Boyun travması

1)Boyun travması neden karmaşık bir konudur?

• Boyun hayati görevleri olan yapıların kanalıdır: beyne kan, akciğerlere hava, vücuda sinirler ve göğüs kafesine besin taşımak. Bu yapılar hem künt hem de delici travmalarla yaralanabilir. Boynun hareketliliği onu kesme ve dönme kuvvetlerine karşı savunmasız hale getirir. Bazı boyun yaralanmalarına cerrah kolaylıkla ulaşabilir; diğerleri kemikli yapıların arkasına gizlenmiştir. Tüm bu faktörler boyun travmasını karmaşık hale getirir.

2)Hangi yaygın bulgular ciddi boyun yaralanmasına işaret ediyor?

• Potansiyel olarak tehlikeli yaralanma işaretleri yumuşak ve sert işaretlere bölünmüştür. Sert bir işaretin varlığı acil cerrahi müdahalenin bir göstergesidir. Yumuşak işaretler ciddi yaralanmanın göstergesi olabilir ve kapsamlı bir şekilde değerlendirilmelidir.

 

SERT İŞARETLER	YUMUŞAK İŞARETLER
Hava yolu uzlaşması/stridoru	Yaralanma yerinde ciddi kanama
Genişleyen veya pulsatil hematom	Stabil hematom
Büyük deri altı amfizemi veya yaradan hava kabarcıkları çıkması	Hafif deri altı amfizemi
Aktif kanama	Hafif disfazi
Şok	Hafif disfoni
nörolojik eksiklik	Boyun hassasiyeti
Hematemez
Duyulabilir uğultu veya elle tutulur heyecan

  3)Boyun travmasının ilk tedavisinde en acil endişeler nelerdir?

• ABC'lerle başlayın:
• A hava yolu. Hava yolu yönetimi, Soru 4'te belirtildiği gibi basit veya son derece karmaşık olabilir.
• B nefes alıyor. Diyaframın işlevi, frenik sinir veya omuriliğin hasar görmesi nedeniyle tehlikeye girebilir. Bölge I travması pnömotoraksa neden olabilir. Hava embolisini önlemek için kabarcıklı yaralar vazelin katkılı gazlı bezle kapatılmalıdır.
• C dolaşım. Kanama şiddetli olabilir. Hematomlar hava yolunu veya diğer damar yapılarını genişletebilir ve sıkıştırabilir. Kanama lokalize basınçla kontrol edilmelidir: iki veya üç parmakla kompresyon uygulayın. Kanama devam ederse, yaraya yerleştirilen bir Foley kateteri, balonu hafifçe şişirerek kanamayı tamponlamak için kullanılabilir.
• D yetenek. İlk nörolojik muayeneye ek olarak, merminin yolunun omurgayı geçip geçmediğini, künt bir yaralanma mekanizmasının olup olmadığını ve vasküler veya periferik sinir yaralanmalarının olup olmadığını belirleyin.
• E pozlama. Diğer gizli yaralanmaların değerlendirilmesi için tüm giysiler çıkarılmalıdır.

4)Boyun travmalı hastalarda hava yolu yönetimini özellikle zorlaştıran şey nedir?

