Ciddi baş ağrısı nedenlerinde bile fiziksel bulgular minimal olabilir veya spesifik olmayabilir, bu nedenle klinik öykü son derece önemlidir
Ağrının şeklini ve başlangıcını belirleyin . Hastalar mevcut baş ağrılarına benzer şekilde sık ve tekrarlayan baş ağrıları yaşadıklarını hatırlayabilir; Baş ağrısı düzenindeki belirgin bir değişiklik, yeni veya ciddi bir soruna işaret edebilir. Hızlı ve şiddetli bir ağrı başlangıcı (“gök gürültüsü”) ciddi baş ağrısı nedenleriyle ilişkilendirilmiştir. Gök gürültüsü baş ağrısı tek başına SAH gibi ciddi bir baş ağrısı nedeninin olup olmadığını gösteremez ancak diğer belirti ve semptomlarla birlikte kullanılır. 3 Benzer şekilde, baş ağrısının yavaş başlangıcına yalnızca potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir nedeni dışlamak için güvenilemez ve başlangıcın niteliğini, baş ağrısının uyku sırasında gelip gelmediğini tespit etmek genellikle mümkün değildir. Subaraknoid kanamayla ilgili hemen hemen tüm çalışmalar, hastaların ağrısız durumdan şiddetli ağrıya saniyeler veya dakikalar içinde geçtiğini bildirmektedir. Gök gürültüsü baş ağrısı, SAH'ın akut prezentasyonlarında sık görülür ancak çok spesifik değildir. Orta veya şiddetli baş ağrısı olan hasta, baş ağrısının başlangıcında hangi aktiviteyi yaptığını tam olarak belirtebiliyorsa, başlangıcın ani olması SAK'ın değerlendirilmesini gerektirir. Baş ağrısının başlangıcının dikkatli bir şekilde sorgulanması, değerlendirme sırasında ağrı düzeliyor olsa bile SAK'ın doğru tanısına yol açabilir.
Ağrının başlangıcında hastanın aktivitesi faydalı olabilir. Efor sırasında ortaya çıkan baş ağrıları damarsal olaylara ilişkin endişeyi artırmaktadır. Ek olarak, cinsel ilişki sonrası baş ağrısı sendromu iyi bilinmesine rağmen, cinsel birleşme SAH ile ilişkili bir aktivite olarak da kabul edilmektedir; bu nedenle, mevcut baş ağrısının bu kalıba uyup uymadığının anlaşılması gibi, önceki cinsel ilişki sonrası baş ağrısının paterni de önemlidir. Postkoital baş ağrıları, ilk başvuruda eforla ilişkili diğer baş ağrılarıyla aynı değerlendirmeyi gerektirir.
Kafa travması öyküsü varsa , ayırıcı tanı belirgin olarak epidural ve subdural hematom, travmatik SAK veya intraparankimal kanama, kafatası kırığı ve beyin sarsıntısı ve yaygın aksonal yaralanma gibi kapalı kafa yaralanmalarına doğru kayar.
Baş ağrısının yoğunluğunu objektif olarak ölçmek zordur. Acil servise gelen hastaların neredeyse tamamı baş ağrılarının şiddetli olduğunu düşünüyor. Uygun bir açıklamayla birlikte bir ağrı ölçeğinin kullanılması başlangıçta hastaları ayırt etmeye yardımcı olabilir ancak tedaviye yanıtlarının izlenmesinde daha fazla değere sahiptir. Acil serviste ağrının zamanla veya tedaviyle hızlı bir şekilde çözülmesine, ciddi baş ağrısı nedenlerini dışlamak için güvenilmemelidir.
Ağrının karakteri ( örn. zonklama, basınç), bazen yardımcı olsa da, bir baş ağrısı tipini diğerinden ayırmada yeterli olmayabilir.
Ağrının yeri Başlangıçta (ve ağrı ilerledikçe) hasta belirli bir alanı tanımlayabildiğinde faydalıdır. Muayeneyi bulaşıcı bir süreç veya travma gibi dışarıdan görülebilen katkıda bulunan faktörleri değerlendirmeye yönlendirmek kesinlikle faydalıdır. Tek taraflı ağrı daha çok migreni veya kafatasında (örn. sinüs) veya yumuşak dokudaki lokalize inflamatuar süreci düşündürür. Kas gerilimi baş ağrısı sıklıkla kafatasının tabanında başlar ve oksipital-frontal aponevrozu takip ederek başın tamamına yayılabilir. Temporal arterit, temporomandibular eklem (TME) hastalığı, diş enfeksiyonları ve sinüs enfeksiyonları sıklıkla oldukça lokalize bir rahatsızlık alanına sahiptir. Menenjit, ensefalit, SAH ve hatta şiddetli migren doğası gereği yoğun olmasına rağmen lokalizasyonları genellikle daha yaygındır.
