EPİDEMİYOLOJİ

• Boğaz ağrısı en yaygın başvuru şikayetleri arasındadır.
• Çocuklarda ve ergenlerde daha sık görülür.

PATOFİZYOLOJİ Farinksin anatomik üç bölgesi

• Nazofarenks
• Orofarenks
• Hipofarenks

• Bir bölgeyi içeren patoloji genellikle diğerlerini içerir.
• Bu seviyelerden herhangi birinde iltihaplanma boğaz ağrısı olarak kendini gösterebilir.
• Nazofarenks, ağız boşluğunun üst kısmında, kafatasının tabanı ile yumuşak damak arasındadır.
• Orofarenks, epiglot dahil, küçük dil ile dil kemiği arasında, doğrudan görülebilen bölgedir.
• Hipofarenks epiglottisin altında yer alır ve yemek borusu ve gırtlakta sindirim yollarında sona erer.
• Farenjit ve bademcik iltihabı birbirinin yerine kullanılır; ancak bademcikler, farinkste yer alan farklı lenf dokusudur.
• Waldeyer'in bademcik halkası veya faringeal lenfoid halkası, faringeal ,tubal, palatin ve lingual bademciklerden oluşur.
• Palatin bademcikler, orofarenksin yanlarında, palatoglossal ve palatofaringeal kemerler arasındadır. İmmünolojik kitleler boğaz ağrısı ile ilişkilendirilir ve halk arasında bademcik olarak adlandırılır.
• Enfeksiyonlar, lenfatik dokuda inflamatuar değişiklikleri tetikler. Bu hastalarda orofarenksteki yumuşak dokuların iltihaplanması ve şişmesi en olası nedendir.
• Nazofarenks veya hipofarenksteki anatomik yapılar boğaz ağrısına yol açan hastalıktan etkilenebilir. Kranial sinirlerden IX. ve X. sinir bölgeye duyusal innervasyon sağlar.

ETİYOLOJİ

• Boğaz ağrısı nedenleri bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan olarak ayrılabilir. En yaygın iki enfeksiyöz neden:

Solunum virüsleri A grubu Streptococcus (GAS) Solunum Sistemi Virüsleri

• Orthomyxoviruses; influenza – grip

- Influenzae A

• Influenzae B
• Influenzae C

• Paramyxovirus; parainfluenzae, RSV, hMPV
• Rhinovirus; soğuk algınlığı
• Coronaviruses; SARS, MERS
• Bocavirus
• Adenovirus

  BULAŞICI NEDENLER

• Solunum virüsleri (% 25-45)
• Adenovirüs, rinovirüs ve koronavirüsler en yaygınlarıdır
• Enterovirüsler, influenza A ve B, parainfluenza virüsleri ve solunum sinsityal virüsü (RSV)
• Solunum virüslerinin neden olduğu farenjitte
  • yorgunluk
  • burun tıkanıklığı
  • öksürük gibi üst solunum yolu enfeksiyonunun belirti ve semptomları vardır.
• Coryza, konjonktivit, hapşırma, ses kısıklığı, kulak ağrısı, sinüs rahatsızlığı, ağız ülserleri ve viral ekzantem viral farenjit tanısını destekleyen ek özelliklerdir.
• Servikal lenfadenopati mevcut olabilir.

  A Grubu Streptococcus 

• GAS, akut farenjitin en yaygın bakteriyel nedenidir.
• GAS farenjitinin klasik belirti ve semptomları arasında:
• Akut başlangıçlı boğaz ağrısı
• Ateş,
• Faringeal ödem,
• Yamalı bademcik eksüdaları

Belirgin, hassas, anterior servikal lenfadenopati yer alır.

• Diğer özellikler arasında skarlatiniform döküntü olan palatal peteşi yer alır ve çilek dili .
• Genç bir erişkinde ortaya çıkması ve GAS farenjitli başkalarına maruz kalma tanıyı destekler.

