Vertigo’ya Yaklaşım 

Halk arasında semptomlar farklı ifade edilebiliyor!

•  Etrafın dönmesi,
• Göz kararması,
• Yerin kayması,
• Ek semptom var mı?

 Göz kararması--->Migren?

Çift görme--->İskemik? 

Fotofobi--->Migren? 

İşitme azlığı, çınlama--->Periferik? 

Nefes darlığı, terleme--->Panik atak? 

Bulantı/Kusma--->BPPV?

Ön Tanılar:

• Şok 
• Hipoglisemi 
• Dehidratasyon 
• İskemik inme 
• Vestibüler nörit (Akut vertigo) 
• BPPV (Pozisyonel vertigo) 
• Meniere (Tekrarlayıcı vertigo) 
• Migren (aura) 
• Near senkop (ortostatik hipotans?) 
• İlaç intoks 
• Aritmi 
• Hipo/Hipertioidi 
• Hiponatremi
• Santral-Periferik Ayrımı?
  • Sürekli mi?
  • İlk defa mı? 
  • Ne kadar sürüyor, 1 dk’dan az mı? 
  • Çınlama, kulak dolgunluğu? --->(Periferik) 
  • Dizartri, baş ağrısı?---> (Santral)
  • İlaç kullanımı (Cisplatin, fenitoin) 
  • Ailede benzer öykü var mı? 
  • Travma öyküsü
  • Fizik Muayene:
    1. Üfürüm? (Karotis üfürümü veya SVO öyküsü varsa dix hillpike bak)
    2. Kas gücü?
    3. Kraniyal sinirler? 
    4. Ataksi, romberg?
    5. Nistagmus?
    6. Spesifik testler (Dix hillpike, head thrust)
    7. Vertigo Dışı Nedenler Dışlanmalı
    8. Santral nedenler dışlanmalı (MRI, Doppler, Yatış) 
    9. Periferik Vertigo 
    10. Dix Hallpike--->NEGATİF
    11. Meniere/Migren ve diğer ayırıcı tanılar --->POZİTİF BPPV/Vestibüler Nörit=Repozisyon manevraları

Baş dönmesi ile gelen hastada anamnezde sorgulanması gerekenler

Baş Dönmesi: 

Kimi zaman belirsiz olsa da, baş dönmesi veya sersemlik hissine sık rastlanır, dikkatli bir anamnezle sorgulanmalı, daha sonra nistagmus ve fokal nörolojik bulguların varlığına odaklanan bir fizik muayene uygulanmalıdır. Özellikle yaşlı hastalarda ilaçlara dikkat edilmelidir.

• Hastada bayılma, kendinden geçme hissi var mı (presenkop)?
• Kendini dengesiz hissediyor mu (disekilibrium, ataksi)?
• Ya da gerçek bir vertigo mu, kendisinin ya da çevresinin döndüğü hissini mi tarif ediyor?

Eğer gerçek bir vertigo mevcutsa, semptomların başlangıcının ve seyrinin sorgulanması periferik vertigo sebeplerinin ayrımı açısından faydalı olabilir.

• Eğer fokal bulgular ya da çift görme (diplopi),
• Kelimeleri telaffuzda güçlük (disartri),
• Denge ile ilgili problemler (ataksi) mevcutsa, vertigonun santral nedenleri araştırılmalıdır.

   Vertigo, hastanın kendisinin veya çevresinin döndüğü algısı olması durumudur. Bu his iç kulaktaki labirintin kusurlarına, CN VIII periferik lezyonlarına, beyindeki santral yollar ve nukleuslarda problem olduğuna işaret eder.

Baş dönmesi ve sersemlik şikayetlerinin ifadesi dikkat çekicidir çünkü genellikle nonspesifiktir ve vertigodan başlayıp presenkop, güçsüzlük, kararsızlık veya dengesizliğe kadar geniş bir spektrum için kullanılırlar.

