1. Bu bölümü atlayabilir miyim?

Yetişkinlere bakmayı içeren bir kariyer bekliyorsanız hayır. Bel ağrısı (LBP), acil servis (AS) ziyaretine yol açan en yaygın kas-iskelet sistemi şikayetidir. Bireylerin büyük çoğunluğu (%85'e kadar) hayatlarının bir noktasında bel ağrısı yaşayacaktır. Dört yetişkinden biri son 3 ayda bel ağrısı yaşadığını bildirdi. Amerika Birleşik Devletlerin'deki yetişkinler arasında ikinci en yaygın engellilik nedenidir ve yılda tahmini 149 milyon iş günü kaybına neden olur. LBP'nin bir sonucu olarak teşhis, tedavi, sakatlık, üretkenlik kaybı ve dava maliyetinin yıllık 100-200 milyar dolar olduğu tahmin edilmektedir.

2. LBP'nin yaygın nedenleri nelerdir?

İdiyopatik sırt ağrısı aynı zamanda kas-iskelet sistemi sırt ağrısı, akut lumbosakral burkulma, lumbago ve diğer benzer terimler olarak da adlandırılır. Daha da önemlisi, hastalar bu tanılara sahip olduğunda tanımlanabilir spesifik bir anatomik yaralanma yoktur. Çoğu hasta 4 hafta içinde kendini daha iyi hissetmesine rağmen çoğunluğunda 1 yıl içinde tekrarlama yaşanacaktır. İdiyopatik bel ağrısı olan hastalarda lomber omurganın paraspinal kaslarında aktiviteyle kötüleşen asimetrik ağrı vardır. Lomber disk hernisi, etkilenen sinirin hizmet verdiği dermatomda sıklıkla bacağa doğru yayılan LBP'dir. L4-5 veya L5-S1'de meydana gelen fıtıklar, sırasıyla bacağın yan ve arka taraflarına yayılan ve siyatik adı verilen ağrıya neden olur. Bunlar radikülopati vakalarının %90'ından fazlasını oluşturur. Sinir kökü sıkışması ayrıca spinal stenoz gibi diğer etiyolojilerin veya malignite veya apse gibi yaşamı tehdit eden daha fazla etiyolojinin bir sonucu olabilir. Acil tıptaki zorluk, bel ağrısı ile gelen 100 hastadan bel ağrısının acil nedenleri olan üç veya dörtünü bulmak ve bunları agresif bir şekilde tedavi etmek, aynı zamanda ağrılarının ciddi bir nedenini gösteren özelliklere sahip olmayan hastalarda aşırı görüntüleme ve test yapılmasını önlemektir.