• GAS farenjiti süpüratif ve nonsüpüratif komplikasyonlara da yol açabilir.

GAS farenjitinin süpüratif komplikasyonları :

• Otitis media
• Peritonsiller selülit
• Apse
• Sinüzit
• Menenjit
• Bakteriyemi
• Nekrotizan fasiiti

GAS farenjitinin süpüratif olmayan komplikasyonları :

• İmmün aracılı olup Akut romatizmal ateş(ARA)
• Poststreptokokal glomerülonefrit (PSGN)
• Reaktif artriti
• Bu komplikasyonların önlenmesi, GAS farenjitinin antibiyotiklerle tedavisi ile mümkündür.

DİĞER BAKTERİLER

• Grup C ve G streptokoklar daha az yaygın nedenleridir.

Grup C veya G streptokok enfeksiyonu toplum ve gıda kaynaklı salgınlarla ve akut romatizmal ateş veya diğer immün aracılı komplikasyonlarla ilişkilendirilmiştir Arcanobacterium haemolyticum

• Fakültatif anaerobik gram pozitif bir basil, akut farenjitin nadir nedenidir.
• En çok adolesanlarda ve genç erişkinlerde görülür
• Skarlatiniform döküntü yaygındır.

Trimetoprim-sülfametoksazole dirençlidir ve penisiline toleranslı olabilir . Ayakta tedavide tercih edilen eritromisindir Mycoplasma ve Chlamydia türleri

• Çocuklarda ve genç erişkinlerde
• Genellikle alt solunum yolu enfeksiyonu eşlik eder.

Corynebacterium diphtheriae difteri etkenidir.

• Difteri klinik sendromu
  • Farenjit
  • Düşük dereceli ateş
  • Halsizlik
  • Servikal lenfadenopati ile karakterizedir. Semptom başlangıcı kademelidir.
• Ayırt edici özelliği, yerinden çıktığında kanayan sıkıca yapışan gri bir zarın oluşumu, hastaların en az üçte birinde görülür.

Francisella tularensis

• Enfeksiyon kontamine yiyecek veya suyun içmekle bulaştığında, faringeal tularemiye neden olabilir.
• Faringeal tularemi :
  • Oral ülserler
  • Ağrılı servikal lenfadenopati
  • Ateş
  • Şiddetli eksüdatif farenjit ile karakterizedir.

Difteride olduğu gibi, faringeal membran mevcut olabilir

• Epstein-Barr virüsü
  • Orta -yüksek ateş
  • Yorgunluk
  • Hassas, simetrik posterior servikal lenfadenopati bulunur.
  • Yamalı faringeal eksüdalar , bademcik şişmesi ve palatal peteşi mevcut olabilir. Akut EBV enfeksiyonunun semptomları uzar ve 2-3 hafta sürer. Ek ayırt edici özellikler arasında splenomegali ve atipik lenfositoz bulunur.

BULAŞICI OLMAYAN NEDENLER

• Alerjik rinit
• Sinüzit
• AKS
• Gastroözofageal reflü
• Sigara veya ikinci el dumana maruz kalma ve kuru havaya maruz kalma
• Travma veya vokal zorlanma
• ACE inhibitörleri
• Kemoterapötikler
• Aftöz stomatitli periyodik ateş, farenjit ve adenit (PFAPA)
• Behçet sendromu
• Tiroidit

