Kültür sonuçları negatif olduğunda (örn. antibiyotiklerle ön tedaviden sonra) nedeni belirleyebilir ancak antibiyotik duyarlılık verileri sağlamaz
    • Bazı durumlarda alternatif tanıları ekarte etmek için başka testler de önerilir
      • Beyin omurilik sıvısı, HSV tip 1 ve 2, Batı Nil virüsü, Epstein-Barr virüsü, varicella-zoster virüsü , Mycobacterium tuberculosis ve HIV için polimeraz zincir reaksiyonu yoluyla test edilebilir
      • Kriptokokal polisakkarit antijeni (Hindistan mürekkebi hazırlama)
      • Histoplazma polisakkarit antijeni
      • Mantar kültürü
      • Viral kültür
      • Aside dirençli smear ve Mycobacterium tuberculosis kültürü
      • Varisella-zoster virüsü , Batı Nil virüsü, Coccidioides immitis ve HSV'ye karşı antikorlar; Borrelia burgdorferi antikor indeksi (ayrıca kan örneği gerektirir)
      • VDRL testi ve floresan treponemal antikor emilim testi
      • Sitoloji

Tedavi Hedefler

• İyileşen hastalarda enfeksiyonu yok edin ve ölümü, salgın salgınları ve sekelleri önleyin (örneğin, sağırlık, hidrosefali, organik beyin sendromları, nöbetler, diğer nörolojik veya nöropsikiyatrik bozukluklar)

Mevki Kabul kriteri Şüpheli veya doğrulanmış bakteriyel menenjitli tüm hastalar

• Nörolojik durumun ve yaşamsal belirtilerin yakın gözetimi ve izlenmesi gereklidir

Yoğun bakım ünitesine kabul kriterleri

• Septik şok veya solunum yetmezliği olan hastalar

Uzman yönlendirmesi için öneriler

• Şüphelenilen veya doğrulanan bakteriyel menenjit için enfeksiyon hastalıkları uzmanına danışılması önerilir.
• Şant enfeksiyonu, travma veya sıvı toplanması (örneğin epidural, subdural, parankim) için beyin cerrahına danışılması önerilir.
• Şiddetli nörolojik bozukluğu olan hastaların nöroloji uzmanına danışması önerilir.

Tedavi seçenekleri Bakteriyel menenjit şüphesi olan hasta için yönetim stratejisi

• Hastanın bağışıklık sistemi baskılanmışsa veya merkezi sinir sistemi hastalığı öyküsü varsa, yeni başlayan nöbetler, papilödem, bilinç değişikliği, fokal nörolojik defisit veya tanısal lomber ponksiyonda gecikme varsa aşağıdakilerin tümünü yapın :
  • Derhal kan kültürleri alın
  • Derhal ampirik antibiyotik artı deksametazonu uygulayın
  • Kafa CT sonuçları negatifse lomber ponksiyon yaptırın
  • Bakteriyel menenjit ile uyumlu beyin omurilik sıvısı sonuçları için:
    • Gram boyamada organizmalar görülürse, morfoloji ve boyama özelliklerine göre hedefe yönelik antibiyotik tedavisi kullanın; Gram boyama pnömokokları gösteriyorsa deksametazon ekleyin
    • Herhangi bir organizma görülmezse ampirik antibiyotik artı deksametazon kullanın
• Hastanın bağışıklık sistemi yeterliyse ve merkezi sinir sistemi hastalığı, yeni başlayan nöbetler, papilödem, bilinç değişikliği, fokal nörolojik defisit veya tanısal lomber ponksiyonda gecikme öyküsü yoksa aşağıdakilerin tümünü yapın :
  • Derhal kan kültürleri alın ve lomber ponksiyon yapın
  • Lomber ponksiyondan hemen sonra ampirik antibiyotik artı deksametazon uygulayın
  • Bakteriyel menenjit ile uyumlu beyin omurilik sıvısı sonuçları için:
    • Gram boyamada organizmalar görülürse, morfoloji ve boyama özelliklerine göre hedefe yönelik antibiyotik tedavisi kullanın; Gram boyama pnömokokları gösteriyorsa deksametazona devam edin
    • Herhangi bir organizma görülmezse ampirik antibiyotik artı deksametazon kullanın

Lomber ponksiyonun herhangi bir nedenle ertelenmesi gerekiyorsa derhal ampirik parenteral antibiyotik ve deksametazona başlayın.

