Hasta aniden veya yavaş yavaş başlayan baş dönmesi şikayetiyle başvurur. Semptomlar baş dönmesi, dengesizlik, oda dönüyormuş hissi, dengesizlik, sersemlik veya koordinasyon bozukluğu gibi birçok farklı yolla rapor edilebilir. Hastada şiddetli derecede zayıflatıcı mide bulantısı ile ilişkili kalıcı semptomlar olabilir ve bu nedenle muayeneye veya kışkırtıcı manevralara katılma konusunda isteksiz olabilir. Bununla birlikte, baş dönmesinin iyi huylu nedenlerinden tehlikeli nedenlerini ayırmak zor olabilir ve dikkatli bir öykü ve fizik muayene, doğru tanı ve tedavinin anahtarıdır.

Ne yapalım

Baş dönmesinin nedenlerini, baş dönmesi veya baş dönmesi gibi semptom kalitesine göre ayırt etmeye yönelik klasik paradigmadan kaçının. Bu dar görüşlü yaklaşım, teşhis hatasına açıktır, çünkü baş dönmesi terimi farklı insanlar için farklı anlamlara gelir. Baş dönmesinin türüne odaklanmak yerine, zamanlamaya, tetikleyicilere ve ilişkili semptomlara odaklanan düşünceli bir öykü alın. Semptomlar aniden mi başladı? Kurs aralıklı mı yoksa kalıcı mı oldu? Eğer aralıklıysa, başı bir tarafa çevirmek veya oturmak/ayakta durmak gibi tetikleyici bir tetikleyici var mıydı? Spesifik bir tanıyı düşündürebilecek ilişkili semptomlar mevcut mu (örn. çarpıntı ve nefes darlığı kardiyak aritmiyi düşündürebilir). Kapsamlı bir nörolojik muayene yaparak fokal nörolojik semptomları değerlendirin. Kranial sinirleri ve serebellar fonksiyonu değerlendirin. Posterior dolaşım felci nadirdir ancak yanlış teşhis edilmesi en muhtemel inme türüdür. Görme alanı kaybı, ataksi, denge veya koordinasyon kaybı var mı? Hafif fokal defisitleri değerlendiren tam bir nörolojik muayene büyük önem taşır. Fizik muayeneniz sırasında gözleri incelemeye zaman ayırın. Hastanın parmağınızı birkaç derece sola ve sonra sağa doğru (aşırı bakışlara değil) hareket ettirirken görsel olarak takip etmesini sağlayarak göz titremesini değerlendirin ( Şekil 12.1 ) ve normal iki ila üçten fazla olup olmadığına dikkat edin. gözler hareketsiz kalmadan önce nistagmus atımları. Nistagmusun yönünü (yatay, dikey veya rotasyonel) ve hastanın bakışını sabitlemenin nistagmusu azaltıp azaltmadığını (genellikle periferik bir bulgudur.) belirleyin. Kulakları kulak kiri, yabancı cisimler, orta kulak iltihabı ve işitme kaybı açısından inceleyin. İdeal olarak, konuşma ayrımcılığını kontrol edin. (Hasta uçurtma, uçuş, değil mi ? kelimelerini ayırt edebiliyor mu ?) Anormallikler akustik nöroma belirtisi olabilir. Fizik muayenenin geri kalanını tamamlayın ve sabitleme veya erken kapatmadan kaçının. Baş dönmesi spesifik olmayan bir semptomdur ve geniş bir ayırıcı tanı gerektirir. Hasta tetiklenen baş dönmesi ataklarını tanımlıyorsa, tetikleyiciyi belirleyin (büyük ihtimalle baş dönmesi veya yatmadan ayakta durmaya pozisyon değişikliği). Dix-Hallpike testi gibi provokatif manevralar, arka kanal benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV) tanısını doğrulamak için kullanılabilir. Provokatif manevraların yalnızca tetiklenen, epizodik baş dönmesini açıkça tanımlayan hastalarda yapılması gerektiğini unutmayın. Lateralite doğrulandıktan sonra semptomları hafifletmek için Epley manevrası gibi bir kanalit yeniden konumlandırma manevrası denenebilir. Hasta akut ve sürekli baş