Burun kanamasının etiyolojisini açıklayınız.

ETİYOLOJİ

Ön burun kanamaları genellikle mukozal travma veya tahrişten kaynaklanır.

• Ortam havasındaki düşük nem içeriği, mukozal kuruluğa ve tahrişe neden olabilir. Bu faktör, merkezi olarak ısıtılan ve nemlendirilmeyen odalarda yaygındır.
• Alerjik veya viral rinite eşlik eden mukozal hiperemi, lokal travmadan kaynaklanan kanamayı özellikle aşırı hale getirir ve bu da hastaları tıbbi bakım aramaya sevk edebilir.
• Kanamaya pürülan akıntı eşlik ettiğinde yabancı bir cismin varlığı düşünülmelidir; Bu durumlarda da sinüzit ayırıcı tanıdadır.
• Kronik ekskoriasyon, çevredeki granülasyon dokusundan kanamaya neden olabilen küçük septal perforasyonlara yol açabilir; kronik intranazal ilaç kullanımı (örn. kokain) benzer şekilde ortaya çıkabilir.
• Bir motorlu araç kazası veya diğer künt yüz darbeleri nedeniyle yüz travması yaşayan hastalar, genellikle ön bir kaynaktan olmak üzere burundan kanarlar.  

Burun kanaması ile ilişkili olan etiyolojik faktorler nelerdır ?

Ön ve arka kanamalar, aşağıda özetlendiği gibi bir dizi koşuldan kaynaklanabilir veya bunlarla ilişkili olabilir. Bazı durumlarda, bu ilişkileri destekleyen kanıtlar sınırlıdır:

• Antikoagülasyon ‒ Antikoagülanlı hastalar burun kanaması ve burun kanamasından kaynaklanan daha şiddetli kanama açısından daha yüksek risk altındadır. Epistaksis oluşumunda warfarinin kesilmesi ve antikoagülasyonun tersine çevrilmesinin rolü tartışmalıdır . Spesifik endikasyonları için terapötik uluslararası normalleştirilmiş oran aralığında olan ve hemostazın sağlandığı hastalar, varfarin rejimlerinde güvenle korunabilir.
• Kanama bozuklukları ‒ Burun kanaması, kalıtsal hemorajik telenjiektazili (Osler-Weber-Rendu hastalığı) hastalarda en sık görülen semptomdur. Bu kişilerde kanamayı kontrol etmek oldukça zor olabilir. Gevrek lezyonlar tedavi ile tedavi edilmeyenlere göre daha fazla kanıyor gibi görünebilir. Bununla birlikte, tedavi eden klinisyen hemostatik önlemleri başlatmalı ve uygun konsültasyon almalıdır. Ailesel kan diskrazileri, özellikle trombosit bozuklukları, von Willebrand hastalığı ve hemofili olan hastalar burun kanamasına eğilimlidir. Tekrarlayan spontan epistaksisli hastada kanama diyatezi düşünülmelidir.
• Anevrizma dahil olmak üzere vasküler durumlar ‒ Tekrarlayan arka kanamalar veya masif kanama karotid arter anevrizmasına bağlı olabilir. Bu, daha önce baş ve boyun cerrahisi geçirmiş veya travmayı (psödoanevrizma) takiben olan bir hastada özellikle endişe vericidir  ancak çoğu zaman arka kanamalar spontan olarak ortaya çıkar.   
• Neoplazm ‒ Epistaksis, bir nazal neoplazmın belirtisi olabilir. Epistaksis ile ilişkili en yaygın tümörler skuamöz hücreli karsinom, adenoid kistik karsinom, melanom ve inverted papillomdur . Önemli burun kanaması (arka kanama) olan hastalar, kanama kontrol edildikten sonra kapsamlı bir kulak, burun ve boğaz  değerlendirmesi almalıdır.
• Aspirin ‒ Epistaksis için bir risk faktörü olarak aspirinin önemine ilişkin veriler kesin değildir. Alışılmış burun kanamalarıyla ilgili bir çalışmada, hatırlanan aspirin kullanım oranı kontrollerinkinden farklı değildir. Buna karşılık, başka bir vaka kontrol çalışması, aspirin kullanımı ile burun kanaması arasında pozitif bir korelasyon buldu. Diğer nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlarla (örn., ibuprofen ) ilişkili riskte herhangi bir artış bildirilmemiştir.
• Hipertansiyon ‒ Hipertansiyon, epistaksis riskinin artmasıyla ilişkilidir.  

Epistaksisli hastadan anamnez alırken ilaç kullanım öyküsünde neleri sorgulamalıyız?

