Baş Ağrısı

Makale Bilgileri

Yazarlar

1. Baş ağrıları ne kadar yaygındır ve acil servisteki hastaların yüzde kaçının ana şikayeti baş ağrısıdır?

Neredeyse herkesin hayatının bir noktasında baş ağrısı olur; Genel nüfusun yaklaşık %12'sinde migren vardır. Hastaların çoğu tıbbi bakıma başvurmasa da acil servise yapılan ziyaretlerin yaklaşık %2'si baş ağrısı nedeniyle yapılıyor ve kadınlar çoğunlukta (%62). Acil servise baş ağrısıyla gelenlerin yalnızca %5'inin ciddi bir nedeni olacaktır.

2. Birinin başı ağrıdığında, acı veren şey tam olarak nedir?

Beyin, pia ve araknoid mater, kafatası ve koroid pleksus baş ağrısı ağrısının kaynağı değildir. Kafadaki ağrıya duyarlı yapılar arasında kafa derisi; deri; gemiler; kafa derisi kasları; dura mater'nin parçaları; dural arterler; intraserebral arterler; kranyal sinirler V, VI ve VII; ve servikal sinirler. Bunlardan herhangi birinin tahrişi, iltihaplanması, şişmesi veya çekilmesi baş ağrısına neden olabilir.

3. Hastaların tedaviye başvurduğu en yaygın baş ağrılarını adlandırın.

Kas kasılması (gerginlik) ve vasküler (migren) baş ağrıları, keskinliği çarpık bir acil servis popülasyonunda bile açık ara en yaygın olanlardır. Bunlara genellikle birincil baş ağrısı bozuklukları denir . Acı verici olmasına rağmen, bu bozuklukların yaşamı tehdit eden sekelleri yoktur. Baş ağrısının, daha az yaygın olmasına rağmen, acil doktorlarının doğru teşhis koyması için hayati önem taşıyan, gözden kaçması mümkün olmayan çok sayıda nedeni vardır.

4. Baş ağrısının hangi nedenleri gözden kaçırılamaz?

Gerçek acil durumlar veya baş ağrısının nedenleri gözden kaçamayan durumlar yaşamı, uzuvları, beyni veya gözü tehdit eden ve tedavi edilebilen durumlardır .Gerçek acil durumlar olan baş ağrıları şunları içerir:

Baş Ağrısı Olan Hastalarda Kırmızı Bayraklar

BAŞ AĞRISININ ÖZELLİKLERİ	AYIRICI TANI	OLASI ÇALIŞMALAR (TARİH VE FİZİKSEL MUAYENİN ÖTESİNDE)
Baş ağrısı 50 yaşından sonra başlıyor	Kitle lezyonu, temporal arterit, felç	ESR, CRP, beyin görüntüleme
Ani başlayan baş ağrısı	SAH, hipofiz felci, kitle lezyonu içine kanama veya vasküler malformasyon, kitle lezyonu (özellikle posterior fossa), vasküler diseksiyon ve CVST	Beyin görüntüleme, CT negatifse LP
Baş ağrılarının sıklığı ve şiddeti artıyor	Kitle lezyonu, subdural hematom, aşırı ilaç kullanımı	Nöro-görüntüleme
HIV ve kanser açısından risk faktörleri taşıyan hastada yeni başlayan baş ağrısı	Menenjit (kronik veya karsinomatöz), beyin apsesi (toksoplazmoz dahil), metastaz	Nörogörüntüleme, nörogörüntüleme negatifse LP
Ateş, menenjismus, döküntü veya bilinç değişikliği ile birlikte baş ağrısı	Menenjit, ensefalit, Lyme hastalığı, sistemik enfeksiyon, kollajen damar hastalığı	Nörogörüntüleme, LP, seroloji
Fokal nörolojik semptomlar veya hastalık belirtileri (tipik aura dışında)	Kitle lezyonu, vasküler malformasyon, felç	Nöro-görüntüleme
Papilödem	Kitle lezyonu, idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon, menenjit	Nörogörüntüleme, LP
Ayağa kalkınca kötüleşen baş ağrısı	Spontan intrakranyal hipotansiyon, dural ponksiyon sonrası baş ağrısı (LP'yi takip ediyorsa)	İlki için: Açma basınçlı LP; MR
Oküler veya görsel semptomlarla birlikte baş ağrısı	Psödotümör serebri, akut dar açılı glokom, temporal arterit	Psödotümör için LP, glokom için tonometri, ESR ve arterit için biyopsi
Kafa travması sonrası baş ağrısı	Kafa içi kanama, subdural hematom, epidural hematomlar, travma sonrası baş ağrısı	Beynin ve muhtemelen servikal omurganın nöro görüntülemesi

BT, Bilgisayarlı tomografi; CVST, serebral venöz sinüs trombozu; ESR, eritrosit sedimantasyon hızı; HIV , insan bağışıklık yetersizliği virüsü; LP, lomber ponksiyon; MRI, manyetik rezonans görüntüleme; SAH, subaraknoid kanama.

