ACİL TIPTA BULANTI VE KUSMA YAKINMALI HASTAYA YAKLAŞIM  

Mide bulantısı, kusmak üzere olmanın hoş olmayan hissi, tek başına ortaya çıkabilir veya kusma(mide içeriğinin zorla çıkarılması),dispepsi, diğer gastrointestinal semptomlara eşlik edebilir.Bulantı kusma olmadan meydana gelebilir ve daha az yaygın olarak kusma da mide bulantısı olmadan gerçekleşebilir. Bulantı genellikle kusmadan daha rahatsız edici ve hayat kısıtlayıcıdır.Öğürme mide içeriğinin atılmaması durumunda kusmadan farklıdır.Ek olarak, hastalar kusmayı regurjitasyonla yani özofagus içeriklerinin az çaba ile hipofarinkse dönüşüyle karıştırabilir.   Bu konuda yapılan öneriler genel olarak Amerikan Gastroenteroloji Derneği (AGA) bulantı ve kusma kılavuzları ile uyumludur. Bulantı ve kusmanın patofizyolojisi ve semptomları olan hastaya genel yaklaşım burada gözden geçirilecektir. Kemoterapiye bağlı bulantı ve kusmanın önlenmesi ve tedavisi ve antiemetik ilaçların özellikleri ayrı başık altında  tartışılmaktadır.    

PATOFİZYOLOJİ   Üst gastrointestinal sistemin normal fonksiyonu barsak ve merkezi sinir sistem arasındaki etkileşimleri içerir. Barsağın motor fonksiyonu üç ana seviyede kontrol edilir: parasempatik ve sempatik sinir sistemler; enterik beyin nöronları; düz kas hücreleri. Gastrik motor fonksiyonun anatomisi ve fizyolojisi ayrı başlık altında tartışılmıştır.

Mide bulantısı---Gastrik ritim bozukluğu, çeşitli nedenlerden dolayı mide bulantısının altında yatan periferik bir mekanizmadır. Mide bulantısı, normalde dakikada 3 döngü olan miyoelektrik aktivideki kaymayla yani artmış frekansı(taşigastri) veya azalmış frekansı(bradigastri) ile ilişkilir. Veksiyonun neden olduğu hareket hastalığında(oturmuş sabit kişilerin etrafında siyah beyaz dikey çizgili bir davulu döndürme)taşigastri, taşigastri derecesi ile orantılı olan bulantıdan önce gelir. İlaçla normalleştirilen taşigastri mide bulantısını iyileştirir. Vazopressin sekresyonu deneysel olarak indüklenen mide bulantısından önce gelir ve suprafizyolojik düzeyi disritmi ve mide bulantısına neden olabilir ancak endokrin faktörlerin gastrik motilite ve semptomlarla normal fizyolojik ilişkisi belirlenmemiştir.

Kusma---Kusma, bir hayvanın veya kişinin yutulan toksinlerden veya zehirlerden kurtulmasına izin veren bir reflekstir.Humoral veya nöronal uyaranlarla veya her ikisi ile aktive edilebilir.Kusmayı indükleyen birden fazla afferent ve efferent yol vardır; aşağıdakiler bu yolların ana bileşenleridir: Dördüncü ventrikül tabanındaki "kemoreptör trigger zone" içeren area postrema bölgesi nörotransmitterler, peptitler, ilaçlar ve toksinler dahil birçok humoral faktöre duyarlıdır.

• Medullada nucleus solitarius (NTS) olarak bilinen ve kusma için santral patern jenaratörü görevi görebilen alanda; postrema bölgesi yoluyla humoral faktörlerden ve vagus siniri yoluyla visseral afferentlerden gelen bilgiler birleşebilir.
• Santral patern jeneratörü,kusma refleksini kontrol eden ardışık uyarımı ve inhibisyonu ortaya çıkarmak için muhtemelen çeşitli motor çekirdeklerine yansır.

Gastrointestinal sistemden vagal afferent sinirler NTSda sinaps yapar. Oradan bazı nöronlar area postrema bölgesine uzanır; NTSdeki diğer nöronlar hipotalamusun paraventriküler çekirdeklerine ve gastrik elektromekanik olayların normal duyumlar veya bulantı, rahatsızlık gibi semptomlar olarak algılandığı limbik ve kortikal bölgelere uzanır.Nosiseptif uyaranlara aracılık eden aferent sempatik nöronlar spinal kordda sinaps yaparlar ve oradan beyin sapı çekirdeklerine ve hipotalamusa yükselirler.  