dönmesi tarif ediyorsa, merkezi nedenleri periferik nedenlerden ayırın (örn. felç ve vestibüler nöronit). Bu, Baş İmpulsu, Göz Titremesi ve Çarpıklık Testi (HINTS) test dizisini içeren dikkatli bir nörolojik muayene kullanılarak gerçekleştirilebilir. (YouTube açıklamasına bakın: https://www.youtube.com/watch?v=VwmrjYuvqtQ&ab_channel=Medmastery. ) Merkezi bir nedenden şüpheleniliyorsa , nörogörüntüleme, tercihen beynin difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntülemesi (MRI) alın ve/veya nörolojiye danışın. Hastanın semptomları periferik bir nedeni düşündürüyorsa , vestibüler baskılayıcı bir ilaç reçete edin. Vestibüler bir tanıdan (vestibüler nöronit veya labirentit) şüphelenildiğinde mide bulantısı gibi semptomları hafifletmeye odaklanın. Herhangi bir kontrendikasyon yoksa (örneğin glokom) 3 gün süreyle transdermal skopolamin uygulanabilir. Bazı yazarlar hidroksizin (Vistaril, Atarax) önerirken, diğerleri kortikosteroidlerin (metilprednizolon , prednizon) vestibüler nöronitli hastalarda iyileşmeyi hızlandırabileceğini öne sürüyor. Cevap vermiyorsa hastanın daha fazla parenteral tedavi ve değerlendirme için hastaneye yatırılması gerekebilir. BPPV'den şüphelenildiğinde (tipik olarak 1 dakikadan kısa süren, başın dönmesi ve başın hareketsiz kalmasıyla düzelen kısa, tetiklenen şiddetli vertigo olayları) ve ilgili herhangi bir belirti veya semptom mevcut değilse Dix -Hallpike (eski adıyla Nylen-Barany) manevrası uygulayın. ( Şekil 12.2 ) tanıyı doğrulamak ve hangi kulağın etkilendiğini belirlemek için. Dix-Hallpike manevrasını gerçekleştirmek için, hastayı en az 30 saniye boyunca dik oturtun, sonra sırtüstü uzanın ve baş 45 derece sağa dönük olacak şekilde başını hızla sedyenin ucuna asın. Burulma göz titremesinin veya baş dönmesi hissinin ortaya çıkması için 30 saniye bekleyin. Manevrayı diğer tarafta tekrarlayın. Bu manevra, 30 saniyeden kısa süren kısa bir latent periyodun ardından pozisyonel nistagmus ürettiğinde, benign paroksismal pozisyonel vertigoya işaret eder. Nistagmusun en büyük semptomları ortaya çıktığında aşağıda olan kulak, kanalit yeniden konumlandırma manevraları kullanılarak tedavi edilebilen etkilenen kulaktır. Şüpheli bir test, kanalit yeniden konumlandırma manevralarının gerçekleştirilmesine bir kontrendikasyon değildir. Bu semptomlar hasta için tolere edilemez olduğunda bulantı ve kusmayı önlemek için bir antiemetik ile premedikasyon yapın. Bu manevralar yatak başında hızlı bir şekilde gerçekleştirilebilir, böylece yarım daire şeklindeki kanal kalıntıları iç kulağın daha az hassas bir kısmına (utrikül) taşınır. Bu, hızlı sonuçlar üretebilir ve sıklıkla hem hastaya hem de klinisyene büyük memnuniyet sağlar. Bu manevralar arasında en iyi çalışılanı Epley manevrasıdır. Hasta otururken hastanın başı etkilenen kulağa doğru 45 derece döndürülür. Daha sonra hasta, başı 45 derecelik bir rotasyonda tutularak, baş aşağı pozisyonda geriye doğru eğilir. Hasta, nistagmus ve baş dönmesi geçinceye kadar (en az 20 saniye, tercihen 3-4 dakikaya kadar) bu pozisyonda (etkilenen kulağın aşağıda olduğu Dix-Hallpike pozisyonuyla aynı) tutulur. Daha sonra baş, etkilenmemiş kulağa doğru 90 derece döndürülür ve en az 20 saniye daha, tercihen 3 ila 4 dakikaya kadar bu pozisyonda tutulur. Baş döndürülmüş haldeyken hasta daha sonra etkilenmeyen kulağın yan tarafına doğru yuvarlanır. Bu da yine nistagmus ve vertigoya neden olabilir, ancak hasta yine en az 20 saniye, tercihen 3 ila 4 dakikaya kadar bu pozisyonda kalmalıdır. Son olarak hasta oturur pozisyona getirilir ve baş 30 derece aşağı eğilerek kanalitin kesecik içerisine düşmesi sağlanır. Bu pozisyon aynı zamanda en az 20 saniye, tercihen 3 ila 4 dakikaya kadar tutulur ( Şekil 12.3 ).   