• Boyun travması oksijenasyon, ventilasyon ve krikotirotomi performansı açısından zorluklar yaratır. Hava yolu genişleyen bir hematom, boyundaki yabancı cisimler veya hava yoluna doğrudan travma nedeniyle bozulabilir. Bazı önemli hususlar şunlardır:
• Krikotirotomi gerekliyse ve bir kesi yapılırsa, boyun yumuşak dokusunun sağladığı tamponlama kuvveti serbest bırakılır, bu da kanamayı kötüleştirebilir ve prosedür için görme alanını tehlikeye atabilir. Krikotiroid membran üzerindeki hematom, kısmi krikotrakeal ayrılmanın tam ayrılmaya dönüşme riski nedeniyle krikotirotomi yapılmasına kontrendikasyondur. Bu durumda trakeostomi, tercih edilen hava yolu kurtarma yöntemidir.
• Penetran travma, boyunda sahte lümenlere neden olabilir; bu, bir endotrakeal (ET) tüp yerleştirirseniz ancak bunun trakeada olduğunu düşünüyorsanız tehlikelidir. Penetran boyun travmasında ET entübasyonunu ikincil bir yöntemle (bronkoskopi) doğrulayın.
• Trakea transekte edilmişse ve trakea lümeni boyunda görünüyorsa, entübasyon doğrudan yaraya/trakeaya yapılabilir (ET tüpünün sahte lümene yerleştirilmediğini doğrulayın).
• Üst solunum yolundaki travma, epiglot veya ses tellerinin görüntülenmesini sınırlayan kanama ve şişmeye neden olabilir. Bu durumlarda krikotirotomiye erken geçişi düşünün.
• Künt servikal travması olan herhangi bir hastanın c yakasında kalması gerekecektir. Bu, entübasyon sırasında servikal hareketi sınırlar.

5)Kimler entübe edilmelidir?

• Aşağıdaki özelliklere sahip hastaların acil entübasyona ihtiyacı vardır:
• Hava yolu tıkanıklığı
• Yaklaşan tıkanma ile ciddi yaralanmalar
• Yeterli havalandırmanın sağlanamaması
• Oksijen takviyesine rağmen oksijen satürasyonunu %90'da sürdürememe;
• Omurilik yaralanmaları: genellikle C5 veya üzerindeki herhangi bir tam yaralanma ve solunum sıkıntısı belirtileri olan kısmi yaralanmalar için
• Savaşçı hastalar: Eş zamanlı kafa travması olabilir
• Klinik seyirde beklenen düşüş

6)Hava yolunu güvence altına almak için tercih edilen yöntem nedir?

• Hava yollarında hasar olmayan ve minimum düzeyde distorsiyonu olan hastalarda, oral trakeal entübasyonla birlikte hızlı sıralı entübasyon (RSI), ilk hava yolu yaklaşımı olmalıdır. Video laringoskopinin, hava yolunun zor olduğu tahmin edilen hastalarda en avantajlı olduğu gösterilmiştir. Direkt laringoskopinin (DL) avantajı, hava yolundaki kan veya kusmuk nedeniyle gizlenebilecek bir kameraya dayanmamasıdır. Hastaya ve koşullara en uygun aleti seçin. Etomidat ve ketamin hemodinamik olarak stabil ajanlar olduğundan tercih edilen indüksiyon ajanlarıdır. Süksinilkolin travmada tercih edilen paralitiktir: çok az kontrendikasyonu olan güvenli ve güvenilir bir ilaçtır. Uzun süreli immobilizasyon, kas distrofisi veya böbrek hastalığı olan hastalarda, roküronyum alternatif olarak kullanılabilir. Torba-maske-ventilasyonun zor olacağı tahmin edilen durumlarda, ağız farenksini ve dil tabanını uyuşturmak için ketamin dozunu ayrıştırıcı ilaçlarla birleştirerek uyanık entübasyon denenebilir. Bu, hasta hala nefes alırken entübasyona izin verir. Yaralanma üst hava yolunu etkiliyorsa laringeal maske hava yolu (LMA) ve Kombitüpler önerilmez.

7)Boyun travmasında servikal omurgayı ne zaman hareketsiz hale getirirsiniz?

• Künt travmada c-omurga immobilizasyonu endikasyonları arasında boynun arka kısmında hassasiyet, boynun hareketiyle ağrı veya muayenede fokal nörolojik bulgular yer alır. Penetran boyun travmasında omurilik yaralanması nadir olduğundan, yalnızca boğulma, zihinsel durum değişikliği veya fokal nörolojik bulgular durumunda c-yakası yerleştirin. Bir c yakası diğer önemli yaralanmaları kolayca gizleyebilir. Eğer hasta c yakası yerinde duruyorsa mutlaka yakanın altına bakarak boynu muayene edin. Klinik açıdan güvenli hale gelir gelmez tasmaları çıkarın.