Bulantı ve kusma için tetikleyici alanlar

Gastrointestinal ve çoklu nongastrointestinal tetikleyici alanların varlığı, çok sayıda farklı bozukluk ile kusmaya neden olabilir.Beş ana nörotransmitter reseptörü kusmaya aracılık eder: muskarinik M1, dopamin D2, histamin H1 5-hidroksitriptamin (HT) -3 serotonin ve nörokinin 1 (NK1) substans P. Köpeklerdeki kusma çalışmaları, mide içeriğinin dışarı atılmasının mide ve alt özofagus sfinkter gevşemesinin, proksimal ince barsak ve antrumda retrograd kasılmanın, abdominal kas kasılmasının ve başlangıç cricopharyngeus kasılması onu izleyen kusmadan birkaç saniye önce olan relaksasyonun bir sonucu olduğunu ortaya koymaktadır.Öğürme sırasında glottis kapanır ve solunum kasları mide içeriğinin atılmasını önlemek için karın kas kasılmasına karşı koyar.    

YÖNETİM YAKLAŞIMI   Akut kusması olan hastalar,tipik olarak saatler ila birkaç gün,daha sıklıkla acil servise başvururken; kronik semptomu olanlar daha sıklıkla ilk olarak poliklinik ortamında değerlendirişir.Acil servis hekimleri bağırsak tıkanıklığı, mezenterik iskemi, akut pankreatit ve miyokard enfarktüsü gibi hayatı tehdit eden bozuklukları süratle dışlamalıdır.Hem acil bakım hem de rutin ayakta tedavi ortamlarında,bulantı ve kusma hastalarında genellikle aşağıdaki üç adım atılmalıdır:  

• Hastanın akut bulantı ve kusma veya kronik semptomları olup olmadığını dikkate alarak etiyoloji araştırılmalıdır(süresi en az bir ay).

 

• Bulantı ve kusmanın sonuçları veya komplikasyonları (örn. Dehidratasyon, hipokalemi ve metabolik alkaloz) tanımlanmalı ve düzeltilmelidir.

 

• Mümkün olduğunca hedefe yönelik tedavi sağlanmalıdır (örneğin bağırsak tıkanıklığı veya malignite cerrahisi).Diğer durumlarda, semptomlar tedavi edilmelidir.

    Öykü ve fizik muayene---Başlangıçta dikkatli bir öykü ve fizik muayene yapılmalıdır. Çoğu durumda, bulantı ve kusmanın nedeni öykü ve fizik muayene ile belirlenebilir ve ek testler gerekmez.Ek teste ihtiyaç duyulursa, semptom süresi, sıklığı ve şiddeti ile kusma ataklarının ve ilişkili semptomların özellikleri düşünülerek uygun teste yönlenilmelidir.   Aşağıdaki klinik özellikler özellikle önemlidir:  

• İlaç kullanımı bulantı ve kusmaya neden olabilir, özellikle opioid ve kannabinoidler

 

• Kusma ile karın ağrısı genellikle organik bir etiyolojiyi gösterir(örneğin, kolelitiazis).

 

• Abdominal distansiyon ve hassasiyet bağırsak tıkanıklığını gösterir.

 

• Birkaç saat önce yenen yiyecekleri kusması ve abdominal muayenede tespit edilen gastrik çalkantı sesi mide tıkanıklığı veya gastroparezi olduğunu gösterir.

 

• Kan veya kahve telvesi benzeri içerik kusulması, üst gastrointestinal kanamayı gösterir.

 

• Mide bulantısı ile birlikte göğüste yanma hissi sıklıkla gastroözofageal reflü hastalığını(GÖRH) gösterir, GERD tipik reflü semptomları olmadan kronik bulantı olarak da ortaya çıkabilir.

 

• Sabağın erken saatleri kusma gebelikle karaketerizedir.

 

• Fekal kusma bağırsak tıkanıklığını veya gastrocolic fistülü gösterir.

 

• Vertigo ve nistagmus, vestibüler nörit ve diğer vertigo nedenleri için tipiktir.

 

• Bulimia diş mine erozyonu, parotis bezi büyümesi, lanugo benzeri saçlar ve elin dorsal yüzeyinde nasır ile ilişkilidir.

 

• Baş ağrısı migrenle ilişkili kusmayı gösterebilir.Nörojenik kusma pozisyonel olabilir ve genellikle diğer nörolojik bulgu veya semptomlarla ilişkilidir.