Ağırlaştırıcı veya hafifletici faktörler önemli olabilir. Baş ağrıları ortamdan uzaklaştıklarında hızla düzelen veya belirli bir ortama (örneğin bodrum atölyesi) her maruz kaldıklarında tekrarlayan hastalarda karbon monoksit zehirlenmesi olabilir. > Beyza Demirel: Baş ağrısının diğer ciddi nedenlerinin çoğu, hastalar acil servise geldiğinde hızla iyileşmez veya iyileşmez. Kafa içi enfeksiyonlar, diş enfeksiyonları ve baş ağrısının diğer bölgesel nedenleri, tedavi verilmeden önce iyileşme veya hafifletilme eğilimindedir.
İlişkili semptomlar ve risk faktörleri baş ağrısının ciddiyeti ile ilişkili olabilir ancak nadiren spesifik nedenlere işaret eder Bulantı ve kusma hem primer hem de sekonder baş ağrılarında görülen nonspesifik semptomlardır ancak basit kas gerginliğine bağlı baş ağrısında nadir görülür. Migren baş ağrıları, kafa içi basıncının artması, temporal arterit ve glokomun tümü şiddetli bulantı ve kusma ile kendini gösterebilir; bazı sistemik viral enfeksiyonlar da baş ağrısıyla birlikte ortaya çıkabilir. Bu faktörler rahatsızlığın şiddetine işaret edebilir ancak tanıyı koymada spesifik değildir. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar, aldatıcı derecede düşük dereceli semptomatolojiyle ortaya çıkabilen olağandışı enfeksiyöz baş ağrısı nedenleri açısından risk altındadır. Toksoplazmoz, kriptokokal menenjit ve apse çok nadirdir ancak geçmişinde insan immün yetmezlik virüsü (HIV) veya diğer immün yetmezlik durumu olan hastalarda görülebilir. Dikkate alınması gereken bir diğer özel popülasyon hamile ve peripartum kadındır. İkincil baş ağrısının tipik nedenlerine ek olarak, bu popülasyonda preeklampsiden kaynaklanan baş ağrısı da olabilir ve idiyopatik IIH ve geri dönüşümlü serebral vasküler sendromun neden olduğu baş ağrısına sahip olma olasılığı daha yüksektir. Ek olarak, venöz sinüs trombozu, hipofiz felci, arteriyel diseksiyon ve felç gibi daha ciddi vasküler baş ağrısı nedenleri de dikkate alınması gereken önemli noktalardır. 4 Gebe hastaların semptomatik tedavisi ve tanısal değerlendirmesi, ilaçların potansiyel teratojenik etkileri ve radyasyon ve kontrast maruziyetinin fetus üzerindeki etkileri dikkate alınarak gerçekleştirilir. Östrojen içeren ilaç kullanan hastalar aynı zamanda kavernöz venöz tromboz gibi trombotik olaylar açısından daha yüksek risk altındadır ve bu, ayırıcı tanının formülasyonunda dikkate alınır.
Daha önceden baş ağrısı öyküsü olması yararlı olsa da mevcut ciddi sorunları ekarte ettirmez. Önemli bir husus, migren baş ağrıları ve felç ile karotis diseksiyonunun özellikle dikkate alınmasıdır. 5 Ciddi hastalık için daha önce yapılan testler, mevcut değerlendirmeye rehberlik etmede faydalı olabilir. Acil servise veya ayakta tedavi ortamına önceden yapılan ziyaretler, BT, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve diğer test türleri, belirli bir tanıyı destekleyebilir veya dışlamaya yardımcı olabilir. Migren, küme ve gerilim tipi baş ağrıları olan hastalar basmakalıp tekrarlayan kalıplara sahip olma eğilimindedir. Mevcut semptomların önceki ataklarla uyumu, semptom kontrol stratejisi yerine ek testlerin uygulanması kararının verilmesine yardımcı olabilir. Tekrarlayan tipik bir atak tek başına semptom kontrolünü garanti edebilirken, atipik bir sunum daha geniş bir diferansiyel ve bakım yolunun değerlendirilmesini gerektirecektir.
Ek olarak, ikincil ilaç aşırı kullanımı baş ağrısı riski, baş ağrısı için ayda 10 ila 15 defadan fazla ilaç alan hastalarda önemli bir husustur ve altta yatan acil durumların varlığı ortadan kaldırıldıktan sonra dikkate alınmalıdır.
Dr. Farice Beyza DEMİREL KAYNAKÇA: Bellolio MF, et. al.: Akut baş ağrısı olan hastalarda Ottawa subaraknoid kanama klinik karar kuralının harici doğrulaması. Am J Emerg Med 2015; 33: s. 244-249. Burch RC, Loder S., Loder E., et. al.: Amerika Birleşik Devletleri'nde migren ve şiddetli baş ağrısının yaygınlığı ve yükü: hükümet sağlık gözetim çalışmalarından güncellenmiş istatistikler. Baş Ağrısı 2015; 55: s. 21-34. Godwin SA, et. al.: Klinik politika: acil servise akut baş ağrısıyla başvuran yetişkin hastaların değerlendirilmesi ve yönetiminde kritik konular. Ann Emerg Med 2019; 74: s. e41-e74. Schoen JS, et. al.: Gebelikte baş ağrısı: acil servis değerlendirme ve yönetimine bir yaklaşım. WJEM 2015; 16: s. 291-301. Harriott AM