1 Böbrek yetmezliği olan hastalarda sıvı yönetimini nasıl yapmalısınız? Hacim aşırı yüklenmesi, ister hastanın diyet kısıtlamalarına uymamasından ister iatrojenik aşırı sıvı uygulamasından olsun, son dönem böbrek hastalığı (ESRD) olan hastaları rahatsız eder. Akut böbrek hasarı (AKI), kronik böbrek hastalığı (KBH) veya SDBY olsun, şoktaki hastalar resüsitatif bakım standardı ile tedavi edilmelidir. Açık hacim yüklenmesi olan hastalarda sıvı kısıtlaması faydalı olabilir. Hastalarınız uyanıksa hâlâ idrar yapıp yapmadıklarını ve ne kadar idrar çıkardıklarını sorun. Daha sonra hacim atma yeteneklerini bilmek, organ hipoperfüzyonu ve ilerleyici hacim aşırı yüklenmesi riskiyle ilgili endişelerle başa çıkmanıza yardımcı olur. 2 Böbrek yetmezliği olan hastalarda ilaçları nasıl yönetmelisiniz? Böbrek yetmezliğinin ilacın metabolizması ve atılımı üzerindeki etkileri karmaşıktır; bu nedenle böbrek yetmezliği olan hastalara ilaç uygulamadan veya reçete etmeden önce önerilen doz ayarlamalarının kontrol edilmesi önerilir. İlaçlar ve ilaç etkileşimleri acil servis (AS) ziyaretlerinin sık görülen bir nedenidir ve yönetim stratejisini karmaşık hale getirir.   ÖNEMLİ NOKTALAR: BÖBREK YETMEZLİĞİNDE İLAÇLARIN YÖNETİMİNDE YÜKSEK VERİMLİ İNCİLER

1. Acil serviste böbrek yetmezliğinde anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörlerini ve ARB'leri (anjiyotensin reseptör blokerleri) tutun.
2. Hipotansiyon durumunda tüm tansiyon (KB) ilaçlarını bırakmayı düşünün.
3. Hemodinamik, alerjik ve elektrolit dengesizliği dahil olmak üzere farklı böbrek hasarı modellerine neden olduklarından, böbrek yetmezliği tanısı konulduğunda nonsteroidal antiinflamatuar ilaçları (NSAID'ler) bırakın.
4. Böbrek yetmezliği şüphesinde diüretik tedavisine devam edilmelidir. Ancak aşırı sıvı yüklenmesinde (örn. akciğer ödemi) birincil tedavi olarak diüretikler kullanın.
5. Glomerüler filtrasyon hızının (GFR) <30 mL/dak olduğu şiddetli asidoz ve böbrek yetmezliğinde metformine ara verin. Böbreklerdeki başlıca risk AKI değil laktik asidozdur.
6. Hipotansiyon ve böbrek yetmezliğinde SGLT2'yi (sodyum-glukoz ortak taşıyıcı 2-inhibitörleri, örneğin empagliflozin, dapagliflozin ve kanagliflozin) tutun, çünkü bunlar böbrekte diüretik görevi görür.
7. AKI'da transplant reddini önlemek için kalsinörin inhibitörleri (siklosporin ve takrolimus) bulundurulmalıdır. Bunları elinizde tutuyorsanız, bunu kabul ve ayakta tedavi sağlayıcılarına iletin. Seviyelerinin belgelenmesi yalnızca hastanın son planlanan dozundan 12 saat sonra yapılmalıdır.

