1.      Baş ağrısı ile gelen hastaya yaklaşım ile ilgili rehbere hakim miyim?

2.      Baş ağrısının ayırıcı tanıları nelerdir?

 Baş ağrısı bozuklukları sınıflandırması

Uluslararası Baş Ağrısı Derneği (IHS) baş ağrılarının üç ana kategorisini tanımlamaktadır: primer baş ağrıları, sekonder baş ağrıları ve kranyal nevraljiler. Yaşamı tehdit etmese de, birincil baş ağrıları dayanılmaz bir ağrı yaratabilir, hastaları güçsüzleştirebilir ve sık ataklarla hastanın yaşam kalitesini düşürebilir. Öte yandan sekonder baş ağrıları genellikle altta yatan ciddi, bazen yaşamı tehdit eden bir hastalığın belirtileridir.

Primer baş ağrısı nedenleri:

1. Migren

2. Gerilim tipi baş ağrısı

3. Trigeminal otonomik sefaljiler

Küme baş ağrısı

Paroksismal hemikrania

Kısa süreli tek taraflı nevraljiform baş ağrısı

Hemikrani continuosa

4. Diğer birincil baş ağrısı bozukluklar

Birincil öksürük baş ağrısı

Egzersiz baş ağrısı

Cinsel aktiviteyle ilişkili baş ağrısı

Soğuk uyarısı baş ağrısı

Birincil bıçaklanma tipi baş ağrısı

Nummüler baş ağrısı

Hipnik baş ağrısı

Yeni günlük kalıcı baş ağrısı

Sekonder baş ağrısı nedenleri:

1. Baş ve/veya boyunda travma veya yaralanma

2. Kranial ve/veya servikal vasküler bozukluk (nontravmatik subaraknoid hemoraji, subdural hematom, iskemi, temporal arterit, AV malformasyonlar, karotis, vertebral arter diseksiyonu …)

3. Vasküler olmayan intrakranial bozukluklara bağlı

4. Madde veya onun geri çekilmesi, ilaç aşırı kullanımı

5. Enfeksiyon (menenjit, ensefalit, beyin apsesi, fokal veya sistemik enfeksiyonlar…)

6. Homeostaz bozukluğu ( hipoksi, hiperkapni, yüksek irtifa…)

7. Kafatası, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsle, dişler, ağız veya diğer yüz veya servikal yapılarda bozukluk

8. Psikiyatrik bozukluk

 Diğer

1. Kranial sinirlerin ağrılı lezyonları ve diğer yüz ağrıları

3.      Baş ağrısı ile ilgili tanı koydurucu anamnez alabilmem için neleri sormam gerektiğini biliyor muyum?

 -Baş ağrısında kırmızı bayrakları sorgulanması gerekir.

-Ne zamanındır oluyor?

-Başınızın neresinde ağrı oluyor?

-Ne kadar sürüyor?

-Ağrınızı tarifler misiniz? (karakteri)

-Aylık baş ağrılı gün sayısı?

-Ne kadar şiddetli?

-Gün içerisinde ağrınız olduğu zamanlar hep aynı mı, değişiklik gösteriyor mu?

-Baş ağrısını arttıran durumlar var mı? (mevsim, stres vb.)

-Baş ağrısını ortaya çıkaran durumlar var mı? (uyku,açlık,susuz kalma)

-Baş ağrınız işinizi yapmanıza engel oluyor mu?

-Merdiven çıkmak yürümek gibi hareketler baş ağrınızın şiddetini etkiliyor mu?

-Baş ağrınızı arttıran veya azaltan pozisyonlar var mı?

-Baş ağrınız sırasında bulantı, kusma, ışıktan rahatsızlık, sesten rahatsızlık oluyor mu?

-Ağrı öncesinde veya ağrı sırasında görmenizde veya bedeninizde değişiklikler, konuşurken sorunlar oluyor mu? (göz önünde renkli ışıklar, görme alanının yarısının görememe,  bir vücut yarısında uyuşma, karıncalanma, kelime bulma güçlüğü vb.)

-Başka hastalığınız var mı?

-Gebelik durumu sorgulanır.

-Ailede migren öyküsü var mı?

-Kullandığınız ilaçlar neler?

-Baş ağrınız nedenli herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz?

-Alışkanlıklarınız var mı?

-Hayatının en şiddetli ağrısı mı?

4.      Beynin ağrı üretici bölümleri(dokuları) nelerdir?

 1. Meninksler: Beyni ve omuriliği saran zarlardır. Dura mater, pia mater ve araknoid mater olmak üzere üç katmandan oluşur. Meninkslerin iltihaplanması veya tahrişi baş ağrısına neden olabilir.

 2. Sinirler: Trigeminal sinir gibi bazı sinirlerin tahrişi veya hasarı baş ağrısına neden olabilir. Trigeminal nevralji, bu tür bir sinir hasarından kaynaklanan bir baş ağrısı türüdür.

 3. Beyin sapı: Beynin beynin omuriliğe bağlandığı bölgedir. Beyin sapındaki bir tümör veya kan damarı anormalliği baş ağrısına neden olabilir.

 4. Hipofiz bezi: Beynin tabanında bulunan bir bezdir. Hipofiz bezinin bir tümörü baş ağrısına neden olabilir.

 5. Beyin dokusu: Beyin dokusunun kendisinde ağrı reseptörleri bulunmamaktadır. Ancak, beyin dokusunun basınç altında kalması veya hasar görmesi baş ağrısına neden olabilir. Tümörler, anevrizmalar ve kafa travmaları bu tür baş ağrılarına neden olabilir.

 6. Kaslar: Boyun ve kafa kaslarının gerginliği veya spazmı baş ağrısına neden olabilir. Gerilim tipi baş ağrısı bu tür kas gerginliğiyle ilişkilidir.

 7. Kan damarları: Beyindeki kan damarlarının genişlemesi veya daralması, baş ağrısına neden olabilir. Migren, küme tipi baş ağrısı ve subaraknoid hemoraji gibi bazı baş ağrısı türleri kan damarlarıyla ilişkilidir.