Subaraknoid kanama (SAH)
Subdural veya epidural hematom
İntraparenkimal kanama
İskemik serebrovasküler kaza
Karotid arter veya vertebral arterin diseksiyonu
Preeklampsi

Hipertansif ensefalopati

Beyin tümörü
Dev hücreli arterit (temporal arterit) ve diğer vaskülitler
Merkezi sinir sistemi enfeksiyonları (menenjit ve apse)
İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon (psödotümör serebri olarak da bilinir)
Serebral venöz sinüs trombozu (CVST)
Açı kapanması glokomu
Spontan intrakranyal hipotansiyon

5. Primer baş ağrılarını gözden kaçamayan baş ağrılarından ayırt etmek için bazı klinik ipuçları nelerdir?

Tanım gereği gerilim ve migren baş ağrıları tekrarlayıcıdır ve en az 5-10 atak gerektirir; bu bölümler genellikle herhangi bir hastada birbirine benzer. Bu nedenle ilk şiddetli baş ağrısına hiçbir zaman kesin olarak gerilim veya migren baş ağrısı tanısı konamaz. İlk veya en kötü baş ağrısı olarak tanımlanan , hatta önceki baş ağrılarından büyük ölçüde farklı olan bir baş ağrısının dikkatli bir değerlendirmeye tabi tutulması gerekir. Genellikle "Şimdiye kadar yaşadığım en kötü baş ağrısı" olarak tanımlanan ani, şiddetli başlangıçlı bir dönem, SAH için klasik bir durumdur. Benzer şekilde, yeni fokal nörolojik belirtilerle ilişkili herhangi bir baş ağrısı da araştırılmalıdır. İlişkili bir ateş, enfeksiyon, tümör veya ilaç kullanımı açısından değerlendirme gerektirir. Dikkatli bir öykü ve fizik muayene genellikle hangi baş ağrılarının daha ileri değerlendirmeyi gerektirdiğine karar vermeye yardımcı olan tanısal unsurdur.

6. Baş ağrısı olan bir hastanın öyküsünde yaş ve bağlam neden önemlidir?

Migrenler çoğunlukla 30 yaşından önce başlar. Gerilim tipi baş ağrıları genellikle 50 yaşından önce başlar. 55 yaşından sonra başlayan baş ağrılarının kitle lezyonu, dev hücreli arterit veya serebrovasküler hastalık gibi ciddi bir nedenden kaynaklanma olasılığı daha yüksektir. Peripartum dönemde ortaya çıkan baş ağrıları kortikal ven veya CVST'den veya preeklampsiden kaynaklanabilir. Genel olarak, eğer hastanın daha önce benzer ataklarla ilgili uzun bir geçmişi varsa, ciddi bir nedenin olması daha az olasıdır. Bir hasta evde tedavi edilen çok sayıda benzer atak bildiriyorsa, bu özel olayın neden acil servis ziyaretine yol açtığını anlamak önemlidir.

7. Baş ağrısı olan bir hastayı değerlendirirken öyküde sorulması gereken en önemli sorular nelerdir?

Sık sık başınız ağrıyor mu? Hiç acil servise gitmeniz gerekti mi? Şu anki baş ağrınız daha önce yaşadığınız baş ağrısıyla aynı mı? Değilse, nasıl farklılık gösterir? Bu sorular ağrının kalitesini değerlendirmeyi amaçlamaktadır.
Bu baş ağrısı ne kadar kötü? Geçmişte bu kadar şiddetli baş ağrınız oldu mu? Bu sorular ciddiyeti ölçer.
Baş ağrısının başlamasından maksimum yoğunluğa ulaşması ne kadar zaman aldı? Eğer aniden olduysa, başladığında ne yapıyordunuz? Bu sorular başlangıcı dikkate alır.
Baş ağrısına hangi belirtiler eşlik eder? Kustun mu? Bayılma, nöbet, fotofobi veya çift görme var mıydı? Daha önceki ataklarda da aynı semptomlara sahip miydiniz yoksa (önceden baş ağrısı öyküsü olan hastalar için) mi? Bu ilişkili semptomlar ikincil nedenleri önerebilir. Örneğin, daha önceki ataklarda hiç fotofobi veya kusma yaşamamış ve şimdi de olan migren hastası daha ileri değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. Öte yandan, bu baş ağrısı daha önceki ataklara benziyorsa büyük olasılıkla aynı etiyolojik nedenin sonucudur.
Yakın zamanda herhangi bir kafa travması geçirdiniz mi? Bunun, kronik veya gecikmeli ortaya çıkan subdural hematomlara daha duyarlı olan yaşlı hastalar için küçük travmaları bile içerdiğini unutmayın.
Evde hangi tedaviyi kullandınız ve faydalı oldu mu? Bu aynı zamanda, mevcut ziyarette olduğu gibi geçmişte bir baş ağrısının yanıt vermesi durumunda da yardımcı olabilir. Ama dikkat et; Soru 14'e bakınız.
Herhangi bir kan sulandırıcı ilaç kullanıyor musun? Antikoagülan (örneğin varfarin veya rivaroksaban) kullanan hastaların intrakranyal kanama geçirme olasılığı daha yüksektir.

