BİLİNÇ BOZUKLUĞU ÇEŞİTLERİ:  

1. Konfüzyon: 
   • Birey uyanık oldugu halde ve çaba göstermesine rağmen çevresinde olanların tam farkında değildir ve uyaranlara uygun tepki gösteremez.
   • Yer ve zaman oryantasyonu bozulmuştur.
   • Bellek, dikkat ve algılama işlevlerinde zorlanması vardır.
   • Uygunsuz ve az sayıda kelime ile konuşur.
2. Deliryum:
   • Konfüzyon haline, korku, motor ve duygusal aşırı uyarılma hali(irritabilite),sanrı, illüzyon ve halüsinasyonların eşlik etmesi durumudur.
   • Otonom sinir sistemi aktivitesi artmıştır(midriazis, terleme, çarpıntı gibi)
3. Letarji(Hipersomni):
   • Aşırı uykululuk durumudur.
   • Birey uyarı ile uyanır fakat uyarı kesilince uyumaya devam eder.
4. Stupor:
   • Uyaranlara karşı yanıt azalmış hatta bazı uyaranlara karşı yanıt tamamen kaybolmuştur.
   • Güçlü uyaranlar ile kısa süre uyanık kalabilir.
   • Uyanık kaldığı süre içinde tepkileri yavaş ve yetersizdir.
   • Etrafında olanların farkında değildir ve daha sonra anımsamaz
5. Koma:
   • Bilincin tam ya da tama yakın kapalı olması durumudur.
   • Komalı hastalar dış uyaranlara ya da iç gereksinimlerine fizyolojik olarak uygun ve anlaşılabilir yanıt veremezler.  

Deliryum nedir ve tanısı nasıl konulur? 

Deliryum, altta yatan bir fizyolojik durumun neden olduğu akut veya subakut bir bilişsel işlev bozukluğu durumudur.

Deliryum teşhisi için birkaç anahtar özellik gereklidir. Dört Temel Özellik

• Dikkat ve farkındalıkta bozukluk vardır.
• Rahatsızlık kısa bir süre içinde gelişir , dikkat ve farkındalıkta bir değişiklik vardır ve gün içinde şiddeti dalgalanma eğilimindedir.
• Hafıza, konuşma, görsel uzamsal yetenek veya algı bozuklukları gibi bilinç değişikliğine ek rahatsızlıklar vardır.
• Bozukluklar, önceden var olan, yerleşik veya gelişen başka bir nörobilişsel bozukluk tarafından daha iyi açıklanamaz ve bir koma bağlamında ortaya çıkmaz.

78 yaşında kadın hasta merdivenden düşmüş. Bilinci yok. Nokta pupili var. Ayırıcı tanıda neler düşünebiliriz?

• Pinpoint pupil nedenleri;
  • Pons'ta yapısal lezyon (en sık kanama)
  • Opiyat maruziyeti
  • Organofosfat maruziyeti
  • Barbitürat maruziyeti
  • İnsektisit zehirlenmesi
  • Mantar zehirlenmesi                (‼️Pontin kanama intrakraniyal kanamaların %5'ini oluşturur.) 
•  Klinik;
  • Koma
  • Kuadripleji
  • Deserebre postür
  • Horizontal oftalmopleji
  • Uyanık hastalarda dizartri
  • Oküler bobbing (gözün istem dışı aşağı ve sonra tekrar orta hatta hareketi)
  • Pinpoint pupil (şiddetli ışıkla uyarıldığında midriyazis görülebilir)
  • Solunum düzensizliği
  • Ani ölüm                            (‼️Önce travma mı yoksa bilinç kaybı mı?)       

78 yaşında düşme öyküsü ve nokta pupili olan bir hastada doğrudan travmaya bağlı pontin hemoraji olabileceği gibi, toksikasyona bağlı bilinç kaybının ve düşmenin meydana gelmiş olabileceğini de akılda tutmalıyız.

Hastanın ailesinden, yakınlarından ve hastanın transportunu sağlayan sağlık ekiplerinden detaylı anamnez alınmalı, kimyasal madde maruziyeti olup olmadığı, düşme öncesi ve sonrasındaki bilinç durumu hakkında bilgi olup olmadığı sorgulanmalı.