BULGULAR

• Boğaz ağrısının değerlendirilmesi, hava yolunun ve hastanın genel görünümünün aynı anda değerlendirilmesiyle başlar.
• Genel görünüm, hidrasyon durumuna ve sistemik toksisite belirteçlerine dikkat edilerek değerlendirilmelidir.
• Çocuklar, genellikle oral alımda zorluk çekerler ve susuz kalabilirler.
• Ateş ve hafif taşikardi
  • Farenjitte sık görülür ve tipik olarak tehlikeli patolojiyi göstermez.
• Hava yolu sorunu olan hastalar boyunları uzatılmış ve çeneleri öne doğru itilmiş olarak dik oturur veya öne eğilir ve huzursuz ve sıkıntılı görünürler.
• Salya akması
  • Oral sekresyonları yutamama durumunu gösterebilir bu nedenle orofarenks veya hipofarenkste inflamasyon veya patoloji mevcut olabilir.
• Stridor
  • Epiglottit
  • Retrofaringeal apse
  • Anjiyoödem gibi durumlarla ilişkilidir
  • Kitle
  • Disfaji
  • Odinofaji, ses kısıklığı
  • Lenfadenopati olabilir. Akut koroner sendromu ve boğaz ağrısı olanlarda göğüs ağrısı, nefes darlığı veya terleme olabilir.

GÖRÜNTÜLEME

• Kesin tanıda, hava yolu tehditlerinin değerlendirilmesi ve endotrakeal entübasyonu planlama veya muayene ile doğrudan görselleştirilmesi tercih edilir.
• Epiglottiti olan erişkinlerde, salya akması, boğuk ses gibi şiddetli semptomları olanlarda, yatak başında nazofaringoskopi veya ameliyathane ortamında laringoskopi ile muayene en iyi yaklaşımdır.

Endoskopik muayene ayrıca yabancı cisimler, polipler ve anjiyoödem gibi diğer nedenlerin belirlenmesine yardımcı olur. Epiglottit için endişe varsa ancak endoskopi ile üst hava yolu muayenesi mümkün değilse ve hastanın hava yolu stabilse, düz film radyografisi başparmak işareti - epiglot silüetinin genişlemesi gibi değişiklikleri değerlendirmek için yararlı olabilir

• Ultrason, epiglotit dahil olmak üzere tümör ve hipofaringeal boyun kitlelerinin tespit etmeye yardımcıdır.
• Retrofaringeal apse gibi derin boyun enfeksiyonu belirti ve semptomları olan ve hava yolu güvenliği sağlanmış bir çocuk veya erişkinde en yararlı görüntüleme yöntemi Boyun BT.
• Düşük riskli hastalarda normal bir film faydalı olabilir. BT, derin boyun enfeksiyonu için kesin değerlendirmedir
• BT, apselerdeki tümörleri veya kanamayı ayırt etmeye ve yakındaki yapıların invazyonunu tanımlamaya yardımcıdır. Boğaz ağrısı ve görünür inflamatuar boyun kitlesi olan çocuklarda ultrason tanısı kesin olabilir.

DEĞERLENDİRME

• Farinksin doğrudan görülmesi en yararlıdır.
• Simetrik tonsiller eritem veya eksüda gözlenirse ve hastada hava yolu tıkanması belirtisi yoksa, akut tonsillit mevcuttur.

• Acil tedavi ihtiyacı

Acil tedavi gerektiren durumların değerlendirilmesi ilk adımdır. Farenks ve çevresindeki yumuşak dokunun ciddi enfeksiyonları yaşamı tehdit edebilir. Bu durumların tespiti kritik öneme sahiptir.

• Üst hava yolu obstrüksiyonu, herhangi bir etiyolojinin şiddetli faringeal inflamasyonundan kaynaklanabilir, yaygın olarak enfeksiyöz mononükleoz ve boynun derin dokusunun enfeksiyonu ile ilişkilidir.
• Üst solunum yolu tıkanıklığı belirtileri şunları içerir:
• Boğuk veya "sıcak patates" sesi
• Ses kısıklığı
• Salya akması veya tükürüğün birikmesi
• Stridor
• Solunum sıkıntısı (takipne, dispne, retraksiyonlar)
• Hava yolu açıklığının korunmasına yardımcı olan "koklama" veya "tripod" pozisyonları
• Boynun derin dokusunun bakteriyel invazyonu
• Peritonsiller
• Submandibular
• Parafaringeal
• Retrofaringeal boşlukta enfeksiyon ve/veya apse oluşumun
• Süpüratif tromboflebit (lemierre sendromu), juguler venin bakteri istilası ve pıhtı oluşumundan kaynaklanabilir.
• Üst solunum yolu tıkanıklığı belirtilerine ek olarak, derin boyun boşluğu enfeksiyonları semptomları:
• Şiddetli tek taraflı boğaz ağrısı
• Orofarenksin yutak duvarı, yumuşak damak veya tabanının şişmesi
• Boyun ağrısı veya şişme
• Krepitus
• Trismus
• Boyun tutulması
• Toksik görünüm
• Ateş ve sertlik
• Orofarenkse penetran travma öyküsü

