Boğulmayı tanımlayın:
2002 yılında Dünya Boğulma Kongresi boğulma için aşağıdaki standart tanımı geliştirdi: Bir sıvıya dalma veya daldırma nedeniyle solunum bozukluğunun yaşanması süreci. Aşağıdaki tanımlayıcı terimler , karışıklığa neden olduklarından ve klinik değeri olmadığından kullanılmamalıdır: yakın , kuru, ıslak, aktif, pasif ve ikincil boğulma .
Her yıl kaç kişi boğuluyor?
Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl 3500'den fazla kişi boğulma nedeniyle ölmektedir (dünya çapında tahmini olarak 400.000 kişi) ve bu, 1-14 yaş arası pediatrik hastalarda yaralanmaya bağlı ölümün ikinci en yaygın nedenidir. Her yıl dünya çapında yaklaşık 8 milyon ölümcül olmayan boğulma olayı meydana geliyor ve bunların çoğu ciddi hastalıklara yol açabiliyor.
Kim boğulur ve neden?
Boğulma öncelikle bir gençlik hastalığıdır ve görülme sıklığı iki grupta zirveye ulaşır: yeni yürümeye başlayan çocuklar ve gençler. En savunmasız grup yeni yürümeye başlayan çocuklardır (1-4 yaş arası); doğaları gereği meraklıdırlar ve genellikle kendilerini havuz, kova, küvet, tuvalet veya çamaşır makinesi gibi tehlikelerden fiziksel olarak kurtaramazlar. Kısa süreliğine bile olsa yetersiz denetim, küçük çocuklarda boğulmanın başlıca nedenidir. Sağlayıcılar, boğulan bir çocuğu değerlendirirken istismar olasılığını göz önünde bulundurmalıdır, çünkü 5 yaşın altındaki çocuk istismarı vakalarının %8'ine kadar su altında kalma vakaları söz konusudur. 15-24 yaş arası insanlarda boğulma kurbanlarının yaklaşık %80'i erkektir. Genç erkekler genellikle yüzme, tekneyle gezme, dalış veya su ile ilgili diğer faaliyetler sırasında risk alma davranışları nedeniyle mağdur oluyorlar. Alkol, tüm genç ve genç yetişkin boğulmalarının %60'ından fazlasına katkıda bulunan bir faktördür. Tüm yaş gruplarındaki diğer risk faktörleri şunlardır:
- Yüzme yetersizliği
- Nöbet bozukluğu
- Kalp hastalıkları
- Madde bağımlılığı
- Travma (sığ suya dalma, tekneyle gezme)
- Hipotermi
- Serbest dalış eğitimi (hiperventilasyon)
Boğulan bir kurbanı ne öldürür?
Boğulmada morbidite ve mortalitenin ana nedeni hipoksidir. Tarihsel olarak, aspire edilen suyun türüne (tuzluya karşı tatlı), aspire edilen suyun hacmine ve laringospazmın meydana gelip gelmediğine yanlış odaklanılmıştır. Ek olarak, yaygın olarak aspire edilen gerçek su hacimleri, başlangıçta varsayıldığından çok daha küçüktür. Bu nedenle hipoksiyi tersine çevirmek yerine akciğerlerdeki suyun atılmasına odaklanan bir canlandırma stratejisi yarardan çok zarar verecektir.
Boğulma durumunda ne olur?
İlk olay beklenmedik veya uzun süreli bir su altında kalmadır. Kurban mücadele etmeye ve paniğe kapılmaya başlar. Yorgunluk başlar ve hava açlığı gelişir. Refleks ilhamı sonuçta nefes tutmayı geçersiz kılar. Kurban suyu solur ve aspirasyon meydana gelir, bu da birkaç dakika sürebilen laringospazma neden olur. Hipoksemi kötüleşir ve bilinç kaybı ortaya çıkar. Eğer mağdur derhal kurtarılıp hayata döndürülmezse dakikalar içinde merkezi sinir sistemi (CNS) hasarı başlar.
Boğulma mağdurlarının ortaya çıkan semptomlarını tanımlayın.
Başvuru semptomları asemptomatikten kalp durmasına kadar çeşitlilik göstermektedir. Hastada hafif bir öksürük olabilir, hafif dispne ve taşipne görülebilir veya fulminan akciğer ödemi görülebilir. CNS bulgularının spektrumu normalden konfüzyona veya uyuşukluktan komaya kadar değişebilir.
Akciğer patofizyolojisi nedir?
