BOĞAZDA YABANCI CİSİM

GİRİŞ 

Hastalar boğazlarına yabancı cisim sıkışmış hissi ile başvurabilirler. Tipik olarak, özellikle yutkunma sırasında (ve belki de acı verici bir şekilde) boğazda bir his hissedebilirler. Yabancı cisim hissini tiroid kıkırdağının üzerinde tam olarak lokalize edebilirler (bu, hipofarenkste görülebilen bir yabancı cisim olasılığını ima eder) veya hissi sadece belirsiz bir şekilde suprasternal çentikte lokalize edebilir. (bu da boğazın herhangi bir yerinde bir yabancı cismi ima edebilir; yemek borusu). Takma dişleri olanların, özellikle de tam takma dişleri olanların, hassasiyetlerinin ve çiğneme yeteneğinin tamamen azalması nedeniyle kemikleri yutma olasılıkları daha yüksektir. Uzun olan balık kemikleri genellikle orofarinkste, özellikle de bademcikler ve bademcik sütunları bölgesinde yakalanır. Balık kılçığı görüldüğü sürece sıklıkla kavranabilir ve çıkarılabilir. Trakeobronşiyal ağaca yerleşen bir yabancı cisim,genellikle öksürmeyi ve hırıltıyı tetikler. Yemek borusunun bir yabancı cisim tarafından tıkanması, salya akmasına neden olur ve hastanın sekresyonları yutmasını engeller. Yemek yemeyi reddeden veya ağız salgılarını idare etmekte güçlük çeken bir bebek yabancı cisim açısından değerlendirilmelidir. Bu bölüm, hava yolu tutulumu veya özofagus tıkanıklığı kanıtı olmayan hastanın bakımıyla ilgilidir. 

   Ne yapalım?

• Tam olarak ne yuttuğunu, ne zaman yuttuğunu ve semptomların ilerlemesini belirleyin.
• Hastalar genellikle yabancı cismin sağ tarafta mı yoksa sol tarafta mı olduğunu doğru bir şekilde anlayabilirler.
• Boynun ön kısmını hassasiyet, kitleler veya deri altı amfizem açısından inceleyin. (perforasyonu düşündürür).
• Göğüse perküsyon ve oskültasyon yapın.
• Boğazda yabancı cisim hissi, pnömotoraks, pnömomediastinum veya özofagus hastalıklarından da kaynaklanabilir; öykü ve muayene bu hastalıkları gösteriyorsa bunların tümü göğüs radyografisinde ortaya çıkabilir.
• İyi bir ışık veya far aynası ve dil basacağı kullanarak hipofarinksi inceleyin; yabancı cisimlerin yerleşme ihtimali olan dil tabanına, bademciklere ve vallekulaya özellikle dikkat edin. Dil basacağını dilin orta üçte birlik kısmına yerleştirin ve hastanın öğürmesine neden olmadan iyi bir görünüm sağlamak için aşağıya doğru sıkıca bastırın. Ayrıca, dili dışarıda tutarak (çekiş için bir bez veya 4 × 4 inçlik gazlı bez kullanın), alt kesici dişlerdeki dilin frenulumunu yırtmamaya dikkat ederek, hastanın öğürmesine neden olmadan görünürlüğü ve maruz kalmayı en üst düzeye çıkarabilirsiniz ve daha sonra hastaya "köpek gibi nefes alarak" yumuşak damağını kaldırması talimatını verin. Bu, topikal anestezi olmadan gerçekleştirilebilir, ancak eğer hasta öğürme eğilimindeyse , yumuşak damak ve arka farenks, Cetacaine, HurriCaine veya %10 lidokain püskürtme gibi herhangi bir topikal anestezik ile uyuşturulabilir. Bazı hastalar topikal anesteziye rağmen öğürmeye devam edebilir. Nesne doğrudan görülebiliyorsa , bayonet veya kıvrık forseps ile dikkatlice kavrayın ve çıkarın.(Şekil.1). Dil kökündeki veya hipofarenksteki nesnelerin görüntülenmesi için ayna, indirekt laringoskop veya fiberoptik nazofaringoskopi gerekebilir. Küçük balık kemiklerinin görülmesi sıklıkla zordur. Uçları dışında tamamen gözden kaçabilirler veya sadece mukus iplikleri gibi görünebilirler.
•  Semptomlar hafifse ve yabancı cisim görüntülenemiyorsa , küçük bir bardak su ve ardından bir parça yumuşak ekmek gibi yumuşak yiyecekler kullanarak hastanın yutma yeteneğini test edin.
• Hasta sıvı ve katı maddeleri zorlanmadan yutabiliyorsa güvenli bir şekilde taburcu edilebilir. Ağrı kötüleşirse, ateş gelişirse veya nefes alma ya da yutma güçlüğü ortaya çıkarsa mümkün olan en kısa sürede kontrole başvurmaları gerektiği anlatılmalıdır.
• Bir kulak burun boğaz uzmanı (KBB) tarafından görülmeleri veya 48 saat içinde iyileşme göstermemeleri halinde acil servise (AS) veya kliniğe geri gönderilmeleri gerekir.
• Hastalara çoğu durumda hiçbir nesnenin bulunmadığını ve yabancı cisim hissinin yalnızca boğazdaki bir çizikten kaynaklanabileceğini ve kendiliğinden düzeleceğini öğretin.
• Semptomlar şiddetliyse veya hasta yumuşak yiyecek veya sıvıları tolere edemiyorsa ancak doğrudan görüntülemede herhangi bir cisim görülmüyorsa fiberoptik nazofaringoskopi tercih edilir; Ancak mevcut değilse bilgisayarlı tomografi (BT) taraması da en önemli yabancı cisimleri ortaya çıkarabilir.
• Görüntüleme çalışmalarında yabancı cisim saptanırsa ancak fizik muayenede görüntülenemiyorsa KBB konsültasyonu alın.
• Hipofarinksin KBB değerlendirmesi negatifse ve ağrı kalıcıysa (özellikle suprasternal çentiğe lokalize ağrı), yabancı cismin yemek borusunda olabileceğini düşünün ve belki bir gastroenterologa danışabilirsiniz.
• Tavuk kemiğinin yutulmuş olabileceği durumlarda yüksek düzeyde şüphe bulundurun.
• Boğazdaki yabancı cisim düğme pil ise gerçek bir acil durumu temsil eder ve alkali sızıntısı sıvılaştırıcı nekroza neden olduğundan hızlı bir şekilde çıkarılması gerekir.
• Her boyuttaki düğme piller, radyografide ayırt edici bir çift kontura sahiptir.
• Eğer Tahriş edici ilaçtan oluşan bir tablet, yeterli sıvı olmadan yutulursa farenks veya yemek borusu mukozasına yapışabilir ve yabancı cisim hissi veren tahriş edici bir ülsere neden olabilir.  