•  Nazal steroid kullanımı var mı?
• intranazal kokain kullanımı var mı? 
• uzun süreli nazal dekonjestan kullanımı olmuş mu?
• Kanama komplikasyonu yapabilecek ilaçlar kullanıyor mu? (aspirin,warfarin, klopidogrel gibi)  

Epistaksiste anamnezde nelere dikkat etmeliyiz? 

Anamnez değerlendirilirken dikkat edilmesi gereken birkaç husus vardır.

• Örneğin aşağıdaki soruların hastaya yöneltilmesi tanıya gitmekte hekime yardımcı olacaktır. 
  • hastanın olası tümör öyküsü 
  • kendisinde ya da ailesinde pıhtılaşma bozuklukları var mı?
  • yakın zamanda geçirilmiş bir travması ya da geçirdiği bir operasyon var mı?
  • kuLlandığı ilaçlar neler? (Örneğin aspirin, varfarin, klopidogrel, intranazal glukokortikoid kullanıyor mu?)
  • siroz, hıv virüsü gibi kanamaya yatkınlık oluşturan durumlara sahip mi?
  • burun içi kokain kullanımı var mı?

Epistaksinin zamanlaması, şiddeti ve sıklığı değerlendirilmelidir.

KAH ve KOAH gibi kan kaybıyla şiddetlenebilen kronik tıbbi problemlerin varlığı sorgulanmalı ve hastaya bunlarla ilişkili olabilecek semptomları (ör göğüste rahatsızlık, nefes darlığı, sersemlik) olup olmadığı sorulmalıdır.  

Epistaksiste burun muayenesinde nelere dikkat etmeliyiz?

• Burun deliklerinin olabildiğince net ve eksiksiz bir görünümünü elde etmek önemlidir. İdeal olarak, hasta bir dişçi koltuğu veya eşdeğerinde muayene edilmelidir. Bu mümkün değilse, baş hareketi kısıtlıyken hastanın rahatça oturabilmesi için muayene masasının başını dik konuma getirin. İyi bir aydınlatma, tercihen bir far veya ayna ile önemlidir. Kan ve balgam söktürücü pıhtıları yakalamak için bir kusma havzası kullanın. Kusma ve aspirasyon riskini azaltacağından hastayı posterior faringeal kanı havzaya tükürmeye teşvik edin.
• Kanamanın kaynağı için yeterli bir inceleme, nazal spekulum kullanımını gerektirir, bir otoskop spekulumu önemli ölçüde daha az etkilidir. Yerleştirildiğinde, nazal spekulum yönlendirilir, böylece bir bıçak yukarıda ve diğeri aşağı hareket eder.
• Nazal spekulumun kullanımını optimize etmeye yönelik diğer teknikler anekdotlara dayanmaktadır. Klinisyen, işaret parmağını hastanın burun köprüsüne yerleştirerek spekulumun konumunu stabilize edebilir. Alternatif olarak, klinisyen, yerleştirildikten sonra spekulumun üst bıçağına karşı nazal alae'ye bastırmak için işaret parmağını kullanabilir. Bu, yalnızca alt bıçağın hareket etmesine izin verir ve hastanın rahatsızlığını azaltabilir. Hastadan doğrudan ileriye bakmasını ve koklama pozisyonunu denemesini isteyin. Hastalar nazal muayeneyi kolaylaştırmak için sıklıkla başını arkaya yatırmaya çalışırlar, ancak nazofarenks anteroposterior planda yer alır ve boynun ekstansiyonu kavitenin çoğunu görüşten gizleyecektir.
• Pıhtılar aspire edilerek veya hastadan burnunu nazikçe sümkürmesi istenerek temizlenebilir. En yaygın aspirasyon düzeni olan Yankauer ucu, burun deliklerine pek uygun değildir ve cerrahın Zoellner emicisi genellikle çok küçüktür. Bazı klinisyenler tek kullanımlık bir tüp konektörü veya bir Frazier aspirasyon kateteri yararlı bulmuşlardır.
• Kanamaların çoğu buradan kaynaklandığından, önce Kiesselbach pleksus alanını inceleyin. Kanama, ülserasyon veya erozyon için yakından bakın. Kanama kaynağını belirlemek için bazen bir pamuklu çubukla pıhtıyı nazikçe yerinden oynatmak faydalı olabilir. Ayrıca nazal vestibül, septum ve konkaları kanama kaynakları açısından inceleyin.
• Nadiren değil, birincil kanama bölgesi tanımlanamaz. Bu gibi durumlarda, kanama, tanımlanması zor bir kitle veya spontan olarak veya invaziv olmayan tedaviyi takiben nazal mukozaya verilen önemsiz bir hasar dahil olmak üzere arka bir kaynaktan kaynaklanabilir  

Tekrarlayan burun kanaması durumlarında  neler düşünülmeli ? 