 8. Diğer dokular: Gözler, kulaklar, burun ve sinüsler gibi beyin çevresindeki dokuların da tahrişi veya hasarı baş ağrısına neden olabilir.

5.      Bir baş ağrısının yüksek riskli olduğunu gösteren kriterler nelerdir?

 Yüksek riskli baş ağrısı özellikleri: İkincil bir baş ağrısı kaynağının tehlike işaretlerini veya diğer özelliklerini taşıyan hastalar, hızlı değerlendirme ve görüntüleme gerektirir. Bu, ani başlangıçlı şiddetli baş ağrısı (örn. gök gürültüsü baş ağrısı), menenjit veya ensefalit şüphesi olan, servikal arter diseksiyonunu düşündüren Horner sendromuyla birlikte boyun ağrısı olan, kafa içi basıncın (ICP) arttığını düşündüren fokal nörolojik defisit veya papilödemi olan hastaları içerir veya Orbital veya periorbital semptomları olan. (Yukarıdaki 'Tehlike işaretleri' ve yukarıdaki 'Acil durum değerlendirmesi ihtiyacı' ve yukarıdaki 'Genel klinik senaryolar' bölümlerine bakın.) (İlgili Yol(lar): Baş ağrısı: Acil serviste yetişkinlerin ilk değerlendirmesi.)

 Anımsatıcı SNNOOP10, akut veya subakut baş ağrısına neden olabilecek ciddi altta yatan bozuklukların varlığına ilişkin tehlike işaretlerini ("kırmızı bayraklar") hatırlatmaktadır:

 •Ateş dahil sistemik semptomlar

•Neoplazm geçmişi

•Nörolojik eksiklik (bilinç azalması dahil)

•Başlangıç ​​ani başlangıçtır

•İleri yaş (50 yaşından sonra başlar)

•Desen değişikliği veya yeni baş ağrısının yakın zamanda ortaya çıkması

•Pozisyonel baş ağrısı

•Hapşırma, öksürme veya egzersizle ortaya çıkar

•Papil ödem

•Progresif baş ağrısı ve atipik sunumlar

•Hamilelik veya lohusalık

•Otonom özelliklere sahip ağrılı göz

•Travma sonrası baş ağrısı başlangıcı

•Bağışıklık sisteminin patolojisi veya bağışıklık baskılayıcı tedavilerin kullanımı

•Ağrı kesici ilaçların aşırı kullanımı (analjezikler, ergotlar, triptanlar dahil)

6.      Baş ağrısının primer nedenleri nelerdir?

 1-Migren

2-Gerilim tipi baş ağrısı

3-Trigeminal otonomik sefaljiler

----Küme baş ağrısu

----Paroksismal hemikrania

----Kısa süreli tek taraflı nevraljiform baş ağrısı

----Hemikrani continuosa

4-Diğer birincil baş ağrısı bozuklukları

----Birincil öksürük baş ağrısı

----Egzersiz baş ağrısı

----Cinsel aktiviteyle ilişkili baş ağrısı

----Soğuk uyarısı baş ağrısı

----Birincil bıçaklanma tipi baş ağrısı

----Nummüler baş ağrısı

----Hipnik baş ağrısı

----Yeni günlük kalıcı baş ağrısı

7.      Baş ağrısının yaşa göre ayırıcı tanılarında neler düşünürüz?

 Çocukluk çağı

 Baş ağrıları çocuklarda ve ergenlerde yaygındır. 50 toplum temelli çalışmanın sistematik bir incelemesinde, çocukların yaklaşık yüzde 60'ı belirli aralıklarla (bir aydan "ömür boyu" kadar) baş ağrısı yaşadıklarını bildirmiştir. 18 yaşına gelindiğinde ergenlerin yüzde 90'ından fazlası baş ağrısı yaşadığını bildirmektedir

Tekrarlayan şiddetli baş ağrıları da çocuklarda sık görülür. Amerika Birleşik Devletleri'nde, 4 ila 18 yaş arası çocukların yaklaşık yüzde 20'si, son 12 ay içinde belirgin tekrarlayan baş ağrıları (migren dahil) yaşadıklarını bildirmektedir. Tekrarlayan baş ağrılarının prevalansı yaşla birlikte 4 ila 6 yaş arasındaki çocuklarda yüzde 4,5'ten 16 ila 18 yaş arasındaki çocuklarda yüzde 27,4'e çıkmaktadır. Nüfusa dayalı bir çalışmada, ortaokul öğrencilerinin (12 ila 14 yaş arası) yüzde 1,5'inde "kronik günlük baş ağrısı" (çoğunluğu kronik migren ve kronik gerilim tipi baş ağrıları oluşturan ayda 15 baş ağrısı günü ve en çok kronik migren) vardı). Diğer kronik günlük baş ağrıları arasında yeni günlük inatçı baş ağrıları ve kronik travma sonrası baş ağrıları yer alır 12 yaşından önce baş ağrısı prevalansı kadın ve erkeklerde benzerdir (yaklaşık yüzde 10). 12 yaşından sonra kadınlarda görülme sıklığı daha yüksektir (yüzde 20'ye karşılık yaklaşık yüzde 28 ila 36). Yetişkinlerde migrende kadın/erkek oranı yaklaşık 3:1'dir. Baş ağrıları, ailesinde birinci veya ikinci derece akrabalarda baş ağrısı öyküsü olan çocuklarda daha sık görülür.

 Çocuklarda baş ağrısının yaşamı tehdit eden ve sık görülen nedenleri

YETİŞKİN:

Elli yaşın üzerinde yeni ya da giderek kötüleşen bir baş ağrısı tarifleyen hastalar yüksek risk grubundadır. Migren, küme ve gerilim tipi baş ağrılarının insidansı yaş ilerledikçe azalır, bu durum yaşlı hastalarda malign patolojilerin görülme olasılığını artırır.Altmışbeş yaş üzeri hastaların %15 İ nörogörüntülemede tehlikeli sekonder baş ağrısı nedenlerine ve 50 yaş üzerindekiler de bunun dört katı oranında patolojik bulgulara sahiptir.