8. Fizik muayene herhangi bir bilgi katıyor mu?

Geçmiş genellikle doğru tanıya veya en azından olası tanıların kısa bir listesine yol açar. Fiziksel bulgular bu tanıları destekleyebilir veya çürütebilir veya çeşitli olasılıkların olasılığını değiştirebilir. Ateş enfeksiyonu yansıtabilir. Hipertansiyon, kafa içi basıncının arttığının bir işareti olabilir veya sadece acil servis ziyaretindeki baş ağrısı veya kaygıdan kaynaklanabilir. Anormal sıcaklık, nabız veya solunum enfeksiyon veya toksinlerden kaynaklanabilir.
Hassasiyet açısından temporal arterleri, sinüsleri, temporomandibular eklemleri ve kafa derisini elle muayene edin.
Fundusları papilödem ve spontan venöz pulsasyonlar açısından inceleyin.
Ense sertliği ve fotofobiyi kontrol edin.
Kranial sinirler, güç, duyu, pronator kayması, parmaktan buruna ve yürümeyi içeren ayrıntılı bir nörolojik muayene yapın.

9. Çocuklarda baş ağrısı ne kadar yaygındır?

Yetişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da baş ağrısı yaygındır; yaklaşık %60'ında bir noktada baş ağrısı olur. Kimin tetkike ihtiyacı olup kimin olmadığının belirlenmesinde öykü ve fizik muayene çok önemlidir. Tedavi asetaminofen veya ibuprofen ile başlayabilir. Çocuklarda primer tümörler, menenjit ve hidrosefali nedeniyle tehlikeli ikincil baş ağrıları görülebilir.

10. Gerilim tipi baş ağrılarını nasıl tedavi edebilirim?

Teşhis kesin ise tedavi güvence ve eğitimle başlar. Bu baş ağrıları genellikle kronik olduğundan bağımlılık yapmayan analjeziklerle tedavi edilmelidir. Reçetesiz analjeziklerin aşırı kullanımından veya uzun süreli kullanımından kaçınılmalıdır çünkü bunlar "aşırı ilaç kullanımı baş ağrılarına" yol açabilir. Biofeedback ve akupunktur faydalı olabilir. Depresyon, gerilim tipi baş ağrılarının yaygın bir nedeni olduğundan, bu tanıyı alan tüm hastaların duygudurum bozuklukları açısından taranması gerekir.

11. Migren baş ağrıları nelerdir?

Migren spesifik bir baş ağrısı türüdür. Migren ailesel olma eğilimindedir ve kadınları erkeklerden iki kat daha fazla etkiler. Altta yatan patofizyolojik nedenin vazojenik inflamasyon olduğu düşünülmektedir. İlk baş ağrısı genellikle ergenlik veya yirmili yaşlardaki kişilerde görülür. Baş ağrıları tipik olarak tek taraflı, şiddetli ve zonklayıcı olarak tanımlanır ve genellikle fotofobi ve bulantı ile ilişkilidir. Tüm semptomlarda farklılıklar meydana gelir, ancak her hasta, her baş ağrısıyla benzer semptom kümesini deneyimleme eğilimindedir. Aura yaşayan hastalarda negatif semptomların (örn. görme yokluğu) aksine sıklıkla pozitif semptomlar (örn. skotom [yanıp sönen ışıklar veya görüşte zig-zag desenler], yüzde veya kolda karıncalanma veya bir uzuvda titreme) olur. beyin iskemisi veya enfarktüsü ile daha sık görülen durumlar (anestezi veya bir uzvun hareketsizliği). Ancak bazen migren hastalarında halsizlik olur. Hastalar genellikle herhangi bir şiddetli baş ağrısını tanımlamak için migren kelimesini kullanırlar ; bu nedenle, eğer bir hasta migren geçmişi olduğunu söylerse, baş ağrısının gerçekten migren olduğundan emin olmak için migren süresi, sıklığı ve nasıl bir tedavi yapıldığı hakkında daha fazla ayrıntı alın. migren.

12. Migren baş ağrısını nasıl tedavi edebilirim?

Baş ağrılarını evde kontrol edemeyen hastalar genellikle daha iyi ağrı kontrolü veya destekleyici tedavi için acil servise gelirler. Çoğu zaman, birinci basamak tedavi intravenöz (IV) Reglan (metoklopramid) veya Compazine (proklorperazin) olup her ikisinin de oldukça etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak tedavi seçimi vaka sunumuna, daha önce kullanılan ilaçlara, başlangıçtan bu yana geçen süreye, hastanın tedaviye önceki yanıtına, komorbid durumların varlığına ve mevcut atağın şiddetine dayanmaktadır. Narkotikler yalnızca son çare olarak kullanılmalıdır .