3 Diyaliz nedir ve şekilleri Böbrek yetmezliği olan ve böbrek replasman tedavisi gerektiren SDBY hastalarının çoğu hemodiyalizdedir (HD). HD tedavisi, hastanın kanının diyalizör filtresi içindeki kimyasal olarak dengeli bir sulu çözeltiye maruz bırakılmasını içerir. Hem konveksiyon (basınç) hem de difüzyon (konsantrasyon gradyanının aşağısında) atık ürünleri hastanın kanından dışarı atar. Kronik diyaliz hastaları haftada üç kez yaklaşık 4 saat boyunca bu tedaviye tabi tutulur. Hastanın kanına hemodiyaliz erişimi, yüksek akışlı bir diyaliz kateteri veya cerrahi olarak oluşturulan bir damar erişimi (örn. fistül veya yapay greft) yoluyla gerçekleşir. HD'ye alternatif olarak, giderek artan sayıda hasta, hastanın periton membranının kan ile steril dekstroz diyalizat çözeltisi arasında yarı geçirgen bir bariyer görevi gördüğü periton diyalizinde (PD) bulunmaktadır. Erişim, doğrudan damar maruziyetinden kaçınarak, alt peritona cerrahi olarak yerleştirilen bir kateter aracılığıyla sağlanır.   ÖNEMLİ NOKTALAR: BÖBREK YETMEZLİĞİ İÇİN DİYALİZ TRİYAJI

1. Aralıklı HD, birkaç saat boyunca hızlı tedavinin gerekli olduğu ve hastanın hemodinamik olarak stabilize edilebildiği hastanedeki diyaliz acil durumu için tercih edilen tedavidir.
2. Sürekli renal replasman tedavisi (CRRT), hemodinamik olarak daha az stabil olan veya birkaç gün boyunca sürekli, büyük hacimli böbreklerin uzaklaştırılması da dahil olmak üzere daha hafif tedaviye ihtiyaç duyan hastalara önerilir.
3. Acil başlangıçlı PD, diyalizi evde yapmayı tercih eden, hemodiyaliz klinikleri için çok meşgul olan veya hemodiyalizden hoşlanmayan böbrek yetmezliği olan hastalar için giderek daha fazla bir seçenek haline gelmektedir.

4 Diyaliz ne zaman ortaya çıkar? Acil diyaliz potansiyel olarak hayat kurtarıcı bir müdahaledir ve riskler de vardır. Endikasyonlar arasında akut akciğer ödemi, hiperkalemi gibi hayatı tehdit eden elektrolit anormallikleri, ciddi metabolik asidoz ve normalde böbrekler tarafından atılan diyaliz edilebilir toksinlere sekonder hayatı tehdit eden intoksikasyon veya aşırı doz yer alır.   ÖNEMLİ NOKTALAR: ACİL DİYALİZ İÇİN ENDİKASYONLAR

1. Hayatı tehdit eden hiperkalemi
2. Şiddetli metabolik asidoz
3. Akut akciğer ödemi
4. Normalde böbrekler tarafından atılan maddelerle yaşamı tehdit eden zehirlenme veya aşırı doz
5. İlerlemiş böbrek yetmezliğinde şiddetli üremik semptomlar

  Acil Diyaliz için Bir Anımsatıcı “AEIOU” Faydalı Ama Kusurlu Asidoz E Elektrolit bozukluğu Yutma veya zehirlenme O Aşırı yük (sıvı) U Üremi 5 Acil serviste hemodiyaliz damar erişimiyle ilgili en sık karşılaşılan sorun nedir? Hastanın kendi anatomisini kullanan arteriyovenöz (AV) fistül, diyalizde en uygun damar erişimidir. Vasküler greft, tünelli santral venöz kateter (acil hastane içi tedavi için tünelsiz) gibi diğer seçenekler. AV fistül, deriye oskültasyon yoluyla elle tutulur bir heyecan ve duyulabilir bir ses yansıtır ve diyaliz hastalarına bunu düzenli olarak izlemeleri öğretilir. Hastalar fistülde ses veya titremenin kaybolduğunu bildirdiğinde trombozdan şüphelenin. Daha sıklıkla, hemodiyaliz seansı sırasında yeterli akışın sağlanmasında bir sorun yaşandığında acil servise gelirler; bu sorun sıklıkla tromboz veya intravasküler stenozdan kaynaklanır. Bir eylem planı oluşturmak için girişimsel radyolojiye veya bu mümkün değilse nefrolojiye veya damar cerrahına danışın. Fistülogram adı verilen özel bir anjiyogram, tıkanıklığın doğasını ve boyutunu tanımlar.   ÖNEMLİ NOKTALAR: DAMAR ERİŞİMİYLE İLGİLİ EN YAYGIN SORUNLAR

