Lordoz, Kifoz ve Skolyozun tanımı 

Kifotik eğriler,torasik omurganın dışa doğru eğrisini ifade eder(kaburgalar seviyesinde)

Lordotik eğriler,lomber omurganın içe doğru eğrilini ifade eder(kalçaların hemen üstünde)

Skolyotik eğrilik,omurganın yana doğru eğriliğidir ve her zaman anormaldir.

Akut subakut ve kronik bel ağrısının sınıflandırması 

   Akut dönemin ötesinde (dört hafta) sırt ağrısı devam eden hastalarda subakut sırt ağrısı (4 ila 12 hafta arasında sürer)vardır ve kronik sırt ağrısı gelişebilir.(>12 hafta sürer).  

Akut Sırt/Bel ağrısı ile gelen hastanın anamnezinde ayırıcı tanı için neleri sorgulanmalıdır? 

• Ağrı orta hatta mi, omurga üzerinde mi veya orta hatta değil mi ?
• Kalçaya ya da alt ekstremiteye yayılıyor mu? Hissizlik veya parestezi eşlik ediyor mu?
• Ya da mesane ya da bağırsak disfonksiyonu var mı? 
• Altta yatan ciddi sistemik hastalıklar için uyarıcı anahtar işaretler veya kırmızı bayraklar çıkarın:
  • 50 yaşın üstünde olmak,
  • Kanser hikayesi,
  • Açıklanamayan kilo kaybı,
  • 1 aydan uzun süren ağrı veya tedaviye cevap vermeyen ağrı,
  • Gece veya dinlenme esnasındaki ağrı,
  • İntravenöz ilaç kullanma hikayesi,
  • Enfeksiyon varlığı.
• Hastaların yüzde 85'inde idiyopatik bel ağrısı (bu terim "incinme" veya "zorlanma" terimlerinin yerine tercih edilmeli) vardır, çoğunlukla muskulaligamentőz yapıların yaralanmalarından ve yaşa bağlı intervertebral disk ve faset eklem dejeneresyonlarından kaynaklanır.
• Orta hat sırt ağrıları, muskuloligamentöz yapı yaralanmaları, disk herniasyonları, omurga kollapsi, omurilik metastazı ve ender olarak epidural abselerden kaynaklanır.
• Orta hatta olmayan ağrılarda kas zedelenmeleri, sakroiliit, trokanterik bursit, siyatik ağrısı ve kalça artriti ile pyelonefrit ve taş gibi böbrek hastalıklarını düşünün.
• Siyatik ağrısı, L1 sinirinin dağılım trasesi olan gluteal ve posterior bacak bölgesindeki radiküler, öksürük ve Valsalva ile artan ağrıdır.
• Dinlenmekle ve/veya omurganın öne eğilmesi ile azalan bacak ağrıları spinal stenoz kaynaklıdır.
• Mesane ya da bağırsak disfonksiyonu (çoğunlukla üriner retansiyon veya taşma inkontinansı şeklinde olur) varsa S2-4 orta hattaki bir diskin veya tümörün neden olabileceği kauda ekina sendromu dikkate alınmalı, özellikle eğer şeklinde anestezi veya perineal hissizlik varsa.
• İdrar gayta inkontinansı ve eğer tarzı anestezi--->Cauda equina sendromu
• İmmunsupresyon,iv ilaç kullanımı,açıklanamayan ateş-Enfeksiyon
• Kronik steroid kullanımı-Kırık yada enfeksiyon
• Osteoporoz,şiddetli travma-Kırık
• 50 yaş üstü orta travma-Neoplazm yada kırık
• Kanser öyküsü,açıklanamayan kilo kaybı-Neoplazm