Ek beyin lezyonları açısından hastayı değerlendirmeliyiz. Hastanın havayolunu, solunumunu ve dolaşımını stabil hale getirdikten sonra mutlaka BT görüntülemesi yapılmalı.  

48 yaşında komada olan erkek hastamda ayırıcı tanilarda neler düşünmeliyiz ?

• AEIOU-TIPS ,  tıp uzmanları tarafından değişen zihinsel durumun ve komadaki bir hastanın   olası nedenlerini hatırlamak için kullanılan anımsatıcı bir  kısaltmadır.
  • Kısaltmanın bileşenleri 
    • A=Alkol /Maddelerin kötüye kullanılması /Asidoz --->Örn;Alkol veya ilaç intoksikasyonu, Diyabetik ketoasidoz ;KOAH , astımlı hava yolu obstrüksiyonu veya nöromuskuler hastalığa bağlı CO2 narkozu, hipoventilasyona bağlı respiratuar asidoz
    • E=Epilepsi/Elektrolitler/Ensefalolati/Endokrin hastalıklar --->Örn ;Epileptik nöbet ,hiponatremi,hipernatremi,hipokalsemi,hiperkalsemi,Wernicke ensefalopatisi,adrenal yetmezlik,tiroid hastalıkları 
    • I=Enfeksiyon --->Örn ;Ensefalit,menenjit,meningoensefalit,sepsis 
    • O=Overdoz/Oksijen eksikliği --->Örn ;hipoksi , aşırı doz ilaç alımı 
    • U=Üremi --->Örn ;Böbrek yetmezliği 
    • T=Travma --->Örn ;Sarsıntı,travmatik beyin hasari,epidural kanamaya bağlı kibas 
    • I=İnsülin --->Örn ;Hiperosmolar hiperglisemik durum
    • P=Psikojenik --->Örn;Psikoz,yalancı nöbet ,konversoyon bozukluğu
    • S=Şok --->Örn ;AVM(arteriovenöz malformasyon)' ye bağlı hemorajik inme,omurilik yaralanmasına bağlı nörojenik şok  

60 yaşında komada olan hastamda hangi labaratuvar testlerini istemeliyim ?

• Sebebi belirsiz komada bulunan hastalar için tarama laboratuvar testleri şunları içerir:
  • Tam kan sayımı
  • Serum elektrolitleri, kalsiyum, magnezyum, fosfat, glukoz, üre, kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri, laktat ve ozmolarite 
  • Arteryel kan gazı
  • Protrombin ve kısmi tromboplastin zamanı
  • Etil alkol, asetaminofen , opiyatlar, benzodiazepinler, barbitüratlar, salisilatlar, kokain, amfetaminler, etilen glikol ve metanol dahil ilaç taraması (genellikle idrar ve serum üzerinde yapılır) 
• Seçilmiş hastalarda, diğer koşullardan şüphelenildiğinde veya koma nedeni hala belirsizse, daha ileri laboratuvar testleri gereklidir:   
  • Adrenal ve tiroid fonksiyon testleri
  • Kan kültürleri
  • Kan yayması: trombotik trombositopenik purpura (parçalanmış eritrositler, yükselmiş serum laktat dehidrojenaz) veya yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC; D-dimer ve fibrinojen tayini) taraması; pıhtılaşma probleminden şüpheleniliyorsa antifosfolipid tayinini düşünün   
  • Karbon monoksit zehirlenmesi öneriliyorsa karboksihemoglobin (yanan bir binada veya duran bir otomobilde bulunan hasta)   
  • Spesifik ilaçlar için serum ilaç konsantrasyonları  

55 yaşında koma ile gelen hastamda acil değerlendirme ve yönetimi nasıl planlamalıyım ?