8.      Baş ağrısının başlangıç şekline göre ayırıcı tanıda neler düşünürüz?

 Ensefalit: Orta ya da çok şiddetli ağrı, kademeli artış

Menenjit: Baş ağrısı ani başlangıçlıdır ve genelde ateş, meninjismus belirtileri ve fotofobi eşlik eder.

Kronik subdural kanama: Kademeli artış, geçmişinde travma hikayesi olan hastanın baş ağrısı varsa subdural hemoraji düşünülmelidir.

SAK: Ani başlangıçlı, şiddetli ve ‘hayatımın en kötü baş ağrısı

Reversbl cerebrovasküler vazokonstriksiyon sendromu: Ani, başlangıçta çok şiddetli

Kitle içi kanama: Ani başlangıçlı

Avm: Ani başlangıçlı

Kibas: Kademeli artış

Intra kranial tümör: Kademeli artış

İlaç aşırı kullanımı: Kademeli artış

Beyin tümörü: Ağrı uni/bilateral, ara ara veya devamlı olabilir. Sabahları şiddetlenme, bulantı, kusma gibi tm bulguları vardır.

Trigeminal nevralji: “Şiddetli”, 1-2 sn’lik ağrı “Şimşek çakması”, trigeminal sinir trasesinde, ataklar arası ağrısız

 Ağrı atakları saniyeler-dakikalar sürenler:

-Paroksismal hemikraniya (2-30 dk)

-Primer saplanma başağrısı (1-3 sn)

-Kısa süreli tek taraflı otonom belirtili nevraljiye benzer baş ağrısı (5-240 sn)

-Kraniyal nevraljiler (trigeminal nevralji) (1 sn’den kısa-2dk)

-Primer öksürük baş ağrısı (1 sn-30 dk)

9.      Baş ağrısının şiddetine göre ayırıcı tanıda neler düşünürüz?

 Hafif Baş Ağrısı (1-3/10)

Gerilim tipi baş ağrısı

Migren öncesi veya sonrası baş ağrısı

Sinüs baş ağrısı

İlaç aşırı kullanımı baş ağrısı

 Orta Derecede Baş Ağrısı (4-7/10)

Migren

Küme tipi baş ağrısı

Gerilim tipi baş ağrısı

Sinüs baş ağrısı

İlaç aşırı kullanımı baş ağrısı

 Şiddetli Baş Ağrısı (8-10/10)

Subaraknoid hemoraji

Menenjit

Ensefalit

İntrakranial hipotansiyon

İlaç aşırı kullanımı baş ağrısı

Glakom

Trigeminal nevralji

10.   Baş ağrısının karakterine göre ayırıcı tanıda neler düşünürüz?

 • Akut, şiddetli, kısa sürede yerleşmiş, kişinin yaşamındaki en şiddetli ağrı olarak tanımlanan, ayrıca fiziksel aktivite ile ilişki tanımlanan baş ağrılarında:

      subaraknoid kanama, anevrizma, AVM, kitle içine kanama

• Baş-boyun travması ile ilişkili baş ağrılarında:
        kafa içi hematomlar ve boyun damarlarında disseksiyon

• Sıklık ve şiddeti giderek artan baş ağrısında:
  intrakraniyal basınç artışı, intrakraniyal tümör, kronik subdural hematom veya ilaç aşırı kullanımı başağrısı

• Öksürme-ıkınma gibi durumlarla ilişkili baş ağrısı:
      kafa içi basınç artışı ve kraniyo-vertebral birleşme anomalileri

• Yatar pozisyonda artan baş ağrısı:
         kafa içi basınç artışı

• Ayağa kalkınca / doğrulmakla gelişen-artan baş ağrısı:
       kafa içi basınç düşüklüğü

• 50 yaş sonrası temporal bölgede ağrı ile birlikte temporal arter hassasiyeti;
      sistemik belirtilerin varlığı ve sedimantasyon yüksekliği: temporal arterit

• İmmün sistemi etkileyen hastalığı olan kişilerde ortaya çıkan yeni başağrıları:
menenjit, intrakraniyal veya sistemik enfeksiyonlar, beyin absesi veya kafa içi yer kaplayıcı kitle

Bölge & Ağrının karakteri

•  Migren: Sıklıkla unilateral (frontal veya oksipital) & bir tarafta başlayıp aksi yöne geçebilir. Bazen tüm başı kapsayabilir

•  KBA: Unilateral (göz çevresi ve arkası)

•  Trigeminal nevralji: Trigeminal sinirin bir veya daha fazla dalının inervasyon alanı ile sınırlıdır

 Ağrının Biçimi

•  Migren: Pulsatil (Zonklayıcı)

•  KBA: Şiddetli, sabit, bıktırıcı

•  GTBA: Düşük-orta şiddette, sabit, baskı (basınç) ve gerilim hissi

•  Trigeminal nevralji: Kısa, keskin, elektrik şoku veya bıçak saplanması benzeri

•  (SUNCT*): Çok şiddetli, keskin, saplanma tipinde, göz ve temporal bölgede

11.   Baş ağrısının yerine göre ayırıcı tanıda neler düşünürüz?

Baş ağrısının bazı ikincil ve diğer birincil nedenleri NDPH'yi taklit edebilir.                        

İkincil baş ağrısı bozuklukları — Diferansiyeldeki yaygın ikincil baş ağrısı sendromları aşağıdakileri içerir.

●Spinal beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntısına bağlı spontan intrakraniyal hipotansiyon

●İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon (İİH)

●Dev hücreli (temporal) arterit (GCA)

Serebral venöz sinüs trombozu — Baş ağrısına ek olarak, serebral venöz sinüs trombozu olan hastalarda ensefalopati, nöbetler, fokal zayıflık veya uyuşukluk, kraniyal sinir felçleri veya papilödem gibi nörolojik belirti veya semptomlar da olabilir. Bununla birlikte, trombüs varlığında bile diğer nörolojik özellikler olmayabilir ve izole persistan baş ağrısı tek semptom olabilir. Bu ortamda, serebral venöz sinüs trombozu IIH veya NDPH olarak yanlış teşhis edilebilir .Beyin MRG, venöz enfarktüsler, intraserebral veya subaraknoid kanamalı veya kanamasız fokal serebral ödem ve trombüs kanıtı (örneğin, boş delta işareti) gibi serebral venöz trombozu düşündüren anormal özellikler gösterebilir.