• Beyin omurilik sıvısı analizi ve Gram boyama sonuçları elde edildikten sonra antibiyotik rejimi değiştirilebilir

Ampirik antibiyotik tedavisi

• 18 ila 50 yaş arası yetişkinler
  • Vankomisin artı üçüncü kuşak sefalosporin (seftriakson veya sefotaksim önerilir)
  • β-laktam alerjisi olan hastalarda üçüncü kuşak sefalosporin yerine kloramfenikol kullanın
• 50 yaş üstü yetişkinler
  • Vankomisin artı ampisilin ve üçüncü kuşak sefalosporin (seftriakson veya sefotaksim)
  • Beta-laktam alerjisi olan hastalarda, üçüncü kuşak sefalosporin yerine kloramfenikol ve ampisilin yerine trimetoprim-sülfametoksazol kullanın.
• Baziler kafatası kırığı
  • Vankomisin artı üçüncü kuşak sefalosporin (seftriakson veya sefotaksim)
• Hastada delici kafa travması var, beyin cerrahisi geçirmiş veya beyin omurilik sıvısı şantı var
  • Vankomisin artı sefepim, seftazidim veya meropenem

• Deksametazon
  • Enjeksiyonluk Deksametazon Sodyum Fosfat Çözeltisi; Yetişkinler: 2 ila 4 gün boyunca her 6 saatte bir 0,15 mg/kg/doz IV; İlk dozu, ilk antibiyotik dozundan 10 ila 20 dakika önce veya onunla birlikte uygulayın.
  • Bakteriyel menenjitte subaraknoid boşluk inflamatuar yanıtını hafifletebilir ve serebral ödem, kafa içi basınç artışı, serebral kan akışında değişiklik, serebral vaskülit ve nöronal hasar gibi sonuçları azaltabilir.

İlaç dışı ve destekleyici bakım

• Bakteriyel menenjit için gerektiğinde kullanılabilecek yardımcı tedaviler şunları içerir:
  • IV sıvıları
  • Kafa içi basıncı yükselirse başı yaklaşık 30° kaldırın.
  • Yoğun bakım izleme
    • Hava yollarını koruyamayan veya solunum yetmezliği olan hastaların invazif hemodinamik izleme veya mekanik ventilasyona ihtiyacı olabilir.
    • Bakteriyel menenjit ve kafa içi basınç artışı belirtileri olan hastaların kafa içi basınç izleme cihazına ihtiyacı olabilir.

Komorbiditeler

• Enfekte beyin omurilik sıvısı şantını içeren menenjit, şantın çıkarılmasını ve değiştirilmesini gerektirebilir

İzleme

• İşitme kaybı yaygın bir sekel olduğundan, akut başvuru sırasında odyometri önerilir; ancak işitme kaybı birkaç ay içinde belirginleşmeyebilir ve çalışmaların tekrarlanması gerekebilir.
• Taburcu olduktan sonra diğer nörolojik sekelleri (örn. nöbetler, kognitif fonksiyon bozuklukları) takip edin, ancak test türleri ve sıklığına ilişkin belirlenmiş bir protokol yoktur.

Komplikasyonlar ve Prognoz Komplikasyonlar

• Akut komplikasyonlar
  • Nöbetler
  • Septik şok (İlgili: Sepsis )
  • Solunum yetmezliği (İlgili: Yetişkinlerde Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu )
  • Yaygın intravasküler koagülopati
  • Uygunsuz antidiüretik hormon salgılanması sendromu
• Uzun vadeli nörolojik sekeller
  • Sinir sağırlığı
  • Kortikal körlük
  • Hemiparezi/kuadriparezi
  • Kas hipertonisi
  • Ataksi

prognoz

• Mevcut antimikrobiyal tedaviyle ölüm oranları %5'in altında ( Haemophilus influenzae tip b menenjit) ila yaklaşık %25 (pnömokokal menenjit) arasında değişmektedir.
• Nörolojik sekel riski %10 veya daha yüksektir
• Kötü prognostik faktörler arasında ileri yaş, diğer enfeksiyon odakları, altta yatan hastalık (örn. lösemi, alkolizm), bilinç kaybı, nöbetler, koma, septik şok ve gecikmiş tedavi yer alır.