3. LBP'nin ortaya çıkan nedenleri nelerdir?

Akut sırt ağrısının neredeyse tüm nedenleri kendi kendini sınırlayan ve iyi huylu olmasına rağmen, her zaman göz önünde bulundurulması ve kapsamlı bir öykü ve fizik muayene ile dışlanması gereken, yaşamı tehdit eden birkaç tanı vardır. Sırt ağrısı ve ateşi olan yüksek riskli hastalarda epidural apse (veya vertebral osteomiyelit veya diskit gibi diğer omurga enfeksiyonu) düşünülmelidir. Risk faktörleri arasında bağışıklık sistemi baskılanmış durumlar (örn. HIV/AIDS, alkolizm, diyabet), ileri yaş (çoğunlukla 60-70 yaş arası), intravenöz ilaç kullanımı ve yakın zamanda geçirilmiş omurga ameliyatı yer alır. Acil kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme (MRI), tercih edilen tanısal testtir. Bel ağrısı ve ateroskleroz için risk faktörleri olan yaşlı bireylerde rüptüre abdominal aort anevrizması (AAA) dikkate alınmalıdır. Kontrol altına alınmış bir AAA yırtılması ciddi sırt ağrısına neden olabilir ve ölümcül bir yırtılmaya karşı ilk belirti olabilir. AAA, aort çapının 3 cm'nin üzerinde olması ve boyut arttıkça yırtılma riskinin artması olarak tanımlanır. Acil servis hastabaşı ultrasonu ile bu tanı hızlı ve doğru bir şekilde değerlendirebilir. Kauda ekuina veya konus medullaris sendromu, yetişkinlerde tipik olarak L1 bölgesi çevresinde kauda ekuina veya konus sıkışması olduğunda ortaya çıkar. Bu genellikle fıtıklaşmış bir diskten kaynaklanır ancak distal omurilik kanalına çarpan herhangi bir şeyden (örn. metastatik hastalık, epidural apse, hematomlar) de kaynaklanabilir. Klasik geliş; şiddetli bel ağrısı, eyer tarzı anestezisi, iki taraflı alt ekstremite zayıflığı ve idrar inkontinans/retansiyondur. En duyarlı bulgu idrar retansiyonudur, bu nedenle tanı konulan bireylerde işeme sonrası rezidüel (PVR) testi (üriner kateterizasyon veya ultrason ile) kontrol edilmelidir. 100 mL'nin üzerindeki PVR anormaldir ve 300 mL'nin üzerindeki herhangi bir şey belirgin şekilde anormaldir. Kauda ekuina sendromunu dışlamak için normal bir PVR'nin negatif prediktif değeri neredeyse %100'dür. Acil kontrastsız MRI, fıtıklaşmış diskler için tercih edilen tanısal testtir. Epidural apse veya metastatik hastalık endişesi varsa kontrast ekleyin. Ağrının başlangıcından önce künt travma öyküsü olan bireylerde omurga kırığı düşünülmelidir. Önemli künt travma sonrası bel ağrısı olan hastaların görüntülenmesi (radyografi veya bilgisayarlı tomografi [BT] ile) için düşük bir eşik olmalıdır. Osteoporoz açısından risk faktörleri olan bireylerde (örneğin yaşlı, yatalak, kronik kortikosteroid kullanımı) kırık riski çok daha yüksektir. Kronik kortikosteroid kullanan hastalarda kırık riski 10 kat artmaktadır. Bilinen kanser öyküsü olan veya 4 haftadan uzun süren, sıklıkla geceleri kötüleşen, rutin analjeziklere yanıt vermeyen ve yakın zamanda kilo kaybıyla ilişkili olan, kötüleşen sırt ağrısı yaşayan bel ağrısı olan bireylerde maligniteden şüphelenilmelidir. Malignitenin birincil bölgesini belirlemek için daha ileri testler yapılmalıdır; Genellikle kemiğe metastaz yapan maligniteler arasında prostat, meme, böbrek, tiroid ve akciğer bulunur (Pb KTL veya 'kurşun su ısıtıcısı'). ÖNEMLİ NOKTALAR: BEL AĞRISININ YÜKSEK RİSKLİ NEDENLERİ: 1. Abdominal aort anevrizması (AAA) 2. Kauda ekuina sendromu 3. Ciddi nörolojik bozulmayla birlikte lomber disk hernisi 4. Omurga malignitesi 5. Omurga enfeksiyonu (örn. Vertebral osteomiyelit, epidural apse, diskit)

4. Hastanın anamnezinde nelere odaklanmalıyım?

Bel ağrısı ile başvuran hastalarda acil bir nedeni değerlendirmek için kırmızı bayrak özellikleri olarak adlandırılan aşağıdaki hikaye özellikleri rutin olarak araştırılmalıdır. • Yakın zamanda geçirilmiş bir travma öyküsü, omurga kırıkları açısından endişe uyandırmalıdır. • Malignite öyküsü veya maligniteyle uyumlu semptomlar (örn. geceleri ağrı, sürekli kronik kötüleşen ağrı ve açıklanamayan kilo kaybı) metastatik hastalığı daha muhtemel hale getirir. • Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar (örn. diyabet, HIV/AIDS, kronik steroid kullanımı, intravenöz ilaç kullanımı) ve ateşi olan hastalar epidural apse açısından risk altındadır. • Yaşlı hastalar ve kronik rahatsızlıkları nedeniyle steroid kullananlar, küçük travmalarda bile kırık açısından daha yüksek risk altındadır. • İdrar retansiyonu, eyer anestezisi veya iki taraflı bacak uyuşması veya zayıflığı gibi nörolojik semptomlar kauda ekina sendromu açısından endişe yaratır. Değerlendirilmesi gereken ek özellikler: • Ağrının yayılması, disk herniasyonundan veya sinir köküne baskı yapan kitle lezyonundan kaynaklanan radikülopatiyi düşündürür. Diz altına yayılan ağrı radikülopati ile daha uyumludur. • Sırt ve baldırlardaki ağrının yürümeyle şiddetlenmesi (psödokladikasyon olarak adlandırılır) ve öne eğilmeyle ağrının azalması omurga stenozu düşündürür. Psödoklodikasyon, periferik damar hastalığının neden olduğu klodikasyondan, öne doğru eğilmeyle (omurga kanalını genişletir ve stenozu hafifletir) hafiflemesi ve dinlenme sonrası ağrı süresinin tipik olarak daha uzun olmasıyla ayırt edilebilir(örneğin, spinal stenozda 15 dakika, vasküler hastalıkta ise 5 dakika).