BEL AĞRISININ ETİYOLOJİSİ

1. Mekanik bel ağrısı: 
   • Lomber gerginlik
   • Dejeneratif hastalık
     • Diskler (spondiloz)
     • Faset eklemler (osteoartrit)
   • Spondilolistezis
   • Bel fıtığı
   • Spinal stenoz
   • Osteoporoz
   • Kırıklar
   • Doğuştan hastalık
     • Şiddetli kifoz
     • Şiddetli skolyoz
     • Olası tip II veya tip IV geçiş omurları
   • Olası spondiloliz
   • Olası faset eklem asimetrisi
2. Mekanik olmayan omurga hastalığı:
   • Neoplazi
     • Multipil myeloma
     • Metastatik karsinom
     • Lenfoma ve lösemi
     • Omurilik tümörleri
     • Retroperitoneal tümörler
   • Enfeksiyon
     • Osteomiyelit
     • Septik diskit
     • Paraspinöz apse
     • Epidural apse 
   • İnflamatuar artrit (sıklıkla HLA-B27 ile ilişkili)
     • Ankilozan spondilit
     • Psoriatik spondilit
     • Reaktif artrit
     • Enflamatuar barsak hastalığı
   • Scheuermann hastalığı (osteokondroz)
   • Paget hastalığı
3. İç organ hastalığı:
   • Pelvik organlar
     • Prostatit
     • Endometriozis
     • Kronik pelvik inflamatuar hastalık
   • Böbrek hastalığı
     • Böbrek taşı
     • Piyelonefrit
     • Perinefrik apse
   • Aort anevrizması
   • Gastrointestinal hastalık
     • Pankreatit
     • Kolesistit
     • Penetran ülser
     • Bel boşluğunun yağ fıtığı

Kemik metastazı ile bel ağrısına sebep olabilecek maligniteler 

1. Metastatik kanser - Kemik, en yaygın metastaz bölgelerinden biridir. Kanser öyküsü (melanom dışı cilt kanserleri hariç), kemik metastazından kaynaklanan sırt ağrısı için en güçlü risk faktörüdür. Katı kanserler arasında meme, prostat, akciğer, tiroid ve böbrek kanserlerinden kaynaklanan metastatik hastalık, iskelet metastazlarının yüzde 80'ini oluşturur.
2. Multipl miyelomlu hastaların yaklaşık yüzde 60'ında tanı anında iskeletsel litik lezyonlar bulunur. Ağrı en sık görülen semptomdur. Kanser öyküsü olan hastalarda ani, şiddetli ağrı patolojik kırık için endişe yaratır. Hastalar ayrıca omurilik kompresyonu veya spinal instabilite nedeniyle nörolojik semptomlara sahip olabilir.

Mekanik ve inflamatuar bel ağrısının fizik muayene bulguları

•   Sırt ve duruş muayenesi – Hastanın fizik muayenede muayenesi, skolyoz veya hiperkifoz gibi anatomik anormallikleri ortaya çıkarabilir. Omurganın palpasyonu/perküsyonu – Vertebral veya yumuşak doku hassasiyetini değerlendirmek için genellikle sırtın palpasyonu ve/veya perküsyonu yapılır. Vertebral hassasiyet, spinal enfeksiyon için duyarlı, ancak spesifik olmayan bir bulgudur ve vertebral metastazları ve osteoporotik kompresyon kırığı olan hastalarda da görülebilir 
• Nörolojik muayene – Hastalar reflekslerin, kuvvetin, duyuların ve yürüyüşün değerlendirilmesini içeren nörolojik muayeneden geçmelidir. Radikülopati olduğundan şüphelenilen hastalar için nörolojik testler L5 ve S1 sinir köklerine odaklanmalıdır , çünkü klinik olarak anlamlı radikülopatilerin çoğu bu seviyelerde ortaya çıkar.
• Düz bacak kaldırma - Düz bacak kaldırma ve diğer manevralar, semptomların doğası gereği radiküler olup olmadığını belirlemede yardımcı olabilir.
• Organik olmayan belirtiler (Waddell belirtileri) – Sırt ağrısı semptomlarına katkıda bulunan psikolojik sıkıntısı olan hastalar, "Waddell belirtileri" olarak da bilinen uygunsuz fiziksel belirtilere sahip olabilir. Bunlar arasında fizik muayene sırasında hastanın aşırı tepkisi, yüzeysel hassasiyet, hastanın dikkati dağıldığında düzelen düz bacak kaldırma, açıklanamayan nörolojik defisitler (örn. giyinme, masadan kalkma) ve eksenel yükleme (başın üstüne bastırma veya vücudu kalça veya omuzlarda döndürme) ile ortaya çıkan ağrı. Birden fazla Waddell belirtisinin mevcudiyeti, bir hastanın ağrısının psikolojik bir bileşenini düşündürür.
• Diğer – Yeni veya kötüleşen üriner inkontinansı olan hastalar için, taşma inkontinansını urge ve/veya stres inkontinanstan ayırt etmek için mesane sonrası işeme kalıntısını (örn., ultrasonla) ölçeriz. Bir hastanın öyküsü güçlü bir şekilde maligniteyi düşündürüyorsa, uygun şekilde değerlendiririz (örneğin, lenf nodu muayenesi, meme muayenesi, prostat değerlendirmesi). Diğer fizik muayene bileşenleri (örneğin, kalça muayenesi veya periferik damar hastalığı muayenesi) öyküye dayalı olarak yapılmalıdır.  