1. Tromboz
2. Darlık
3. Enfeksiyon
4. Kanama

6 Damar yolu enfeksiyonunu nasıl teşhis edip tedavi edebilirim? Hastanın erişim bölgesinde lokalize inflamasyon belirtileri olduğunda enfeksiyon açıktır. Buradaki zorluk, birçok diyaliz hastasında ateş, uyuşukluk veya hipotansiyon gibi az veya atipik belirtilerin olması ve spesifik lokalizasyon belirtilerinin bulunmayabilmesidir. Şüphelenildiğinde erkenden kan kültürü alın. AV fistülü ve açık enfeksiyon odağı olan stabil hastalar, yakın diyaliz takibinin doğrulanması durumunda acil servisten taburcu edilebilir. Birçok diyaliz ünitesinde vankomisin ve sefazolin gibi sınırlı intravenöz (IV) antibiyotik stokları vardır ve bu hastaları bu tür antibiyotiklerin tek sağlayıcısı olacak kadar sık görürler.   ÖNEMLİ NOKTALAR: DİYALİZ DAMAR ERİŞİM ENFEKSİYONLARI

1. Diyaliz hastasında ateş, uyuşukluk, hipotansiyon veya zihinsel durum değişiklikleri spesifik değildir ancak erişim enfeksiyonunun tek belirtisi olabilir.
2. Yabancı cisim bulunan diyaliz erişim noktalarının (kateterler, greftler) kabul edilme ve daha kapsamlı müdahale gerektirme olasılığı daha yüksektir.
3. Enfeksiyonların çoğu stafilokok olduğundan ve MRSA (metisiline dirençli Staphylococcus aureus) durumunu belirlemek mümkün olmadığından, erişim enfeksiyonları için ilk basamak tedavi Vankomisin IV 15-20 mg/kg'dır. İlacın bir diyaliz SDBY hastasında etki süresi 5 güne kadardır.
4. Sefazolin'e (Ancef) daraltmaya yardımcı olmak için burundan sürüntü alın. Sefazolin 2-3 g IV, diyaliz tedavileriyle birlikte dozlanabilir.
5. Gram-negatif enfeksiyondan şüpheleniliyorsa veya kaynağın açıkça deri olmadığı durumlarda üçüncü veya dördüncü kuşak sefalosporin birinci basamak tedavidir. Bir aminoglikozit kabul edilebilir bir alternatiftir ve diyaliz merkezi ile dikkatli bir takip gözlemi ayarlanmalıdır.

7 Acil serviste damar erişimine nasıl yaklaşılır? Hemodiyaliz hastalarına, diyaliz ortamı dışında diyaliz erişim alanlarından kan alınmasına veya IV infüzyonuna asla izin vermemeleri talimatı verilir. Bunun amacı, gerçekten hastanın cankurtaran halatı olan erişim cihazını korumaktır. Acil durumlarda bile, intraosseöz (IO) hatların veya periferik hatların AV erişiminden uzakta veya distalinde elde edilmesi, diyaliz erişim yerinin kullanılmasına tercih edilir. Hem HD hem de PD için diyaliz erişim alanını yalnızca diyaliz eğitimi almış personelin kullanmasına izin verin.   ÖNEMLİ NOKTALAR: Acil Serviste DİYALİZDE DAMAR ERİŞİMİNE NASIL YAKLAŞILIR?

1. Mümkünse erişmeyin.
2. GÇ'ye, farklı bir uzuvdaki periferik erişime veya mümkün değilse AV erişiminin distaline öncelik verin.
3. Nispeten stabil hastalarda diyaliz erişimi yalnızca eğitimli bir kişi tarafından gerçekleştirilmelidir.