 Serebral venöz tromboz tipik olarak beyin MRG'si ile trombüs ve tıkalı dural sinüs veya veni gösteren manyetik rezonans venografi (MRV) ile tanımlanır.

 Spontan intrakraniyal hipotansiyon — Spontan intrakraniyal hipotansiyon, bir spinal BOS sızıntısı baş ağrısına ve beyin sarkması ve ankraj durasındaki çekişten kaynaklanan diğer nörolojik semptomlara yol açtığında ortaya çıkar. Spontan intrakraniyal hipotansiyonu olan hastalar tipik olarak kronik, sıklıkla postüral baş ağrıları bildirirler (yani, yatarken çözülür veya önemli ölçüde hafifletilir, ancak dik dururken tekrarlar). Bununla birlikte, bazı hastalar izole baş ağrısı ile başvurabilir ve uzun süredir devam eden spontan intrakraniyal hipotansiyonu olanlar, baş ağrılarına karşı postüral kaliteden yoksun olabilir. Valsalva manevraları (örneğin öksürme, hapşırma) ile baş ağrısı alevlenmesi nadir değildir. Spontan intrakraniyal hipotansiyonda bulantı, baş dönmesi, işitsel susturma, kulak çınlaması ve yürüme bozukluğu gibi diğer nörolojik semptomlar ortaya çıkabilir.

 Bir raporda NDPH kriterlerini karşılayan bazı hastalarda daha sonra BOS kaçağı olduğu tespit edilmiştir . Kapsamlı bir değerlendirmenin negatif olduğu başka bir belirgin NDPH vakasında, sonunda spinal BOS-venöz fistül sekonder bir BOS sızıntısı tespit edildi. Bu vakalarda BOS sızıntılarının tedavisi, baş ağrısının tamamen çözülmesine yol açtı.

 Spontan intrakraniyal hipotansiyon tanısı multimodal nörogörüntüleme ile konulabilir. Beyin MRG'sinde yaygın pakimeningeal gadolinyum kalınlaşması ve beynin kraniyal tonoz içinde artması ve/veya inmesi görülebilir. Spinal MRG ve/veya miyelografide epidural sıvı toplanmaları, dural kese çökmesi veya dural yırtık görülebilir. Lomber ponksiyonda BOS basıncının açılması düşük olabilir (≤60 mmH2O) veya normal.

İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon — NDPH ve IIH'li hastaların her ikisi de kalıcı bir baş ağrısı ile başvurur. Spesifik baş ağrısı özellikleri IIH'yi ayırt etmeye yardımcı olabilir. IIH tipik olarak uyandıktan sonra gün geçtikçe şiddeti azalan baş ağrısı ile kendini gösterir. Genellikle yaslanma ile daha kötüdür. Ek olarak, görsel karartmalar ve pulsatil kulak çınlaması bildirilebilir. Muayenede papilödem görülebilir.

 İİH tanısı, özellikle çoğu vakayı oluşturan obezitesi olan doğurganlık çağındaki kadınlarda düşünülmelidir.

 IIH tanısı, yüksek BOS basıncını gösteren lomber ponksiyon ve yüksek intrakraniyal basıncın diğer nedenlerini dışlayan bir nörogörüntüleme çalışması ile konur. Kontrastlı ve kontrastsız beyin MRG ve kontrast sonrası MRV tercih edilen görüntüleme çalışmalarıdır. Lomber ponksiyon, yüksek kafa içi basınç kaynağı açıkça tanımlanmadıkça MRG'yi takip etmelidir. 250 mmH'den büyük bir açma basıncı2Hasta bacaklarını uzatmış şekilde yan yatarken alınan O, kafa içi basıncının yükseldiğini doğrular. 200 ile 250 mmH arasındaki basınçlar2O belirsiz olarak kabul edilir.

 Dev hücreli arterit — GCA'lı hastalar, genellikle ateş, kas ağrısı, çene topallama ve görme bozuklukları gibi yapısal ve diğer özelliklerle ilişkili subakut veya akut başlangıçlı baş ağrısı ile başvurabilir. Laboratuvar testleri ayrıca yüksek eritrosit sedimantasyon hızı ve / veya serum C-reaktif protein (CRP) ve anemi gösterebilir. GCA genellikle 50 yaşın üzerindeki hastalarda görülür. Temporal arter biyopsisi tanıyı doğrulamada altın standarttır.

 Daha az yaygın ikincil nedenler — Akut olarak ortaya çıkan ve en az üç ay devam eden diğer birçok ikincil baş ağrısı bozukluğu da NDPH'yi taklit edebilir. Tipik olarak ek klinik özellikler, muayenedeki anormallikler ve/veya tanı testlerinin sonuçları ile ayırt edilirler . NDPH'yi taklit edebilen sekonder baş ağrıları vaka raporları şunları içerir.

 ●Arteriovenöz malformasyon

●Beyin tümörü

●Kronik menenjit

●Kronik subdural hematom

●Karotis veya vertebral arter diseksiyonu

●Dural arteriovenöz fistül

●Leptomeningeal metastaz

●Menenjit sonrası baş ağrısı

●Travma sonrası baş ağrısı

●Sfenoid sinüzit

●Subaraknoid kanama

●Fındıkkıran sendromu

Birincil baş ağrısı bozuklukları — Diğer birincil baş ağrısı bozuklukları NDPH'yi taklit edebilir. Bununla birlikte, NDPH'nin klinik özellikleri kronik migren veya kronik gerilim tipi baş ağrısına benzer olsa da, NDPH, tipik olarak daha önce baş ağrısı öyküsü olmayan kişilerde, baş ağrısının günlük ve başlangıç anından itibaren aralıksız olması bakımından benzersizdir. NDPH tanısı için böyle bir başlangıcın net bir şekilde hatırlanması gereklidir .

 Baş ağrıları kesinlikle tek taraflıysa, hemikrania kontinua NDPH'den daha olası bir tanı olabilir. Bu ortamda bir indometasin denemesi hem tanısal hem de terapötik olabilir.