• Çocuklarda ve ergenlerde, tekrarlayan burun kanamaları genellikle kuru hava, alerjik rinit için burun ilacının kronik kullanımı, tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonu veya kötüye kullanılan maddelerin solunmasından kaynaklanabileceği gibi burun mukozasının kronik tahrişiyle ilişkilidir.
• Bununla birlikte, tekrarlayan burun kanaması aynı zamanda kanama bozukluğu, kalıtsal hemorajik telenjiektazi, nazofaringeal tümör veya iç karotid arterin travma sonrası psödoanevrizmasının başlangıç semptomu olabilir. Bu bozukluklar uygun klinik bulgularla beraber düşünülmelidir .  

Epistaksis tedavisinde kullanılan ekipmanlar nelerdir? 

• Anterior kanama için;
  • Konservatif önlemler
  • Koter
  • Burun tamponu(gazlı bez,nazal balon katater)
  • Trombojenik köpükler ve jeller(Traneksamik asit)
• Posterior kanama için;
• Balon kateter
• Foley kateter
• Pamuk ambalaj(cotton packing)

  Burun kanamasında kanama nasıl duldurulabilir? 

• Doğrudan kompresyon
• Koter
• Matriks dolgu macunu
• Fibrin yapıştırıcı
• Nazal tampon
• Nazal balon katateri
• Endovasküler embolizasyon
• Operatif kontrol  

ANTERİOR EPİSTAKSİSTE KOTER UYGULAMASI NASIL YAPILIR ? 

1. Anterior kanama kaynağı görselleştirilirse, birinci basamak tedavi kimyasal veya elektriksel koterden oluşur .
2. Kimyasal koter genellikle gümüş nitrat çubukları ile yapılır.
3. Topikal anestezinin yeterli olduğunu belirledikten sonra aplikatör ucu kanama bölgesini çevreleyen küçük bir alana uygulanır. Bu küçük alanın çevresinden başlanır ve proksimalden başlayarak merkeze doğru ilerlenir.
4. Geniş alanları dağlamaktan kaçınılmalıdır ve fazla gümüş nitratı pamuklu çubukla çıkarılmalıdır.
5. Beyaz bir çökelti oluşana kadar birkaç saniye (10 saniyeden fazla olmamak üzere) koter uygulanır. 
6. Her iki koter türü de burun akıntısı ve kabuklanmaya neden olabilir.
7. Ülserasyon ve perforasyona yol açabilecek septumun aşırı derecede dağlanmasından kaçınılmalıdır. 
8. Doku nekrozunu önlemek için septumun her iki tarafı da aynı seansta koterize edilmelidir
9. Gümüş nitratın hareket etmesi için neme ihtiyaç duyulsa da, yalnızca nispeten kansız bir yüzeyde çalışır; proksimal koter, oksimetazolin damlaları gibi vazokonstrüktif ajanlar veya manuel basınçtan tamponad yoluyla hemostaz sağlanana kadar kanama noktasının kendisi dağlanamaz.
10. Küçük kanamalı bölgeleri kurutmak için emme kullanılabilir. 
11. Elektrikli koter aynı derecede iyi çalışır  ancak kanlı yüzeylerde  etkili değildir. Hastaya yetersiz anestezi uygulandıysa, koter son derece ağrılı olabilir.
12. Hemostazın koter ile sağlandığı varsayılırsa, bu hastalar üç gün boyunca günde üç kez parmak ucu veya pamuklu çubukla antibiyotik merhem sürmelidir.  

ANTERİOR EPİSTAKSİSTE NAZAL TAMPONLAMA NASIL YAPILIR?

Nazal tamponlama 

Koter başarısız olursa, şüpheli anterior epistaksis tedavisinde bir sonraki adım, lokal kanamayı tamponlamak için nazal tamponlamadır .Nazal tampon yerleştirilmeden önce, endişeli hastaya lorazepam gibi bir anksiyolitik ilacın küçük bir parenteral dozu verilebilir.   

Burun tamponları

Burun tamponu en kolay burun tamponu ile yapılır. Bunlar genellikle Merocel'den yapılır.