 

• Hasta ile kişisel temasta bulunan veya aynı kaynaktan aynı anda yiyecek veya sıvı alan insanlar arasında eş zamanlı olarak görülen benzer bir hastalık, ortak bir viral veya bakteriyel patojeni düşündürmektedir.

 Endoskopi---Rutin değerlendiremeden sonra açıklanamayan kronik bulantı ve kusması olan hastaların çoğuna gastrik obtruksiyon varlığını veya spesifik tedavi gereken diğer bozuklukları tanımlamak için özofagogastroduodenoskopi yapılmalıdır. Bununla birlikte, endoskopi ve diğer rutin restler genellikle normaldir ve idiopatik(fonksiyonel) etiyoloji düşündürür.  

Mide boşalmasının değerlendirilmesi---Kronik bulantı ve kusması olan hastalarda endoskopi ile mekanik bir tıkanıklık bulunamazsa, sintigrafik gastrik boşalma testi veya alternatif bir prosedür ile gecikmeli boşalma tespit edilebilir. Ancak, fonksiyonel dispepsisi ile birlikte gastroparezi gösterilen ve gösterilemeyen hastalarda postprandial doluluk, erken doyma, mide bulantısı ve kusma üst üste binebilir. Gecikmeli boşalmayı tanımlanamnın yararı gecikmeli boşalmanın tekrarlanabilirliğine ilişkin belirsizlik, gecikmiş boşalmanın şiddeti ile semptom şiddeti arasında zayıf korelasyon, mide boşalmasında iyileşme ile prokinetik tedaviye semptom yanıtı arasında korelasyon eksikliği nedeniyle sınırlıdır.ve daha az yaygın olarak yapılan testlerle  bozulmuş uyum ve viseral aşırı duyarlılığın rolleri gösterilmiştir.  

AYIRICI TANI  Çok sayıda bozukluk bulantı ve kusma ile ilişkilidir.

Bulantı ve kusmanın ayırıcı tanısı İlaçlar ve toksik etiyolojiler

Kanser kemoterapisi

• Şiddetli – sisplatinyum, dakarbazin, nitrojen mustard
• Orta – etoposid, metotreksat, sitarabin
• Hafif – fluorourasil, vinblastin, tamoksifen

Analjezikler

• Aspirin
• Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar
• Auranofin
• Antigut ilaçları

          SPESİFİK HASTALIKLAR  

Akut Hastalıklar  

Akut Gastroenterit---Akut gastroenterit, üretkenlik kaybının bir nedeni olarak soğuk algınlığından sonra ikinci sıradadır.Bakteriyel, viral ve parazitik patojenler ishal ve / veya kusma ile karakterize edilen bu hastalığa neden olur.Kusma özellikle rotavirüsler, enterik adenovirüs, norovirüs ve Staphylococcus aureus'un neden olduğu enfeksiyonlarda yaygındır.   Yurtiçinde edinilmiş hastalığı olan yetişkinlerde laboratuvar testi genellikle gereksizdir.Bir çalışmaya göre, anormal laboratuvar sonuçları ile intravenöz hidrasyon gereksinimi, pozitif dışkı kültürü için antibiyotik tedavisi veya hastaneye yatış arasında bir ilişki gösterilememiştir.Dışkı kültürlerinin verimi ateşi olan veya 2 günden uzun süreli diyaresi olan hastalarda daha fazladır.   Ameliyat sonrası bulantı ve kusma---Cerrahi hastaların yaklaşık üçte birinde genel anestezi uygulandıktan sonra bulantı, kusma veya her ikisi birden görülür.Çoğu araştırma oluşan semptomların tedavisinden ziyade önlemeye yöneliktir.Risk faktörleri arasında kadın cinsiyet, nonsmoker olmak, postoperatif bulantı ve kusma öyküsü ve postoperatif opioid kullanımı sayılabilir.  

Vestibuler nörit---Akut labirent bozukluğu olup hızlı başlangıçlı, şiddetli baş dönmesinin mide bulantısı, kusma ve yürüyüş dengesizliği ile birlikteliğiyle karaketerizedir.  

Kemoterapinin indüklediği mide bulantıısı ve kusma---Bulantı ve kusma, kanser kemoterapisinin yaygın yan etkileridir.Yüksek emetojenik kemoterapi rejimleri verildiğinde önleyici antiemetik tedavi endikedir.    