 Aşırı ilaç kullanımı baş ağrısı — Günlük baş ağrıları ve akut baş ağrısı tedavisi için sık ilaç kullanımı kombinasyonu tanısal belirsizlik yaratabilir, çünkü devam eden baş ağrıları baş ağrısı durumuna, aşırı ilaç baş ağrısına veya her ikisine birden bağlı olabilir. Baş ağrısı başlangıcı ile başlangıçtan hemen sonra günlük baş ağrısı gelişimi arasındaki zamansal ilişki NDPH'yi daha fazla düşündürürken, opioidler, triptanlar veya kombinasyon analjezikler gibi ilaçların sık kullanımından sonra günlük baş ağrılarına ilerleyen aralıklı baş ağrısı atakları, aşırı ilaç kullanımı baş ağrılarını daha fazla düşündürmektedir.

 Bununla birlikte, NDPH ve aşırı ilaç kullanımı baş ağrısı eşlik edebilir. NDPH'li hastalar klinikte görüldüklerinde analjezikleri aşırı kullanıyor olabilirler. NDPH'li 245 çocuktan oluşan bir seride, yaklaşık üçte birine aşırı ilaç kullanımı baş ağrısı teşhisi konmuştur.

12.   Hangi tür baş ağrısına hangi tür semptomlar eşlik eder?

Baş ağrısı öksürme ve gerilme ile oluyorsa: KİBAS

Görsel semptom bulantı kusma eşlik ediyorsa: Migren

Ciltte kaşıntı varsa: Zona

Temporal sinir trasesesinde uyuşma, hassasiyet varsa: Temporal arterit

Ateş, bilinç bulanıklığı varsa: Menenjit

13.   Hangi baş ağrılarına papil ödem eşik eder?

PAPİL ÖDEM NEDİR?

Beynin etrafındaki gibi optik sinirlerin de etrafında beyin omurilik sıvısı (BOS) bulunmaktadır. BOS basıncının artması optik sinirlerin gözle birleştiği bölgede ödeme neden olur. Buna papilödem adı verilmektedir.

Birçok hastada kafa içi basınç artışı durumuna papilödem teşhisiyle tanı konulmaktadır.

HANGİ BAŞ AĞRISINA PAPİL ÖDEM EŞLİK EDER?

Eğer baş ağrısına neden olan patoloji kibasa neden olmuşsa papil ödem eşlik edebilir.

KİBAS NEDENLERİ

HİDROSEFALİ

HİPERTANSİYON

ANEVRİZMALAR

SUBARAKNOİD KANAMALAR

KAFA TARAVMALARI

BEYİNDE YER KAPLAYAN KİTLE

KİBAS KLİNİK PREZENTASYONU

Baş ağrısı

Bulanık görme

Uykuya meyil

Bulantı kusma

Davranış değişiklikleri

Türkiye klinkleri kibas fizyopatoloji Web site.

Şubat22, 2006,

https://www.turkiyeklinikleri.com/article/tr-kibas-fizyopatoloji-monitorizasyon-ve-tedavisi-45773.html

14.   Migren tipi baş ağrısının tanısını nasıl koyarız?

Migren tanısı klinik bir görevdir ve uyumlu bir öykü, fizik muayene ve aşağıda listelenen tanı kriterlerinin yerine getirilmesine dayanır. Migrene özgü tanısal testler yoktur.

Migren ve gerilim tipi baş ağrısının özellikleri örtüşürken, migrenin en belirleyici klinik özellikleri bulantı, fotofobi, fonofobi ve fiziksel aktivite ile alevlenmedir. Gıda tetikleyicileri de migrende gerilim tipi baş ağrısından daha yaygındır.

Tanı kriterleri  —  Baş Ağrısı Bozukluklarının Uluslararası Sınıflandırması, 3. ^baskı (ICHD-3) migren için tanı kriterlerini belirtir.

Aurasız migren için ICHD-3 kriterleri aşağıdaki gibidir:

●(A) B'den D'ye kadar kriterleri karşılayan en az beş saldırı

●(B) 4 ila 72 saat süren baş ağrısı atakları (tedavi edilmeyen veya başarısız tedavi edilen)

●(C) Baş ağrısı aşağıdaki özelliklerden en az ikisine sahiptir:

•Tek taraflı konum

•Titreşimli kalite

•Orta veya şiddetli ağrı şiddeti

•Rutin fiziksel aktivitenin (örneğin yürüme veya merdiven çıkma) ağırlaşması veya bunlardan kaçınmaya neden olması

●(D) Baş ağrısı sırasında aşağıdakilerden en az birinin olması:

•Bulantı, kusma veya her ikisi

•Fotofobi ve fonofobi

●(E) Başka bir ICHD-3 tanısıyla daha iyi açıklanamıyor

Auralı migren için ICHD-3 kriterleri aşağıdaki gibidir:

●(A) B ve C kriterlerini karşılayan en az iki saldırı

●(B) Aşağıdaki tamamen geri dönüşümlü aura semptomlarından bir veya daha fazlası:

•Görsel

•Duyusal

•Konuşma ve/veya dil

•Motor

•Beyin sapı

•retina

●(C) Aşağıdaki altı özellikten en az üçü:

•En az bir aura semptomu 5 dakika veya daha uzun bir sürede kademeli olarak yayılıyor

•İki veya daha fazla semptomun art arda ortaya çıkması

•Her bir aura semptomu 5 ila 60 dakika sürer

•En az bir aura semptomu tek taraflı

•En az bir aura semptomu pozitif

•Auraya baş ağrısı eşlik eder veya bunu 60 dakika içinde takip eder

●(D) Başka bir ICHD-3 tanısıyla daha iyi açıklanamıyor

Tipik auralı migren için ICHD-3 kriterleri, görsel, duyusal ve/veya konuşma/dil semptomlarından oluşan, ancak motor, beyin sapı veya retinal semptomların bulunmadığı auralı ve auralı migren kriterlerini karşılayan atakları gerektirir. Aura motor zayıflığı içerdiğinde, bozukluğa hemiplejik migren tanısı konur. Aura semptomları beyin sapından kaynaklandığında, bozukluğa beyin sapı auralı migren tanısı konulur. Aura, belgelenmiş monoküler görsel fenomeni içerdiğinde (klinik görme alanı muayenesi veya hastanın monoküler alan kusurunu çizmesi ile belgelenmiştir), bozukluğa retinal migren tanısı konur.