8 PH ile ilişkili peritonit nasıl teşhis edilir? PH ile ilişkili peritonit ortalama hastada yaklaşık 1-2 yılda bir ortaya çıkar. Diyaliz sıvısındaki yeni bulanıklık veya karın ağrısı nedeniyle hasta sıklıkla tanıdan şüphelenir; vakaların az bir kısmı SIRS (sistemik inflamatuar yanıt sendromu) kriterleriyle ortaya çıkar. Atık su numunesindeki yüksek nötrofil sayısıyla doğrulanır. PD sıvı numuneleri ya diyaliz eğitimi almış bir hemşire tarafından, onların doğrudan gözetimi altında, hatta hasta ya da onun eğitimli diyaliz partneri tarafından alınmalıdır. Diğer peritonit türlerinin aksine, PH ile ilişkili peritonit klinik olarak daha hafif olma eğilimindedir ve çoğu vaka hastaneye yatmadan ve bunun yerine diyaliz ünitesiyle yakın koordinasyon sağlanarak tedavi edilebilir. Parkinson hastalığı ile ilişkili peritonite en yaygın olarak, evde diyalizat değişimi prosedürü sırasında uygunsuz teknikle bulaştığı düşünülen gram-pozitif organizmalar neden olur.   ANAHTAR NOKTALAR: Parkinson Hastalığı İle İlişkili Peritonitin Tanısı

1. Bulanık karın akıntısı varlığında PH ile ilişkili peritonitten şüphelenin.
2. PD sıvısının bir örneği, diyaliz eğitimi almış kayıtlı bir hemşire tarafından veya doğrudan denetleyen eğitimli bir kişiden alınmalıdır.
3. Minimum 2 saatlik bekleme süresinden sonra sıvı örneklerini kültür, hücre sayımı ve diferansiyel için gönderin.
4. Tanı, yüksek beyaz kan hücresi (WBC) sayısının >100/μL ve >%50 polimorfonükleer neu ile doğrulanmasıyla doğrulanır.

  trofiller (PMN).

5. Aksi takdirde iyi huylu bulgularla birlikte az miktarda abdominal serbest hava, PD'nin normal prosedürünün bir sonucu olabilir ve akut bir cerrahi acil durum teşkil etmez. Ancak lokalize peritoneal bulguları olan bir hastada PH ile ilişkili peritonit yerine akut cerrahi karın teşhisini düşünün.
6. Vankomisin (15-30 mg/kg) artı üçüncü veya dördüncü kuşak sefalosporin veya intraperitoneal (IP) aminoglikozit başlangıç tedavisidir; Güvenliyse ve IP erişimi garanti edilmiyorsa IV'ü yönetin.
7. Her merkezin kendi protokolleri olduğundan nefrolojiye veya diyaliz ünitesine danışın.
8. Şiddetli ağrı, bulantı/kusma, toksik görünüm veya güvenli bir ayakta tedavi planı oluşturmada zorluk olduğunu kabul edin.

9 İdrar tahlilinde nelere dikkat etmeliyim? İdrar tahlili, böbrek hastalığını araştırmak ve tedavi etmek için kritik öneme sahiptir. Sonuçlar, koşulların teşhisine yönelik çeşitli ipuçları sunar. Acil servisteki en yüksek verimi idrar yolu enfeksiyonunun tespit edilmesindedir (İYE; lökosit esteraz [LE], nitritler veya WBC'leri arayın). Elektrolit bozukluklarının (örneğin, hiponatremi için özgül ağırlık), şiddetli asidozun (pH ve ketonlar), ödem ve anasarkanın (protein) ve genel böbrek yetmezliğinin (hemoglobin, kırmızı kan hücreleri [RBC'ler], WBC'ler, spesifik) tedavisinde önemli faydası vardır. yerçekimi [SG], yayınlar). Hücresel raporlama ile tam idrar tahlili mevcut olmasa bile bir seviye çubuğu faydalıdır.   ÖNEMLİ NOKTALAR: İDRAR TAHLİLİ HAKKINDA DÜŞÜNMEK İÇİN İNCİLER