Ne Yapılmamalı?

• Lokal anestezi uygulandıktan sonra ağrı geçerse boğazda yabancı cisim olmadığını düşünmeyin.
• Negatif bir düz röntgen filminin balık kılçığının varlığını dışladığını varsaymayın, çünkü çoğu zaman görülemez.
• Balık kılçığı takılması düşündüğümüz vakaları değerlendirmek için baryumla muayene yapmayın. Sonuçlar güvenilmez veya yanıltıcıdır. Çünkü baryumla kaplanmış bir yemek borusunun daha sonraki muayeneleri zorlaşır.
• Tamamen dışlanmadıysa, hastaya yabancı cisim olmadığı konusunda güvence vermeyin. Yabancı cismin var olma olasılığının düşük olduğunu düşünmenize rağmen, semptomlar tamamen çözülmezse dikkatli bir takibe alınması gerektiğini açıklayın.
• Yutma sırasında tesadüfen keşfedilen ve önceden var olan patolojik durumların olasılığını göz ardı etmeyin.
• Bir yabancı cismi parmak veya alet kullanarak körü körüne boğazdan çıkarmaya çalışmayın, çünkü nesne hava yolunun daha aşağısına itilebilir,hava yolunu tıkayabilir ve çevredeki yapılara zarar verebilir.  

TARTIŞMA

Yutma sırasında, dilin tabanı bir yiyecek bolusunu arkaya doğru iterken, bu bolusta saklanan herhangi bir keskin nesne bademcik, bademcik sütunu, faringeal duvar veya dil tabanının kendisine gömülebilir. Semptomatik hastalar, çoğu hastada kemik bulunamamasına ve semptomların kendiliğinden düzelmesine rağmen, boğazlarında bir kemik sıkıştığına inanırlar. Çalışmalarda gömülü balık kılçığı semptomları olan hastaların yaklaşık %25'inde kanıtlanabilir herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadığı ve semptomlarının 48 saat içinde düzeldiği görülmüştür. Yalnızca %20'sinde gömülü balık kılçığı vardı ve bunların çoğu ilk hastaneye başvurularında kolayca tanımlanıp çıkarıldı. Boğazdaki yabancı cisimden şikayetçi olan tüm hastaların kapsamlı bir değerlendirmeden geçmesi gerekir. Yemek borusunda gömülü kalan nispeten pürüzsüz veya yuvarlak nesneler bile ciddi sorunlara neden olma potansiyeline sahiptir. Bir balık kılçığı,yemek borusunu yalnızca birkaç gün içinde delebilir ve tavuk kemikleri boyun apsesi, mediastinit,yemek borusu-karotid arter fistülü gibi ciddi yaralanmalar açısından daha da büyük risk taşır. Globus hissi, altta yatan yapısal veya mukozal anormallik olmaksızın boğazda bir yumru veya gerginlik hissidir. İlk inceleme, boğazdaki herhangi bir yabancı cisim hissi için yapılanla aynıdır ve gerektiğinde hasta daha ileri inceleme için sevk edilebilir.