Tanı testleri  :  Migren hastalarının çoğunda nörogörüntüleme gerekli değildir. Amerikan Nöroloji Akademisi tarafından yayınlanan kanıta dayalı kılavuzlar, akut olmayan baş ağrısı olan aşağıdaki hastalarda nörogörüntülemenin düşünülmesini önermektedir:

●Nörolojik muayenede açıklanamayan anormal bulgusu olan hastalar

●Atipik baş ağrısı özellikleri olan veya migren veya diğer birincil baş ağrısı bozukluklarının katı tanımını karşılamayan baş ağrıları olan (veya bağışıklık yetersizliği gibi bazı ek risk faktörlerine sahip olan) hastalar

Ani, şiddetli baş ağrısı olan hastaların da subaraknoid kanama şüphesi nedeniyle nörogörüntüleme yapması gerekir.

Aşağıdaki klinik durumlar nörogörüntülemeyi:

●"İlk veya en kötü" baş ağrısı

●Baş ağrılarının şekli, sıklığı veya şiddetinde yakın zamanda meydana gelen önemli değişiklik

●Yeni veya açıklanamayan nörolojik semptomlar veya bulgular

●Baş ağrısı her zaman aynı tarafta

●Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrıları

●50 yaşından sonra yeni başlayan baş ağrıları

●Kanser veya HIV enfeksiyonu olan hastalarda yeni başlayan baş ağrıları

●Ateş, ense sertliği, papilödem, bilişsel bozukluk veya kişilik değişikliği gibi ilişkili semptom ve bulgular

Nörogörüntülemenin gerekli görüldüğü durumlarda birçok hastada kafa bilgisayarlı tomografisi (BT) taraması (kontrastsız ve kontrastlı) yeterlidir. Posterior fossa lezyonlarından veya beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntısından şüphelenildiğinde manyetik rezonans görüntüleme (MRI) endikedir. Ayırıcı tanıda sırasıyla arteriyel veya venöz lezyonlar düşünüldüğünde manyetik rezonans anjiyografi (MRA) ve manyetik rezonans venografi (MRV) endikedir.

Migren şüphesi olan hastalarda tipik olarak başka tanısal testlere gerek yoktur.

UpToDate. (n.d.-e). UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-migraine-in-adults?search=migren%20tipi%20ba%C5%9F%20a%C4%9Fr%C4%B1s%C4%B1&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H203275744

15.   Gerilim tipi baş ağrısının tanısını nasıl koyarız?

GTH tanısı, semptomların GTH'nin tipik özellikleri ile uyumlu olması, tanı kriterlerinin karşılanması ve genel ve nörolojik muayenenin normal olması (perikraniyal miyofasiyal dokularda hassasiyet artışı ve tetik noktaların varlığı dışında) konur.

TTH'ye özgü tanısal testler yoktur; Alternatif varlıkları belirlemek veya hariç tutmak için atipik sunumları olan hastalar için testler yapılır.

TTH semptomlarının sekonder baş ağrılarıyla kapsamlı bir şekilde örtüşmesi nedeniyle (örneğin, aşırı ilaç kullanımı veya yapısal beyin lezyonları), klinisyenlerin, hastalar varsayılan TTH ile klinik bakıma başvurduklarında ikincil bir baş ağrısı bozukluğu olasılığını düşünmelerini öneriyoruz. TTH özellikleri genellikle hafif ve seyrek olup, klinik uygulamada değerlendirme için başvuran hastalar arasında yaygın bir semptom nedeni olması pek olası değildir.

Tanı kriterleri  —  Baş Ağrısı Bozukluklarının Uluslararası Sınıflandırması, 3. baskı (ICHD-3), epizodik TTH ve kronik TTH için tanı kriterlerini belirtir [ 1 ].

●Epizodik TTH 

– Epizodik TTH için ICHD-3 kriterleri, her biri 30 dakika ila yedi gün süren ve aşağıdaki koşulları karşılayan en az 10 baş ağrısı atağı gerektirir:

•Aşağıdakilerden en az ikisi:

-İkili konum

-Presleme veya sıkma (titreşimsiz) kalitesi

-Hafif veya orta şiddette

-Yürüme veya merdiven çıkma gibi rutin fiziksel aktivitelerle şiddetlenmez

•Aşağıdakilerin her ikisi de:

-Bulantı veya kusma yok

-Birden fazla fotofobi veya fonofobi yok

Baş ağrısı atakları ayda ortalama 1 günden az (yılda <12 gün) meydana geliyorsa, seyrek epizodik TTH alt formu tanısı konur. Baş ağrısı atakları ayda ortalama 1 ila 14 gün (yılda ≥12 ve <180 gün) meydana geliyorsa, sık epizodik TTH alt formu tanısı konur.

●Kronik TTH – Kronik TTH için ICHD-3 kriterleri, saatlerce veya günlerce süren veya aralıksız olan, üç aydan fazla bir süre boyunca ayda ortalama ≥15 gün meydana gelen (yılda ≥180 gün) ve aşağıdaki koşulları karşılayan baş ağrılarını gerektirir:

•Aşağıdakilerden en az ikisi:

-İkili konum

-Presleme veya sıkma (titreşimsiz) kalitesi

-Hafif veya orta şiddette

-Yürüme veya merdiven çıkma gibi rutin fiziksel aktivitelerle şiddetlenmez

•Aşağıdakilerin her ikisi de:

-Fotofobi, fonofobi veya hafif mide bulantısından birden fazlası yok

-Orta veya şiddetli bulantı ve kusma yok

TTH'nin alt tiplerinin her biri ayrıca perikraniyal kas hassasiyeti ile veya perikraniyal kas hassasiyeti olmadan ortaya çıkan şekilde sınıflandırılır.

Baş ağrısı özellikleri TTH için ICHD-3 kriterlerinden biri hariç tümünü karşıladığında hastalara olası TTH tanısı konabilir.