Hastanın tarif ettiği baş dönmesinin ne olduğunu netleştiriniz. Daha sonra hastaya

• " Oda dönüyor gibi mi hissediyorsunuz (vertigo)?
• ''Baş hareketleriyle şikayetleriniz kötüleşiyor mu?" ya da
• ''Kendinizi kararsız veya dengenizi kaybediyor gibi hissediyor musunuz (dengesizlik) ?" sorularını sorunuz.

Gerçek vertigo ise santral nörolojik nedenleri periferik nedenlerden ayırın.

• Semptom sürelerini belirleyin.
  • Bulantı,
  • Kusma,
  • Çift görme, 
  • Yürüme bozukluğunu sorgulayın.
• Hastanın ilaçlarını gözden geçirin.
• Dikkatle nörolojik muayene yaparken, nistagmus varlığı ve fokal nörolojik semptomların varlığı açısından değerlendiriniz.

Baş dönmesi hissi, sersemlik hissi , bacaklarda güçsüzlük ya da bayılayazma presenkopa işaret eder ve aritmiler, ortostatik hipotansiyon, vazovagal stimulasyon, antihipertansifler veya diğer ilaç yan etkilerinden kaynaklanabilir.

Vertigo sıklıkla vestibüler hastalıklardan kaynaklanır ve benign pozisyonel vertigo, labirentit ve Meniere hastalığı gibi iç kulak patolojilerine işaret eder.

Dengesizlik-özelikle yaşlı hastalarda sabit yürüyememe veya dengeyi kuramama: nedenler arasında yürüme korkusu,görme kaybı,muskuloskeletal problemlerden dolayı kuvvetsizlik ve periferal nöropati olabilir.

Psikiyatrik nedenler arasında anksiyete , panik bozukluk ,hiperventilasyon,depresyon,somatizasyon bozukluğu,alkol ve madde kötü kullanımıdır. Multifaktöryal veya bilinmeyen(%20)

ANORMALLIKLERE AIT ÖRNEKLER

Ataksi, diplopi, ve disartri mevcutsa hasta vertebrobaziler geçici iskemik atak ya da inme açısından değerlendirilmelidir. Ayrıca posterior fossa tümörleri ve vertebro baziler ya da hemikranial migren unutulmamalıdır.(işaret eder)

Tinnitus yaşla sıklığı artan ve yaygın bir semptomdur. İşime kaybı ve vertigo ile birlikte ise Meniere Hastalığını düşünürür.

Periferik vertigolar BPPV, ani başlangıçlı birkaç saniye ile <1 dk arasında başlar. İşitme etkilenmez.Tinnutus olmaz.Birkaç hafta sürer,tekrarlayabilir.Bazen bulantı kusma nistagmus olabilir.

Vestibüler nörit, ani başlangıçlı , başlangıcı saatler ile 2 hafta arasındadır.12-18 ay arasında tekrarlayabilir.İşitme Etkilenmez Tinnutus olmaz.Bulantı kusma nistagmus eşlik eder.

Meniere hastalığı, ani başlangıçlı,başlangıcı birkaç saat ile >1 gün arasındadır.

Sensorinöral işitme kaybı, tekrarlar.ilerleyicidir.Tinnutus var.dalgalıdır.Etkilenen kulakta basınç veya doluluk hissi,bulantı kusma nistagmus eşlik eder.

Baş dönmesi ile gelen hastada anamnezde sorgulanması gerekenler

İlaç toksisitesi, sinsi veya akut loop diüretiklerine,aminoglikozdlere salisilatlara alkole bağlı olabilir.Geri dönüşümlü veya dönüşümsüz olabilir.Kısmi adaptasyon gelişebilir.İşitme azalmış olabilir.Tinnutus olabilir.Bulantı kusma eşlik edebilir. Akustik nörinom,sinsi süresi seyri değişken,işitme bozulmuş tek taraflı, tinnutus var.5,7, kraniyel sinir ilişkileri olabilir. Santral Vertigo çoğunlukla ani,süresi değişken ama nadiren devamlı,işitme etkilenmez,tinnutus yok.Çoğunlukla diğer beyin sapı defisitleri ile birlikte-dizartri,ataksi çapraz motor ve duyusal defisitler eşlik eder.