1. Böbrek yetmezliği şüphesi olan herhangi bir hastada refleks olarak idrarı mikroskopik analiz ve kültüre gönderin.
2. Mental durumu değişen hastalara, özellikle de yaşlılara ve bağışıklığı zayıf olanlara idrar tahlili göndermeyi düşünün.
3. Kronik idrar sondası olan hastalarda daha doğru laboratuvar sonuçları için, kateteri değiştirdikten sonra kültürlü idrar tahlili gönderin. Kateter suprapubik ise veya hastanın zor kateterizasyon öyküsü varsa ürolojiye başvurun.
4. Hematüri değerlendirilirken “hemoglobin” sensörü miyoglobin, hemoglobin ve tam kan hücreleri tarafından tetiklenebilir. Yalnızca “RBC” sürekli olarak gerçek hematüriyi belirtir.
5. İdrar tahlili sensöründeki protein, idrardaki albümini yansıtır ve immünoglobulin veya hafif zincir gibi albümin olmayan bir proteini (örneğin miyelom böbrek bozukluklarında) gözden kaçırabilir.
6. İYE'yi klinik tablo artı idrar tahlili sonucuyla teşhis edin; negatif bir idrar tahlilinin çocuklarda daha sık UTI'yi gözden kaçırabileceğini unutmayın. Pozitif LE, İYE'yi düşündürür ancak WBC bozulmasının bir ürünüdür ve steril piyüride hatalı pozitif olabilir (interstisyel nefrit ve/veya otoimmün durumları düşünün). Pozitif nitritler, daha az hatalı pozitif sonuçla birlikte İYE'yi akla getirir ancak duyarlılığı düşüktür (negatif olması bunu dışlamaz).
7. Yeni böbrek yetmezliğinde, özellikle renal hipoperfüzyonun söz konusu olduğu durumlarda (hacim azalması, siroz ve/veya kalp yetmezliği) özgül ağırlık daha yüksek olabilir.
8. Hiponatremide idrar tahlili, idrar sodyumu ve idrar ozmolalitesini isteyin. SIADH'de (uygunsuz antidiüretik hormon salgılanması sendromu), izotonik IV sıvıları serum sodyumunu daha da düşürerek durumu kötüleştirebilir. İdrar osmolalitesini kabaca değerlendirmek için idrar tahlili SG'yi kullanabilirsiniz (pH'ye ve kontamine edici sekresyonlara göre değişir), bu da sıvı uygulama stratejinizi (örneğin SG < 1,02 olduğunda izotonik sıvıları sınırlamak için) bilgilendirebilir.

İdrar Tahlili Özgül Ağırlığı ile Osmolalite Arasında Kaba Bir İlişki 1,005 <≈ 200 mOsm/L (seyreltik) 1,01 ≈ 300 mOsm/L 1,02 ≈ 600 mOsm/L 1,03 ≈ 900 mOsm/L (konsantre) Tam boyutu görüntüle 10 Kalp krizi geçiren bir diyaliz hastasını benzersiz kılan şey nedir? Böbrek yetmezliği ve kalp durması olan bir hastada potansiyel olarak geri döndürülebilir iki durum her zaman göz önünde bulundurulmalıdır:

1. Şiddetli hiperkalemi, başka herhangi bir uyarı veya klinik belirti olmaksızın ciddi ritim bozukluklarına ve sonuçta kalp durmasına neden olabilir. Bir hastada herhangi bir nedenden dolayı bir tutuklama meydana geldiğinde, solunumsal ve metabolik asidozun ve potasyumun hücrelerden dışarı akışının ikincil olarak hiperkalemiye yol açması beklenebilir. Zaten hiperkalemi eğilimi olan hastada bu artışın daha da artması, hastanın standart ileri kardiyak yaşam desteği (ACLS) müdahalelerine dirençli olmasına neden olabilir. Kalp krizi geçiren KBH hastaları, ACLS önlemlerinin ilk turuna hemen yanıt vermezlerse IV kalsiyum almalıdır.
2. Akut perikart tamponadı, perikart sıvısının birikmesi veya perikart kesesi içine spontan kanama nedeniyle ortaya çıkabilir ve üremili hastalar daha duyarlıdır. Tamponatlı hastalar dirençli hipotansiyon, nabızsız elektriksel aktivite veya her ikisini birden gösterme eğilimindedir. Diğer önlemlerin başarısız olduğu hastalarda perikardiyal tamponad düşünün. Yatak başı ultrason tanısal olabilir ve acil perikardiyosentez hayat kurtarıcı olabilir.