Akut bel ağrısı olan hastada ilk değerlendirmemizde görmemiz gereken laboratuvar tetkikleri  

• Akut bel ağrısı olan çoğu hasta herhangi bir laboratuvar testi gerektirmez. 
• Enfeksiyon veya malignite şüphesi olan bazı hastalarda, ileri görüntüleme ihtiyacını belirlemek için düz radyografilere ek olarak eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) ve/veya C-reaktif proteini (CRP) kullanırız]. 
• Daha yüksek duyarlılığı nedeniyle, CRP, ESR'ye benzer veya daha büyük bir değere sahip olabilir; ancak bel ağrısının değerlendirilmesinde CRP benzer şekilde değerlendirilmemiştir. 
• ESR ve CRP de ankilozan spondilit tanısında kullanılır.   

Akut bel ağrılarında görüntüleme endikasyonları  

• Dört haftadan kısa süreli bel ağrısı olan hastaların çoğu görüntüleme gerektirmez .
• Birinci basamak sağlık kuruluşlarına başvuran hastaların çoğunda, ilişkili semptomlar olmaksızın spesifik olmayan ağrı olacaktır ve hızla iyileşecektir.
• 18 ila 50 yaşları arasında akut bel ağrısı olan ve görüntüleme tetkikleri yapılan hastaların yaklaşık dörtte birinde görüntüleme için tanımlanabilir bir endikasyon yoktu. 
• Uygun olmayan lomber görüntüleme alakasız bulgulara yol açabilir ve ek maliyetli çalışmaları, gereksiz tedavileri ve yersiz cerrahi müdahaleleri tetikleyebilir. 
• American College of Physicians (ACP) ve American Pain Society'nin ortak kılavuzları, "klinisyenlerin rutin olarak görüntüleme veya diğer tanısal testleri yaptırmaması gerektiğini" açıkça önermektedir.
• Şiddetli veya ilerleyici nörolojik defisitleri olan veya öykü ve fizik muayene temelinde altta yatan ciddi koşullardan şüphelenilen hastalar için görüntüleme önerilir . 
• Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü'nden (NICE) kılavuzlar Birleşik Krallık'ta klinisyenlere "siyatikli veya siyatiksiz bel ağrısı olan kişiler için uzman olmayan bir ortamda rutin olarak görüntüleme önermemelerini tavsiye eder .
• Akut bel ağrısında görüntülemeden kaçınmak, American Board of Internal Medicine'nin "Akıllıca" kampanyasında bir öneri olarak tanımlanmıştır.  

Bel ağrısında cerrahi endikasyonlarI

Bel ağrısının nedeni ne olursa olsun tedavinin algoritmaya uygun olarak düzenlenmesi ve başlangıçta konservatif tedavi yöntemlerinin uygulanması gerekmektedir. Öncelikle hastanın semptomları kontrol altına alınarak, ağrı nedeni ile oluşan fonksiyon bozuklukları mümkün olduğu kadar giderilmeye çalışılır. Ancak cerrahi tedavi bazı durumlarda kaçınılmazdır.

Bel ağrısında kesin cerrahi tedavi endikasyonları aşağıdaki şekilde sıralanabilir.

•  Kauda Equina Sendromu gelişmesi 
• İlerleyici motor defisit 
• Konservatif tedaviye yanıtsızlık 
•  Kanser 
• Enfeksiyon 
• Deformite 
• Nörolojik defisitin eşlik ettiği disk herniyasyonu 
• Spinal stenoz (nörojenik klaudikasyon ile)----->  Fakat nörolojik defisitin eşlik etmediği ciddi dejeneratif değişikliklerin varlığında, cerrahi tedavinin yeri tartışmalıdır.