ICHD-3 kriterleri, semptomları birden fazla kriter setini karşılayan hastalar için bir tanısal hiyerarşi sağlar. Bir hastada hem TTH hem de migren kriterlerini karşılayan baş ağrıları varsa, tanı olarak migren TTH'nin yerini alır. Hem TTH hem de olası migren kriterlerini karşılayan hastaların epizodik TTH'si olduğu kabul edilir. Hem kronik TTH hem de ilaç aşırı kullanımı baş ağrısı (MOH) kriterlerini karşılayan hastaların her iki duruma da sahip olduğu kabul edilir; MOH'un başarılı tedavisini takiben tanı yeniden değerlendirilmelidir çünkü birçok hasta yalnızca epizodik TTH'li olarak yeniden sınıflandırılabilir.

Diğer birincil baş ağrılarını ayırt etmek  -  ICHD-3 kriterleri TTH, migren ve küme baş ağrısını ayırt etmek için tasarlanmıştır. TTH'nin tanı kriterleri, diğer birincil baş ağrısı bozukluklarını karakterize eden kriterlerden farklı olarak görülebilir. Bu ayrımlar TTH'nin ne olmadığına göre özetlenebilir: Lokalize, zonklayıcı, başlangıçta şiddetli, aktiviteyle şiddetlenen, auranın eşlik ettiği veya kraniyal otonomik semptomlarla ilişkili.

TTH'li bazı hastalar, diğer baş ağrısı sendromlarıyla kısmen örtüşen semptomlar bildirebilir, ancak bu özellikler, TTH nedeniyle genellikle önemsizdir. TTH'de tek başına fotofobi veya fonofobi (ancak her ikisi birden değil) varlığı ortaya çıkabilir. Ayrıca fotofobi veya fonofobi olmadığı sürece kronik TTH'ye hafif bulantı da eşlik edebilir. Ancak TTH'de görsel, dilsel, duyusal, motor veya koordinasyon auraları yoktur. Benzer şekilde, tipik olarak migren baş ağrısıyla ilişkilendirilen bulantı, kusma veya ışığa ve gürültüye duyarlılık gibi diğer özellikler, epizodik TTH'nin karakteristik özellikleri değildir. Kranial otonomik özelliklerle ilişkili TTH'nin oranı şu anda bilinmemektedir, ancak bunlar yazarın deneyiminde nadir görülen eşlik eden durumlardır.

Baş ağrısı günlükleri veya takvimleri, alt türün belirlenmesine yardımcı olmak için TTH sıklığının raporlanmasının doğruluğunu artırmaya yardımcı olabilir. Epizodik ve kronik baş ağrısı türleri arasındaki ayrım, hastanın baş ağrısı sıklığını hatırlamasındaki yanlışlıklar nedeniyle karmaşık hale gelmektedir. Baş ağrısı olan yaklaşık 16.000 hastayla yapılan büyük bir anket çalışmasında denekler, aylık baş ağrısı sıklığını en yakın beş güne yuvarlanmış olarak bildirme eğilimindeydi. Dişilerin yuvarlak olma olasılığı erkeklerden daha fazlaydı; Yuvarlama yaş ilerledikçe azaldı ve depresyon belirtileriyle birlikte arttı.

Tanısal testler  —  Tanısal testlerin, TTH için atipik semptom veya bulguları olan hastaların yanı sıra tipik TTH semptomları artı baş ağrısının ikincil bir nedenini düşündüren ek bir tarihsel özelliği olan hastalar için baş ağrısının ikincil nedenini belirlemek için yapılması garanti edilir. Bunlar şunları içerir:

●Baş ağrısının TTH için alışılmadık özellikleri:

•Ani başlangıç

•Lokalize veya tek taraflı

•Doğası gereği şiddetli veya ilerleyici

•Zonklayan kalite

•Aktivite veya vücut pozisyonundaki değişiklik (örn. pozisyonel) ile ağırlaşan

•Nörolojik veya sistemik özelliklerle ilişkili (örn. görme bozukluğu, şiddetli bulantı, halsizlik, ateş)

●İkincil baş ağrısıyla ilişkili tarihsel özellikler:

•Yaş>50 yaşında

•Neoplazm geçmişi

•Antikoagülan kullanımı

•Travma

•Gebelik

•İmmünsüpresif durum

Baş ağrısı ve altta yatan yapısal, metabolik veya sistemik bir nedeni düşündüren tarihsel özellikler ayrı ayrı daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.

Baş ağrısının alternatif nedenlerini dışlamaya yönelik tanısal testler genellikle beyin görüntülemesinden oluşur. Beyin omurilik sıvısı (BOS) analizi veya laboratuvar testleri gibi diğer testler, ikincil baş ağrısından şüphelenilen ve bulaşıcı veya başka bir sistemik durumu düşündüren klinik özellikleri olan veya nörogörüntülemenin tanısal olmadığı hastalar için ayrılmıştır.

●Nörogörüntüleme – Baş ağrısının ikincil nedenlerini değerlendirmek için genellikle kontrastlı beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRI) gerçekleştiririz. Kontrastlı beyin bilgisayarlı tomografisi (BT), intrakraniyal kanama gibi durumları dışlamak için acil durumlarda veya MRI'nın mevcut olmadığı veya kontrendike olduğu acil olmayan ortamlarda daha az duyarlı bir alternatif test olarak yapılabilir.

Ek olarak, karotis diseksiyonu nedeniyle iskemik inme, geri dönüşümlü serebral vazokonstriksiyon sendromu veya serebral venöz tromboz gibi baş ağrısı semptomlarının arteriyel veya venöz nedeni olduğundan şüphelenilen hastalarda vasküler görüntüleme gerekli olabilir. Arteriyel görüntüleme seçenekleri MR veya BT anjiyografiyi içerir. Venöz yapıları değerlendirmek için MR veya BT venografi kullanılır.

Baş ağrısı olan yetişkin hastalarda nörogörüntülemeye yaklaşım ayrı ayrı daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.

