BOĞULMA  

Boğulma, mağdurun hayatta kalıp kalmadığına bakılmaksızın, mağdurun hava yolundaki bir sıvı/hava arayüzünün oksijenlenmeyi ve havalandırmayı engelleyeceği şekilde, sıvı ortama dalma/daldırma nedeniyle birincil solunum bozukluğunu ifade eder.[i] Nöbet tüm yaş gruplarında en sık görülen nedendir. Boğulmadan önce bilinç kaybına neden olabilecek ek koşullar arasında şunlar yer alır:

• Su altında nefes tutmadan önce hiperventilasyon
• Seyin sarsıntısı
• Felç
• Dolaşım durmasına neden olan kardiyak aritmi (özellikle iskemik kalp hastalığı olan yaşlı erişkinlerde veya tanınmayan uzun QT sendromu olan çocuk ve genç erişkinlerde)
• Majör travma veya servikal omurga yaralanması (tipik olarak araç kazaları veya dalış bağlamında)

Suya dalmadan kalp durmasına kadar olan boğulma süreci genellikle saniyeler ile dakikalar arasında gerçekleşir. Suya daldıktan sonra;

• Kurban, laringospazm gelişmeden önce başlangıçta nefesini tutar (tipik olarak 1 dakikadan fazla sürmez).
• Kurban daha sonra sıklıkla büyük miktarlarda su yutar
• Devam eden nefes tutma ve laringospazm hipoksi, hiperkapni ve asidoz gelişimine neden olur
• Refleksler azaldığında mağdur suyu ciğerlerine çeker; aspire edilen su miktarı yaralanma derecesini ve hipoksemiyi tetikler;
• Yüzey aktif madde disfonksiyonu veya yıkanması
• Alveoler kollaps (alveoler-kılcal membranın geçirgenliğinin bozulması ve artması), bu da
• Sıvı, plazma ve elektrolit değişimlerinin alevlenmesi
• Akciğer ödemi
• Geçirgen alveoler kılcal damarlar ve geçici hipervolemi nedeniyle tatlı su aspirasyonundan sonra ortaya çıkar
• Tuzlu su aspirasyonundan sonra sıvının perfüze alveollere osmotik gradyanla itilmesi nedeniyle oluşur
• Solunumun azalması
• Atelektazi
• İntrapulmoner şant
• Azalmış akciğer kompliyansı
• Akciğerlerde perfüzyona yönelik havalandırmanın düşük olması veya hiç olmaması; ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu
• Bronkospazm
• Kurtarma ve havalandırma yoksa
• Hipoksemi hızla bilinç kaybına, apneye ve çoklu organ fonksiyon bozukluğuna ilerler
• Tipik olarak taşikardi ile başlayan, bradikardi, nabızsız elektriksel aktivite ve son olarak asistol ile başlayan kalp ritminde bozulma meydana gelir.
• Solunum sistemi üzerinde ek etkiler:
• Kan gazı değişimi
• 1-2,2 mL/kg kadar az sıvının aspire edilmesi arteriyel oksijenasyonu bozabilir
• Derin arteriyel hipoksemi yaygın
• Arteriyel kandaki kısmi oksijen basıncı (PaO ₂) 48 saat içinde normale dönebilir veya hipoksi suya daldıktan sonra günler veya haftalarca devam edebilir
• İyileşme sırasında oda havasını veya %100 oksijeni solurken belirgin hipoksi görülebilir.
• Düzgün olmayan havalandırma/perfüzyon veya difüzyon alanları
• Proteinli eksüda oluşumu
• Alveolar-kılcal membran hasarı
• İkincil akciğer enfeksiyonu
• sinir sistemi üzerinde ek etkiler
• Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) gerektiren boğulma mağdurlarında kalp krizi geçiren hastalarla benzer nörolojik hasar riski
• anormal gaz değişiminin neden olduğu şiddetli hipoksemiyi serebral hipoksi takip edebilir
• Boğulma kurbanlarında tipik olarak serebral hipoksi nedeniyle bilinç kaybı
• çoğu hasta büyük miktarda sıvı aspire etmez ancak önemli miktarda sıvı aspire edilirse aşağıdaki değişiklikler meydana gelebilir:
• Aspirasyondan sonraki 1 saat içinde hipovolemi
• Serum elektrolit düzeylerinde yaşamı tehdit eden değişiklikler
• Kırmızı kan hücrelerinin hemolizi (ancak yalnızca derin hipoksemi varlığında),
• Plazma hemoglobin ve serum potasyum düzeylerinde artış
• Yaygın damar içi pıhtılaşma gibi ciddi kanama bozuklukları
• Ventriküler fibrilasyona bağlı ölüm

  Boğulan kurbanların büyük çoğunluğu (>%98) suyu aspire ettiğini bildiriyor, bu nedenle otopside akciğerlerde su bulunmaması başka bir ölüm nedenini akla getiriyor.