BEL AĞRISINDA KIRMIZI BAYRAKLAR   

• Son dönemlerdeki önemli travma 
• Kanser öyküsü 
• Antikoagülan kullanımı
• Uzun süreli glukokortikoid kullanım öyküsü 
• Osteoporoz öyküsü 
• Abdominal aort anevrizması öyküsü 
• Hasta > 50 yaş 
• İmmün yetmezliği 
• İdrar retansiyonu 
• İdrar veya dışkı inkontinansı 
• Rektal sfinkter tonus kaybı
• Fokal alt ekstremite zayıflığı 
• Şiddetli veya ilerleyici nörolojik defisit 
• Yeni ataksi veya yürüme zorluğu

Bel ağrısı ile gelen hastada spinal enfeksiyon şüphesi için risk faktörleri 

• Mevcut immunosupresyon 
• Mevcut hemodiyaliz
• Mevcut veya yakın zamanda enjeksiyon ilacı kullanımı
• Mevcut veya son invaziv epidural/spinal prosedür
• Mevcut veya yeni endokardit /bakteriyemi

Akut bel ağrılarına genel yaklaşım

• Akut bel ağrısı olan hastaların bakımının amacı, (çoğu dört hafta içinde düzeleceğinden) kısa süreli semptomatik rahatlamadır.
• Genellikle yüzeysel ısı ile farmakolojik olmayan tedaviyi öneriyoruz.
• Akut bel ağrısı olan hastalara yatak istirahati önermiyoruz.
• Yatak istirahati ile tedavi edilen hastalar, ayakta tedavi gören hastalara göre daha fazla ağrıya ve daha yavaş iyileşmeye sahiptir
• Aktivite değişikliği, hastaların günlük yaşam aktivitelerine ve işlerine mümkün olan en kısa sürede dönmesiyle genellikle minimum düzeyde olmalıdır.
• Aktivite ağrılıysa veya ağrıyı artırıyorsa, hastalara yapabildikleri kadarını yapmalarını ve tolere edildikçe aktiviteyi kademeli olarak artırmalarını öneriyoruz. Uzun süreli hareketsizlik dönemlerinden kaçınmanın önemini vurguluyoruz.
• Bununla birlikte, akut bel ağrısı olan hastaları rutin olarak egzersiz veya fizik tedavi için sevk etmiyoruz .
• Bu hizmetleri ilk tedaviyle düzelmeyen veya kronik bel ağrısı geliştirme risk faktörleri olan hastalar için ayırıyoruz.
• İşe dönüş önerileri kişiselleştirilmelidir.
• Örneğin, çalışma hızı, çalışırken pozisyon alma ve/veya çalışma saatleri üzerinde kontrolü olan bir ofis çalışanı, işine hemen dönebilir. Ancak, hafif iş seçenekleri mevcut değilse, fiziksel olarak zorlu işleri olanlar hemen işe geri dönemeyebilirler.  

BEL AĞRISININ FARMAKOTERAPİSİ

FARMAKOTERAPİ

• Başlangıç tedavisi — Steroid olmayan bir antienflamatuar ilaç (NSAID) ile kısa süreli (iki ila dört hafta) sistemik tedavi denenir.

Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar — Tedaviye, kontrendikasyonu olmayan akut bel ağrısı olan hastalara sistemik NSAID tedavisi ile başlanır. Genellikle ibuprofen (günde dört kez 400 ila 600 mg) veya naproksen (günde iki kez 250 ila 500 mg) ile başlanır. Dozlar tolere edildikçe azaltılır.

Bel ağrısı için yararlılığı şüpheli bir ilaç olmasına karşın güvenli alternatiflerin olmadığı ve asetaminofenin potansiyel olarak en az zararlı tedavi olduğu seçilmiş hastalarda, başlangıç tedavisi olarak asetaminofen denenebilir. Doz ayarı her altı saatte bir ağızdan 650 mg’dır. (24 saatte maksimum 3 gram) Ancak daha yaşlı erişkin hastalar, herhangi bir karaciğer bozukluğu olanlar için daha düşük dozda kullanılması tercih edilir.