YAŞLI HASTALARDA BAŞ DÖNMESİ

Yaşlı erişkinlerde baş dönmesi, bazı serilerde yüzde 38'e varan yüksek prevalansı ve eşlik eden düşme, fonksiyonel sakatlık, kuruma ve hatta ölüm riski nedeniyle özel olarak anılmayı hak ediyor . Yaşlı hastalarda baş dönmesinin değerlendirilmesi zordur çünkü sıklıkla vertigo, serebrovasküler hastalık, boyun bozuklukları, fiziksel kondisyonsuzluk ve ilaçlar gibi birçok soruna atfedilebilir . Katarakt ve diğer durumlardan kaynaklanan görme bozukluğu yaşlı erişkinlerde yaygındır ve muhtemelen baş dönmesi ile ilişkili engelliliği şiddetlendirir . Bir çalışma, 65 ila 95 yaş arasındaki hastaların yüzde 44'ünün baş dönmesine neden olan birden fazla duruma sahip olduğunu buldu . Bazıları bu varlığa çoklu-duyusal kusur baş dönmesi diyor. 72 yaşında veya daha büyük 1087 toplulukta yaşayan bireyle yapılan toplum temelli bir çalışmada, 261 (yüzde 24) çalışmanın başlamasından önceki iki ay içinde bir baş dönmesi atağı geçirdiğini ve baş dönmesinin (sürekli veya aralıklı) olduğunu bildirmiştir. en az bir aydır mevcut .

Araştırmacılar, çok değişkenli analizde bağımsız olarak baş dönmesi ile ilişkili yedi özellik buldular:

• kaygı özelliği
• depresif belirtiler
• Bozulmuş denge (yol sapması ve daireyi dört saniyeden fazla döndürme süresi)
• Geçmiş miyokard enfarktüsü
• Postural hipotansiyon (kan basıncında ortalama düşüş ≥ yüzde 20)
• Beş veya daha fazla ilaç
• Duyma bozukluğu.

  Bu yedi özellikten hiçbirine sahip olmayan çalışma katılımcılarının sadece yüzde 10'u baş dönmesi bildirdi. Bu özelliklerden bir, iki, üç, dört ve beş veya daha fazlasına sahip olanlarda baş dönmesi prevalansı sırasıyla yüzde 18, 27, 33, 50 ve 68 idi. Yazarlar, bazı yaşlı bireylerde baş dönmesinin temel olarak bir sorundan kaynaklanabileceği sonucuna varmıştır, ancak bazı yaşlı hastalarda muhtemelen çok faktörlü bir etiyoloji vardır. Yaşları 65 ile 95 arasında değişen 417 hasta üzerinde yapılan bir çalışma, hastaların çoğunda, yüzde 69'unda presenkop tipi baş dönmesi olduğunu bulmuştur . Altta yatan kardiyovasküler hastalık yüzde 57 ile en yaygın katkıda bulunan faktördü, bunu periferik vestibülopati (yüzde 14) ve psikiyatrik durumlar (yüzde 10) izledi. İlaç yan etkileri, yaşlı hastaların yüzde 20 ila 25'inde baş dönmesine katkıda bulunur .

Bu bireylerde tedavi, en çözülebilir sorunlara yönelik olmalıdır . Doktorlar ayrıca araba kullanırken düşme veya baş dönmesi olup olmadığını da sormalıdır, bu da yaralanmayı önlemek için müdahale gerektirir.  