5. Fizik muayeneme nasıl odaklanmalıyım?

Bel ağrısı olan tüm hastalara özellikle alt ekstremite kuvveti, duyu ve reflekslere odaklanılarak tam bir nörolojik muayene yapılmalıdır. Lomber disk fıtığı veya ciddi spondilolistezis dışındaki mekanik omurga bozuklukları nörolojik fonksiyonu etkilememelidir. Fizik muayenenin kırmızı bayrak özellikleri arasında ateş, orta hat omurga hassasiyeti ve eyer anestezisi de dahil olmak üzere önemli nörolojik bozukluklar yer alır. Siyatik hastalığını değerlendirmek için düz bacak kaldırma (SLR) testi yapılmalıdır, ancak pozitif sonuç mutlaka bir kırmızı bayrak işareti değildir. İç organ hastalığını ve AAA'yı değerlendirmek için karın muayenesi önemlidir. Kordon basısı ile ilgili herhangi bir endişe varsa rektal tonus ve duyu değerlendirilmelidir.

6. Bel ağrısı olan bir hastanın bacak ağrısının da olması ne anlama gelir?

Bel ağrısı ve bacak ağrısı (siyatik olarak adlandırılan) olan hastalarda iki sendromdan biri olabilir: • Yansıyan ağrı siyatik sinirin iltihaplanmasından kaynaklanır. Genellikle donuktur ve kötü lokalizedir, dizin distaline yayılmaz ve pozitif SLR testi veya nörolojik bozuklukla ilişkili değildir. • Radiküler ağrıya genellikle bel fıtığı nedeniyle sinir kökü sıkışması veya vertebral foramenlerin spinal stenoz nedeniyle daralması neden olur, ancak yüksek riskli hastalarda epidural metastaz veya apselerle de ortaya çıkabilir. Keskindir ve iyi lokalizedir, sıklıkla (ancak her zaman değil) dizin distaline yayılır, genellikle pozitif SLR testiyle ilişkilidir ve nörolojik bozuklukla ilişkili olabilir.

7. SLR testini nasıl yapabilirim? Sonuçları nasıl yorumlayabilirim?

Bir SLR testi yapmak için, hasta rahatsızlıktan şikayet edene kadar ilgili bacağını yavaşça kaldırırken (dizi uzatırken kalçayı bükerek) hastayı sırtüstü yatırın. Pozitif bir SLR testi, bacağın yükselmesi, genellikle 30-60 derece fleksiyonda meydana gelen (Lasègue belirtisi) dizden geçerek ilgili bacağa yayılan ağrıyla sonuçlandığında ortaya çıkar. Sadece bel veya diz arkası kirişleriyle sınırlı ağrıyı uyandırmak pozitif bir test olarak sayılmaz. SLR testi %91 duyarlıdır ancak bel fıtığı için yalnızca %26 spesifiktir; Etkilenmemiş bacağın kaldırılmasının, ilgili bacağa yayılan ağrıyı uyandırdığı çapraz SLR testi, disk herniasyonu için yalnızca %29 duyarlı ancak %88 spesifiktir. Ayağın ağrı noktasında dorsifleksiyonu ağrıyı kötüleştirmeli, plantar fleksiyon ise hafifletmelidir.