Kronik Hastalıklar

Gebelikte bulantı ve kusma---Gebe kadınların yüzde 74ünde bulantı ve/veya kusma, yüzde 50sinde sadece kusma şikayeti bulunuyor. Risk faktörleri arasında düşük eğitim seviyesi veya gelir düzeyi, Afro-amerikan kökenli olmak, dişi fetus, yüksek gravidite, çoklu gebelik, gestasyonel trofoblastik hastalık, fetal triplopidi, trizomi 21, hidrops fetalis, önceki gebelikte hastalık hikayesi, hareket hastalığı öyküsü, migren başağrısı ,östrojen içeren kontraseptif kullanımı ile ilişkili bulantı yer alır.   Bu bozukluk neredeyse her zaman hamileliğin ilk dokuz haftasında başlar; dokuz hafta sonrası başlangıçlılar gebelikle ilişkili olmayan bulantı ve kusma nedenlerinin ayırıcı tanısı nedeniyle dikkatli bir değerlendirme için yönlendirilmelidir. En şiddetli etkilenen hastalar hiperemesis gravidarum tanısı alır, gebeliklerin yüzde 1’inde görülür.  

Gastroparezi---Gastroparezi terimi, sintigrafik gastrik boşalma testinden veya başka bir prosedürden, mekanik obstrüksiyon yokluğunda  tespit edilen gecikmiş gastrik boşalma için kullanılır.İdiyopatik ve diyabetik gastroparezi en yaygın iki gruptur.Mide üzerine yerleştirilen kutanöz derivasyonlar (elektrogastrografi) mide miyoelektrik aktivitesini veya yavaş dalgaları kaydetmek için noninvaziv bir yöntem olup bazı hastalarda anormallikleri ortaya çıkarır, ancak bu prosedürün yönetimdeki rolü belirsizdir.  

Gastroözofageal reflü---Mide bulantısı bazen gastroözofageal reflü hastalığının başvuru semptomu olabilir ve sıklıkla GÖRH tedavisine cevap verir.   Gastrik çıkış obstrüksiyonu---Pilorik stenoz, malignite veya peptik ülser hastalığı nedeniyle ortaya çıkabilir. Ülserler ile ilişkili inflamatuar ödem, asit supresyon tedavisine ve nazogastrik boşaltmaya cevap verebilir. Bununla birlikte, ülser iyileşmesinden sonra fibrotik darlıklar devam edebilir.İyi huylu fibrotik darlıkların tedavisi cerrahi veya endoskopik olarak yapılabilir.Endoskopik yaklaşım en az invazivdir; ancak, eğer ülser hastalığının altta yatan nedeni düzeltilmezse, uzun süreli takipten sonra perforasyon riski vardır ve rekürrens sık görülür.Diğer tarafatan, bir çalışma peptik ülser hastalığına bağlı tıkanıklığı olan, endoskopik dilatasyon, tetikleyici faktörlerin uzaklaştırılması ve gastrik supresyon ile tedavi edilen 23 hastanın hepsinde uzun süreli semptom remisyonu olduğunu göstermiştir.Endoskopik dilatasyon, ameliyat riski yüksek olan hastalar için en uygun yaklaşım olabilir.  

Eozinofilik gastroenterit---Bağırsağın benign eozinofilik infiltrasyonu nadirdir, ancak steroid tedavisi genellikle etkili olduğundan teşhisi özellikle önemlidir.Hastalık özofagusdan kolona kadar ortaya çıkabilir ve semptomlar, ilgili bağırsağın kapsamına ve katmanlarına bağlıdır.Gastrik mukozal hastalık tipik olarak bulantı ve kusma ile ilişkilidir.  

Kronik idiopatik intestinal pseudo-obstrüksiyon---Kronik bağırsak psödo-obstrüksiyonu genellikle bağırsak içeriğinin akışını engelleyen anatomik bir lezyon yokluğunda ince veya kalın bağırsağın mekanik bağırsak obstrüksiyonunu düşündüren nöromüsküler fonksiyonu etkileyen altta yatan bir bozukluğa ikincildir.

Fonksiyonel  bulantı ve kusma bozuklukları---Roma IV kriterleri, her biri tanıdan en az altı ay önce semptom başlangıcı ile en az üç ay boyunca kriterlerin yerine getirilmesini gerektiren üç bulantı ve kusma bozukluğunu tanımlar:  Kronik bulantı ve kusma sendromu (tüm kriterleri içermelidir):

• Haftada en az bir gün rahatsız edici(örneğin, günlük aktivitelere etki edecek kadar şiddetli) bulantının ve/veya haftada bir veya daha fazla kusma atağının olması

• Kişinin kendisinin neden olduğu kusma, yeme bozuklukları, regurjitasyon, ruminasyon dışlanmalıdır.
• Rutin tetiklerle (üst endoskopi dahil) semptomları açıklayabilecek organik, sistemik veya metabolik hastalıklara dair kanıt olmamalıdır.