Tüm suya batma vakalarının merkezi klinik özelliği, sıvı bir ortamın hava yolunu tıkamasına bağlı olarak ortaya çıkan hipoksemidir. Kısmi oksijen basıncı (PO2 ) azalır, kısmi karbondioksit basıncı (PCO2 ) artar ve kombine solunum ve metabolik asidoz ortaya çıkar. Hasta başarılı bir şekilde hayata döndürülürse, iyileşme aşaması genellikle suyun aspire edilmesi veya kusmuk nedeniyle karmaşık hale gelir. Aspirasyon, partiküller nedeniyle hava yolunun tıkanmasına, doğrudan tahriş nedeniyle bronkospazma, parankim hasarından kaynaklanan akciğer ödeminin neden olduğu akut solunum sıkıntısı sendromuna (ARDS), sürfaktan kaybından kaynaklanan atelektaziye ve pulmoner bakteriyel enfeksiyonlara neden olabilir. Bazı hastalarda daha sonra pulmoner apse veya ampiyem gelişebilir.
Boğulmada kalp sistemi nasıl etkilenir?
Kardiyak dekompansasyon ve disritmiler (en yaygın olarak asistol veya nabızsız elektrik aktivitesi [PEA]) hipoksemiden kaynaklanır ve bunu takip eden asidoz ile komplike olur. Kalp, hipoksik hasara karşı nispeten dirençlidir ve uygun resüsitasyon ile kalp aktivitesinin yeniden başlaması yaygındır, ancak sıklıkla ciddi CNS hasarı meydana gelir. Kalbin tedaviye, özellikle antiaritmik ilaçlara ve defibrilasyona yanıtı hipoksi, asidoz ve hipotermi nedeniyle sınırlanabilir. Birincil tedavi bu üç sorunun tersine çevrilmesini amaçlamaktadır.
Hastane öncesi tedavi nedir?
Boğulan bir kazazedenin tedavisinin en önemli kısmı hastane öncesi aşamada acil resüsitasyonla gerçekleştirilir. Terapi hipoksiyi mümkün olduğu kadar çabuk düzeltmelidir. Suya dalma mağdurunun hava yolu yönetimi uygunsa ve ventilasyon hızla sağlanırsa, anoksik beyin hasarı önlenebilir ve hızlı ve tam iyileşme mümkün olabilir. Açık bir hava yolu oluşturun ve hastanın durumuna göre pozitif basınçlı ventilasyonla oksijen uygulayın. Torba-valf-maske veya supraglottik cihazlar gibi müdahaleler başarılı olursa, bu mutlaka endotrakeal entübasyonu içermeyebilir. Omurga yaralanması şüphesinde servikal omurganın immobilizasyonu önemli olsa da boğulma vakalarında bunun görülme sıklığı oldukça düşüktür. Servikal omurga yaralanmasına ilişkin yüksek şüphe varsa (tanık dalış veya yüksekten düşme, bilinen etanol alımı, yüz travması), hat içi stabilizasyon ile uygun önlemler alınmalıdır. Bununla birlikte, servikal omurganın immobilizasyonu kritik hastada uygun ventilasyonu asla geciktirmemelidir. Hastada nabız yoksa, ileri kardiyak yaşam desteği (ACLS) protokolleri kullanılarak kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) (ventilasyonla birlikte) başlatılmalıdır.
Not : Abdominal itmelerin veya postüral drenaj manevralarının kullanımını destekleyen hiçbir kanıt yoktur ve bunların kullanılması önerilmez.
Endotrakeal entübasyon ne zaman endikedir?
Zihniyet değişikliği olan veya hava yolunu koruyamayan herhangi bir kişi entübasyon için değerlendirilmelidir. İlk resüsitasyonda noninvaziv manevralar başarılı olursa (torba-valf-maske, supraglottik cihaz, noninvazif pozitif hava yolu basıncı) hipoksiyi erkenden geri döndürmek için bunlar kullanılabilir. Geri solumasız maskeyle yüksek akışlı oksijenle PO 2 > 90 mmHg'nin sürdürülememesi ARDS açısından şüphelidir. Stabil hastalar sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) ile köprülenebilirken, hemodinamik dengesizliği olan, CPAP'a rağmen solunum yetmezliği kötüleşen veya mental durumu değişen hastalar entübasyon gerektirir. Pozitif basınçlı ventilasyon ve pozitif ekspirasyon sonu basıncı ile erken hava yolu yönetimi intrapulmoner şantın azaltılmasına yardımcı olabilir.
Aspirasyondan şüpheleniliyorsa nasıl bir tedaviye ihtiyaç vardır?
Aspirasyonun tedavisi öncelikle destekleyicidir. Gelişen pulmoner enfeksiyon veya ARDS belirtileri için yakın gözlem ve uygun bakım sonrası talimatlara ihtiyaç vardır. Nadiren ciddi aspirasyonu olan vakalarda partiküler madde ve inatçı sekresyonların uzaklaştırılması için bronkoskopi gerekebilir. Bronkospazm belirginse beta-agonistlerle bronkodilatör tedavisi uygundur.