Akut Migren Atakları İçin Seçilmiş İlaçlar

İLAÇ TEDAVİSİ	DOZAJ VE YÖNTEM ^a	YORUMLAR
Hafif ila Orta
o Parasetamol : asetaminofen	o 500–1000 mg	o Karaciğer hastalığı olan hastalarda kaçının
o Aspirin	o 325–1000 mg	o ICH endişesi olan, GI rahatsızlığı olan hastalarda kaçının
o İbuprofen	o 400–800 mg	o GI üzgün
o Naproksen	o 275–550 mg	o GI üzgün
o İndometasin	o 50 mg PO/PR
Orta ila Şiddetli
o Dihidroergotamin	o 1 mg IV veya IM	o 1 saat sonra tekrarlanabilir ancak triptanlar zaten kullanılmışsa tekrarlanamaz o HTN, PVD, CAD ve gebelikte kontrendikedir
o Sumatriptan	o 6 mg SQ	o 1 saat içinde tekrarlanabilir ancak ergotlar zaten kullanılmışsa tekrarlanamaz o HTN, PVD, CAD ve gebelikte kontrendikedir
o Metoklopramid	o 10 mg IV veya IM	o Sedasyon ve distonik reaksiyon
o Proklorperazin	o 10 mg IV veya IM	o Sedasyon ve distonik reaksiyon
o Ketorolak	o 30–60 mg IM veya 15–30 mg IV	o GI üzgün o Yaşlılarda ve böbrek yetmezliği riski taşıyan hastalarda dikkatli olun
o Morfin	o 0,1 mg/kg	o Opioidler son çare olarak kullanılmalı
o Hidromorfon	o 0,5–2 mg IV (not: 1 mg hidromorfon = 8–10 mg morfin)	o Opioidler son çare olarak kullanılmalı
o Butorfanol	o 2 mg IV	o Opioidler diğer ilaçlara göre daha az etkilidir
Refrakter Attack, Status Migrainosus
o Dihidroergotamin	o 1 mg IV	o Antiemetik ile birlikte kullanın
o Deksametazon	o 10-25 mg IV	o Tek bir IV uygulaması migren nüksetmesini azaltır

KAH, Koroner arter hastalığı; GI, gastrointestinal; HTN, hipertansiyon; ICH, intrakraniyal hipertansiyon; IM, kas içinden; IV, intravenöz olarak; PVD, periferik damar hastalığı; SQ, deri altından. a Ortalama büyüklükteki yetişkin hastayı varsayar.

13. Küme baş ağrılarının migrenden farkı nedir? Nasıl tedavi ediliyorlar?

Bunlar ağırlıklı olarak erkekleri etkileyen ailesel olmayan baş ağrılarıdır. 30-90 dakika süren dayanılmaz tek taraflı ağrı, haftalar boyunca günde birkaç kez ortaya çıkar ve bunu ağrısız bir dönem izler. Ataklar sırasında, otonomik rinore ve lakrimasyon belirtileri sıklıkla baş ağrısının aynı tarafında ortaya çıkar. Ataklar sigara veya alkolden kaynaklanabilir. Birinci basamak tedaviler oksijen (en az 15 dakika boyunca geri solunmadan) ve deri altı triptanlardır. Diğer tedaviler arasında kortikosteroidler, kalsiyum kanal blokerleri, lityum, intranazal lidokain ve metiserjid bulunur.

14. Baş ağrısı olan bir hasta sumatriptan veya ketorolak ile iyileşirse veya ağrı tamamen geçerse, bu, tanının migren (veya başka bir birincil baş ağrısı nedeni) olduğu anlamına mı gelir?

Bu sorunun cevabı kesinlikle hayırdır . Baş ağrısının çoğunun nihai ortak yolu sınırlı olduğundan ve vazojenik inflamasyon muhtemelen bir rol oynadığından, herhangi bir analjezik veya antimigren ilacına verilen yanıtın etiyolojik önemi yoktur. Buna SAH ve servikal arter diseksiyonları olan hastaların baş ağrılarını iyileştirdiği belgelenen triptanlar da dahildir.

15. SAH'ın saptanmasında kontrastsız kafa bilgisayarlı tomografisinin (BT) duyarlılığı nedir?

Görüntüleme teknolojisindeki gelişmelerle birlikte SAH'ların yaklaşık %90-95'i BT taramalarında tespit edilmektedir. Nörolojik açıdan sağlam hastalarda, CT taraması baş ağrısının başlangıcından sonraki 6 saat içinde yapılırsa ve ilgili radyolog tarafından yorumlanırsa bu sayı %100'e yaklaşır. Faydalı bir kural 24 saatte %95, 48 saatte %80, 72 saatte %70 ve 5 günde %50'dir. Hastayla ortak karar verme süreci dahil edilerek, CT başlangıçtan sonraki 6 saat içinde tamamlanmazsa lomber ponksiyon (LP) önerilir.