Merocel tamponunun kullanımı kolay ve etkilidir. Aşağıdaki gibi eklenir:   

• Hastayı uygun şekilde konumlandırın ve topikal bir anestezik (örn. yüzde 2 lidokain ) ve topikal vazokonstriktör (örn., oksimetazolin ) ile ön tedavi yapın.
• Yerleştirmeyi kolaylaştırmak ve muhtemelen toksik şok sendromu riskini azaltmak için tamponu basitrasin merhem ile kaplayın.
• Plastik proksimal kumaş halka narisin içine gelene kadar kateteri burun boşluğunun zemini boyunca kaydırarak yerleştirin. Büyük burun delikleri iki tamponla doldurulabilir (çıkarmak için her ikisinin de uçlarını açıkta bıraktığınızdan emin olun); küçük burun delikleri, bir pediatrik tampon veya bir iris makası ile kesilmiş yetişkin bir tampon ile doldurulabilir
• Yaklaşık 10 mL salin veya varsa basitrasin solüsyonu vererek tamponu genişletin . Önce tamponun derin kısmını genişletmek ve difüzyonu hızlandırmak için salin dolu bir şırınga üzerinde 22 gauge bir anjiyokateter kullanılabilir.  

EPiSTAXiS'TE BALON KATETER UYGULAMASI NASIL YAPILIR?

Balon kateterler 

  Balon kateterler, posterior nazal tamponlamayı basitleştirmek için geliştirilmiştir. Örnekler, Epistat ve Storz T-3100'ü içerir. Balon kateterin bir modeli, küçük bir arka balon ile büyük bir ön balonu birleştirir. Bu tür çift balon kateterler şu şekilde yerleştirilir:

1. Hastayı uygun şekilde konumlandırın ve topikal bir anestezik (örn. yüzde 2 lidokain ) ve topikal vazokonstriktör (örn., oksimetazolin ) ile ön tedavi yapın.
2. Tutma halkası narisin girişine ulaşana kadar kateteri burun boşluğunun tabanı boyunca ilerletin.
3. Arka balonu 10 mL steril su ile şişirin.
4. Nazofarenksteki posterior koanaya dayanana kadar kateteri nazikçe geri çekin.
5. Arka balon yerine oturduktan sonra ön balonu 30 mL steril su ile şişirin. Hasta şiddetli ağrı veya nazal septum veya yumuşak damakta deviasyon yaşarsa, ağrı veya deviasyon düzelene kadar anterior balonu kademeli olarak söndürün.
6. Aşırı basıncı önlemek için alae ve naris girişini gerektiği gibi ped ve koruyun.
7. Bazı balon kateterler hava ile kullanılmak üzere tasarlanmıştır. Epistat II'nin arka balonu ve ön Merocel burun tamponu vardır. Bazı cihazlar, burundan nefes almayı kolaylaştırmak için merkezi bir hava geçidinin etrafına inşa edilmiştir.
8. Tüm balon kateterler, kanamanın geçici kontrolü için tasarlanmıştır ve üç günden fazla yerinde BIRAKMAMALIDIR.

Epistaksistaksiste foley kateter nasıl uygulanır? 

• Hastayı uygun şekilde konumlandırın ve topikal bir anestezik (örn. yüzde 2 lidokain ) ve topikal vazokonstriktör (örn., oksimetazolin ) ile ön tedavi yapın.
• Yerleştirmeden önce kateteri uygun, petrol içermeyen bir yağlayıcı ile kaplayın ve arka yapıların tahrişini en aza indirmek için kateterin ucunu düzeltin.   
• Kateteri, posterior orofarenkste görünene kadar burun tabanı boyunca ilerletin.
• Balonu 5 ila 7 mL steril su ile kısmen doldurun.
• Nazofarenksteki posterior koanaya dayanana kadar kateteri nazikçe geri çekin.
• 5 mL daha steril su ekleyerek balonun dolumunu tamamlayın. Yumuşak damağın ağrısı veya şişmesi aşırı dolumu düşündürür.
• Nazogastrik tüpte olduğu gibi kateteri göbek klempiyle veya küçük c-klempiyle yerine klempleyin. Aksi takdirde nekroza yol açabilecek aşırı basıncı önlemek için kelepçe ile alae arasına dolgu yerleştirin.  

Epistaksis tedavisinin başlıca komplikasyonları nelerdir?

Burun kanaması (hem ön hem de arka kanamalar dahil) nedeniyle hastaneye yatırılan 250 hastanın retrospektif bir incelemesi sonucunda bulunan komplikasyonlar :

• Sineşi (intranazal yapışıklıklar)
• Aspirasyon
• Anjina
• Miyokard enfarktüsü
• Hipovolemi