Asetaminofenin yan etkileri içinde en sık görülen etki hepatotoksitedir ; karaciğer hasarı riski doza bağlıdır, ancak toksisiteye neden olan doz hastadan hastaya değişebilir. Asetaminofen kullanımıyla ilişkili daha az yaygın ancak olası yan etkiler arasında kronik böbrek hastalığı, hipertansiyon ve peptik ülser hastalığı yer alır.

Birçok reçeteli analjezik ve reçetesiz ürün, asetaminofen içerir ve hastalar birden fazla ilaç alırken toplam asetaminofen dozu dikkate alınmalıdır.

• İkinci basamak tedavi — Başlangıç farmakoterapisine dirençli ağrısı olan hastalar için, benzodiazepin olmayan bir kas gevşetici eklenmesi önerilir. . Benzodiazepinler ağrıyı veya fonksiyonel sonucu iyileştirmede etkili olmadıklarından ve kötüye kullanım potansiyeli bulunduğundan kullanılmamalıdır.

Kas gevşeticileri tolere edemeyen veya kullanım kontrendikasyonları olan hastalarda , bu kombinasyonun kullanımını destekleyen çok az veri olmasına rağmen, sistemik NSAID'leri ve asetaminofen'i birleştirmek başka bir seçenektir.

Kas gevşeticilerle kombinasyon - Kas gevşeticiler, analjezi ve bir dereceye kadar iskelet kası gevşemesi veya kas spazmının giderilmesi dahil olmak üzere benzer fizyolojik etkileri olan çeşitli bir ilaç grubudur. Bunlara benzodiazepinler, siklobenzaprin , metokarbamol , karisoprodol , baklofen , klorzoksazon , metaksalon , orfenadrin ve tizanidin dahildir . (en makul tercih siklobenzapindir.)

Olumsuz etkiler – Kas gevşeticilerin birincil yan etkileri (sedasyon, baş dönmesi), merkezi sinir sistemi ve antikolinerjik aktiviteleri ile ilgilidir; yaşlı hastalar bu yan etkilerden daha çok etkilenir.

Dirençli veya şiddetli ağrı - Akut bel ağrısında opioid ve tramadol kullanımını destekleyen kanıtlar sınırlıdır. Bu ajanlar, diğer ajanlardan yeterli rahatlama sağlamayan veya diğer ajanlara karşı kontrendikasyonları olan hastalar için ayrılmalıdır.

Opioidler - Opioidlerin NSAID tedavisine eklendiğinde çok az faydası vardır. Akut bel ağrısı için opioidler kullanılıyorsa, tedavi süresi kısa olmalıdır. Koşullar açıkça ek tedaviyi gerektirmedikçe, akut ağrı için opioid tedavisinin süresini çoğu hasta için üç günden daha kısa bir süre ile sınırlanmalıdır.

• Opioidlerin yan etkileri sedasyon, konfüzyon, bulantı ve kabızlığı içerir. Solunum depresyonu, daha yüksek dozlarda, ancak nadiren akut bel ağrısı için kullanılan dozlarda meydana gelir.

Tramadol — Tramadol , serotonin ve norepinefrin geri alımını da bloke eden bir opioid agonistidir. Opioidlere benzer şekilde reçete edilir, düzenli kullanımı birkaç gün ve toplam kullanımı iki hafta ile sınırlandırılır.

• Tramadol, konvansiyonel opioidlere göre daha düşük bir kabızlık ve bağımlılık riskine sahip olabilir, ancak özellikle diğer serotonerjik ajanlarla kombine edildiğinde serotonin sendromu riski taşır.  

BEL AĞRILARINDA FARMAKOLOJİK OLMAYAN TEDAVİLER 

Farmakolojik olmayan tedavilerin etkinliğinin kanıtı genellikle düşük ila orta kalitededir. Bu seçenekler arasından seçim, hasta tercihine ve bunların maliyetine ve erişilebilirliğine bağlıdır.

• Isı 
• Masaj 
• Akupunktur 
• Spinal manipülasyon 
• Egzersiz ve fizik tedavi 
• Soğuk 
• Kas enerjisi tekniği 
• Çekiş 
• Bel destekleri 
• Yatak tavsiyeleri 
• Yoga 
• Paraspinal enjeksiyonlar