16. SAH'ta beyin omurilik sıvısı (BOS) bulguları nelerdir?

BT'de olduğu gibi LP'deki bulgular da zamanla gelişir. SAK'tan sonraki ilk saatlerde bile lomber tekada çok sayıda kırmızı kan hücresi (RBC) bulunur. Günler geçtikçe bu sayılar, CSF'nin dolaşımı ve RBC'lerin ve hemoglobinin parçalanmasıyla birlikte düşer. Bu, ksantokrominin bulunmasına yol açar. Bu nedenle RBC'ler neredeyse her zaman erken dönemde mevcuttur. Açılma basıncının ölçülmesi yararlı olabilir ve SAH'ta sıklıkla yükselir.

17. Travmatik bir dokunuşla SAH'ı nasıl ayırt edebilirim?

Hemoglobin katabolizmasından kaynaklanan BOS'un sarı rengi olan ksantokromi, kanın BOS'ta 12 saat veya daha uzun süre kalması durumunda neredeyse her zaman mevcuttur ve intrakranyal kanamayı doğrular. Ancak laboratuvarların %90'ından fazlası yalnızca görsel incelemeyi kullanıyor; bu da hatalı ve duyarsız olabilir. Toplanan ilk tüpten son tüpe kadar RBC'lerin temizlenmesi yaygın olarak kullanılır ve faydalıdır. Ancak son tüpte hücre bulunmadığı sürece SAH ihtimali hala yüksektir. Yüksek açılma basıncı travmatik bir vuruşu değil, SAH'ı düşündürür. BT'de olduğu gibi, LP sonuçlarını yorumlarken baş ağrısının başlangıcından itibaren LP'nin zamanlamasını hesaba katmalısınız.

18. BT ve LP'nin her ikisi de normalse, SAH teşhisini bir tür anjiyografi ile araştırmam gerekir mi?

Veriler bunu güçlü bir şekilde desteklemektedir ve Amerikan Acil Durum Hekimleri Koleji'nin (ACEP) klinik politikası, her iki testin de negatif olması durumunda SAH araştırmasının durdurulmasını önermektedir. Bununla birlikte, normal CT ve LP ile ilişkili akut, şiddetli, ani başlangıçlı baş ağrısının başka nedenleri de vardır. Bunlar aşağıdakileri içerir .

Akut, Şiddetli Baş Ağrısında Ayırıcı Tanı ve Tedavi

PATOLOJİK SÜREÇ	KLİNİK ÖZELLİKLER	ÇALIŞMA
o Subaraknoid hemoraji	o Hayatın en kötü baş ağrısı o Ani baş ağrısı, çabaya bağlı o Fokal defisit veya komaya kadar normal nörolojik muayene	o Başlangıçtan >6 saat sonra ise BT ve ardından LP
o Servikal arter diseksiyonları	o Travma öyküsü, Marfan sendromu, kollajen bozuklukları o Baş ağrısı aynı tarafta o Şah damarı: boyun veya baş ağrısı, Horner sendromu, felç o Vertebral: oksipitonuşal ağrı ve posterior dolaşım felci	o Manyetik rezonans veya BT anjiyografi o Vasküler ultrason ve konvansiyonel anjiyografi
o İntraserebral kanama	o Hipertansiyonun geçmişi o Beyin tümörünün geçmişi o Artan kafa içi basıncı ve depresif zihinsel durum belirtileriyle birlikte şiddetli baş ağrısı	o BT
o Serebral venöz tromboz (üstün sagital sinüs veya transvers sinüs)	o Doğum sonrası, aşırı pıhtılaşma durumları ve ani, donuk, sürekli baş ağrısı o Altıncı sinir felci, nöbetler o Artan kafa içi basıncının belirtileri	o MRI, manyetik rezonans venografi veya geleneksel anjiyografi; BT anjiyografi umut vaat ediyor
o Hipofiz felci	o Ani şiddetli baş ağrısı, ilerleyici görme kaybı ve bunu takip eden hipofiz yetmezliği belirtileri	o Hipofizin koronal görüntülerini içeren BT veya MRI

BT, Bilgisayarlı tomografi; LP, lomber ponksiyon; MR, manyetik rezonans görüntüleme.

Genişleyen anevrizma
Hipofiz felci
Servikal arter diseksiyonları
CVST
Posterior geri dönüşümlü ensefalopati sendromu (PRES; eklampsi ile ilgili).
Akut inme (özellikle posterior fossa).

19. Kan yaması nedir?

Hastaların üçte biri tanısal LP veya spinal anestezi sonrasında baş ağrısı yaşamaktadır. Bu, düşük CSF basıncına, intrakranyal damarların genişlemesine ve intrakranyal içeriklerin çekilmesine neden olan dura deliğinden kalıcı BOS sızıntısının sonucudur. Bu postdural ponksiyon baş ağrısı, hasta oturduğunda veya ayağa kalktığında daha kötüdür ve yatınca düzelir. Küçük kalibreli bir LP iğnesi kullanmak, eğimi dural liflere paralel tutmak, iğneyi dural boşluktan çekmeden önce stilenin yeniden yerleştirilmesi ve kesici olmayan uçlu bir iğne kullanmak postdural ponksiyon baş ağrısı insidansını azaltabilir. Tedavi sıvıları, kafeini ve analjeziyi içerir. Konservatif yöntemler başarısız olursa hastadan kan alınır ve LP bölgesindeki yumuşak dokuya kan yaması adı verilen enjekte edilir. Çoğu kurumda bu işlem bir anestezi uzmanı tarafından gerçekleştirilir.

