BOTULiZM  

Botulizm, dünyadaki en güçlü nörotoksinlerden biri olan botulinum toksininin neden olduğu paralitik nöromüsküler bir hastalıktır. Hastalık, botulinum toksininin hematojen yolla yayıldığı ve periferik sinir uçlarında asetilkolin salınımına geri dönüşümsüz olarak etki ettiği zaman ortaya çıkar. Gram-pozitif bir anaerob olan Clostridium botulinum, nörotoksinin en yaygın kaynağıdır.

Nadir görülen fakat yaşamı tehdit eden bir hastalıktır. Botulizm tıbbi bir acil durumdur ve bazen bir halk sağlığı acil durumudur.

SINIFLANDIRMA VE BULAŞ YOLLARI

Hastalığın bulaşma şekline göre yapılır:

1.İNFANT BOTULİZMİ (vakaların yaklaşık %72'si) Clostridium botulinum sporları ve bakterileri yutulur ve bebek bağırsağındaki floranın olgunlaşmamış doğası, bakterilerin büyümesine ve nörotoksinin oluşmasına ve emilmesine izin verir. İnfant botulizmi klasik olarak çiğ balın yutulması ile ilişkilendirilmiştir.

2.GIDA KAYNAKLI BOTULİZM (vakaların yaklaşık %25'i) Clostridium botulinum ile kontamine olmuş gıdalarda önceden oluşturulmuş botulinum nörotoksininin yutulmasından kaynaklanır. Ev yapımı konserve, korunmuş veya fermente edilmiş gıdalar önemli bir kaynaklardır.

3. YARA BOTULİZMİ (vakaların yaklaşık %3'ü) C. botulinum sporları ile bir yaranın kontaminasyonundan kaynaklanır. Clostridium botulinum sporları vücuda girer ve emilen toksin üretir. Neredeyse tamamen parenteral ilaç kullanımıyla ilişkilidir.

4. ERİŞKİN ENTERİK BOTULİZMİ (oldukça nadir) Kolonizasyona sebep olan flora ya da mukozal değişiklikler henüz bilinmemektedir. Genellikle direnci bozulmuş yetişkinlerde görülür. Risk altındaki yetişkinlerin bağırsakları Clostridium botulinum ile kolonize olur ve toksinin emilmesi yoluyla klinik botulizm geliştirir.

5. İNHALASYON BOTULİZMİ Aerosol haline getirilmiş botulinum nörotoksininin solunmasından kaynaklanır. Doğal olarak meydana gelmez, ancak kazara laboratuvar maruziyetinden kaynaklanabilir ve potansiyel bir biyoterörizm endişesidir.

6. İYATROJENİK BOTULİZM Terapötik veya kozmetik amaçlı botulinum nörotoksin enjeksiyonundan kaynaklanır. Migren veya kas hareket bozuklukları için yüksek doz enjeksiyonların bazı hastalarda sistemik semptomlara neden olduğu bildirilmiştir. Kozmetik tedavi için önerilen dozlar hastalığa neden olamayacak kadar düşükken, onaylanmamış veya yüksek konsantre botulinum nörotoksin kullanımı semptomlara neden olabilir. ‼️Kişiden kişiye bulaşma bildirilmemiştir.

Kuluçka süresi maruz kalma kaynağına bağlıdır:

▪️Gıda kaynaklı botulizm için 4 saat ila 10 gün

▪️Bebeklerde 3-30 gün (infant botulizmi)

▪️Yara botulizmi için 7-14 gün

▪️İnhalasyon botulizmi için 24-36 saatten birkaç güne kadar

▪️Bağırsak ve iyatrojenik botulizm için bilinmeyen inkübasyon süresi

BOTULİZMİN BELİRTİ VE BULGULARI

Yaygın botulizm semptomları ve belirtileri şunları içerir:

• Kuru ağız

• Bulanık veya çift görme

• Pitoz

• Dizartri

• Disfaji

ooo   Pupil ışık refleksi azalır veya tamamen kaybolur. Bu nörolojik semptomlar karakteristik olarak iki taraflı ve simetriktir. Kranial nöropati ile başlar ve ardından desendan güçsüzlük veya paralizi ile devam eder. Duyusal rahatsızlıklar yoktur. Güçsüzlük; dispne , solunum sıkıntısı veya yetmezliği ile sonuçlanan interkostal solunum kaslarının ve diyaframın felcine kadar ilerleyebilir. Hastalarda tipik olarak ateş olmaz ve araya giren enfeksiyon gelişmedikçe nabız normal veya yavaş kalır. Kabızlık, nörolojik bozukluk ortaya çıktıktan sonra sık görülür. Botulinum nörotoksini kan beyin bariyerini geçmez, hastaların bilinci açık ve oryante olur. Gıda kaynaklı botulizmde mide bulantısı, kusma, karın krampları ve ishal sıklıkla nörolojik semptomlardan önce gelir. Yara botulizminde gıda kaynaklı botulizmde olduğu gibi nörolojik semptomlar ortaya çıkar, ancak hiçbir gastrointestinal semptom veya gıdanın bir neden olduğunu gösteren kanıt yoktur. ACİL TIP ATÖLYESİ 🏨, [15.12.2022 15:15]

Botulizmin başlıca komplikasyonları şunları içerir:

• Diyafragma felcinin neden olduğu solunum yetmezliği

• Pulmoner ve diğer nozokomiyal enfeksiyonlar

BOTULİZMİN TEŞHİSİ

• Toksin deneyleri
• Bazen elektromiyografi
• Botulizm, Guillain-Barré sendromu (Miller-Fisher varyantı), çocuk felci, inme, miyastenia gravis, kene felci ve ağır metaller, kürar veya belladonna alkaloidlerinin neden olduğu zehirlenme ile karıştırılabilir.
• Elektromiyografi, çoğu durumda hızlı tekrarlayan stimülasyona karakteristik artırılmış yanıt gösterir.
• Gıda kaynaklı botulizmde, nöromüsküler rahatsızlıkların paterni ve olası bir gıda kaynağının yutulması önemli teşhis ipuçlarıdır. Serum veya dışkıda C. botulinum toksini bulunmasıyla doğrulanan, aynı besini yiyen en az 2 hastanın eş zamanlı sunumu tanıyı kolaylaştırır. Şüpheli gıdada C. botulinum toksini bulunması, kaynağı tanımlar.
• Yara botulizminde serumda toksin bulunması veya yaranın anaerobik kültüründe C. botulinum organizmalarının izole edilmesi botulizm tanısını doğrular.
• Toksin tahlilleri, yalnızca yerel sağlık yetkilileri veya Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) aracılığıyla bulunabilen belirli laboratuvarlar tarafından yapılır.

BOTULİZM TEDAVİSİ

Botulizm için şüpheli klinik bulgu, semptom veya öyküye sahip herhangi bir hasta derhal hastaneye yatırılmalı ve solunum yetmezliği belirtileri açısından titizlikle izlenmelidir. Botulizmli tüm hastalara tedavi yaklaşımı, solunum yetmezliği için hızlı entübasyon, antitoksin uygulaması ve felçli olanlar için yoğun bakımı içerir.

♦️İzleme İzleme, nabız oksimetresi, spirometri, arteriyel kan gazı ölçümü ve ventilasyon, perfüzyon ve üst solunum yolu bütünlüğünün klinik değerlendirmesini içermelidir. Solunum yetmezliği bu hastalarda birincil ölüm nedenidir. Mekanik ventilasyon ile hızlı entübasyon mortalite riskini önemli ölçüde azaltacaktır.

♦️Entübasyon, yetersiz veya kötüleşen üst hava yolu yeterliliği olan ve hayati kapasitesi tahmin edilenin yüzde 30'undan az olan hastalarda düşünülmelidir. Bebekler ve ciddi yetişkin vakaları, uzun süreli mekanik ventilasyon gerektirebilir. Bu vakalarda destekleyici bakım, küçük hacimli sürekli nazogastrik beslemeleri de içermelidir (aspirasyon riskini en aza indirmek için).