Siklik kusma sendromu (tüm kriterleri içermelidir):

• Başlangıç ​​(akut) ve süresi (bir haftadan az) stereotipik kusma atakları
• Bir önceki yılda en az üç ayrı zamanda atak ve son altı ay içinde en az bir hafta arayla meydana gelen iki atak varlığı
• Ataklar arasında kusma olmaması, ancak döngüler arasında diğer hafif semptomlar mevcut olabilir
• Destekleyici durumlar
• Özgeçmiş veya soygeçmişinde migren baş ağrısı öyküsü

Kannabinoid hiperemezis sendromu (tüm kriterleri içermelidir):

• Stereotip kusma atakları başlangıç, süre, sıklık açısından siklik kusma sendromuna benzer.
• Uzun süreli aşırı cannabis kullanımından sonra semptom gelişir.
• Cannabis kullanımının kesilmesi ile kusma atakları giderilir.
• Destekleyici durumlar
• Patolojik banyo davranışı ile ilişkili olabilir.(uzun süreli sıcak banyolar veya duşlar)

 Ruminasyon sendromu---Ruminasyon sendromu kusmadan farklıdır, ancak kusma, gastroparezi veya gastroözofageal reflü hastalığı gibi yanlış tanı alması yaygındır. En yaygın olarak zihinsel dezavantajlı çocuklar arasında görülen bir davranış bozukluğu olup normal zihinsel kapasiteye sahip ergenler ve yetişkinler arasında da giderek daha fazla görülmektedir.  Roma IV kriterlerine göre, ruminasyon sendromunun teşhisi, en az üç ay boyunca aşağıdaki kriterlerin hepsinin varlığını gerektirir (tanıdan en az altı ay önce semptom başlar)  

• Henüz yeni tüketilen gıda, persistan veya tekrarlayıcı regürjitasyon ile ağza kadar gelir, ardından ya dışarı atılır ya da yeniden çiğnenerek yutulur.

 Regürjitasyon, öğürtü ile başlamaz.

• Destekleyici durumlar
• Regürjitasyon genellikle bulantı ile başlamaz
• Hoş olmayan tadına ragmen regürjite olan içerik hala ayırtedilebilir niteliktedir.
• Durum genellikle gıdanın giderek asidifiye olması ile sonlanır.

Birincil tedavi, esasen diyafragmatik solunum teknikleri kullanılarak davranışsal modifikasyondur.  

TEDAVİ  Akut ve kronik bulantı ve kusmanın tedavisi farklı olabilir ve kusma tedaviye bulantıya göre daha iyi yanıt verebilir.İlaç tedavisi standart bir uygulamadır.Diyet müdahaleleri ve hipovolemi tedavisi başka başlık altında tartışılmaktadır.

İlaç tedavisi---Birkaç yüksek kaliteli terapötik çalışma, akut bulantı ve kusma ile başvuran hastalarda farklı ilaçların etkinliğini karşılaştırmıştır.Sistematik bir çaışmada, acil servislere başvuran hastaların olduğu sekiz randomize klinik çalışma belirlendi; bunlardan üç çalışmada tek doz ilaç ile plasebo  karşılaştırdı ve birincil sonucu, başlangıçtan 30 dakikaya kadar bulantı şiddetinde görsel analog skaladaki değişiklik olarak bildirdi.Metoklopramid (üç çalışma), ondansetron (iki çalışma), proklorperazin (bir çalışma) ve droperidol (bir çalışma) test edildi ve 48 katılımcıdan oluşan bir çalışmada sadece droperidol, plaseboya kıyasla önemli bir iyileşme ortaya koymuştur.Akut gastroenterit, acil servis bakımı için başvuran hastalarda en sık görülen altta yatan bozukluktur ancak katılımcıların semptomlarının altında çeşitli etiyolojiler vardı.Spesifik nedene yönelik verilen ana tedavi çalışmanın yararını sınırlamıştır.Birçok hastada tedavi, hastanın tercihine, maliyetlerine ve güvenliğine dayanır.  

Klinik duruma göre antiemetiklerin seçimi