 Fizik Muayene:

Sözel ve dokunsal uyaranlara tepkiyi değerlendirmek. Cevap yoksa yeterli ventilasyon ve nabız olup olmadığı değerlendirilir. Mağdur yanıt verirse akciğerleri dinleyin;

• Anormalse, hipotansiyon veya şok göstergesi olarak pulmoner ralleri (akut pulmoner ödem) değerlendirin
• Normalse öksürük açısından değerlendirin

Yaşamsal belirtileri değerlendirin;

• Solunum hızı (spontan solunum)
• Aşikar nabız
• Kalp atış hızı
• Tansiyon
• Sıcaklık
• Nabız oksimetresi ile oksijen hemoglobin doygunluğu

Hayatta kalanları aritmik senkop (boğulma olayına neden olmuş olabilecek) açısından değerlendirin.

• Sırtüstü pozisyonda veya egzersiz sırasında senko
• Kısa prodromal semptomlar
• Tekrarlayan bölümler
• Çarpıntı ile ilişki
• Nöbetler

  Hipotermi şüphesi olan hastalarda vücut sıcaklığının değerlendirilmesi

• Güvenli hava yolu mevcutsa özofagus probu ile
• Hava yolu güvenli değilse ve kulak ortamdan izole edilebiliyorsa epitimpanik termometre ile

    Tetkik:

Kan testleri:

• Hipokseminin ciddiyetini değerlendirmek için arteriyel kan gazı değerlerini mümkün olan en kısa sürede elde etmek gerekir
• Tam kan sayımı
• Anormallikler olağandışı olduğundan elektrolitler, BUN ve kreatinin düşünülebilir ancak nadiren yararlı olur.

  Görüntüleme:

• Sızıntıları veya akciğer ödemini değerlendirmek için göğüs röntgeni
• Kafa travmasından şüpheleniliyorsa veya hasta bilinen bir neden olmaksızın sürekli tepkisizse bilgisayarlı tomografi çek

Hipotermi hastalarında elektrokardiyografide en spesifik bulgu J dalgalarıdır . Hasta bilinen bir neden olmadan yanıt vermiyorsa toksikoloji taramasını düşünün. Antibiyotik tedavisinin gerekliliğinden şüpheleniliyorsa trakeal sekresyonların bakteri kültürlerini alın.   Çoğu hasta nispeten az miktarda sıvı aspire eder, ancak önemli miktarda hipotonik veya hipertonik sıvıdan şüpheleniliyorsa dolaşımdaki kan hacmini izleyin.  

Müdahele:

Hipoksi boğulmadan kaynaklanan ölümün tek en önemli nedeni olduğundan, yeterli ventilasyon, oksijenasyon ve perfüzyonun sağlanmasına öncelik verilmeli Mağduru sudan çıkarıp olay yerinde derhal canlandırma işlemine başlanmalı   Hastayı dikey konumda tutup karaya çıktığında sırtüstü pozisyona getirmeliyiz.   Omurga immobilizasyonunu sağlamalıyız.   Sudan çıkarılması geciktirilmemeli; ciddi yaralanma belirtileri veya ciddi yaralanmayla tutarlı öykü (dalış, su sporları, travma veya alkol zehirlenmesi gibi) olmadıkça omurga immobilizasyonu endike değildir.   Spinal yaralanma riskinin arttığı durumların yokluğunda servikal omurganın rutin stabilizasyonu önerilmez   Hipotermi mevcutsa uzun süre su altında kalan hastalarda bile resüsitasyon düşünülmeli   Kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR)

• Göğüs kompresyonlarıyla başlayan kompresyon-hava yolu-solunum (CAB) yaklaşımı yerine geleneksel hava yolu-solunum-baskı (ABC) yaklaşımı ve ventilasyonla başlanır.