20.Öncül kanama nedir?

Anevrizmal SAK hastalarının %50'ye varan oranı, yıkıcı kanamadan önce bir uyarı veya nöbetçi kanama geçirecektir. Bu küçük kanamalar büyük olaydan günler veya aylar önce meydana gelir. Bu olaylar hala ani başlayan şiddetli, olağandışı baş ağrısıyla karakterizedir ve BT ve LP ile çalışılırsa vakaların büyük çoğunluğunda teşhis edilebilir olmalıdır. Ne yazık ki, bu atakların çoğu zaman üzerinde çalışılmamakta ve yanlışlıkla migren, sinüzit ya da gerilim tipi baş ağrısı tanısı konmakta ve hastalar tıbbi bakımdan taburcu edilmektedir.

21. Baş ağrısı ve kanser ya da bağışıklık sistemi baskılanma öyküsü olan hastalarda hangi spesifik durumlar dikkate alınmalıdır?

Kanser öyküsü olan bir hastada beyin metastazlarını veya immünsüpresyona bağlı enfeksiyonları düşünün. HIV pozitif hastalarda, özellikle CD4 sayıları düşükse, kriptokokal menenjit veya toksoplazmoz gibi fırsatçı enfeksiyonlar, beyin apsesi ve merkezi sinir sisteminin primer lenfoması düşünülmelidir.

22. AIDS'li ve baş ağrısı olan bir hastaya hangi özel tanısal hususlar dikkate alınmalıdır?

Baş ağrısı, AIDS'li hastalar arasında yaygın bir şikayettir; hastaların %11-55'inde görülür ve AIDS ile ilişkili birçok durumda ortaya çıkabilir. Akut lenfositik menenjit, akut HIV enfeksiyonları sırasında bazen ateş, lenfadenopati, boğaz ağrısı ve miyaljilerle birlikte görülebilir. Kriptokokal menenjit, AIDS'li hastalarda baş ağrısının yaygın bir nedenidir ve hastaların %10'unda görülür. Bakteriyel menenjitli hastaların aksine, kriptokokal menenjitli hastalar yavaş bir seyir izleyebilir ve ateş veya menenjismus olmayabilir. Toxoplasma gondii birden fazla beyin apsesine ve iki taraflı, kalıcı baş ağrılarına neden olur. Toksoplazmoz tanısı BT, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) veya beyin biyopsisi ile konur. Diğer merkezi sinir sistemi lezyonları arasında B hücreli lenfoma ve ilerleyici multifokal lökoensefalopati bulunur. HIV'li ve ısrarcı baş ağrısıyla acil servise gelen hastaların genellikle beyin görüntülemesi ve görüntüleme normalse LP yapılması gerekir.

23. Yeni başlayan baş ağrısı, genel halsizlik veya diğer sistemik semptomları olan yaşlı hastalarda hangi spesifik tanı dikkate alınmalıdır?

Temporal arterit, 50 yaşından önce nadir görülen ve daha sonra görülme sıklığı dramatik şekilde artan sistemik arteriyel bir vaskülittir. Kadınlarda daha sık görülür. Dev hücreli arterit olarak da bilinen temporal arterit, 50 yaş üstü, yeni başlayan baş ağrısı veya yerleşik baş ağrısı paterninde değişiklik olan her hastada göz önünde bulundurulmalıdır. Lokalize kafa derisi hassasiyeti (kafa derisinin herhangi bir yerinde), kırıklık, miyalji, artralji, polimiyalji romatika, düşük dereceli ateş veya diğer yapısal semptomlarla ilişkilidir. Çene kladikasyonu, eğer mevcutsa, bu bozukluğun güçlü bir göstergesidir. Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) genellikle 50 mm/saat'in üzerindedir ve tanıyı koymak için biyopsi gerekir; ancak bazı durumlarda yalnızca C-reaktif protein (CRP) yükselecektir. Tedavi edilmeyen temporal arterit körlüğe veya felce neden olabilir. Tedavi klinik varsayım ve ESR sonuçlarına göre acil serviste başlatılmalı, biyopsi ile geciktirilmemelidir. Prednizonun başlangıç dozları günlük 40 ila 60 mg arasında değişir. Son olarak, birincil baş ağrıları 50 yaşından sonra daha az sıklıkla başladığından, diğer ciddi etiyolojilerin çoğu bu yaş grubunda daha yaygın hale gelir ve bu nedenle nörogörüntüleme sıklıkla gereklidir.

24. Hangi toksin tüm aileyi baş ağrısından şikayetçi hale getirebilir?

Karbonmonoksit zehirlenmesi. Bölüme bakın .

25. Sinüzit sıklıkla baş ağrısına neden olur mu? BT taramasında sinüzit görülüyorsa hastanın baş ağrısının muhtemel nedeni bu mudur?