Epley manevrası. (Üst, soldan sağa ) İlk pencere, arka yarım daire kanalının basitleştirilmiş bir temsili olan küçük resim için bir açıklamadır. Bu şekil sol yarım daire kanalı için Epley kanalitini yeniden konumlandırma manevrasını göstermektedir. Hastanın başı etkilenen kulağa doğru 45 derece çevrilir ve hasta destek için doktorun kolunu tutar. Daha sonra hasta sırtüstü pozisyona indirilir. Hastanın başı 45 derece dönük kalır ve yatağın ucundan sarkmalıdır. (Altta) Üçüncü pozisyonda hastanın başı karşı omuza bakacak şekilde döndürülür. Daha sonra hasta, başının döndürülmesine dikkat edilerek yana doğru yuvarlanır. Hasta artık başı öne eğik olarak oturma pozisyonuna döndürülür. Koelker, P., Summers, R. ve Hawkins, B. [2001]'den uyarlanmıştır. Benign paroksismal pozisyonel vertigo. Acil Tıp Annals'ı, 37, 392–398. Amerikan Acil Hekimler Koleji'nin izniyle. Taburcu edilen tüm hastaların ayaktan tedavi ortamında yakından takip edilmesi teşvik edilmeli ve geri dönüş önlemlerine sıkı şekilde uyulmalıdır. Ayrıca, eğer bu tekrarlayan bir olaysa ve ilgili risk faktörleri mevcut değilse, kanalitin evde nasıl yeniden konumlandırılacağı konusunda talimatlar da verilebilir.

Ne Yapılmamalı

Baş dönmesini vertigodan ayırt ederek baş dönmesinin türünü ayırt etmeye güvenmeyin. Bu hataya açık bir yaklaşımdır çünkü baş dönmesi terimi farklı insanlar için farklı anlamlara gelir. Bunun yerine zamanlamaya ve tetikleyicilere odaklanın. İlk kez başvuran tüm hastalarda baş dönmesinin kesin nedeninin belirlenmesini beklemeyin. Kaynağın iyi huylu mu yoksa potansiyel olarak ciddi mi olduğunu belirlemek için her türlü makul girişimi yapın ve ardından en uygun düzenlemeyi yapın. Hasta istirahat halindeyken nistagmusla birlikte semptomatikse provokatif manevralara kalkışmayın. Kalıcı semptomlar, bu tür provokatif manevralar yapmanın tek göstergesi olan BPPV ile uyumsuzdur. Yeniden konumlandırma manevralarını gerçekleştiremediğiniz ve hastanın semptomları şiddetli olmadığı sürece, BPPV'li hastalara uzun süreli vestibüler baskılayıcı ilaçlar vermeyin. Paroksismal vertigo, sensörinöral sağırlık ve düşük perdeli kulak çınlaması üçlüsünün yanı sıra etkilenen kulakta saatlerce veya günlerce süren basınç veya dolgunluk hissi olmadan Meniere hastalığı (endolenfatik hidrops) teşhisini yapmayın. Tekrarlanan ataklar ile sürekli düşük frekanslı sensörinöral işitme kaybı ve sürekli kulak çınlaması gelişir. Klasik BPPV'li hastalarda laboratuvar testleri veya nörogörüntüleme çalışmaları yaptırmayın. Nörogörüntüleme endike olduğunda, posterior sirkülasyon felcini tespit etmedeki üstün hassasiyeti nedeniyle MRI, BT'ye tercih edilmelidir. Baş dönmesinin çoğu nedeni, tam bir hasta öyküsü ve klinik muayene alınarak belirlenebilir. TARTIŞMA Baş dönmesi spesifik olmayan bir