8)Hangi kasın penetrasyonu penetran boyun yaralanmasını tanımlar?

• Platisma kası. Delinmemişse yarayı dikin ve işiniz bitti.

9)Boynun üç anatomik bölgesi nedir?

• Bölge I köprücük kemiğinden krikoid kıkırdak altına kadardır.
• Bölge II krikoid kıkırdaktan mandibula köşesine kadar uzanır.
• Bölge III mandibulanın köşesinden kafatasının tabanına kadar uzanır.

10)Bölge I yaralanmaları nasıl yönetilir?

• Bölge I'deki yaralanmaların değerlendirilmesi zor olduğundan bu yaralanmaların tümüne bilgisayarlı tomografi anjiyografi (BTA) yapılmalıdır. Bölge I yaralanmaları yüksek mortalite oranına sahiptir ve hastalar sıklıkla başlangıçta asemptomatiktir. Göğüs duvarı Bölge I'in alt kısmını kaplamaktadır, bu da bu yaralanmaların cerrahi olarak tedavi edilmesini zorlaştırmaktadır.

11)Bölge II yaralanmalarının tedavisi için güncel öneriler nelerdir?

• Burası boynun cerrahi olarak en ulaşılabilir bölgesidir. 1940'larda cerrahlar tüm Bölge II penetran boyun yaralanmalarını araştırmaya başladı. Bu, ölüm oranlarında önemli azalmalara yol açtı, ancak negatif keşif oranı %50 idi. Görüntüleme teknolojisi geliştikçe Bölge II yaralanmalarının tedavisi de geliştirildi. Bu, hastalıklı yaralanmaları tespit etme hassasiyetini korurken negatif keşif oranını %30'a düşürdü. Kuralların bir istisnası transservikal ateşli silah yaralarıdır (GSW'ler), çünkü bunlar sıklıkla boynun birden fazla bölgesinde ciddi yaralanmalarla ilişkilendirilir. Transservikal GSW'ler, eşlik eden Bölge I veya Bölge III yaralanmalarını değerlendirmek için BTA ile birlikte cerrahi eksplorasyonu zorunlu kılar.

12)Bölge III yaralanmalarının tedavisi için güncel öneriler nelerdir?

• Bölge III'e cerrahi olarak ulaşmak da zordur ve müdahale öncesinde görüntüleme endikedir. Bölge III, künt serebrovasküler yaralanmaların çoğunun meydana geldiği yerdir. Bazı Bölge III yaralanmaları en iyi şekilde endovasküler müdahale ile tedavi edilir.

13)Penetran boyun travmasının değerlendirilmesinde mevcut algoritma nedir?

• Penetran boyun travmasını yönetmeye yönelik Western Trauma Association algoritması Şekil 87.2 'de gösterilmektedir.

14)Penetran boyun travmasından kaynaklanan damar yaralanmaları cerrahi olarak nasıl tedavi edilir?

• Tüm şah damarı yaralanmaları (nörolojik yaralanmalar ve küçük intimal yırtıklar olmaksızın küçük psödoanevrizmalar hariç) cerrahi olarak araştırılır ve damarın ligasyonu, damar rekonstrüksiyonu veya tıkalı bir damarın izlenmesi ile tedavi edilir. Vertebral yaralanmalar genellikle endovasküler onarım veya gözlem ile tedavi edilir.

15)Laringeal yaralanma şüphesinde hangi tanısal çalışmalar önemlidir?

• )Esnek laringoskopi, kıkırdak çerçevenin bütünlüğü ve ses tellerinin işlevi hakkında bilgi sağlar.
• )Bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları laringeal kırıkların yerini ve boyutunu tanımlayabilir.
• )Yumuşak doku röntgenleri kırık bir gırtlak, deri altı hava veya prevertebral havayı gösterebilir.

16)Özofagus yaralanması endişesini artıran belirti ve semptomlar nelerdir?