Hastalar sıklıkla sinüs baş ağrısı terimini, migren terimini kullandıkları kadar yanlış kullanacaklardır . Sinüzit baş ağrısına neden olduğunda genellikle sinüzitin başka semptom ve bulguları da olur (örn. burun tıkanıklığı, ateş, burun mukozasının batması) ve ağrı genellikle tek taraflıdır. Sinüs üzerindeki hassasiyet spesifik değildir ve kişinin ne kadar sert baskı yaptığının bir fonksiyonu olabilir. Mukozal kalınlaşma, retansiyon kistleri veya ostiyal daralma gibi kronik sinüzitin BT bulguları asla hastanın akut baş ağrısının nedeni olarak düşünülmemelidir.

26. Baş ağrısı, ateş ve zihinsel durum değişikliği ile kendini gösteren, hızlı ilerleyen bulaşıcı hastalık hangisidir?

Sporadik ensefalitin en sık görülen şekli olan ve yenidoğanlarda 10 vaka/milyon, yetişkinlerde ise 6 vaka/milyon vakayla ortaya çıkan herpes simpleks ensefaliti, IV asiklovir ile erken agresif tedaviyi zorunlu kılan beyin tahribatıyla sonuçlanan nekrotizan, hemorajik bir enfeksiyondur. . BOS polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ve gadolinyumla güçlendirilmiş MRI ile LP, tercih edilen tanı yöntemleridir. Görüntülemede temporal lob tutulumuna yatkınlık vardır. Viral ensefalitin diğer nedenlerinin (örneğin Batı Nil, doğu at) tedavisi yoktur.

27. İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon nedir ve uygun şekilde tedavi edilmezse komplikasyonları nelerdir?

İyi huylu intrakraniyal hipertansiyon veya psödotümör serebri olarak da bilinen bu durum, nedeni bilinmeyen intrakraniyal basınçtaki artışla ilişkilidir ve klasik olarak obez genç kadınlarda sürekli veya aralıklı tekrarlayan baş ağrıları ile ortaya çıkar. Baş ağrıları, iki taraflı papil ödemi ve spontan retinal venöz nabız kaybıyla ortaya çıkabilir. Geçici pulsatil kulak çınlaması ve görsel semptomlar yaygındır. Bazen altıncı sinir felci bulunur. Altıncı sinir felcinin lokalizasyon değeri yoktur; En uzun kafa içi seyrine sahiptir ve bu nedenle basınca ve iltihaplanmaya duyarlıdır. Kitle lezyonunu dışlamak için beyin görüntülemesi yapılmalı ve negatifse LP yapılmalıdır; bu sadece teşhis amaçlı değil aynı zamanda genellikle tedavi edicidir. Yüksek açılma basıncı (25–40 cmH ₂O) ve düşündürücü bir klinik senaryo tanı koydurucudur. Tedavi edilmediğinde görme kaybı riski vardır. Tedavi seri LP'ler, asetazolamid ve furosemid gibi diüretiklerle yapılır. Dirençli vakalarda optik sinir fenestrasyonu endikedir. Bu iki antite birbirini taklit edebildiğinden CVST tanısının dikkate alınması önemlidir.

28. Hangi kranyal sinirler kavernöz sinüsten geçer?

Kranial sinirler III, IV, V _1-2ve VI. Kavernöz sinüs hastalığı yalnızca retro-orbital baş ağrısı olarak ortaya çıkabilir. Bununla birlikte, kavernöz sinüsten geçen sinirlerin herhangi bir tutulumu tanıyı düşündürür ve daha ileri değerlendirmeyi gerektirir. Tümörün istilası, anevrizma veya karotid kavernöz sinüs fistülü gibi damar hastalıkları ve pıhtı (ya yumuşak veya enfeksiyona bağlı) daha yaygın nedenlerdir. Diğer CVST'leri olan hastalar sıklıkla izole baş ağrısı, nöbet ve yüksek kafa içi basıncı yaşayacaklardır.

29. Hamile (ya da yakın zamanda doğum sonrası) kadında, baş ağrısının endişelenmem gereken belirli nedenleri var mı?

Hamile kadınlar, hamile olmayan kadınların yaşayabileceği her türlü baş ağrısına yakalanabilir; ancak bu durumda daha sık veya özel olarak ortaya çıkan bazı baş ağrısı bozuklukları CVST, eklampsi, hipofiz felci, SAH ve PRES'tir. Epidural anestezi uygulanan doğum sonrası hastada bu listeye, dural ponksiyon sonrası baş ağrısı ve ponksiyon sonrası subdural hematomun ek komplikasyonu da eklenir. Görüntülemeye gelince, MRI radyasyonu ortadan kaldırır, ancak radyasyona maruz kalma ile doğru ve hızlı tanı ihtiyacını dengelemeye çalışarak gerekli testleri yaptırmalısınız.