11 Böbrek yetmezliği olan bir hastada hiperkalemiyi nasıl tedavi etmeliyim? Yaklaşım diyalize girmeyen hastalardaki yaklaşıma benzer. Tüm akut hiperkalemi vakalarında serum potasyum düzeylerini sık sık yeniden kontrol edin ve e-postayı tekrarlayın.   lektrokardiyogramlar (EKG'ler) veya sürekli EKG izleme elde edin. Tedaviye yaklaşımınızı yönlendirmek için (diüretiklerin faydasını değerlendirmek için) hastanın idrar yapıp yapmadığını sorun. Kalp zarını stabilize edin. Kalp zarını stabilize etmek için, miyosit zarını stabilize ederek hiperkaleminin kardiyotoksik etkilerini azaltan kalsiyum IV infüzyonu (%10'luk çözeltinin 10 mL'si; kalsiyum klorür veya kalsiyum glukonat) kullanın. Serum potasyumunu düşürmez. Etkisi birkaç dakika içinde ortaya çıkar ancak geçicidir. Kardiyak ritimde istenilen iyileşme sağlanamazsa 10 dakika içinde tekrar dozlanır. Bu yalnızca kardiyovasküler bozukluğu olan veya EKG'de genişlemiş QRS kompleksi olan hastalarda geçici bir önlem olarak kullanılmalıdır. Kalsiyum klorür, tipik glukonat formülasyonlarına göre daha fazla elementel kalsiyuma ve gelişmiş etkiye sahiptir, ancak infüzyon sırasında dokuyu daha fazla tahriş eder. Potasyumu değiştirin. Potasyumu plazma alanından çıkarmak için insülin, β-agonistler ve bikarbonat solüsyonu kullanın. İnsülin (tipik olarak bir kez düzenli dozda 5-10 U) ve dekstroz (normoglisemiyi korumak için yavaş IV infüzyonu olarak 50 g) potasyumu hücrelere taşır ancak kan şekeri seviyelerinin yakından seri izlenmesini gerektirir. İdrarla eliminasyonun azalması nedeniyle böbrek yetmezliğinde insülinin etkileri daha güçlüdür. Albuterol (10-20 mg inhale nebülizatör solüsyonu) dakikalar içinde potasyumu hücrelere kaydırmak için etki gösterir. Uygulaması kolaydır, genellikle minimal yan etkileri vardır ve birkaç saat boyunca etkilidir. Sodyum bikarbonat (5 dakika boyunca 50 mEq ampul) benzer şekilde potasyumu hücre içi olarak kaydırır ancak daha az etkilidir, aşırı hacim yükünü şiddetlendirebilir ve serum iyonize kalsiyumunu akut olarak azaltabilir. Potasyumu ortadan kaldırın. Potasyumun vücuttan atılması için, idrar yapan hastalar diüretik kullanmalıdır. Furosemid gibi yüksek doz IV döngü diüretikleri, idrar yapabilen bir hastada 1-2 saat içinde etki eder ve Kayexalate'den (sodyum polistiren sülfonat, bir sodyum-potasyum değişim reçinesi; daha sonra bakınız) daha etkilidir. Bu nedenle hastalara günlük idrar üretip üretmediklerini ve ne kadar idrar ürettiklerini sorun. Etkinliği başarısız olursa veya özellikle mevcut diyaliz hastalarında derhal hemodiyalizi düzenleyin. Kayexalate tipik olarak bağırsaktan geçişi arttırmak için ağızdan verilir. Daha yavaş etki eder (saatlerden günlere) ve bu nedenle acil durumlarda etkisi sınırlıdır; bağırsak iskemisi vakalarını şiddetlendirebilir. ACE inhibitörleri, ARB'ler, potasyum tutucu diüretikler ve muhtemelen beta blokerler gibi serum potasyum seviyelerini yükselten ilaçları tutun.   ÖNEMLİ NOKTALAR: KALP BULGULARI İLE AKUT HİPERKALEMİ TEDAVİSİ