♦️Antitoksin Antitoksin, botulizm için ana tedavi seçeneğidir ve botulizm tanısı konulduktan sonra mümkün olan en kısa sürede uygulanmalıdır. Botulizm için klinik şüphe yüksekse (örn. hasta uyanık ve ateşsiz ancak simetrik desendan güçsüzlükle ilişkili akut bilateral kraniyal nöropati başlangıcı varsa) ve semptomlar ilerliyorsa, antitoksin mümkün olan en kısa sürede uygulanmalı ve geciktirilmemelidir. Botulinum antitoksini, dolaşımdaki nörotoksinlere bağlanır ve nöromüsküler bağlantıya bağlanmalarını önler. Botulinum antitoksini felci tersine çeviremediğinden, hastalığın erken döneminde hızlı uygulama kritik öneme sahiptir. Dozlama ve uygulama, mevcut botulinum toksininin formülasyonuna bağlıdır.Bazı çalışmalar ayrıca, botulinum antitoksinin daha erken uygulanmasının (örneğin, sunumun ilk 48 ila 96 saati), daha geç uygulamaya kıyasla mortalitede azalma ile ilişkili olduğunu ileri sürmektedir.

♦️Formülasyonlar Botulinum antitoksin tedavilerinin çeşitli biçimleri dünya çapında mevcuttur. Amerika Birleşik Devletleri'nde iki botulizm antitoksin tedavisi mevcuttur. At serumu heptavalent botulizm antitoksini , bir yaşından büyük çocukları ve yetişkinleri tedavi etmek için kullanılır; insan kaynaklı botulizm immün globulin , bir yaşından küçük bebekler için kullanılır. Klinisyenler, mevcut botulinum antitoksinleri hakkında bilgi için yerel sağlık departmanlarıyla iletişime geçmelidir. Heptavalent botulinum antitoksini (HBAT) — At serumu heptavalent botulinum antitoksini, bilinen sekiz botulizm toksin tipinden (A'dan G'ye) yedisine karşı antikorlar içerir. ACİL TIP ATÖLYESİ , [15.12.2022 15:15] At botulinum antitoksini, yüzde 1 ila 2 tahmini anafilaksi oranıyla sensitizasyona ve anafilaksiye neden olabilir. Akut aşırı duyarlılık reaksiyonu riski taşıyanlarda (örn. at alerjisi, astım veya mevsimsel alerjisi olanlar), uygulamadan önce deri testi yapılabilir. Bununla birlikte, nispeten düşük anafilaksi oranı göz önüne alındığında, klinik şüphe yüksekse veya kitlesel bir maruz kalma olayı ortamında cilt testi için tedavi geciktirilmemelidir. Botulinum immün globulin — İnsan kaynaklı botulizm immün globülini (BIG-IV veya BabyBIG olarak adlandırılır), infant botulizmi teşhisi konan bir yaşından küçük bebeklerde intravenöz kullanım için mevcuttur. BIG-IV, hastalıkta mümkün olduğunca erken uygulanmalıdır.

ÖNLEME

• Maruz kalmaktan kaçınma Çoğu botulizm vakası gıda yoluyla bulaştığından, botulizmi önlemenin en kritik yönü, gıdanın uygun şekilde işlenmesi ve hazırlanmasıdır. İyi evde konserveleme teknikleri(örneğin, minimum pişirme süresi, basınç ve sıcaklık ile ilgili düdüklü tencere/pişirici talimatlarını takip etmek) sporları yok edecektir. Hasarlı kutulardan (yarık, delik, ezik veya çıkıntılı kutular) alınan yiyecekler tüketilmemelidir.
• İnfant botulizminin önlenmesi, 12 aydan küçük bebeklerde baldan kaçınmakla sınırlıdır; daha büyük çocuklar güvenle bal tüketebilir.
• Yara botulizminin önlenmesi için en önemli önlem, enfekte yaraların hızlı tıbbi değerlendirmesi ve tedavisidir. Sokak uyuşturucularının enjeksiyonundan kaçınılmalıdır. ♦️Araştırma aşısı Botulinum serotipleri A, B, C, D ve E'ye mesleki olarak maruz kalma riski taşıyan bireylerde kullanılmak üzere Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinden (CDC) 1965'ten 2011'e kadar araştırma amaçlı beş değerlikli bir botulinum toksoid aşısı mevcuttu. CDC, aşının immünojenisitesindeki düşüş (30 yıldan uzun bir süre önce üretilmiştir) ve rapel dozları takiben aşıya karşı yerel reaksiyonlardaki artış nedeniyle 2011 yılında bu aşının mevcudiyetini durdurmuştur. İnt. Dr. MERVE KAYI