• Özofagus yaralanması olan hastaların yaklaşık %80'inde şu semptomlardan biri görülür: disfaji, odinofaji, salya akması veya hematemez. Muayene bulguları boyun krepitusunu veya emici boyun yarasını içerir.

17)Şüpheli özofagus yaralanmalarında hangi tanısal çalışmalar önemlidir?

• Özofagus yaralanmaları sıklıkla ilişkili bir fizik muayene bulgusu olmadığından zorludur ve ilk 24 saat içinde müdahale edilmezse morbidite önemli ölçüde artar. Özofagografi (kontrastlı yutma çalışması) ve özofagoskopi, olası özofagus yaralanmalarını değerlendirmek için birleştirilir. Pozitif özofagografi cerrahi onarım için bir endikasyondur. Özofagografiyi özofagoskopi takip ettiğinde, özofagus yaralanmasını saptamak için birleşik duyarlılık %100'e yakındır. BT taramaları, boyun röntgenleri ve göğüs röntgenleri yaralanma belirtileri gösterebilir ancak özofagus yaralanmalarını dışlamak için güvenilir değildir. BT taramaları klinik açıdan önemli yaralanmaların %50'ye kadarını gözden kaçırır.

18)Künt karotis veya vertebral arter travmasının belirti ve semptomları nelerdir?

• Künt serebrovasküler yaralanmalar (BCVI'ler) nispeten nadirdir (künt travma hastalarının ∼%1'i), ancak önemli morbidite ve mortaliteye neden olur. Bu yaralanmalarla ilgili en büyük endişe embolik felç, damar transeksiyonu veya damar tıkanıklığıdı Nörolojik semptomlar sıklıkla ilk yaralanmadan 12-24 saat sonra ortaya çıkar, ancak yaralanmadan 1 hafta sonra da ortaya çıkabilir. Şah damarı hasarının belirti ve semptomları arasında boyun hematomu, duyulabilir uğultu, Horner sendromu, geçici iskemik atak, afazi veya hemiparezi yer alır. Vertebral arter hasarının belirti ve semptomları ataksi, vertigo, nistagmus, hemiparezi, dizartri ve diplopiyi içerir.

19)Künt servikal travmalı hastalarda damar yaralanmasını değerlendirmek için görüntüleme endikasyonları nelerdir?

• BCVI taramasına yönelik Değiştirilmiş Denver Kriterleri (2016'da güncellenmiştir), aşağıdaki koşullara sahip hastaların görüntülenmesini önermektedir (bu uzun bir listedir ve hassasiyeti %100'e yakın tutmak için sürekli olarak genişletilmektedir):
• Şiddetli servikal hiperekstansiyon ve rotasyon veya hiperfleksiyon yaralanması
• Fokal nörolojik defisitler
• BT taramasındaki yaralanma bulgularına uymayan nörolojik muayene
• Aşağıdaki yaralanmalarla birlikte yüksek enerjili travma:
• Le Fort II veya III orta yüz kırığı
• Mandibula kırığı
• Baziler kafatası kırığı/karmaşık kafatası kırığı/oksipital kondil kırığı
• Glasgow Koma Skalası (GCS) puanı 6'nın altında olan kapalı kafa travması
• Herhangi bir düzeyde servikal omurga kırığı, bağ yaralanması veya subluksasyon
• Anoksik beyin hasarıyla neredeyse asılı kalan olay
• Büyük ön boyun yumuşak doku yaralanması veya hematom
• Boyunda emniyet kemeri işaretinin olduğu, şişme, ağrı veya değişen zihinsel durumla ilişkili motorlu araç çarpışması (MVC)
• Travmatik beyin hasarı ve göğüs yaralanması
• İkincil CT taramasında felç not edildi
• Genişleyen servikal hematom
• Kafa derisinin soyulması
• Torasik damar yaralanması
• Künt kalp rüptürü
• Herhangi bir üst kaburga kırığı

20)BCVI'ların tespitinde hangi tanı testleri tercih edilir?

