EPİDEMİYOLOJİ

Boğulmalar, yüzme havuzları, jakuziler, küvetler, büyük kovalar ve yağmur suyu depoları gibi ev ortamlarında ve her türlü doğal su kütlelerinde meydana gelir. Son zamanlarda yaşanan doğal afetler nedeniyle, boğulma yaralanmaları ve ölüm vakaları artmaktadır.

PATOFİZYOLOJİ 

Beklenmedik su altında kalma, nefes tutmayı, paniği ve yüzeye çıkma mücadelesini tetikler. Hava açlığı ve hipoksi gelişir ve kurban su yutmaya başlar. Nefes tutmanın üstesinden gelindiğinde, istemsiz nefes almalar aspirasyona neden olur.

1 ila 3 mL/kg tatlı su veya tuzlu su aspirasyonu pulmoner sürfaktanın bütünlüğünü bozar, alveolar kollapsa, atelektaziye, kardiyojenik olmayan pulmoner ödem, intrapulmoner şant ve ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğuna yol açar. Derin hipoksi ve metabolik ve solunumsal asidozlar ortaya çıkar ve kardiyovasküler kollapsa, nöronal hasara ve nihayetinde ölüme yol açar.

Klasik hipotez, boğulan kurbanların %10 ila %15'inin önemli miktarda su aspirasyonu olmadan ölmesidir. Bu tür kuru boğulmalardan kaynaklanan ölüm, varsayılan olarak, akciğerlere sıvı girişi olmaksızın hipoksiye, konvülsiyona ve ölüme neden olan şiddetli laringospazmdan kaynaklanır. Literatürün kapsamlı bir incelemesi bu hipotezi doğrulamada başarısız oldu. Kuru boğulmalar, basit su altında kalma dışındaki nedenlerden kaynaklanan ölümleri daha uygun bir şekilde yansıtır.

Yaş, su sıcaklığı, hipoterminin süresi ve derecesi, dalış refleksi ve canlandırma çabalarının etkinliği gibi birçok faktör boğulma olaylarının patofizyolojik sırasını etkileyebilir ve hayatta kalma şansını etkileyebilir. Hipotermi serebral metabolizma hızını düşürür ve bir dereceye kadar suya batma yaralanması kurbanları için nöroprotektiftir. Hipotermi genellikle kötü bir prognostik bulgudur. Soğuk suya daldırma, bitkinlik, değişmiş bilinç ve kardiyak aritmi gelişimini hızlandırır.

KLİNİK ÖZELLİKLER 

Hipoksik, siyanotik ve solunum sıkıntısı veya tutukluğu olan boğulan bir kurbanda pulmoner hasar belirtileri belirgin olabilir. Artan solunum hızı ve işitilebilir ronkuslar, hırıltılar gibi daha ince ipuçları, klinisyeni gelişen solunum sıkıntısı konusunda uyarmalıdır. Boğulan kurbanlar aspire edilenden önemli ölçüde daha fazla su yutar ve kurtarma sırasında pozitif basınçlı ventilasyondan kaynaklanan gastrik distansiyon yaygındır. Sonuç olarak, hastaların %60'ı boğulma olayından sonra kusar. Mide içeriğinin aspirasyonu, pulmoner hasarın derecesini büyük ölçüde birleştirir ve akut solunum sıkıntısı sendromunun (ARDS) ortaya çıkma olasılığını artırır

PROGNOSTİK FAKTÖRLER 

Acil servise normal hemodinami ile gelen boğulma kurbanlarının nörolojik bozukluk yaşaması olası değildir. Kötü bir sonuca işaret eden durumsal değişkenler arasında kazazedenin yaşının 3 yaşından küçük olması, 5 ila 10 dakikadan daha uzun süre su altında kalması ve kurtarmadan 10 dakika sonra kardiyopulmoner resüsitasyonun (CPR) başlatılması yer alır.

İlk 24 saat içinde anormal kafa bilgisayarlı tomografi (BT) taraması (örneğin, kafa içi kanama, beyin ödemi) ile başvuran çocukların ölüm oranı %100'e yakındır. Ayrıca, herhangi bir zamanda anormal bir kafa BT taraması, kötü sonuçla ilişkilidir.

TEŞHİS 

Önemli aritmilerin, QT uzamasının veya iskeminin varlığını belirlemek için kardiyak izleme ve bir EKG alınmalıdır. Tüm boğulma mağdurlarında hipoksemi, hiperkarbi ve asidoz belirtileri açısından nabız oksimetresi, kapnografi ve arter kan gazları yakından izlenmelidir. İlk sunumda serum kreatinin konsantrasyonu ve elektrolit seviyeleri genellikle normal olmasına rağmen, kan şekeri, serum kreatinin ve elektrolit değerleri alınmalıdır. Benzer şekilde, tam kan sayımı lökositoz dışında genellikle normaldir

İlk göğüs radyografisi genellikle önemsizdir ve pulmoner hasarın ciddiyetini hafife alabilir. İnfiltratlar veya pulmoner ödem saatler içinde ortaya çıkabilir. Semptomatik hastalarda, hızla değişen solunum fonksiyonunu izlemek içinarter kan gazı ölçümleri endikedir.

Boğulan kurbanda nöbet aktivitesini değerlendirmek için EEG düşünülmelidir.  

YÖNETİM

Hayati belirtileri olmayan bir mağdur için sonuç, suni teneffüs öncesi aralığa bağlıdır. Bunlar hipoksik kaynaklı kardiyak arrestler olduğundan, yalnızca kompresyonlu CPR'nin, destekli ventilasyon ile CPR kadar etkili olamadığı bir durumdur. Sudayken ağızdan ağıza ventilasyon denenmeli, ancak tahliyeyi uzatma pahasına olmamalıdır.

Acil servise varışta kardiyak izleme ve sürekli nabız oksimetresi kurulmalıdır. Hipotermik bir hastanın yeniden ısıtılması hemodinamik stabilizasyon ve mental durumda düzelme için yeterli olabilir. Spontan solunum yapan bir hasta, gelişen pulmoner yaralanma belirtileri açısından izlenmelidir.

Klinik izlenim, oksijenizasyon ve ventilasyonun yeterliliğinin objektif olarak belirlenmesi, trakeal entübasyon kararını belirlemelidir. Arteryel Paco2 50 mmHg'dan daha yüksekse entübasyon ve akciğer koruyucu havalandırma dikkate alınmalıdır. Oksijen satUrasyonunu %90'ın üzerinde tutamayan hastalarda fonksiyonel rezidüel kapasiteyi artırmak, intrapulmoner şantı azaltmak ve ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğunu azaltmak için pozitif hava yolu basıncı gerektirir. Uyanık hastalarda yüz veya nazal maske ile yapılabilir, ancak potansiyel gastrik distansiyon, kusma ve aspirasyon riski göz önünde bulundurulmalıdır.

  Dr. Serkut KÜÇÜKBAYRAK