semptomdur. Klasik olarak vertigo, hastanın veya hastanın çevresinin genellikle rotasyonel hareket yanılsamasını tanımlamak için kullanılırken, baş dönmesi baygınlık veya presenkopal hissi akla getirir. Bununla birlikte, bu semptom tanımları sıklıkla örtüşmektedir ve yaşanan baş dönmesi türünün tanımına güvenmek, teşhis hatasına yol açabilmektedir. Daha doğru ve tutarlı bir yaklaşım semptomların zamanlamasına ve tetikleyicilerine odaklanır. Akut ve sürekli baş dönmesini, örneğin tetiklenen veya epizodik baş dönmesinden ayırmanın farklı ve uygun potansiyel nedenler üretme olasılığı çok daha yüksektir. ATTEST pnömonik, baş dönmesine sistematik olarak yaklaşmanın ve yanlış teşhisten kaçınmanın yararlı bir yoludur. Bu , İlişkili Semptomlar, Zamanlama , Tetikleyiciler , Sınav İşaretleri ve Test anlamına gelir . Semptomlar akut başlangıçlı ve sürekli olduğunda akut vestibüler sendrom (AVS) düşünülmelidir. AVS'nin etiyolojisinde santral (inme) veya periferik (vestibüler nöronit) nedenler bulunabilir. Periferik AVS'li hastalar, bir tarafa bakıldığında daha belirgin hale gelen ve diğer tarafa bakıldığında dağılan, nötr bakışlı yatay ve tek yönlü nistagmus sergilemelidir. Vestibüler sinir, kraniyal sinirler arasında benzersizdir; çünkü bu sinirdeki nöronlar, her iki tarafta, kafa hareketsizken saniyede 100 sivri uçla kendiliğinden ateşlenir. Bir taraftan gelen ani girdi kaybıyla, sağlam taraftan beyin sapına doğru güçlü bir eğilim oluşur. Nöral aktivitedeki bu büyük eğilim göz titremesine neden olur. Nistagmusun yönü hızlı faza göre etiketlenmiştir, ancak vestibüler eksiklik aslında nistagmusun yavaş fazını yönlendirmektedir. Vestibüler nörit vakalarının %50'sinde soğuk algınlığından önce gelir. Vestibüler nörit prevalansı 40 ila 50 yaşlarında zirveye ulaşır. Vestibüler nörit muhtemelen Bell felcine benzer ve vestibüler sinir içindeki Scarpa ganglionunda yeniden etkinleşen uyku halindeki herpes enfeksiyonunu temsil ettiği düşünülmektedir. Başvuru anında işitme kaybı veya kulak çınlaması varsa viral labirentit tanısı konabilir, ancak özellikle vertigo hafifse akustik nöroma olasılığı akılda tutulmalıdır. Periferik AVS'de nistagmus yön değiştirmemelidir. Nistagmus , HINTS sınavının bir parçasıdır; bu, Head Impulse , N ystagmus ve T est of S kew anlamına gelir. Üç testten oluşan bu batarya, doğru şekilde uygulandığında ve yorumlandığında posterior felcin erken tespitinde MR'dan daha iyi performans gösterebilir. Baş İmpuls Testi (HIT), uyanık hastalarda tek taraflı vestibüler sinir fonksiyonunu test etmenin en iyi yolu olan vestibül-oküler refleksi değerlendirir. Hasta, muayeneyi yapan kişinin burnu gibi merkezi bir noktaya görsel olarak sabitlenirken, hastanın başının merkezden yanlara veya yanlardan merkeze hızla döndürülmesiyle (10-15 derece) gerçekleştirilir. Baş ne kadar hızlı hareket ettirilirse testin yorumlanması o kadar kolay olur. Hasta merkezi hedefe odaklanmayı kaybettiğinde ve düzeltici bir seğirme kaydedildiğinde anormal bir bulgu ortaya çıkar. Bu bulgunun gözlemlenmesi, AVS'nin periferik bir nedenini kuvvetle düşündürür. Eğrilme testine aynı zamanda alternatif kapak testi de denir ve hasta merkezi bir hedefe sabitlenmiş ve dikey (yukarı ve aşağı) bir düzeltme gözlemlenirken her seferinde