30. Hastamın baş ağrısına yüksek tansiyon mu neden oluyor?

Potansiyel bir hata, baş ağrısı olan ve yüksek tansiyonu olan hastalarda hipertansif aciliyet tanısı koymaktır. Baş ağrısı ve hipertansiyonun bir arada bulunması çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir. En muhtemel olanı ağrı ve kaygının kan basıncını yükseltmesidir. İkinci bir neden ise, baş ağrısının altında yatan nedenin aynı zamanda kafa içi basıncın bir dereceye kadar yükselmesine neden olması ve vücudun serebral perfüzyon basıncını korumak için arteriyel kan basıncını reaktif olarak yükseltmesidir. Eğer hipertansiyon hipertansif ensefalopatiye neden oluyorsa hastada papilödem de olmalıdır. Bu durumda, hızlı etkili, titre edilebilir ajanlar kullanarak sistolik kan basıncını zirvenin yaklaşık %25 altına düşürün. Akut iskemik inme ve baş ağrısı olan hastalarda, yüksek kan basıncının farmakolojik olarak tedavi edilmesi konusunda dikkatli olunmalıdır çünkü yüksek kan basıncı, serebral perfüzyonu sürdürmek için gereken beyin otoregülasyonunun bir sonucu olabilir.

31. Beyin tümörü konusunda ne zaman endişelenmeliyim?

İzole baş ağrısına genellikle beyin tümörü neden olmaz. Beyin tümörü olan tüm hastaların yarısı ila üçte ikisinde baş ağrısı görülür, ancak önceden baş ağrısı öyküsü olmayan beyin tümörü hastalarının yalnızca %38'inde tümörün sonucu olarak baş ağrısı gelişir. Ağrı özellikleri spesifik değildir ve klasik sabah erken baş ağrısı patognomonik değildir. Lokalizasyon (posterior fossa tümörlü boyun ağrısı dışında) genellikle oluşmaz. Beyin tümörü olan hastalar için bir risk, daha önceki baş ağrılarından farklı bir baş ağrısına sahip olmaktır. Bu nedenle, baş ağrısının herhangi bir diğer ikincil nedeni için olduğu gibi, hangi hastaların bir tümör için incelemeye ihtiyaç duyduğuna karar vermede dikkatli bir öykü ve fizik muayene çok önemlidir.

ANAHTAR NOKTALAR: BAŞ AĞRISI

Analjeziklere verilen yanıt, baş ağrısının yaşamı tehdit eden nedenlerini dışlamaz.
BT tarayıcıları SAH'ların %5-10'unu kaçırabilir, ancak görüntüleme baş ağrısının başlangıcından sonraki 6 saat içinde yapılırsa hassasiyet belirgin şekilde artar. Başlangıçtan 6 saat sonra SAH önemli bir tanı sorunuysa LP gereklidir.
Baş ağrısı olan HIV pozitif hastalara, toksoplazmoz dahil fırsatçı enfeksiyonları dışlamak için kontrastlı BT kafa taraması veya MRI yapılmalı, ardından görüntüleme negatifse LP yapılmalıdır.
Dikkatli bir öykü ve nörolojik muayeneyi de içeren fizik muayene, ileri değerlendirmeye ihtiyaç duyan hastaların çoğunu belirleyecektir.

Sorular:

68 yaşında bir kadın acil servise baş ağrısı ve çene topallaması şikayetiyle geliyor. Belirtileri yavaş yavaş başladı ve 1 haftadır devam ediyor. Vitalleri normal. Fizik muayenesinde sağ şakaktaki hassasiyet dikkat çekici. Bunun dışında nörolojik muayenesi normal. Laboratuvar raporları eritrosit sedimantasyon hızının (ESR) 60 olmasıyla dikkat çekiyor. Bir sonraki en iyi adım nedir?

A)Acil bir temporal arter biyopsisi ayarlayın.

B)Tedaviye yüksek doz prednizon ile başlayın.

C)Bir MRI gerçekleştirin.

D)Acısını IV narkotikle tedavi et.

Doğru cevap b'dir.

Erkeklerde daha sık görülen ve tek taraflı, aralıklı ağrıyla birlikte otonomik semptomlarla karakterize olan baş ağrısı hangisidir?

A)Baş zonklaması

B)Migren

C)Subaraknoid kanama (SAH)

D)Gerilim baş ağrısı Doğru cevap a'dır .

Aşağıdaki baş ağrısı olan hastalardan hangisi beyin görüntüleme olmadan acil servisten en güvenli şekilde taburcu edilebilir?

A)Baş ağrısı ve ateşi olan, ilk kez nöbet geçiren 45 yaşında AIDS'li bir erkek hasta.

B)2 haftadır giderek kötüleşen ön baş ağrısı, genel halsizlik ve 10 kiloluk kilo kaybı olan, meme kanseri gerileme sürecinde olan 60 yaşında bir kadın. C)Ani başlayan şiddetli baş ağrısı ve acil serviste düzelen kusma şikayeti olan 21 yaşında kadın hasta.

D)Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlara (NSAID'ler) dirençli, 2 günlük şiddetli, zonklayıcı bir baş ağrısı öyküsü olan, migren öyküsü olan 37 yaşında bir kadın hasta.

Doğru cevap d'dir.

İçindekiler