●Diğer testler – BOS analizi için lomber ponksiyon genellikle subaraknoid kanama veya menenjit gibi durumları dışlamak için ikincil nedenlerden şüphelenilen hastalarda yapılır. Dev hücreli arterit şüphesi olan 50 yaş ve üzeri hastalar için eritrosit sedimantasyon hızı ve C-reaktif protein gibi laboratuvar testlerinin yapılması gereklidir. Baş ağrısının spesifik şüpheli ikincil nedenleri için ek testler ayrı ayrı ayrıntılı olarak tartışılmaktadır.

TTH'nin karakteristik özelliklerine sahip olan, altı aydan uzun süredir stabil bir baş ağrısı paternine sahip olan, nörolojik muayenesi normal olan ve ilişkili yüksek riskli durumları olmayan diğer hastalar için tanısal testler gereksiz olabilir.

UpToDate. (n.d.-f). UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/tension-type-headache-in-adults-etiology-clinical-features-and-diagnosis?search=gerilim%20tipi%20ba%C5%9F%20a%C4%9Fr%C4%B1s%C4%B1&source=search_result&selectedTitle=3~125&usage_type=default&display_rank=3#H15

16.   Baş ağrısında hangi fizik muayeneleri yaparız?

Baş ağrısında hangi fizik muayeneleri yaparız?

Baş ağrısı şikayeti olan bir yetişkinin muayenesi aşağıdaki alanları kapsamalıdır:

●Kan basıncını ve nabzını alın

●Baş, boyun, temporomandibular ve omuz bölgelerinin kaslarını inceleyin

●Şakak ve boyun arterlerini kontrol edin ve morarmaları dinleyin

Nörolojik muayene; mental durum testi, kranial sinir muayenesi, fundoskopi ve otoskopi ile motor, refleks, koordinasyon ve duyu testlerinde simetriyi kapsamalıdır. Yürüme muayenesi; oturur pozisyondan desteksiz kalkmayı, parmak ucu ve topuk üzerinde yürümeyi, tandem yürümeyi ve Romberg testini içermelidir.

Peretz A, Dujari S, Cowan R, Minen M. Acil Serviste Akut Travmatik Olmayan Baş Ağrısı Tanısı ve Yönetimine İlişkin ACEP Kılavuzları, Amerikan Baş Ağrısı Derneği'nin Refrakter, Yatan Hasta, Acil Bakım Bölümü Adına Yorum. Baş Ağrısı 2020; 60:643.

Hainer BL, Matheson EM. Yetişkinlerde akut baş ağrısına yaklaşım. Am Fam Physician 2013; 87:682.

17.   Baş ağrılarında görüntüleme endikasyonları nelerdir?

Hikaye ve fizik muayeneden sonra acil serviste ek tetkik gerekip gerekmediğinin kararı verilmeli. Kullanılabilecek yöntemler; Kan tetkikleri, Bilgisayarlı tomografi (BT), Manyetik Rezonans görüntüleme (MRG), Lomber ponksiyon (LP) ve Beyin Omurilik Sıvısı(BOS) değerlendirilmesidir.

Baş ağrısı ile acil servise başvuran hastada:

* Önceki baş ağrısı tipi ve şiddetinde belirgin fark yok

* Yeni gelişmiş ek yakınma yok (ateş, nöbet, senkop vb)

* Yeni gelişmiş nörolojik semptomlar yok

* Nörolojik ve oftalmolojik muayenede anormal bulgu yok

* Yüksek riskli komorbidite yoksa

İleri tetkik ve rutin görüntülemeye gerek olmadan analjezik tedavi ve takip planlanabilir.

BT hızlı ve daha ulaşılabilir olduğu için genelde ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir.

Kontrastsız BT intraparankimal kanama ve Subaraknoid kanamada yüksek sensitiviteye sahip olsa da SAK’ı dışlamada tek başına yetersizdir. Klinik şüphe devam etmekteyse BT negatif olsa bile LP yapılmalıdır. SAKda süre geçtikçe BT’nin sensitivitesi de azalmaktadır.

Kitle ve apse şüphesinde BT görüntülemede kontrast madde verilmesi patoloji görülme ihtimalini artırır. Ancak bu konuda MRG’den çok daha zayıftır.

AV malformasyon, anevrizma veya kranioservikal arter diseksiyonu şüphesinde BT anjiografi beynin vasküler yapısını gösterdiği için daha kullanışlıdır

Bt endikasyonları:

Yeni başlangıçlı şimşek çakması gibi ağrı      GKS<15 (açıklayan başka durum yoksa)

Niteliği değişen şiddetli ağrı            Yeni gelişen nörolojik defisit varlığı

Künt travma(özellikle yaşlılarda)     İntrakranial basınç artışı bulguları

İleri yaş  Ani başlangıçlı ağrıya Horner sendromunun eşlik etmesi

Hemofili ya da diğer koagülopatilerin varlığı

İmmünkompremize durum(HIV,KT vb)        

Nörolojik bulgularla beraber ateş yüksekliği

MRG ise neoplastik lezyonlarda, enfeksiyoz durumlarda, posterior fossayı ilgilendiren durumlarda, beynin vasküler lezyonlarını değerlendirmede BT’den üstündür

Serebral Venöz Tromboz şüphesinde MR Venografi çalışması yapılmalı.

Serebral Venöz Tromboz şüphesinde MR Venografi çalışması yapılmalı.

SAK için klinik şüphenin devam ettiği durumlarda normal BT sonrası LP gerekliliği akılda tutulmalıdır. LP’de eritrosit görülmesi ve ksantokromi varlığı SAK bulgusu olarak değerlendirilir. Hatta ağrı başlangıcından günler sonra başvuran hastada yapılan LP’de ksantokromi tek bulgu olabilir (2 hafta BOS’da saptanabilir)

LP aynı zamanda menenjitten şüphelenilen durumlarda sahip olduğu %100’e yakın sensitiviteyle de tanıda yardımcıdır.

Lp kontrendikasyonları :

>60 yaş  Bilinç bozukluğu

İmmünkompremize durumlar        

Yeni gelişen nörolojik defisit

SSS hastalığı öyküsü (kitle, tm vb)  

Papilödem

Yeni başlangıçlı nöbet varlığı