Normal bir akciğer grafisi akciğer hasarını ekarte eder mi?
Hayır. Normal bir başlangıç göğüs röntgeni, yaralanmanın boyutunu veya klinik gidişatı öngörmez. Göğüs radyografisindeki bulgular farklılık gösterebilir ve gecikebilir, ancak ciddi yaralanması olan hastalar sıklıkla ARDS'de görülene benzer bir model gösterir.
Profilaktik antibiyotiklerin bir rolü var mı?
Yüksek oranda kirlenmiş su söz konusu olduğunda (örneğin kanalizasyon), profilaktik antibiyotikler düşünülebilir. Diğer tüm durumlarda profilaktik antibiyotiklerin kanıtlanmış bir faydası yoktur. Klinik kanıtların varlığı, nadir görülen ve yalnızca boğulma sonrasında gecikmiş bir şekilde beklenen zatürreyi düşündürüyorsa bunların kullanımı endikedir.
Bilinç düzeyi azalmış veya komada olan hastalara yaklaşımı tartışın.
Hipoksik hasar beyin ödemine ve buna eşlik eden kafa içi basıncında artışa neden olur. Her ne kadar yüksek olduğu varsayılan kafa içi basıncının kas felci, hiperventilasyon, mannitol, barbitürat koma, hipotermi ve steroidler gibi olağan yöntemlerle tedavisine yönelik başlangıçta bir heyecan olsa da, daha yeni çalışmalar bu tedavilerle sonuçlarda herhangi bir iyileşme göstermedi. Destekleyici bakım tedavinin temelini oluşturur. Bilinç düzeyi değişen hastalarda tüm tekne veya dalış yaralanmalarında kranyal veya omurilik yaralanmaları olasılığına karşı dikkatli olun. İntihar girişimi ya da çocuk istismarı olasılığını unutmayın. Eğer öyküde şüphe varsa, tedavisi hava yolu desteğini geciktirmediği sürece kranyal ve servikal yaralanma olduğunu varsayalım. Eşzamanlı alımları ve madde kullanımını düşünün.
Glukokortikoidler, barbitürat koma veya indüklenmiş hipotermi endike midir?
Glukokortikoidler ve barbitürat koma durumunda hayır. Bu tedaviler kanıtlanmamıştır ve tartışmalıdır. Bununla birlikte, hedeflenen sıcaklık kontrolünün (örn. hipotermi) kalp durmasında faydalı olduğu gösterilmiştir ve vaka raporları, suya dalma mağdurları için benzer sonuçlar önermektedir. Bu, yalnızca oksijenasyon ve ventilasyona odaklanan uygun resüsitasyondan sonra ve yalnızca hipotermiyi 24-48 saat süreyle başlatmak ve sürdürmek için uygun politikalara, ekipmana ve eğitime sahip tesislerde başlatılmalıdır.
Soğuk suya daldırılmanın benzersiz yanı nedir?
Uzun süre soğuk suya batırılan kurbanların belirgin bir nörolojik sekel olmaksızın başarılı bir şekilde hayata döndürüldüğü vakalar ara sıra rapor edilmektedir. Ancak sayı hala küçük. İndüklenen hipotermi, metabolik talepte bir azalmaya neden olarak uzun süreli asfiksiden kaynaklanan potansiyel hipoksik hasarı azaltır. Soğuk suyun potansiyel olarak zararlı etkileri vardır. Bunlardan en önemlisi hipotermi, bitkinlik ve zihinsel durum değişikliğinden kaynaklanan kardiyak sinirliliktir. Hipotermik boğulma mağdurlarının resüsitasyonu, hastalar yeniden ısıtılıncaya veya terapötik hipotermi için gerekli seviyeye ulaşana kadar sürdürülmelidir (bkz. Bölüm 59 ). Boğulan hastaların tedavisine yönelik literatürde ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) giderek daha fazla ilgi görmektedir. Eğer mümkünse, şiddetli veya dirençli hipotermi veya hipoksemi için bu düşünülebilir.
Yüzmeye bağlı akciğer ödemi (SIPE) nedir?
Yüzmeye bağlı akciğer ödemi veya SIPE, yüzücülerde suyun aspirasyonuyla ilgisi olmayan bir akciğer ödemi şeklidir. Soğuk suya maruz kalan ve dar wetsuit giyen hastalarda daha sık görülür. Ayrıca kadın cinsiyeti ve ileri yaş da bu duruma zemin hazırlamaktadır. Bu durumun dört tanı kriteri vardır: (1) yüzme sırasında veya yüzmeden kısa süre sonra akut nefes darlığı başlangıcı; (2) hipoksi; (3) akciğer ödemi ile uyumlu göğüs röntgeni; ve (4) önceden enfeksiyon veya aspirasyonun olmaması. Durumun tedavisi konusunda fikir birliği yoktur.