• Hava yolu tıkanıklığı belirtileri olan hastalar acil hava yolu yönetimi ve/veya hastaneye yatış gerektirir.
• Derin boyun boşluğu enfeksiyonu ile ilgili klinik özellikleri olan hastaların çoğu, görüntüleme, drenaj ve/veya cerrahi konsültasyon ve antibiyotik tedavisi için acil servise veya yatan hasta ortamına sevk edilmelidir.
• BAKTERİYEL VE VİRAL FARENJİT AYRIMI

Şiddetli bir viral üst solunum yolu enfeksiyonu düşündüren semptomları olan hastalarda viral farenjit tanısı klinik olarak konulabilir.

• Öksürük (sıklıkla ateş ve halsizlikle birlikte)
• Burun tıkanıklığı
• Konjonktivit
• Coryza
• Oral ülser

 

• Akut farenjitin en yaygın iki enfeksiyöz etiyolojisi olan solunum virüsleri ve grup A Streptococcus (GAS) ayrımı yapmak önemlidir.
• GAS farenjitli hastalarda antibiyotik tedavisi önerilirken viral farenjitli hastalarda destekleyici bakım yeterlidir.

  SARS-CoV-2 dışında, klinik tanı belirsiz olmadıkça GAS veya diğer patojenler için test gerekli değildir.

• Hızlı antijen tespit testi (RADT) veya kültür GAS ve GAS olmayan farenjit (özellikle viral nedenler) arasında ayrım yapılmasına yardımcı olur.
• Hastanın ağızda ülser, öksürük, burun akıntısı ve ses kısıklığı ile birlikte farenjit için belirgin bir viral nedeni varsa, GAS için test (veya tedavi) endike değildir.
• Centor kriterlerinin kullanılması GASı Viral farenjitten ayırmaya yardımcı. Viral farenjit için uygun olmayan antimikrobiyal tedavinin aşırı reçete edilmesi (gereksiz) antibiyotiklerin istenmeyen yan etkilerine ve antimikrobiyal dirence katkıda bulunur.
• COVID-19 Testi
• Akut farenjiti olan tüm hastalar,

hassas bir PCR testi ile SARS-CoV-2 için test edilmeli

• Testin temel amacı,
  • Bulaşıcı olan hastaları belirlemek,
  • Onları izole etmek ve
  • Virüse maruz kalmış ve virüs kuluçkaya yatmış olabilecekleri karantinaya almak için temas takibi yapmak
• GAS farenjiti ile uyumlu klinik sendromu olan ve solunum yolu viral sendromu semptomları olmayan hastalarda mikrobiyolojik testler yapılmalıdır .
• Yalnızca klinik özelliklere dayalı olarak test ihtiyacı net olmadığında, Centor kriterleri test kararına rehberlik etmeye yardımcı olabilir .
• ≥3 Centor kriterlerine sahip hastalarda GAS farenjiti için test yaparız.
• Centor kriterleri <3 olan hastalarda GAS farenjiti olası değildir ve genellikle test yapılması gerekmez .

• GAS Testi
• Tanı için tek başına hassas hızlı antijen saptama testi (RADT) yapmak yeterlidir ve takip boğaz kültürü gerekli değildir .

RDT pozitif ve semptomatik farenjitli hastalarda antibiyotik tedavisi önerilir.