1. Kalsiyum, klorür veya glukonat, IV infüzyon
2. İnsülin + dekstroz
3. Albuterol nebülizörü
4. Bikarbonat ampulü veya infüzyonu
5. Furosemid gibi diüretikler 40-80 mg IV bir kez
6. Hemodiyaliz
7. Sodyum polistiren sülfonat (SPS veya Kayexalate)

12 KBH'li bir hastada hipotansiyonun ayırıcı tanısı nedir? Diyaliz hastasında kan basıncının ana aracısı hacimdir. Hipotansiyonun en yaygın etiyolojileri diyaliz sonrası hipovolemi, sepsis, kanama ve akut perikardiyal tamponaddır. Bu popülasyonda sepsis sıklıkla daha sinsi bir şekilde ortaya çıktığından, diyaliz hastasında kan kültürü gönderme eşiği çok düşüktür. 13 Böbrek yetmezliği olan hastalarda zihinsel durum değişikliğinin benzersiz nedenleri nelerdir? Diyaliz hastasında, hemodiyaliz sırasında hızlı solüt değişiminin neden olduğu dengesizlik sendromunu düşünün. Böbrek yetmezliğinde etkisiz bir şekilde ortadan kaldırıldığı için sakinleştirici özelliklere sahip ilaçların yan etkilerini de göz önünde bulundurun. Diferansiyel aynı zamanda böbrek yetmezliği olan hastaların üremik trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı artan duyarlılığı olan spontan intrakraniyal kanamayı da içerir.   Kaynakça   Agency for Healthcare Research and Quality : Statistical Brief #238. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP).2018.Agency for Healthcare Research and QualityRockville, MD Available at https://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb238-Emergency-Department-Age-Payer-2006-2015.jsp Accessed February 7, 2019 Chawla LS, Eggers PW, Star RA, et. al.: Acute kidney injury and chronic kidney disease as interconnected syndromes. N Engl J Med 2014; 371: pp. 58-66. Imran S, Eva G, Christopher S, et. al.: Is specific gravity a good estimate of urine osmolality?. J Clin Lab Anal 2010; 24: pp. 426-430. Koyner JL, Davison DL, Brasha-Mitchell E , et. al.: Furosemide stress test and biomarkers for the prediction of AKI severity. J Am Soc Nephrol 2015; 26: pp. 2023-2031. Lazarus B, Wu A, Shin JI, et. al.: Association of metformin use with risk of lactic acidosis across the range of kidney function. JAMA Intern Med 2018; 178: pp. 903-910. Li PK, Szeto CC, Piraino B, et. al.: ISPD peritonitis recommendations. Available at http://www.pdiconnect.com/content/36/5/481.full Accessed February 13 Li PK, Szeto CC, Piraino B, et. al.: Peritoneal dialysis-related infections recommendations. Perit Dial Int 2010; 30: pp. 393-423. Oliveira LG, Luengo J, Caramori JC, et. al.: Peritonitis in recent years. Int Urol Nephrol 2012; 44: pp. 1529-1537. United States Renal Data System : Chapter 4. Available at https://www.usrds.org/2018/view/v2_04.aspx?zoom_highlight=emergency Accessed February 7, 2019 Wolfson AB, et. al.: Chronic kidney disease and dialysis-related emergencies.Wolfson ABCloutier RLHendey GWHarwood-Nuss’ Clinical Practice of Emergency Medicine.2015.Wolters KluwerPhiladelphia:pp. 615-621.