PRESENKOP 

       Presenkop, bayılmanın veya bayılmaya yakın bir durumun prodromal belirtisidir. Presenkop, senkoptan daha sık görülür. Genellikle saniyeler ila dakikalar arasında sürer ve genellikle hasta tarafından "neredeyse bayılma" olarak tanınır. Semptomlar daha az yoğun olduğunda, açıklamaları daha az net olabilir. Hastalar ayrıca baş dönmesi, sıcaklık hissi, terleme, mide bulantısı ve bazen körlüğe kadar giden görsel bulanıklık bildirebilir. İzleyiciler tarafından bir solgunluk gözlemi genellikle presenkopu gösterir.

     Presenkop genellikle hasta ayaktayken veya otururken ortaya çıkar ve sırtüstü değilken oluşur (ikincisi ise hipotansiyondan ziyade kardiyak aritmiden şüphelenilmelidir).

      Kardiyak aritmiler (taşikardiler veya bradiaritmiler), koroner kalp hastalığı ve konjestif kalp yetmezliği dahil olmak üzere kalp hastalığı öyküsü önemlidir. Hastaya özellikle çarpıntı, göğüs rahatsızlığı veya nefes darlığı hakkında sorular sorulmalıdır (ancak bu, alternatif bir neden olarak kaygıyı da düşündürebilir).

Presenkopun etiyolojisi ve değerlendirilmesi senkopla aynıdır. Ortostatik hipotansiyon, kardiyak aritmiler ve vazovagal ataklar daha yaygın nedenlerden bazılarıdır.

Baş dönmesi ile acil servise gelen hastada baş dönmesi nedeni olarak neler düşünebiliriz? 

• Benign pozisyonel vertigo
• Vestibular nörit
• Diğer vestibular nedenler
• Merkezi sinir sistemi kaynaklı
• Migren
• Spesifik olmayan
• Psikiyatrik bozukluk
• Senkop öncesi
• Dengesizlik
• Hiperventilasyon
• Bilinmeyen

Periferik ve santral vertigo nedenleri

  Periferik vertigo nedenleri: 

• Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo
• Vestibüler nörit
• Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt sendromu)
• Meniere hastalığı
• Labirent sarsıntısı
• Perilenfatik fistül
• Yarım daire kanal ayrılma sendromu
• Cogan sendromu
• Tekrarlayan vestibülopati
• Akustik nöroma
• Aminoglikozit toksisitesi
• Otitis media

Santral vertigo nedenleri: 

• Vestibüler migren
• Beyin sapı iskemisi
• Serebellar enfarktüs ve kanama
• Chiari malformasyonu
• Multiple skleroz
• Epizodik ataksi tip 2

Santral ve periferik vertigo ayrımı 

1. Santral vertigoda başlangıç yavaşken,periferik vertigoda hızlıdır. 
2. Santral vertigo hareketle artabilir ya da değişmeyebilir,periferik vertigo hareketle artar. 
3. Santral vertigo sürekliyken periferik vertigo paroksismaldir. 
4. Santral vertigoya bulantı kusma nadiren eşlik ederken periferik vertigoda bu sıktır. 
5. Santral vertigoda nistagmus vertikaldir,periferik vertigoda horizontaldir.
6. Santral vertigo çınlama genellikle beklenmez,periferik vertigoda olabilir. 
7. Santral vertigoda nörolojik desifit olabilir,periferik vertigoda olmaz.  