• Negatif RADT hasta için, GAS ek test gerekli değildir.
• Yetişkinlerde RADT'lerin duyarlılığı, %77-92 arasında değişmektedir .
• Erişkinlerde RADT'nin duyarlılığı orta düzeyde olduğundan, takip boğaz kültürü yapılmadığında GAS farenjitli bazı hastalarda gözden kaçabilir.
• Bu nedenle, aşağıdaki seçilmiş hastalarda negatif RDT sonuçlarını doğrulamak için kültür kullanırız :
• Şiddetli enfeksiyon veya GAS farenjit komplikasyonları daha yüksek risk altında olan hastalar
• Komplikasyon riski yüksek olan kişilerle yakın temas halinde olan hastalar
• ARA nın endemik olduğu veya aktif ARA salgınlarının olduğu bölgelerde yaşayan hastalar
• Negatif RADT'ye rağmen GAS için klinik şüphenin yüksek olduğu hastalar
• Kültür sonucu 24 - 48 saat sürede çıkar.
• Tedavideki kısa gecikmeler yüksek komplikasyon ile sonuçlanmadığı için ampirik olarak tedavi etmeyiz.
• PCR bazlı testler, bakteri yükü düşük olduğunda, RDT'lerden ve kültürden daha duyarlıdır.
• Ancak bu testler klinik uygulamada rutin olarak mevcut değildir.
• Numune toplama ve taşıma
• Tanısal verimi en üst düzeye çıkarmak için örnekler antimikrobiyal tedaviye başlamadan önce alınmalıdır .
• Numuneler, bademciklerin ve arka farenksin kuvvetli bir şekilde silinmesiyle alınmalıdır. Dil, yanak mukozası ve sert damağa değdirilmekten kaçınılmalıdır.
• GAS, kuru sürüntülerde yaklaşık 48-72 saat canlı kaldığından, RDT sonuçları alındıktan sonra numuneler kültür için gönderilebilir.
• HIV ve diğer cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar için risk değerlendirmesi
  • Cinsel bir öykü içermeli ve
  • Yakın zamanda enjeksiyonla uyuşturucu kullanımı veya diğer kan yoluyla bulaşan maruziyetleri
  • Farenjite neden olan en yaygın cinsel yolla bulaşan iki enfeksiyon, HIV enfeksiyonu ve gonore
• Diğer patojenler için test etme
  • GAS ve SARS-CoV-2 dışındaki patojenler için test gerekli değildir.
• 5-7 gün içinde semptomatik tedaviye yanıt vermeyen GAS dışı farenjitli hastalarda grup C veya G streptokoklar için testler düşünülebilir.
• Bu organizmalarla enfeksiyonlar ve komplikasyonlar nadir olduğundan, ilk ziyarette test yapılması genellikle önerilmez .
• Enfeksiyöz mononükleoz olan hastalarda EBV ve/veya CMV testi yapılması düşünülebilir. Destekleyici bakım bu enfeksiyonlar için birincil tedavidir.
• Şiddetli boğaz ağrısı olan hastalarda, özellikle karakteristik oral veya dişeti ülseri olan genç erişkinlerde, herpes simpleks virüsü testi düşünülebilir.
• diphtheriae ve F. tularensis gibi nadir nedenler şiddetli olabilir acil tedavi gerektirebilir. Uyumlu klinik sendromları ve epidemiyolojik risk faktörleri olan hastalarda test yapılması önerilir.