Resüsitasyon çabaları ne zaman durdurulmalıdır?
Genel olarak tüm hastalara ilk resüsitatif çaba gösterilmelidir. Özellikle aşırı soğuk suda boğulan küçük çocuklarda, uzun süreli su altında kaldıktan sonra hayatta kaldığına dair çok sayıda rapor vardır, ancak bu kesinlikle olağan bir durum değildir. Genel olarak, 10 dakikadan uzun bir suya dalma süresinin veya 25 dakikadan uzun bir resüsitasyon süresinin, kötü prognoz (ölüm veya hayatta kalma ile kötü nörolojik sonuç) ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Tarihsel olarak felsefe, kurbanı vücut ısısı 32 ° C'nin üzerine çıkana kadar hayata döndürmek olmuştur. Bununla birlikte, hastaların (ve ailelerin) uzun süreli su altında kalma ve canlandırma sonrasında katlandıkları çoğu zaman yıkıcı nörolojik sonuçları kabul etmek önemlidir.
Su altında kalan bir kurbanın durumu nedir?
Kalp krizi geçiren tüm su altı kurbanları, hipoksiyi tersine çevirmeye odaklanan, hastane öncesi ve hastane içi etkili resüsitasyon çabalarını hak ediyor. Diğer tüm su altında kalan kurbanların yakın gözleme ihtiyacı vardır. Boğulmanın bazı solunum komplikasyonlarının ortaya çıkışı gecikir ve genellikle 4-6 saat içinde ortaya çıkar. İlk resüsitasyon ve stabilizasyondan sonra, solunum şikayetleri veya semptomları devam eden, bilinç durumu değişen, göğüs radyografisinde anormallikler olan veya kanıtlanmış oksijen gereksinimi olan herhangi bir hasta, en az 24 saat boyunca bir hastanede yakından izlenmelidir. Herhangi bir semptomu olmayan ve değerlendirmeleri tamamen normal olan hastalar, herhangi bir yeni solunum yolu semptomu görülmesi durumunda hemen geri dönmeleri talimatıyla 4-6 saatlik gözlemin ardından taburcu edilebilir.
Prognozu tahmin etmede en önemli faktörler nelerdir?
Literatürde bulunan en tutarlı prognostik gösterge suya dalma süresidir ve bu, hipoksinin yaralanma sürecinde oynadığı önemli rolü vurgulamaktadır. Bazı prognostik değere sahip olduğu tespit edilen diğer faktörler şunlardır:
- CPR'nin başlatılmasında gecikme
- Acil tıbbi hizmetlerin (EMS) gelişinde gecikme
- Uzun süreli canlandırma ihtiyacı
- Glasgow Koma Skalası skoru ≤5
- PH <7
- Acil servise (ED) varışta asistoli
Tablo 58.1 Boğulmanın Szpilman Sınıflandırması
| SEVİYE | KLİNİK BULGULAR | ÖLÜM ORANI (%) |
| 1 | Normal pulmoner oskültasyon ± öksürük | 0 |
| 2 | Bazı akciğer alanlarında raller veya çıtırtılar | 0.6 |
| 3 | Hipotansiyon olmadan tüm alanlarda çatlaklar | 5.2 |
| 4 | Hipotansiyonla birlikte tüm alanlarda çatlaklar | 19.4 |
| 5 | Kalp durması olmadan solunum durması | 44 |
| 6 | Kardiyopulmoner tutuklama | 93 |
Boğulmayı önleyebilir miyiz?
Boğulma nedeniyle ölüme katkıda bulunan faktörlerin çoğu önlenebilir ve risk altındaki gruplara, özellikle de çocuklara yönlendirilebilir. Çabalar şunları içerir:
- Yüzme derslerine katılmak
- Özel ve halka açık yüzme havuzlarının çitlenmesi
- Kişisel yüzdürme cihazlarının kullanılması
- Su kenarındaki bebek ve küçük çocukların denetiminin iyileştirilmesi
- Günlük su koşullarının riskleri konusunda halkın bilgi düzeyinin artırılması
- Kişisel sağlık koşullarının sınırlamalarını anlamak
- Alkolün su ile ilgili faaliyetlerden ayrılmasının vurgulanması
- Yeni yürümeye başlayan çocuklar ve gençler su altında kalma nedeniyle ölüm riskiyle en fazla karşı karşıyadır.
- Hastane öncesi tedavi kritiktir ve altta yatan hipoksiyi düzeltmeye yöneliktir.
- Normal bir akciğer grafisi akciğer hasarını dışlamaz.
- Asemptomatik boğulma kurbanları genellikle 4-6 saatlik gözlemin ardından güvenli bir şekilde taburcu edilebilir.
- Boğulmaların çoğu önlenebilir.