bir gözün hızlı bir şekilde kapatılıp açılmasıyla gerçekleştirilir. Bu hipertropi/hipotropyanın merkezi bir lezyona özgü olduğunu belirtmek, AVS'nin bir nedeni olarak felç olduğunu düşündürmektedir. Birlikte ele alındığında HINTS sınavı, herhangi bir bileşenin güven verici olmaması durumunda baş dönmesinin merkezi bir nedeni açısından endişe vericidir. Bu, HIT'te bir seğirmenin gözlemlenmemesini, yatay, tek yönlü göz titremesi dışında herhangi bir şeyin görülmemesini veya anormal bir çarpıklık testinin gözlemlenmesini içerir. Bu nedenle HINTS muayenesinin yalnızca AVS'den aktif olarak semptomatik olan hastalarda yapılması zorunludur. AVS'li ve ilgili HINTS muayenesi veya yeni fokal nörolojik defisiti olan herhangi bir hasta, olası bir beyin sapı veya serebellar felç açısından endişe duymalıdır. Difüzyon ağırlıklı (DW) MRI bu hastalar için tanısal altın standarttır ve mümkün olduğunda BT taramasına şiddetle tercih edilir. Beynin BT'si iskemik inmeyi dışlamak için yeterli değildir. Periferik AVS olduğundan şüphelenilen herhangi bir hastanın taburcu edilmesinden önce, bir ambulasyon denemesi yapılmalıdır. Genel olarak periferik vestibüler lezyon, yürümenin korunmasıyla birlikte tek yönlü postüral instabiliteye neden olurken, alt serebellar inme sıklıkla ciddi postüral instabiliteye ve yürüme girişiminde bulunulduğunda düşmeye neden olur. Her ne olursa olsun, yeni yürüyemeyen hastalar muhtemelen taburcu edilmemelidir. Baş dönmesi epizodik olduğunda, epizodların kendiliğinden mi yoksa tetiklenerek mi ortaya çıktığı belirlenmelidir. Çöktürücü maddeler tipik olarak baş döndürmeyi (BPPV'yi düşündürür) veya ayağa kalkmayı (ortostazi akla getirir) içerir. Bir tetikleyici belirlendiğinde provokatif test belirtilir. Epizodlar kendiliğinden ortaya çıktığında, hastanın geçmişindeki ayrıntılara dikkat edilmesi önemlidir. Bu grupta tanı koymak özellikle zor olabilir, çünkü birçoğunun değerlendirme sırasında semptomları çözülmüştür. Göz önünde bulundurulması gereken hususlar arasında fokal defisitler tanımlanmışsa geçici iskemik atak (TIA), aura veya baş ağrısının eşlik ettiği vestibüler migren, kulak çınlaması ve işitme kaybı ile ilişkili vakalarda Meniere hastalığı ve kardiyak disritmi gibi çok sayıda nörolojik olmayan nedenler yer alır. Spontan epizodik baş dönmesi olan hastalar için uygun tanısal inceleme, şüphelenilen diferansiyele bağlıdır. Genellikle 12 derivasyonlu bir elektrokardiyogram (EKG) makuldür ve genellikle kan tahlili yapılır. Migren veya Meniere hastalığından şüphelenildiğinde nörovasküler görüntülemeye genellikle ihtiyaç duyulmazken, GİA riski taşıyan hastalarda hem beyin hem de damar görüntülemesi yapılmalıdır. Baş dönmesinin nedenlerinin çoğunluğu iyi huylu olsa da, bu ana şikayete dikkatle ve yüksek derecede ihtiyatla yaklaşmak en iyisidir. Posterior felçler nispeten nadir olmakla birlikte, ilk başvuruda sıklıkla gözden kaçırılırlar ve sonuçları ölümcül olabilir. Anamnez alırken ayrıntılara dikkat etmek ve düşünceli ve kapsamlı bir nörolojik muayene en iyi müttefiklerinizdir.

 - Dr. Semih EROL

  KAYNAKÇA: Buttaravoli PM,  Leffler S, Herrington RR. Dizziness and Vertigo. In: Buttaravoli PM,  Leffler S, Herrington RR, eds. Minor Emergencies. Elseiver; 2022: Chapter 12, 49-55.