8. Rutin olarak hangi görüntüleme veya laboratuvar testleri yapılmalıdır?

Hiçbiri. Herhangi bir kırmızı bayrak özelliğinin yokluğunda, görüntülemenin gerçekleştirilen her 2500 çalışma için yalnızca bir kez klinik karar verme sürecini değiştirdiği tahmin edilmektedir. Popüler inanışın aksine, çalışmalar rutin görüntülemenin hastanın güvenini artırmadığını veya kaygısını azaltmadığını, ancak hastanın radyasyona maruz kalmasını, acil serviste kalış süresini ve sağlık bakım maliyetlerini artırdığını göstermiştir. Hastalar genellikle acil servise görüntüleme almak için gelirler; bu nedenle, komplikasyonsuz sırt ağrısı için görüntülemenin gereksiz olduğunu ve yalnızca maliyeti ve radyasyon maruziyetini artırdığını erkenden açıklamak, görüntülemenin neden yapılmadığını anlamalarını sağlamak açısından önemlidir. İlgili özellikler mevcutsa uygun laboratuvar testleri ve görüntüleme istenmelidir. Spinal enfeksiyon veya maligniteden şüphelenildiğinde eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) ve C-reaktif protein (CRP) ölçülmelidir. Yüksek ESR (genellikle 60-80 mm/saatten fazla) veya CRP, spinal MRG ile daha ileri inceleme yapılmasına yol açmalıdır. Maligniteden şüpheleniliyorsa BT veya MRI uygun olabilir. Akut nörolojik bozulma (örn. bağırsak veya mesane fonksiyonu kaybı, motor güçsüzlük veya duyu değişiklikleri) kanıtı olduğunda hastalarda acilen MR çekilmelidir.

9. Sırt ağrısıyla acil servise gelen çocuklar hakkında ne bilmeliyim?

Çocuklarda sırt ağrısı nadirdir. Çocuğun daha önce keyif aldığı aktivitelere müdahale eden bel ağrısı, altta yatan ciddi bir patolojik durumun göstergesi olabilir. Spordan kaynaklanan spondiloliz ve spondilolistezis çocuklarda bel ağrısının en sık görülen nedenleridir. Skolyoz genellikle sırt ağrısına neden olmaz ancak skolyoza neden olan durumlar (örneğin kanser, kırık, uzuv uzunluk farklılığı, enfeksiyon veya tümörler) ağrıya neden olabilir. Pediatrik hastalarda gonadal radyasyonu sınırlamak için her türlü girişimde bulunulması gerekse de, doğası gereği açıkça mekanik olmayan bel ağrısı olan çocuklar görüntülenmelidir. Enfeksiyon veya maligniteden şüphelenildiğinde ESR veya CRP yararlı olabilir.

10. Spondiloz, spondilolizis ve spondilolistezis arasında bir fark var mı?

Evet. Terminoloji kafa karıştırıcı. Ön ek spondylo - omur anlamına gelir. • Spondiloz, dejeneratif omurga hastalığı için spesifik olmayan bir terimdir. • Spondilolizis, vertebranın lateral kütlesinin üst ve alt eklem çıkıntıları arasındaki kısmı olan pars interarticularis'in kırılmasıyla sonuçlanan ciddi dejenerasyonu ifade eder. • Spondiloliz iki taraflı meydana geldiğinde, spondilolistezis adı verilen bir omur gövdesinin diğeri üzerinde öne doğru kayması meydana gelebilir. Şiddetli spondilolistezis nörolojik bozukluğa neden olabilir. 11. Bel ağrısı olan hastalar acil serviste nasıl tedavi edilmelidir?

Ağrının giderilmesi için kesin tanının beklenmesine gerek yoktur. Oral veya parenteral nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) ve yüzeysel ısı uygulaması birinci basamak ajanlardır. Şiddetlirahatsızlığı olan hastalarda yeterli analjezi sağlamak için parenteral narkotikler gerekli olabilir.

12. Hastalar tedavi için ne zaman hastaneye yatırılmalıdır?

Bel ağrısı olan hastaların, bel ağrısının acil bir nedeninden (örneğin epidural apse, kauda ekuina) şüphelenildiğinde veya hastalar parenteral analjeziklerin sürekli uygulanmasını gerektiren şiddetli ağrı yaşadığında, değerlendirme ve tedaviyi hızlandırmak için hastaneye yatırılmaları gerekebilir.