• Anjiyografi veya BTA (en az 16 dilim) tercih edilen çalışmalardır. BTA'nın avantajı, çoğu hastanede kolaylıkla bulunabilmesi ve yaralanmaların teşhis edilmesi süresini önemli ölçüde azaltabilmesidir. Manyetik rezonans anjiyografinin (MRA) kullanımı sınırlıdır, çünkü bazı çalışmalar %50 duyarlılığa sahip olduğunu bulmuştur. Ultrason, Bölge II yaralanmalarında yararlı olabilir, ancak Bölge I ve Bölge III yaralanmalarında (BCVI'nın çoğunun meydana geldiği yer), çevredeki kemik yapılardan kaynaklanan girişim nedeniyle sınırlıdır.

21)BCVI'lerin uygun yönetimi nedir?

• Künt karotis yaralanmaları Denver Derecelendirme Skalasına göre derecelendirilir ve tedavi edilir. BCVI sonrası iskemik inme geçiren hastalarda antiplatelet veya antikoagülasyon tedavisine 3-6 ay devam edilmelidir. Birçok doktor antikoagülasyonu durdurmadan önce damarın rekanalizasyonunu doğrulamak için BT anjiyografiyi tekrarlar.

 

SEVİYE	RADYOGRAFİK BULGULAR	TEDAVİ
I. Sınıf	Damar duvarında düzensizliğin arteriyografik görünümü veya %25'ten az lümen darlığı ile birlikte diseksiyon/intramural hematom	Sistemik antikoagülasyon düşünün
II. Sınıf	İntralüminal trombüs veya kalkık intimal flep görüntülenir veya %25 veya daha fazla lümen daralmasıyla birlikte diseksiyon/intramural hematom	Sistemik antikoagülasyon (diğer yaralanmalardan kaynaklanan hemostazın doğrulanmasından 24 saat sonra başlatılır) ve cerrahi veya endovasküler onarımın değerlendirilmesi
III. Sınıf	Psödoanevrizma	Cerrahi veya endovasküler onarım
IV. Sınıf	Damar tıkanıklığı	Sistemik antikoagülasyon (diğer yaralanmalardan kaynaklanan hemostazın doğrulanmasından 24 saat sonra başlatılır)
V. Sınıf	Serbest ekstravazasyonla transeksiyon	Cerrahi tedavi

  22)Boğulma ve asılı yaralanmaların diğer künt boyun travmalarından farkı nedir?

• Boğulma, juguler venöz dönüşü kısıtlayarak ölüme neden olur, bu da bilinç kaybına neden olur. Asılı yaralanmalarda hasta bilincini kaybettiğinde bağın içine düşerek hava yolunu daha fazla kuvvetle tıkar. Boğulma genellikle daha büyük kuvvetler sağlar ve doğrudan tıkanmaya ve şah damarlarında hasara neden olabilir.

ÖNEMLİ NOKTALAR: BOYUN TRAVMASININ YÖNETİMİ

• Beklenen klinik bozulma için hava yolunu erkenden emniyete alın.
• DL veya video laringoskopili RSI, tercih edilen ilk hava yolu yönetimi seçenekleridir.
• Oral trakeal entübasyon girişiminde bulunurken, krikotirotomi veya trakeostomi olabilecek cerrahi hava yolu planlarınızı yapın.
• Bölge II yaralanmalarının fizik muayene ve radyografik bulgulara dayalı olarak tanımlanmış bir tedavi algoritması vardır. Tüm Bölge I ve Bölge III yaralanmalarının bir CTA'sı olmalıdır.
• Negatif bir BTA sonrasında gizli yaralanma şüphesi devam eden hastalara konvansiyonel anjiyogram, özofagoskopi/özofagografi veya laringoskopi dahil olmak üzere yardımcı testlerden geçilmelidir.
• VCI'ler nadirdir ancak potansiyel olarak yıkıcı yaralanmalardır ve risk faktörleri olan hastalar BTA ile değerlendirilmelidir.