  Solunum sıkıntısı veya solunum durması durumunda 60 dakikadan az süre boyunca su altında kalan ve ölüme dair bariz fiziksel kanıt bulunmayanlar için (ölüm katılığı, vücut çürümesi, livor mortis) havalandırma   Gözlemlenebilir solunum yoksa, 5 kurtarma nefesi (hava yollarındaki su etkili alveolar genişlemeyi engelleyebileceğinden 2 kurtarma nefesi yerine tercih edilir) ^, Mümkünse kurtarma nefesleri oksijenle desteklenir   Kazazede hala sığ sudaysa, kurtarıcının güvenliği tehlikeye girmiyorsa kurtarma nefesine başlanır (ağızdan buruna ventilasyon daha kolay olabilir)   Kazazede derin sudaysa, hava yolunu açılır ve spontan solunum yoksa yüzer. Kurtarma yardımı desteğiyle su içinde kurtarma solunumuna başlanır (bu konuda eğitim almışsanız) yaklaşık 1 dakika içinde 10-15 nefes verilir. K azazede karadan 5 dakikadan kısa mesafedeyse, çekerken kurtarma nefesine devam edilir. Kazazede karadan 5 dakikadan fazla uzaktaysa, 1 dakikadan fazla kurtarma nefesi verilir ve daha fazla havalandırma girişiminde bulunmadan mümkün olan en kısa sürede karaya nakledilmelidir.   Mide içeriğinin (çoğunlukla oluşur) ve/veya suyun kusması ventilasyonu engelliyorsa Kazazede yan çevirilir ve mümkünse doğrudan aspirasyon kullanarak kusulan materyal çıkarılmalı (omurilik yaralanmasından şüpheleniyorsanız servikal omurgayı korumak için rulo yapın, ancak geciktirmeyin)   Karına itme veya Heimlich manevrasının rutin kullanımından kaçının.   Göğüs kompresyonları sağlam bir yüzeyde verilmelidir;

• Boğulan kurbanlarda yalnızca kompresyonlu CPR daha az etkili olduğundan, ventilasyonla birlikte verilmeli
• CPR'ye devam ederken her 2 ventilasyon için 30 göğüs basısı uygulanır
• Mağdurun CPR uygulamasından sonra tepkisiz ve nabzının atması durumunda otomatik harici defibrilatörün (AED) kullanılması garanti edilir; AED'yi kullanmadan önce kurbanın göğsü kurulanır
• Ölümün katılığı veya tıbbi tesise zamanında tahliyenin imkansızlığı gibi açık bir ölüm kanıtı olmadıkça, canlandırma girişimlerine devam edi

  Boğulanların hastaneye taşınması

• Etkin kardiyorespiratuar fonksiyona sahip ve uyanık görünseler bile, değerlendirme ve izleme için her türlü resüsitasyona (sadece kurtarma nefesi bile) ihtiyaç duyan tüm boğulma mağdurları için önerilir (AHA Sınıf I, Seviye C)
• 6 dereceli sınıflandırma sistemi, hastaneye yatış kararına ve şiddet sınıflandırmasına dayalı tedavi yaklaşımına rehberlik etmeye yardımcı olabilir

  Hastanede; İleri yaşam desteği hava yolu ve solunum ile dolaşım ve defibrilasyona odaklanılır. Boğulduktan sonra hayata döndürülen kişilerde kalıcı nörolojik hasarı sınırlamak için tedavi, beyin metabolizmasının artmasından kaçınmaya ve normale ulaşmaya odaklı olmalıdır.

• glikoz
• arteriyel oksijen değerlerinin kısmi basıncı
• karbondioksit değerlerinin kısmi basıncı değerlendirilir.

  Hipotermik hastaları 32-34 derece  iç sıcaklığa kadar ısıtmayı düşünün, ancak hipertermiden kaçınmak için dikkatli olun (> 37 derece )   Enfeksiyon belirtileri varsa geniş spektrumlu antibiyotik verilmeli   Hastaların günlük takibini göz önünde bulundurmak gerekir

• Ateş
• Sürekli lökositoz
• Kalıcı veya yeni pulmoner sızıntılar
• Balgam örneklerinin kültür ve duyarlılık testi ile trakeal aspiratta lökosit yanıtı

gibi noktalara hastane takibi sırasında dikkat etmek önem arz eder.

                              Dr. Gülşah TANER      

          KAYNAKÇA: [i] Soar J, Perkins GD, Abbas G, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation. 2010 Oct;81(10):1400-33, commentary can be found in Resuscitation 2015 May;90:e1.   [ii] Layon AJ, Modell JH. Drowning: Update 2009. Anesthesiology. 2009 Jun;110(6):1390-401, editorial can be found in Anesthesiology 2009 Jun;110(6):1211, commentary can be found in Anesthesiology 2010 Jan;112(1):245.   [iii] Szpilman D, Bierens JJ, Handley AJ, Orlowski JP. Drowning. N Engl J Med. 2012 May 31;366(22):2102-10, commentary can be found in N Engl J Med 2012 Aug 23;367(8):777. Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, et al. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 12: cardiac arrest in special situations. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S829-61, correction can be found in Circulation 2011 Feb 15;123(6):e239 .