Benign paroksismal pozisyonel vertigoyu düşündüren bulgular 

• Benign paroksismal pozisyonel vertigolu(BPPV) hastalar, bir dakika veya daha kısa süren tekrarlayan vertigo atakları ile başvururlar. Epizodlar, ayaktayken veya otururken yukarı bakmak, uzanırken veya yataktan kalkarken ve yatakta yuvarlanırken olduğu gibi belirli baş hareketleriyle tetiklenir. Vertigo bulantı ve kusma ile ilişkili olabilir.
• İşitme kaybı veya semptomları tipik olarak yoktur .
• BPPV'li hastaların genellikle başka nörolojik şikayetleri yoktur.
• Bazı hastalarda önceden iç kulak hasarı olduğuna dair kanıtlar vardır.
• Hastaların yaklaşık yarısı, başarılı tedaviden sonra bile ataklar arasındaki dengesizlikten şikayet eder ve bazı klinisyenler ataklar arasında hafif yürüme anormallikleri olduğunu fark etmişlerdir .
• Provoke edici bir manevra sırasında nistagmusun gözlenmesi, tipik bir öyküsü olan hastalarda BPPV tanısını sağlamlaştırır ve etkilenen tarafı ve spesifik kanalı tanımlar. Bu özellikler, uygun tedaviyi yönlendirmeye yardımcı olur.
• BPPV tanısı, belirli tipteki baş hareketleriyle tetiklenen tekrarlayan, kısa (<1 dakika) vertigo atakları olan ve yukarıda tarif edildiği gibi bir provokasyon manevrası sırasında nistagmus gözlemlenerek doğrulanan bir hastada konur.Muayenede nistagmus görülmezse BPPV tanısı kesin değildir. Bununla birlikte, eğer öykü yüksek oranda BPPV'yi düşündürüyorsa , bu durumda serbestleştirici manevralarla ampirik tedavi genellikle etkilidir . Daha sonra, tedaviye birkaç gün içinde yanıt vermeyenlere başka tanı testleri yapılabilir.  

Baş dönmesi olan hastamda nistagmus muayenesi

Nistagmusun varlığı, baş dönmesinin vertigo olduğunu gösterir.

Nistagmus, her ne kadar funduskopi veya elektronistagmografide daha ince formlar görülebilse de, her zaman kolayca görülemez.

Bazı nistagmus türleri yalnızca kışkırtıcı bir manevradan sonra görülür (örneğin, Dix-Hallpike manevrası).

Lateral bakışta birkaç yatay yatay nistagmus vuruşunun bilateral simetrik görünümü normaldir.

Patolojik nistagmus asimetrik veya daha belirgin veya uzun sürelidir.

Servikal omurgayı esnetmek, uzatmak, döndürmek veya lateral olarak bükmek gibi pozisyon değişiklikleri, duyarlı hastalarda vertigo ve nistagmusa neden olabilir:

Barany veya Dix-Hallpike manevrası, hastanın başı masadan 45 derece aşağı eğik ve bir tarafa 45 derece döndürülmüş olarak oturma pozisyonundan yatar pozisyona hızla hareket ettirilmesini içerir. Bu, iyi huylu paroksismal pozisyonel vertigo için önemli bir tanı testidir ve bu özel durum için yüzde 80 duyarlılığa sahiptir. Manevranın diğer vestibülopatilerin teşhisinde yararlı olmadığı vurgulanmalıdır .

Yanal semisirküler kanalla ilişkili vertigo için sırtüstü yuvarlanma testi, uyumlu bir öyküsü olan ancak Dix-Hallpike manevrası negatif olan hastalarda yapılabilir.Bu manevralarla vertigo ve nistagmusun başlaması, vertigo hissi hastanın daha önce yaşadığı ile aynıysa, hastanın semptomu olarak vertigo oluşturur.

  Baş dönmesini provoke edici faktörler 

• Baş pozisyonunu veya orta kulak basıncını değiştiren manevralar (örneğin öksürme, hapşırma veya Valsalva manevraları)
• Yataktan kalkmak,ayağa kalkmak(hep pozisyonel vertigo hemde postural senkopu provake ederler)
• Uzanmak, yatakta yuvarlanmak ve yukarı bakmak için boynu geriye doğru bükmek yer alır. Bu ayarlardaki baş dönmesi, postural presenkop değil, pozisyonel vertigoyu düşündürür.

VERTİGONUN TEDAVİSİ

Parçacık yeniden konumlandırma manevraları — BPPV, çoğu durumda parçacık yeniden konumlandırma manevraları kullanılarak etkin bir şekilde tedavi edilir.