13. Ayakta tedavi gören kas-iskelet sistemi bel ağrısı olan hastalar nasıl tedavi edilmelidir?

Akut bel ağrısı olan hastalarda, şiddetli ağrıyla birlikte akut disk herniasyonu olmadığında yatak istirahati önerilmez. Genel olarak aktif kalan hastalar, yatakta dinlenenlere göre daha hızlı iyileşir ve daha az sakatlık yaşar. Çoğu hasta oral NSAID'lerden yararlanır, ancak bazıları ilk birkaç gün içinde yeterli analjezi sağlamak için opioidlere ihtiyaç duyar. NSAID'lere diazepam eklenmesinin sonuçları iyileştirmediğini gösteren yakın tarihli bir randomize çalışma göz önüne alındığında, bel   ağrısı tedavisinde yardımcı olarak sedatifler ve kas gevşeticiler kullanılmamalıdır.

14. Hastalarıma bakım sonrası hangi talimatları vermeliyim?

Disk hastalığından şüphelenilen hastalar ve semptomları 1-2 hafta içerisinde düzelmeyen hastalar, takip değerlendirmesi için bir hekime görünmelidir. Tüm hastalara, kötüleşen semptomlar ortaya çıkarsa veya daha önce bahsedilen tehlike işareti özelliklerinden herhangi birini geliştirirlerse derhal geri dönmeleri talimatı verilmelidir.

15. LBP'li hastalara acil servisten çıktıklarında ne olur?

İdiyopatik veya mekanik bel ağrısının ilk atağını yaşayan hastaların prognozu iyidir: 1 haftada %70'i 2 haftada %80'i ve 1 ayda %90'ı daha iyi olur. Tıbbi yönetimi, kayropraktik manipülasyonu ve diğer tedavi yöntemlerini karşılaştıran çoğu çalışma, uzun vadeli sonuçlarda nadiren önemli farklılıklar buluyor çünkü neredeyse herkes ne yaparsa yapsın daha iyi oluyor. Konservatif tedaviyle iyileşme göstermeyen hastalarda, ilk değerlendirme sırasında belirgin olmayan, altta yatan önemli tıbbi bozukluklar (örn., inflamatuar bozukluklar, malignite, enfeksiyonlar veya disk hastalığı) olabilir; alternatif olarak, psikiyatrik bozukluklardan, uyuşturucu bağımlılığından veya iş tatminsizliğinden muzdarip olabilirler ve bu da kronik, sakatlayıcı sırt ağrısı geliştirme olasılıklarını artırabilir. Ancak nüks oranları da yüksektir ve hastalar bunun gelecekte de devam edecek bir sorun olacağı konusunda eğitilmelidir. Karın ve sırt kaslarını güçlendiren egzersizler yapmak (akut ağrı dindikten sonra), sırtı büken ve burkan aktivitelerden kaçınmak ve iyi kalp-damar sağlığını korumak, bel ağrısı nükslerinin görülme sıklığını ve şiddetini azaltabilir.

KAYNAKÇA Borenstein D: Mechanical back pain. Nat Rev Rheumatol 2013; 9: pp. 643-653. Chou R, Qaseem A, Owens DK, et. al.: Diagnostic imaging for low back pain. Ann Intern Med 2011; 154: pp. 181-189. Cohen SP, Argoff CE, Carragee EJ: Management of low back pain. BMJ 2009; 338: pp. 100-106. Friedman BW, Irizarry E, Solorzano C, et. al.: Diazepam is no better than placebo when added to naproxen for acute low back pain. Ann Emerg Med 2017; 70: pp. 169-176. Miller SM: Low back pain. Prim Care 2012; 39: pp. 499-510. Patrick N, Emanski E, Knaub MA: Acute and chronic low back pain. Med Clin North Am 2014; 98: pp. 777-789. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et. al.: Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain. Ann Intern Med 2017; 166: pp. 514-530. Srinivas SV, Deyo RA, Berger ZD: Application of “less is more” to low back pain. Arch Intern Med 2012; 172: pp. 1016-1020. Verhagen AP, Downie A, Popal N, et. al.: Red flags presented in current low back pain guidelines. Eur Spine J 2016; 25: pp. 2788-2802.