AMPİRİK YÖNETİM

• Hava yolu tıkanması öncelikle ele alınmalıdır. Şiddetli sistemik hastalık veya sepsis düşündüren bulaşıcı sendromlar tedavi edilmelidir. Klinik olarak hava yolu tehlikeye girmeyen hastalar nedenlere göre tedavi edilebilir.
• Hava yolu tıkanıklığı belirtileri olmayan hastalarda ; birincil soru farenjit ile uyumlu bulguların görünür olup olmadığıdır. Arka faringeal duvarda eksüda, eritem veya parke taşı oluşumu belirginse, farenjit olasıdır.
• Bu noktadan sonra , nadir nedenlerin değerlendirilmesi yapılmalıdır.
• Nadir nedenler ekarte edildiğinde, muhtemelen viral veya streptokok kaynaklı olabilir ve bu şekilde ampirik olarak yönetilebilir.
• Antibiyotik bekleyen veya isteyen hastaların eğitimi, yönetimin önemli bir parçasıdır. Eğitim, aşağıdakilerin dikkatli bir açıklaması ile yapılmalıdır:
• Viral farenjitin kendi kendini sınırlaması
• Antibiyotiklerin semptomatik veya başka yararlarının olmaması
• Antibiyotiklerin potansiyel zararı
• Ağrı kontrolünü hedefleyen çeşitli müdahaleler

TEDAVİ

• Tedavi etmenin başlıca nedenleri, süpüratif ve nonsüpüratif komplikasyon riskini azaltmaktır.
• Viral enfeksiyon düşünüyorsak destek tedavisi yeterlidir.
• Bakteriyel enfeksiyon düşünüyorsak/Hızlı antijen testi veya boğaz kültürü pozitifse antibiyoterapi başlanır.
• Benzatin penisilin G, kas içi, <27 kg için 600.000 U ve >27 kg için 1.2 milyon U
• Pencillin V oral, 50 mg/kg/gün qid × 10 gün
• Amoksisilin, 40 mg/kg/gün tid × 10 gün
• Penisilin alerjisi varsa:
• Klindamisin, 7 mg/kg/doz tid (maksimum, 300 mg/doz) × 10 gün
• Sefaleksin, 20/mg/kg doz bid (maksimum, 500 g/doz) × 10 gün
• Azitromisin, 12 mg/kg/gün (maksimum doz, 500 mg) × 5 gün
• Lokal olarak uygulanan topikal tedaviler oral analjeziklerden daha hızlı etki eder ve kısa bir ağrı kesici süresine sahiptirler.
• Oda sıcaklığında veya soğutulmuş sıvılar yerine donmuş veya ısıtılmış sıvılarla hidrasyon rahatlama sağlayabilir. Bal ve sert şekerler de dahil olmak üzere boğazı kaplayan yiyecekler, boğaz ağrısını geçici olarak hafifletebilir.
• Kuru bir ortamdan kaçınmak için nemin ayarlanmasını ve tütün dumanına maruz kalmanın önlenmeside etkilidir.

Glukokortikoid tedavisi, genellikle önerilmez. Şiddetli boğaz ağrısı ve/veya yutma güçlüğü olan istisnai hastada steroidler uygun olabilir

• Belirtilmedikleri zaman antibiyotik reçete etmek, hastayı antibiyotik yan etkileri riskine sokar ve toplumda bakteri direnci riskini artırır.
• Akut farenjitin aşırı tedavisi, uygunsuz antibiyotik kullanımının önemli bir nedeni olmaya devam etmektedir.
• Viral farenjitte asetaminofen veya nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) ile ağrı tedavisi, bakımın temel dayanağı ve ampirik tedavide en önemli ilk adımdır.
• Gereksiz bireysel zararların önlenmesi için viral farenjit tedavisinde antibiyotiklerden kaçınılmalıdır.
• Fluktuan tek taraflı peritonsiller kitle mümkün olduğunca boşaltılmalıdır. Bu gibi durumlarda drenaj kesin bakım oluşturur. Bu hastalara GAS farenjitinde kullanılan antibiyotiklerin aynısını öneriyoruz.

TAKİP

• Viral farenjiti olan veya grup A Streptococcus (GAS) farenjiti için negatif testi olan hastalarda , spesifik bir tedavi olmaksızın 5-7 gün içinde tamamen iyileşir.
• GAS farenjiti olan hastalar daha erken iyileşir, antibiyotik başladıktan sonraki 24-72 saat içinde.