• Epley manevrası
• Semont manevrası

Vestibüler sistemi baskılamak ve/veya ilişkili bulantı ve kusmayı azaltmak için üç genel ilaç sınıfı kullanılabilir:

• Antihistaminikler 
  • meclizin 
  • dimenhidrinat 
  • difenhidramin 

• Benzodiazepinler
  •  diazepam 
  • lorazepam 
  • klonazepam 
  • alprazolam

• Antiemetikler
  • ondansetron 
  • proklorperazin 
  • prometazin 
  • metoklopramid 
  • domperidon  

Vertigonun semptomatik tedavisinde kullanılan ilaçlar

  Vestibüler semptomları bastırmak için kullanılan ilaçlar, en az birkaç saat veya gün süren akut vertigo ataklarını hafifletmek için kullanılır. Bu ilaçlar, atak sıklığının çok fazla olduğu durumlar dışında, iyi huylu paroksismal pozisyonel vertigo gibi çok kısa süren vertigo atakları için yararlı değildir. Vestibüler sistemi baskılamak ve/veya ilişkili bulantı ve kusmayı azaltmak için üç genel ilaç sınıfı kullanılabilir:

1. Antihistaminikler: Meclizin , dimenhidrinat , difenhidramin
2. Benzodiazepinler: Diazepam , lorazepam , klonazepam , alprazolam
3. Antiemetikler: Ondansetron , proklorperazin , prometazin , metoklopramid , domperidon.

        Bu ilaçlar, özellikle yan etkiler endişesinin çok önemli olmadığı akut durumlarda, vertigoyu iyileştirmede etkilidir. Yanıtlar genellikle dozla ilişkilidir.

Antihistaminikler çoğu hastada tercih edilen ilaçlardır; meclizine gebelikte tercih edilen ilaçtır.

Benzodiazepinler yatıştırıcı olabilir ve antihistaminikler yeterince etkili olmadığında kullanılır.

Fenotiyazin antiemetikleri (örneğin, proklorperazin , prometazin ) de daha sakinleştiricidir ve genellikle şiddetli kusması olan hastalar için ayrılmıştır. Ondansetron , özellikle oral hızlı çözünen preparatlar, akut vertigo ile ilişkili bulantı ve kusma için de yardımcı olabilir. Doz sınırlayıcı olabilen sedasyon dışında, bu ilaçların yan etkileri genellikle minimaldir.

Ekstrapiramidal semptomlar, fenotiyazin antiemetikleri ve metoklopramid ile bir risktir, ancak kan-beyin bariyerini geçmeyen bir periferik dopaminerjik antagonist olan domperidon ile daha az risk taşır.

Semptomatik tedaviler, şiddetli semptomlar ve kusmanın kesilmesinden sonra (genellikle bir veya iki gün içinde) beynin vestibüler kayba uzun süreli adaptasyonundan ödün vermemek için mümkün olan en kısa sürede durdurulmalıdır. Hayvan modellerinde yapılan bazı çalışmalar, bu ilaçların (özellikle benzodiazepinler ve fenotiyazin antiemetikleri) kullanımının, bozulmuş merkezi vestibüler kompanzasyon ile ilişkili olduğunu göstermiştir.

Baş dönmesiyle gelen hastada beyin sapı lezyonu düşündüren bulgular

Beyin sapı belirtileri

•  Ek nörolojik belirtilerin varlığı, merkezi bir vestibüler lezyonun varlığını kuvvetle düşündürür. Sarsıcı veya ataksik yürüyüş, kusma, baş ağrısı, çift görme, görme kaybı, geveleyerek konuşma, yüzde veya vücutta uyuşma, halsizlik, sakarlık veya koordinasyon bozukluğu gibi semptomlar hastayla birlikte gözden geçirilmelidir.
• Kraniyal sinir anormallikleri, Horner sendromu, motor veya duyu değişiklikleri, dismetri veya anormal refleksler için dikkatli bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Bununla birlikte, diğer nörolojik bulguların yokluğu, merkezi bir süreci tamamen dışlamaz.