• Acil serviste klinik ve laboratuvar tetkikleri ile uyumlu temel bakım yapılmalıdır. İlk ampirik tedavi tümünü içermelidir:
  • ABC'nin önceliği  koma vakaları için geçerlidir. Vitaller alınmalı, GCS skoru oluşturulmalıdır ve bir dizi arteriyel kan gazı ile birlikte  kan ve idrar testleri  laboratuvara gönderilmelidir.
  • GCS skoru 8 veya daha az olan hastalarda hava yolunu korumak için genellikle endotrakeal entübasyon gerekir.  Entübasyon ayrıca, yakın zamanda kusma veya zayıf öksürük veya öğürme refleksi varlığında tavsiye edilir. Genellikle oksijen takviyesine ihtiyaç duyulur.
  • Hipotansiyonu (OAB<70 mmHg) hacim genişleticiler veya vazopresörler veya her ikisi ile tedavi etmek en iyisidir.
  • Şiddetli hipertansiyonda (OAB >130 mmHg), tekrarlanan intravenöz labetalol dozları (5 - 20 mg bolus) genellikle başlangıç stabilizasyonu için yeterlidir. 12 derivasyonlu  ekg yapılmalıdır.
  • Koma nedeni bilinmiyorsa kan tahlili beklenirken 25 gr dekstroz (50 mL %50 dekstroz solüsyonu olarak) verilmesi önerilir.
  • 100 mg tiamin , yetersiz beslenmiş olabilecek herhangi bir hastada (akut Wernicke ensefalopatisini tedavi etmek veya önlemek için) glikozla birlikte veya glikozdan önce verilmelidir.
  • Nalokson (0,4 ila 2 mg IV) ve flumazenil tedavisi, aşırı dozda ilaç kullandığı bilinen veya şüphelenilen hastalarda düşünülmelidir. Nalokson ve flumazenil seçilmiş vakalarda uygulanmalıdır.
  • Şüpheli toksik veya ilaç alımları için gastrik lavaj ve aktif kömür de sıklıkla tavsiye edilir.
  • Bir herniasyon sendromu klinik olarak belirginse veya BT bulgularına göre yakın görünüyorsa, acil tedavi önerilir. (Mannitol 1 g/kg IV ve hiperventilasyon uygulaması )
  • Hipertermi (>38,5°C) iskemi vakalarında beyin hasarını arttırabilir; ateş düşürücüler ve/veya serinletici battaniyelerle ateşi düşürmeye yönelik çabalar derhal uygulanmalıdır.
  • Ampirik antibiyotik ve antiviral tedavi bakteriyel menenjit  veya viral ensefalit şüphesi varsa önerilir. Şüphe ortadan kalkana kadar ilaçlara devam edilmelidir.
  • Kardiyak arrest olan hastalarda hipoterminin nöroprotektif etkileri olduğundan, sadece aşırı hipotermi (<33°C) tedavi edilmelidir.
  • Hasta nöbet geçirmişse, fenitoin veya fosfenitoin (15 ila 20 mg/kg fenitoine eşdeğer IV) ile tedavi önerilir. Konvülsif olmayan nöbetlerden şüpheleniliyorsa ve bir EEG mevcut değilse, terapötik bir fenitoin veya lorazepam (1 ila 2 mg IV) denenmesi mantıklıdır.  

Deliryum tremensin acil tedavisinde;

Farmakolojik olmayan müdahaleleler; Hastanın düşme, dolaşma veya yanlışlıkla intravenöz hatları ve besleme tüplerini çıkarma riskine dikkat edilmeli. Sık sık ajitasyonu artırdıkları ve hareket kaybı, basınç ülserleri, aspirasyon ve uzun süreli deliryum gibi ek sorunlar oluşturdukları için, fiziksel kısıtlamalar yalnızca son çare olarak kullanılmalıdır.

Orta ila şiddetli ajitasyon veya psikotik semptomlar için; Günde maksimum 5 mg'a kadar düşük doz haloperidol (0,5 ila 1 mg) kullanılmasını öneriyoruz. Sürekli veya profilaktik dozlama önerilmez.Haloperidol oral, IM, IV uygulanabilir.(IV haloperidol kullanımında QT uzamasına dikkat!)

Risperidon, Olanzapin ve Ketiapin gibi atipik antipsikotikler de kullanılabilir ama yeterli çalışma bulunmamaktadır ve daha pahalılardır